LA ESQUIZOFRENIA

La esquizofrenia es una enfermedad o un grupo de trastornos, que comprende

una desorganización severa del funcionamiento social, así como alteraciones
características de tipo cognoscitivo, afectivo y del comportamiento. Su
importancia en el campo de la psiquiatría actual depende de no tanto del número
de personas afectadas sino de la gravedad del fenómeno, pues su comienzo en
plena juventud y sus manifestaciones residuales o recidivantes influyen
negativamente en la escolaridad, el trabajo productivo y la vida familiar.
Establecer los límites que separan la esquizofrenia de otras enfermedades, ha
sido una preocupación constante de los investigadores en este campo. La
existencia de dos posiciones contrapuestas acerca de los estrictos que debían
ser los criterios diagnósticos llevo en una época, a que en algunos países que
utilizaban definiciones muy amplias, se presentara un exceso de diagnósticos de
esquizofrenia, frente a países que utilizaban criterios más estrictos. Actualmente
es posible distinguir de manera clara, en la mayoría de los casos, la esquizofrenia
de los trastornos afectivos o de otros trastornos psicóticos, gracias a los avances
obtenidos en materia de epidemiologia, curso e historia natural, genética y
hallazgos neurobiológicos, que han permitido comprender mejor la naturaleza y
características propias de esta enfermedad.
Las concepciones antipsiquiátricas, que sostenían que la esquizofrenia era tan
solo un mito mantenido por conveniencias sociales o una manera de
estigmatizar a los inconformes con la sociedad, una especie de “experiencia
liberadora”, han quedado atrás, gracias al intenso trabajo científico en el campo
de la esquizofrenia en los últimos años. Hoy en día no solo se sabe sin lugar a
dudas que la esquizofrenia es una enfermedad, sino además que causa un
sufrimiento e incapacidad funcional únicos, a aquellos q lo padecen.
HISTORIA
En 1856 el psiquiatra belga A. Morel describió en su “Tratado de Enfermedades
Mentales” una serie de casos juveniles, que considero victimas tempranas de un
deterioro progresivo. Por tal razón hablo de demencia precoz para referirse a
estos enfermos, en comparación con cuadros clínicos demencia habitualmente
observada en la vejez. Morel insistió en la incapacidad de razonamiento, la
insensibilidad a los fenómenos del mundo exterior y las extravagancias en el
gesto o el lenguaje. En 1871 Hecker designo con el nombre de hebefrenia, una
enfermedad mental propia de los jóvenes que progresaba al debilitamiento
mental. En 1874 Kahlbaum llamo catatonia a lo que él consideraba otra forma de
demencia, caracterizada por mutismo, suspensión del pensamiento,
negativismo, rigidez muscular y crisis de furor.
E. Kraepelin en 1896 utilizo la denominación de demencia precoz para reunir los
conceptos anteriores en una sola entidad nosológica, que considero propia de la
adolescencia o de la juventud, con una típica evolución hacia el deterioro afectivo
e intelectual. En el análisis de 1.054 casos, el autor encontró que las edades de
comienzo eran especialmente los 20-30 años.
Kraepelin añadió una nueva forma llama paranoide a las ya conocidas
(hebefrénica y catatónica) e hizo una rica descripción clínica, insistiendo en los
síntomas delirantes, las alucinaciones auditivas o táctiles, la disminución de las
reacciones afectivas, las modificaciones del lenguaje, la estereotipias y el
negativismo. En términos generales, anotó que la conducta de estos pacientes
estaba marcada por lo extraño y lo impredecible, en contraste con los esquemas
comunes de comportamiento. Finalmente, llamo la atención hacia la
preservación de ciertas facultades como la orientación, la conciencia y la
memoria, pero ponía de presente que estos “dementes juveniles”, habían sido
previamente tímidos, reservados, caprichosos e irritables.
