TRASTORNOS DE DEPRESIÓN

TRASTORNO DISTÍMICO
(DISTIMIA)

María Hernandez‐
María Hernandez‐Mora
Inés García Rodrigo
Marta Iglesias Gomendio
g
GRUPO 4
 INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD

‰ La distimia es un cuadro subdepresivo de inicio insidioso que se mantiene, 

con curso fluctuante durante al menos dos años (o un año en niños y 
adolescentes). Sus síntomas típicamente aparecen y desaparecen en un 
período de dos años, y su intensidad puede variar con el tiempo.
í d  d  d   ñ      i t id d  d   i     l ti

‰ Se trata de una forma leve pero crónica de la depresión.
p p

‰ Las causas de este trastorno aún no se conocen, aunque son similares a las 
de la depresión. Principalmente:
de la depresión  Principalmente:
y Bioquímica. Relacionada con la actividad de los neurotransmisores.
y Genes. Los antecedentes familiares de trastornos del humor, de depresión y 
di tí i
distímicos i fl
influyen.
y Entorno. Las causas ambientales son situaciones en su vida que son difíciles 
de enfrentar, como la pérdida de un ser querido, los problemas financieros y 
un nivel de estrés elevado.
  i l d   é   l d
 INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD

y PREVALENCIA:

Ù LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ESTÁ EN TORNO AL 4%.
LA PREVALENCIA EN LA POBLACIÓN GENERAL ESTÁ EN TORNO AL  %
Ù MÁS PREVALENTE EN LAS MUJERES.
Ù SUELE EMPEZAR EN LA ADOLESCENCIA O AL PRINCIPIO DE LA EDAD 
ADULTA. Cuando la distimia comienza en o antes de los 21 años, se llama 
distimia de inicio temprano. Cuando se inicia después de eso, se llama 
de inicio temprano
distimia de inicio tardío.
de inicio tardío
Ù SE HAN DADO CASOS DE DISTIMIA EN ANCIANOS, SECUNDARIO A UNA 
SE HAN DADO CASOS DE DISTIMIA EN ANCIANOS  SECUNDARIO A UNA 
ENFERMEDAD MÉDICA. 
Ù MUCHOS PACIENTES TARDAN ENTRE 5 Y 10 AÑOS EN SER VALORADOS 
POR UN ESPECIALISTA LO QUE EMPEORA EL PRONÓSTICO
POR UN ESPECIALISTA,LO QUE EMPEORA EL PRONÓSTICO.
Ù EN TORNO AL 40% EVOLUCIONA HACIA UN TRASTORNO EVOLUTIVO 
MAYOR (DEPRESIÓN DOBLE), SOBRE TODO LOS QUE NO HAN SIDO 
TRATADOS.
TRATADOS
 INTRODUCCIÓN A LA ENFERMEDAD

y COMPLICACIONES

‐ Reducción de la calidad de vida
p
‐Depresión mayory
‐ Comportamiento suicida
‐ Abuso de sustancias
‐ Dificultades en las relaciones
‐ Conflictos familiares
‐ Aislamiento social
‐ Problemas en la escuela y problemas en el trabajo
‐ Disminución de la productividad
ó d l d d d
 PSICOPATOLOGÍA DE LA ENFERMEDAD
En niños, los síntomas de la distimia pueden 
Los síntomas de distimia en los adultos son: incluir:
‐ Pérdida de interés
‐ Sentimientos de tristeza o depresión ‐ Irritabilidad
‐ Desesperación ‐ Bajo rendimiento escolar
‐ Falta de energía ‐ Pesimismo
‐ Fatiga ‐ Falta de habilidades sociales
‐ Baja autoestima/Pérdida de confianza en sí  ‐ Llanto fácil
mismo
‐ Dificultad para concentrarse
‐ Dificultad para tomar decisiones
‐ Autocrítica
‐ Rabia excesiva
‐ Disminución de la productividad
‐ Aislamiento
‐ Sentimientos de culpa
‐ Falta de apetito
‐ Hiperfagia
‐ Insomnio
‐ Disminución de la locuacidad
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

y Trastorno depresivo mayor.
T t  d i  
y Síntomas depresivos asociados a trastornos psicóticos 
crónicos.
ó
y Trastorno del estado de ánimo debido a una enfermedad 
médica.
y Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
y Trastorno ciclotímico.
y Períodos no patológicos de tristeza.
Períodos no patológicos de tristeza
 CLASIFICACIONES

y Clasificación no axial de la CIE
Clasificación no axial de la CIE‐‐10: F34.1
y Clasificación axial de la CIE
Clasificación axial de la CIE‐‐10: 
Ù Eje I: Diagnósticos clínicos: trastornos mentales , de la personalidad, y 
somáticos. 
áti  
Ù Eje II: Discapacidades.
Ù Eje III: Factores ambientales y circunstanciales.

