Solicitud de Inclusión - Exclusión al Programa de Asistencia Medica Familiar

Datos del trabajador Ficha

Apellido Paterno PENADILLO Apellido Materno MEJIA

1er Nombre EDWIN 2do Nombre SHASKESPEARE
Area de Trabajo Cargo Actual
Fecha de Nacimiento 29 7 ### 1988 Sexo ( ) F ( * ) M Documento de Identid ( ) DNI ( * ) Nº 45340119
Dia Mes Año
Telefonos Celular 970234792 Correo Electrónico edwinpenadillo@hotmail.com
Jr./Av./Call Jr Arequipa Nº S/N Mz/Lot Dpto/Piso/Int. Secc/Unid./Z
Distrit Huallanca Provinci Bolognesi Departamento Ancash

Acción a realizar Inclusión de dependientes

Inscripción ( X ) Nuevo ingreso a la empresa ( )

Inclusion Matrimonio ( )
Exclusión ( ) Nacimiento ( )
Modificación ( ) Otros ( )

Relación de dependientes o derechohabientes a inscribir

(C=Cónyuge o concubino(a) / H=hijo (a) / P=padre o madre)
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre C H P DNI Fecha de Nacimiento
Penadillo Lazaro Policarpo x 32117086
Mejia Manrique Sabina x 32135572
Osorio Medina Yessica x 4646

Nota:

Declaracion de Preexitencias
1) Usted y/o sus derecho habientes por afiliar han padecido de alguna dolencia o enferm ( ) Si ( ) No
2) Usted y/o sus familiares por afiliar han requerido pruebas y examenes especializados
electrocardiogramas, electroencefalogramas, rayos X u otros? ( ) Si ( ) No
3) Usted o su conyugue se encuentra gestando actualmente? ( ) Si ( ) No Semanas de gestación

Si cualquiera de la s resopuestas es afirmativa sirvase proporcionar detalles

Nombre Enfermedad/operación Médico Clínica Año Condición Actual

Estuvo asegurado anteriormente? ( ) Si ( ) No

Especifique dónde y hasta cuando?

Firma del Trabajador Fecha Firma y sello de la empresa

Inicio de Vigencia
de Nacimiento