Una valiosa descripción de los fenómenos en la esquizofrenia incipiente, fue
hecha por K. Conrad en 1941. Analizo la fenomenología predelirante en todas
sus fases, en especial la vivencia de todo lo q sucede gira alrededor del enfermo
(anástrofe). Critico severamente la confusión entre esquizofrenia y neurosis,
haciendo especial mención del “Diario de una esquizofrenia”, el cual considero
falseado, pues el caso central del texto correspondía a una neurosis severa y no
una esquizofrenia.
Finalmente, al comienzo de la década de los cincuenta, P. Deniker introdujo el
uso de la clorpromazina, inaugurando la era de medicaciones antipsicóticas que
abrieron nuevas perspectivas terapéuticas de las psicosis en general y de la
esquizofrenia en particular.
CLASIFICACION
Los sistemas de clasifica más difundidos son el de DSM-IV:
A. Síntomas característicos
Por lo menos dos de los siguientes durante un periodo de un mes(o
menos si han sido tratados exitosamente).
1. Ideas delirantes.
2. Alucinaciones.
3. Discurso desorganizado.
4. Comportamiento muy desorganizado.
5. Signos negativos, ejemplo: aplanamiento afectivo, alogia o abulia.
Nota: Solamente un síntoma de los descritos en A se requiere si las ideas
delirantes son extrañas o si las alucinaciones consisten en voces, en
forma de comentario de actos o que conversan entre sí.
B. Disfunción social/ocupacional
Por un significativo tiempo desde el comienzo del trastorno una o más
áreas de funcionamiento tales como el trabajo, las relaciones
interpersonales o los autocuidados están por debajo del nivel habitual.
C. Duración
Los signos continuos del trastorno persisten al menos de síntomas de del
grupo A (fase activa) o pueden incluir periodos prodrómicos o residuales
si el criterio A no es completo. Durante este periodo se pueden observar
 síntomas negativos o dos o más síntomas del criterio A en forma
atenuada.
D. Exclusión de un trastorno del ánimo o esquizoafectivo
Los criterios para un episodio de trastornos del estado de ánimo no deben
estar presentes durante un sustancial periodo del trastorno.
E. Exclusión de abuso de drogas/ enfermedad medica general
El trastorno no es inducido por abuso de sustancias o enfermedad medica
general.

MANIFESTACIONES CLINICAS
En la última década ha adquirido importancia la división delos signos y
síntomas en dos grandes grupos: positivos y negativos. Esta distinción ha
resultado de gran interés tanto desde el punto de vista teórico, como para
el tratamiento y el pronóstico. Se han elaborado escalas para su
evaluación objetiva, y de estas se puede concluir que dichos síntomas no
representan dimensiones excluyentes, pues la mayoría de los pacientes
tienen una combinación de ello. Los síntomas positivos representan una
distorsión o un aumento de algunas funciones mentales, mientras que la
negativa un déficit o disminución de dichas funciones. La sintomatología
negativa está presente desde el inicio de la enfermedad y no es propia de
un estado de cronicidad como antes se pensaba.

SINTOMATOLOGÍA POSITIVA
Comprende básicamente fenómenos perceptivos (alucinatorios),
ideativos (ideas delirantes y percepción delirante), experiencias de
pasividad y trastornos ideoverbales.
Trastornos perceptivos
Las alucinaciones se presentan con bastante frecuencia en los
pacientes esquizofrénicos, las más comunes son las auditivas,
luego las visuales y las somáticas. Otros tipos de alucinaciones son
muy raros. Las alucinaciones auditivas son percibidas en forma
de voces (carácter verbal), que se dirigen al paciente en segunda y
tercera persona (tu, usted, vos, el, ese, aquel). Constituyen frases
cortas, persistentes y continuas. Esta última cualidad es muy
característica. Se dice que lo distintivo de estas alucinaciones
auditivo-verbales es la permanencia a lo largo del día,
desapareciendo solamente durante el sueño, a diferencia de
alucinaciones similares en psicosis afectivas que son intermitentes
y fugaces. Otra cualidad especifica es su carácter de dialogo o de
comentario de los actos del paciente, pudiendo afirmar el individuo
que las “voces” discuten entre sí o repiten sus acciones. Los
comentarios son usualmente críticos, acusatorios, insultantes,
amenazantes, burlones o imperativos. Pueden proceder de lugares
distantes y cercanos, del propio cuerpo del sujeto, del techo, las
 paredes, aparatos radiales, televisión o situarse en otras personas.
