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Anexo 04
DECLARACIÓN JURADA 04-A
Declaración Jurada de ausencia de incompatibilidades
Yo, Gladys Chumpisuca Ferro; identificado (a) con DNI N° 44006485; con domicilio en Av.
Sinchi Roca S/N Urb. Santa Elena; mediante la presente solicito se me considere participar en el
proceso CAS N° N°009-2018-MIDIS-PNPAIS; cuya denominación es Gestor Institucional-U.T
APURIMAC-Abancay-Circa-Quesari; convocado por el Programa Nacional PAIS, a fin de
participar en el proceso de selección descrito.
Ciudad de Abancay del día 09 del mes de Abril del año 2018
Firma:…………….…………………………
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Sentencia firme.
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”
ANEXO 04
DECLARACIÓN JURADA 04-B
Declaración Jurada de no registrar antecedentes penales
(Ley Nº 29607)
Yo, Gladys Chumpisuca Ferro, identificado (a) con DNI Nº 44006485, Carné de Extranjería
Pasaporte Otros N° …………………….
Ante usted me presento y digo:
Ciudad de Abancay del día 09 del mes de Abril del año 2018
Firma:…………….…………………………
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”
Anexo 04
DECLARACIÓN JURADA 04-C
Yo, Gladys Chumpisuca Ferro; identificado (a) con DNI N° 44006485; con domicilio en Av.
Sinchi Roca S/N Urb. Santa Elena
Ciudad de Abancay del día 09 del mes de Abril del año 2018
Firma:…………….…………………………
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”
Anexo 04
DECLARACIÓN JURADA 04-D
Declaración Jurada de Nepotismo
Yo, Gladys Chumpisuca Ferro; identificado (a) con DNI N° 44006485; con domicilio en Av.
Sinchi Roca S/N Urb. Santa Elena
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N° 26771,
modificado por Ley N° 30294 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-
PCM y sus modificatorias Decreto Supremo N° 017-2002-PCM y Decreto Supremo N° 034-2005-
PCM. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna acción que configure ACTO DE
NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
Grado o relación de
parentesco o Área de Trabajo Apellidos Nombres
vínculo conyugal
Ciudad de Abancay del día 09 del mes de Abril del año 2018
Firma:…………….…………………………
“Año del Dialogo y la Reconciliación Nacional”