y Clasificación no axial de la CIE
Clasificación no axial de la CIE‐‐9‐CM: [300.4]
 CLASIFICACIONES

y Cl
Clasificación no axial por criterios de la CIE‐
Clasificación no axial por criterios de la CIE
ifi ió     i l    it i  d  l  CIE‐10:
A. Presencia de un período de al menos dos años de 
humor depresivo constante o constantemente 
h d
recurrente. Los períodos intermedios de estado de 
á i  
ánimo normal raramente duran más que pocas 
l  t  d   á      
semanas y no hay episodios de hipomanía.
B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de 
d l d d d l d
depresión en este período de dos años debe ser lo 
suficientemente severo o prolongado para cumplir 
fi i       l d     li  
criterios de trastorno depresivo recurrente leve (F33.0).
C
C. Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante, al menos, alguno de 
Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante  al menos  alguno de 
los períodos de depresión:
1. Disminución de la energía o de la actividad.
2. Insomnio.
3. Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad.
4. Dificultad para concentrarse.
5. Llanto fácil. 
6. Pérdida de interés o satisfacción por el sexo y otras actividades placenteras.
7. Sentimientos de desesperación o desesperanza.
8. Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias de la 
vida diaria.
9. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
10. Aislamiento social.
11. Di i ió  d  l  l
Disminución de la locuacidad.
id d
y Clasificación no axial DSM‐IV‐TR:Trastorno distímico
Cl ifi ió     i l DSM IV TR T t  di tí i

y Clasificación axial DSM‐IV‐TR:
y Eje I:   Trastornos clínicos
j
y Eje II: Trastornos de la personalidad y retraso mental. 
y Eje III: Enfermedades médicas.
Eje III: Enfermedades médicas
y Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales 
y Eje V:EEAG
Ej  V EEAG
y Clasificación no axial por criterios del DSM
Clasificación no axial por criterios del DSM‐IV‐TR:
IV TR:

A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la 
mayoría de los días  manifestado por el sujeto u observado por los 
mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los 
demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el 
estado de ánimo puede ser irritable y la duración debe ser de al menos 
a o
1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes 
síntomas:
1 Pérdida o aumento de apetito
1.Pérdida o aumento de apetito
2.Insomnio o hipersomnia
3.Falta de energía o fatiga
4.Baja autoestima
B j   t ti
5.Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6.Sentimientos de desesperanza
C.     Durante el período de 2 años(1 año en niños y adolescentes) de la 
C      Durante el período de 2 años(1 año en niños y adolescentes) de la 
alteración, el sujeto no ha estado son síntomas de los Criterios A y B 
durante más de 2 meses seguidos.
D.     No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 
años de la alteración(1 año para niños y adolescentes);por ejemplo, la 
alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno 
depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión 
parcial.
Nota:Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio 
depresivo mayor previo que ha remitido totalmente(ningún signo o 
síntoma significativos durante 2 meses).Además, tras los primeros 2 
í   i ifi i  d     ) Ad á    l   i    
años(1año en niños y adolescentes)de trastorno distímico, puede haber 
episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos , en cuyo caso 
debe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un 
episodio depresivo mayor.
y E.    Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto 
E     N  h  h bid     i di   í     i di   i t  
o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los 
criterios para el trastorno ciclotímico.
criterios para el trastorno ciclotímico
y F.     La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso 
de un trastorno psicótico crónico  como son la esquizofrenia  
de un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia  
o el trastorno delirante.
y G.    Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos 
directos de una sustancia o a una enfermedad médica.
y H.    Los síntomas causan un malestar clínicamente 
significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas 
importantes de la actividad del individuo.
 Diferencias entre DSM‐IV‐TR y CIE‐10
y