La conducta del paciente es influida por estas alucinaciones
tomando actitudes de escucha o estableciendo soliloquios, a veces
puede obedecer las órdenes u oponerse en forma activa, las voces
en tal caso pueden comentar que está preparándose a salir a la
calle, pero advertir que no le está permitido y ante la negativa del
sujeto, sugerirle que salte por una ventana.
Trastornos ideativos
La percepción delirante constituye uno de los síntomas
considerados como patognomónicos de la esquizofrenia. Consiste
en una intuición especial como respuesta a una percepción normal.
Generalmente está precedida o acompañada de un tono emocional
que se ha denominado humor delirante a causa de la impresión
angustiosa de algo q puede suceder pero no es comprendido. La
percepción delirante intenta dar significado a ciertas situaciones
reales. Primero viene la percepción y luego la explicación con un
sentido de clarividencia, revelación o mensaje oculto. Todo parece
estar dispuesto por probar algo o darlo a conocer; de esta forma
cualquier cambio normal en el ambiente, puede indicar una
situación novedosa: los colores vivos de un vestido quieren decir
que se prepara un golpe de estado; las estrellas que titilan anuncian
la venida de del Mesías; los sonidos de los aviones dan a conocer
la posibilidad de un nuevo invento por parte del paciente; los ruidos
en la calle previenen sobre algún peligro indefinido, etc.
Las ideas delirantes son de importancia central en la
esquizofrenia. Pueden ser precedidas por los fenómenos
predelirantes anteriormente descritos y son claramente
diferenciables de perjuicios y supersticiones propias de
determinadas culturas. Entre los contenidos más frecuentes se
encuentran los de influencia, donde el paciente tiene la firme
creencia de estar influido por fuerzas mágicas u ocultas que dirigen
su conducta. Se es manejado a distancia por hipnotismo, aparatos,
ondas o por espíritus malignos, pudiendo tener un matiz religioso o
demoniaco de acuerdo a las condiciones culturales del paciente.

Experiencias de pasividad.
Constituyen uno de los fenómenos más altamente sugestivos para
el diagnóstico. Para quien las experimenta, sus emociones,
pensamientos o acciones no son vividos como propios, lo que
lo lleva a concluir que está controlado por agentes externos o es
manejado por seres naturales o sobrenaturales. Habitualmente
siente que es forzado a pensar por una mente externa, que le
impone ideas que no le imponen ideas q no le pertenecen o que él
no considera como propias, atribuyendo esta sensación al efecto
de acción hipnótica o cualquier procedimiento desconocido, que
interviene su pensamiento y le impide su curso normal, la expresión
 común es “en mi cabeza hay pensamientos que no son míos, me
enredan las ideas”. Pueden distinguirse de las ideas obsesivas,
pues en ese caso el individuo las considera como propias, pues en
ese caso el individuo las considera como propias, aunque escapen
a su control y además no los relaciona con influencias externas.
Trastornos ideoverbales.
Estos trastornos se han comparado con alteraciones neurológicas,
recibiendo inicialmente el término de parafasia verbal. Se les
conoce también como pensamiento saltígrado, condensación,
incoherencia, interpenetración temática, asindesis y lenguaje en
movimiento de caballo de ajedrez. No es fácil siempre para el
examinador identificar el trastorno sobreinclusivo o la disgregación.
Se recuerda que es necesario encontrar un claro rompimiento en
la forma de expresión del pensamiento, distinta a la perdida de
asociaciones transitorias que ocurren en la histeria, las alteraciones
orgánicas y la excitación maniaca.
SINTOMATOLOGÍA NEGATIVA
Como se mencionó anteriormente, la sintomatología negativa se
entiende como una pérdida de funciones cognitivas y
comportamentales. Se divide en cuatro trastornos principales:
Trastornos del lenguaje y pensamiento (alogia).