y La CIE‐10 no hace diferencias entre adultos y niños/adolescentes, 
La CIE 10 no hace diferencias entre adultos y niños/adolescentes  
mientras que la DSM‐IV‐TR sí.
y Ambas marcan cómo criterio principal la duración de al menos 2 
p p
años de estado de ánimo depresivo, pero la DSM‐IV‐TR lo clasifica 
como crónico y la CIE‐10 no.
y Ambas excluyen episodios de hipomanía para que se cumpla el 
trastorno distímico.
y La CIE‐10 tiene que que cumplir al menos tres de los síntomas que 
q q p q
marca y la DSM‐IV‐TR sólo dos o más. La CIE‐10 marca más 
criterios como: llanto fácil, pérdida de confianza en sí mismo, o 
sentimientos de inferioridad  pérdida de interés o satisfacción por 
sentimientos de inferioridad, pérdida de interés o satisfacción por 
el sexo o actividades placenteras, percepción de incapacidad, 
aislamiento social y disminución de la locuacidad.
 Diferencias entre DSM‐IV‐TR y CIE‐10
y

y El DSM‐IV‐TR especifica si es con síntomas atípicos, 
El DSM IV TR  ifi   i      í t   tí i  
especifica también que debe causar un malestar 
clínicamente significativo y que los síntomas no son 
debidos a los efectos de una sustancia o de una 
enfermedad médica.
enfermedad médica
y La CIE‐10 indica que los episodios no deben ser tan 
graves como para cumplir un trastorno depresivo 
recurrente leve.
y La DSM‐IV‐TR indica la ausencia de episodio depresivo 
L  DSM IV TR i di  l   i  d   i di  d i  
mayor durante los 2 primeros años de alteración.
 CASO PRÁCTICO

Se trata de una paciente que acude por primera vez a un psiquiatra a la edad de 29 años. El motivo 
Se trata de una paciente que acude por primera vez a un psiquiatra a la edad de 29 años  El motivo 
de esa primera consulta es el bajo estado de ánimo ‐piensa que no disfruta de la vida‐ e 
inseguridad en sus relaciones interpersonales desde prácticamente el inicio de su adolescencia. 

Ella misma atribuye este estado a las difíciles relaciones que mantiene con su madre, a la que 
considera una persona muy autoritaria y que pretende imponer su criterio de forma constante.

Inicia psicoterapia que abandona al cabo de un año ante la escasa mejoría que experimenta. Tras 
ello, sigue diversos tratamientos psicofarmacológicos fundamentalmente con antidepresivos, 
tales como amitriptilina, imipramina o maprotilina. No mantiene ninguno de ellos por un tiempo 
superior a 10 días, debido a la gran cantidad de efectos secundarios que presenta, incluso a las 
dosis tan bajas e infraterapéuticas que se le pautan. Por esta razón, el único tratamiento que 
mantiene durante años es la combinación de melitraceno (20 mg/día) y flupentixol (1 mg/día) con 
el que se siente al menos más tranquila  Sin embargo  sufre bajadas en su estado de ánimo en 
el que se siente al menos más tranquila. Sin embargo, sufre bajadas en su estado de ánimo en 
relación fundamentalmente con discusiones que mantiene con su madre por temas nimios, que 
cada vez se hacen más frecuentes y se extienden a otras personas de su entorno socio‐familiar al 
sentirse rechazada por ellos. 
 CASO PRÁCTICO

Las cosas empeoran en los meses previos a su boda. Realiza un primer gesto autolítico a los 31 
años,  tras una fuerte discusión que mantiene con su madre. Durante sus primeros años de 
matrimonio, residiendo alejada de su madre, dice experimentar cierta mejoría, se dedica a las 
ti i   idi d   l j d  d     d  di   i t   i t   j í    d di    l  
tareas del hogar y tiene dos hijas. Un traslado de su marido que conlleva un nuevo acercamiento 
a su madre desemboca en un nuevo intento autolítico a los 36 años. Este hecho motiva a 
contactarnos.

La sintomatología que presenta en estos periodos de aumento de la tristeza consiste en 
insomnio, cansancio, pérdidas de interés, dificultades de concentración y molestias somáticas 
como cefalea de características tensionales  Tiene problemas a la hora de realizar las tareas de 
como cefalea de características tensionales. Tiene problemas a la hora de realizar las tareas de 
casa, laborales, y ayudar a sus hijos a realizar sus deberes. Manifiesta sentimientos de 
culpabilidad.  Ya no juega al tenis, su afición. Estos periodos remiten de forma espontánea, tras 
varios meses, en los que se van atenuando los síntomas lentamente. 

Tiene antecedentes familiares de depresión (abuela materna), y trastorno bipolar (tío paterno).
 CLASIFICACIÓN DEL CASO

y Clasificación no axial de la CIE‐10: F34.1
Cl ifi ió     i l d  l  CIE  F
F
F34.1

y Clasificación axial de la CIE‐10: 
Ù Eje I: F34.1 Distimia
Eje I: F34.1 Distimia
Ù Eje II: no cumple criterios
Ù Eje III: Problemas relativos al grupo primario de apoyo(madre).

y Clasificación no axial de la CIE‐9‐CM: [300.4]
: [300.4]
y Cl
Clasificación no axial por criterios de la CIE‐
Clasificación no axial por criterios de la CIE
ifi ió     i l    it i  d  l  CIE‐10:

A. Humor depresivo constantemente recurrente desde los 
29 años. Los períodos intermedios de estado de ánimo 
normal raramente duran más que pocas semanas y no 
hay episodios de hipomanía.
B. Ninguno, o muy pocos, de los episodios individuales de 
depresión en este período de dos años debe ser lo 
suficientemente severo o prolongado para cumplir 
criterios de trastorno depresivo recurrente leve (F33.0).
C
C. Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante, al menos, alguno 
Presencia de por lo menos tres de los siguientes durante  al menos  alguno 
de los períodos de depresión:
1. Disminución de la energía o de la actividad.
2
2. Insomnio
Insomnio.
3. Pérdida de la confianza en sí mismo o sentimientos de inferioridad, se 
siente rechazada, inseguridad en sus relaciones personales desde la 
adolescencia.
4. Dificultad para concentrarse.
5. Pérdida de interés por actividades placenteras, deja de jugar al tenis.
6
6. Sentimientos de desesperación o desesperanza  siente culpable
Sentimientos de desesperación o desesperanza, siente culpable.
7. Percepción de incapacidad para afrontar las responsabilidades rutinarias 
de la vida diaria, deja de hacer tareas del hogar, no se ve capaz de volver a 
estar cerca de su madre.
8. Pesimismo sobre el futuro o cavilaciones sobre el pasado.
9. Aislamiento social, los problemas con su madre se extienden al ámbito 
social.
y Clasificación no axial del DSM‐IV‐TR:Trastorno distímico
Cl ifi ió     i l d l DSM IV TR T t  di tí i

y Clasificación axial del DSM‐IV‐TR: 
Ù Eje I: Trastorno distímico
Ù Eje II: no cumple criterios
Ù Eje III:no cumple criterios
Ù Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Eje IV:Problemas relativos al grupo primario de apoyo, (madre.)
 (madre )
Ù Eje V:58
y Cl
Clasificación no axial por criterios del DSM‐
Clasificación no axial por criterios del DSM
ifi ió     i l    it i  d l DSM‐IV IV‐‐TR:
TR
y A.   
A.   Su estado de ánimo, es depresivo, desde casi la        
adolescencia,piensa que no disfruta de la vida, está 
d l d f d l d á
insegura.
y B.    
B.    Ella refiere falta de energía, ya que ha dejado de 
jugar al tenis, que era su afición. Tiene dificultades para 
concentrarse, y disminución de la atención.Tiene 
d ó d l ó
insomnio, y sentimientos de desesperanza ya que ha 
tenido ideación autolítica.
id  id ió   lí i
y C.  Ella refiere que ha tenido momentos en los que estaba 
C   Ella refiere que ha tenido momentos en los que estaba 
mejor, pero eso no duraba más de 2 meses seguidos.
y D.  No ha tenido un episodio depresivo mayor, durante los 
dos primeros años.
y E.  Nunca ha tenido un episodio maníaco, mixto o 
hipomaníaco. Y nunca se han cumplido los criteros para el 
trastorno ciclotímico.
y F   l   í t
F.  los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos 
     d bid    l   f t  fi i ló i  
directos de una sustancia o a enfermedad médica.
y H  Estos síntomas la causan un malestar social  ya que no 
H. Estos síntomas la causan un malestar social, ya que no 
comparte momentos con los amigos, no juega al tenis, que es 
un área importante dentro de su actividad usual.
 TRATAMIENTO 

` T
Terapia Cognitivo 
Terapia Cognitivo –
i  C iti  – Conductual
C d t l

` Objetivos:

- Modificar las conductas disfuncionales y los 
pensamientos negativos

- Evitar las posibles recaídas
p
 PRIMERA FASE

` Objetivo: Favorecer la alianza terapéutica y realizar la 
Obj ti  F  l   li  t é ti     li  l  
evaluación del paciente. SESIÓN 1. 