Se refiere a la disminución de la producción y contacto verbal. El
paciente con alogia pereciera haber perdido la facilidad para
producir pensamientos, haciéndose evidente este hecho en la
pobreza expresiva. Se caracteriza por respuestas breves,
iacónicas o “vacías” y pueden presentarse bloqueos del
pensamiento (el paciente interrumpe lo que dice y parece no
encontrar las palabras por breves instantes).
Trastornos de la actividad.
La predominante es la pérdida de iniciativa, denominada con el
término clásico de abulia. Se quiere significar con este concepto la
falta de energía e impulso, con ausencia de finalidad en diversos
actos. Hay insuficiente motivación para acciones aisladas: el
paciente parece haber perdido la capacidad de desempeñar
actividades que persiguen una meta tanto personal como social,
conservar un trabajo, mantener un rendimiento escolar regular y
constante, sostener relaciones interpersonales, etc. En los casos
severos, lo característico es la anergia: los pacientes pasan la
mayor parte del día sin realizar actividades espontáneas.
Trastornos afectivos.
El principal trastorno afectivo es una especie de indiferencia o
insensibilidad, lentitud de reacción y casi ausencia de expresión
emocional, que ha sido llamado aplanamiento afectivo. Aunque
este concepto pareciera implicar una desaparición de sentimientos
y emociones, esto en realidad no sucede. En efecto los
sentimientos finos son conservados, expresándose solo en
determinadas situaciones normales o dando respuestas
paradójicas que han sido consideradas como incongruentes.
Trastornos de la sociabilidad.
Como consecuencia o paralelo al distanciamiento emocional, hay
un notable retraimiento social. Los sujetos manifiestan incapacidad
para establecer amistades, contacto íntimo con otras personas o
incluso la participación en grupos recreacionales. La motivación y
la actividad sexual resultan claramente disminuidas. En casos
extremos se da el aislamiento social, con ausencia casi total de
relación con los demás.
Algunos han confundido el aislamiento social con el autismo como
síntoma. El termino autismo, en su composición original, fue
definido como retiro del mundo externo con predominio en la vida
mental interior y según algunos teóricos como rompimiento con la
realidad.
SUBTIPOS CLINICOS
La clasificación en subtipos puede ser de dos clases: una forma
longitudinal y otra transversal. Las subdivisiones longitudinales se
basan en el curso de la enfermedad. Una clasificación longitudinal
que ha tenido especial importancia desde el punto de vista teórico,
clínico y pronóstico es la propuesta por Crow, que se relaciona con
la predominancia de síntomas positivos o negativos y divide las
esquizofrenias en dos grupos: tipo I y tipo II. En el tipo I
predominarían los síntomas positivos, buena respuesta a los
antipsicóticos convencionales, exacerbación de la sintomatología
con el uso de anfetaminas y ausencia de cambios estructurales
cerebrales y buen pronóstico. En el síndrome tipo II, predominarían
los síntomas negativos, habría una pobre respuesta a los
antipsicóticos convencionales, ausencia de exacerbación
sintomática con las anfetaminas, cambios estructurales a nivel
cerebral (dilataciones ventriculares apreciables en la TAC) y un mal
pronóstico. Actualmente esta clasificación está sujeta a
controversia, debido a que como ya se mencionó anteriormente,
está bien documentado el hecho de que los síntomas negativos no
son exclusivos de los pacientes crónicos y que la coexistencia de
síntomas negativos y positivos es mucho más frecuente que los
subtipos positivos o negativos “puros”.
Las clasificaciones transversales corresponden a los subtipos
clásicos de la esquizofrenia, que fueron definidos por la
observación de signos y síntomas durante un periodo de
evaluación relativamente corto. Los cinco subtipos son: paranoide,
catatónica, hebefrénica, simple e indiferenciada. La mayor parte de
los pacientes muestran una combinación de síntomas de los
diferentes subtipos o cambian con el tiempo de un subtipo a otro.
Subtipo paranoide
En este predominan los síntomas de tipo delirante y alucinatorio.