• Se trata de establecer una relación de empatía y 
confianza con la paciente.
fi    l   i

• Pasamos al paciente las siguientes escalas:
- Inventario de depresión de Beck: 40 (depresión grave)
- Hamilton Rating Scale for Depression: 23 (depresión muy severa)
 SEGUNDA FASE

y SESIONES 2, 3 y 4
SESIONES       
y Objetivo: Modificar las cogniciones a través de la 
modificación de las conductas  
modificación de las conductas. 

• Explorar los síntomas de la enfermedad.
Explorar los síntomas de la enfermedad
• Evaluar ideas de suicidio y desesperanza
• Discutir la influencia de los pensamientos sobre la conducta
• Explorar y determinar el nivel de actividad
` Para ello realizaremos una planificación de actividades, 
técnicas de agrado y dominio así como una asignación de 
tareas graduales.
` Tarea para casa: registro de pensamientos inadecuados 
(durante todo el tratamiento y revisándolo en cada sesión)
 TERCERA FASE

` SESIONES 5 Y 6:

` El objetivo será que nuestra paciente pueda realizar las 
tareas que le exige la vida diaria, superando sus déficits de 
tareas que le exige la vida diaria  superando sus déficits de 
atención y concentración. 
• Para ello pediremos a la paciente que imagine sucesivamente cada uno de 
los pasos que componen la ejecución de una tarea, lo que le obliga a prestar 
atención a los detalles de la actividad y a su vez contrarresta su tendencia a 
divagar. 

• Pediremos a la paciente un auto registro de las situaciones en las que le fue 
especialmente difícil mantener la concentración, y los pensamientos que le 
venían a la cabeza en esos momentos. 

• Intentaremos identificar los obstáculos que se le presentan en el momento 
de desarrollar las tareas, y buscaremos posibles soluciones. 
 CUARTA FASE

y SESIÓN 
SESIÓN 7:  
{ EL OBJETIVO DE ESTA FASE SERÁ ENTRENAR A LA PACIENTE EN 
ASERTIVIDAD Y CONTROL DE EMOCIONES. 
 CONTROL DE EMOCIONES  
Se mirará con la paciente los tipos de emociones que puede sentir 
durante el día, y darle estrategias para identificarlas y controlarlas. 
,y g p y
Insistiremos en el esquema: pensamiento‐emoción‐nuevo 
pensamiento para combatir la emoción. 
Ad á    
Además, se entrenará a la paciente en asertividad: comprensión del 
á   l   i     i id d   ió  d l 
otro y transmisión de comprensión, para favorecer las relaciones 
con sus familiares y amigos. 
y g
 QUINTA FASE

` S S O S 8 Y 9: 
SESIONES 8  9
` Objetivo: Controlar los pensamientos inadecuados y favorecer el interés por 
las cosas/aficiones.

• Se revisarán los acontecimientos relevantes de cada día, y se buscarán las 
explicaciones lógicas. Se reducen los sentimientos de culpabilidad y se 
p g p y
atribuye la responsabilidad a quien verdaderamente le corresponde.

• Se re isaran los pensamientos q e infl en en s  estado de ánimo  

Se revisaran los pensamientos que influyen en su estado de ánimo. 

• Se fomentará la realización de actividades placenteras e insistiremos en que 
p q
la paciente haga esfuerzos por volver a su afición. 
• Se utilizaran los autorregistros de las sesiones anteriores y se mandaran 
realizar nuevos  
realizar nuevos. 
 SEXTA FASE

y SESIÓNES 10 Y 11

y Objetivo: Re‐test y consolidación.
j y

• En la sesión 10 volvemos a pasar a la paciente los test que le 
pasamos al iniciar el tratamiento  
pasamos al iniciar el tratamiento. 
Resultados del re‐test:
- Inventario de depresión de Beck: 12 (leve perturbación del 
estado de ánimo)
t d  d  á i )
- Hamilton Rating Scale
g for Depression: 6 (sin depresión)
p p
En la sesión 11 consolidamos la mejoría conseguida en el 
tratamiento.
 SEGUIMIENTO

y Realizaremos un seguimiento con la ayuda de su 
R li     i i t    l   d  d    
psiquiatra:
‐ Psiquiatra: seguimiento farmacológico.
P i i t   i i t  f ló i
‐ Seguimiento de psicoterapia:
• Tendremos una ´consulta al mes del fin del tratamiento
Tendremos una  consulta al mes del fin del tratamiento
• Otra a los 6 meses.
• Y finalmente  al año
Y finalmente, al año.
• Se comprobará si ha habido alguna recaída o si persiste algún 
síntoma depresivo.
• Verificar posibles fallos que se hayan podido cometer y valorar.