Se le considera como la forma típica y la más diagnosticada en
nuestro medio, aun cuando la conducta paranoide es compartida
por otros tipos de psicosis. Es difícil encontrar fenómenos
absolutamente específicos, aunque siempre se menciona para este
subtipo la conversación de la personalidad y la edad más tardía de
aparición.
Las razones para sospechar este diagnóstico serian la presencia
de un cuadro florido con alucinaciones, ideas delirantes de
influencia, persecución, referencia o alusión. El afecto puede estar
comprometido de manera variable y son poco frecuentes las
alteraciones ideoverbales de tipo negativo en el pensamiento.
Subtipo catatónico
Se caracterizan por alteraciones de la conducta motora y puede
presentarse bajo la forma de estupor aparece un notable retardo
motor (en lo referente a movimientos espontáneos o la actividad
general), llegando a veces a la inmovilidad total, sin respuesta a
estímulos ambientales. Algunos pacientes presentan catalepsia,
que es la tendencia a sostener posiciones corporales fijas, dando
un estado que puede ocasionalmente ser confundido con
fenómenos de rigidez extrapiramidal. En tal caso, el sujeto puede
ocasionalmente ser colocado en cualquier postura, lo que ha sido
llamado flexibilidad cérea.
A los síntomas mencionados puede añadirse mutismo, ecopraxia y
obediencia automática. Si se inyecta un barbitúrico de acción corta,
el estado de inhibición puede desaparecer por corto tiempo y luego
el sujeto vuelve a caer en él, por lo que no se recomiendan estos
agentes como tratamiento.
Subtipo hebefrénico
Tipificado por síntomas afectivos e ideativos. Desde el punto de
vista emocional, lo más notable es la euforia insulsa, con risa fácil,
sin motivo aparente o la incongruencia afectiva en su más clara
expresión, las ideas delirantes son pobres, poco estructurales y
fragmentarias. El lenguaje está profundamente alterado,
presentando irrelevancia, disgregación y neologismos. La conducta
es desorganizada, primitiva y pueril. La presentación personal de
estos pacientes es descuidada, sucia, sin preocupación por los
eventos que los rodean.
Generalmente tienen una conducta de desinhibición sexual y
presentan un apetito exagerado.
Subtipo simple
Su característica es la ausencia de síntomas perceptivos e
ideativos, evolucionando de manera lenta hacia un estado de
disminución afectiva, con pérdida de iniciativa e indiferencia cada
vez mayor hacia el ambiente. El fracaso escolar y el retiro del
trabajo, con posterior aislamiento domiciliario son bastante
comunes. Con frecuencia los sujetos consultan por quejas
somáticas. Fácilmente se observa que este subgrupo de pacientes
desciende en la escala social, dedicándose a vagar sin actividad
alguna o cayendo en grupos delictivos, farmacodependencia o
prostitución. Rara vez son llevados a instituciones psiquiátricas y
cuando acuden, la evolución lleva ya varios años. También son
observados con motivo de algún caso judicial o por presentar
súbitamente conducta agresiva.
Otros trastornos psicóticos
Cuando el cuadro clínico es de esquizofrenia y a la vez de trastorno
afectivo, se habla de trastorno esquizofrénico. Este antes se
consideraba como un subtipo de esquizofrenia, pero actualmente
es conceptualizado como una entidad aparte. No se ha definido si
está más relacionada con la esquizofrenia o con la enfermedad
bipolar. Estudios recientes han encontrado una prevalencia alta de
trastorno bipolar en familiares de esquizomanicos (paciente con un
síndrome maniaco y esquizofrenia a la vez), contrariamente a los
esquizodepresivos (paciente con un síndrome depresivo y
esquizofrenia). Esto ha validado la existencia de la dicotomía
bipolar en los pacientes esquizoafectivos, lo que tiene
implicaciones en la evolución del trastorno: los esquizomanicos se
comportan más como bipolares y los esquizodepresivos tienen un
curso más similar al de la esquizofrenia.
En el trastorno esquizofreniforme, la psicosis reactiva breve y
otros trastornos psicóticos de corta duración la evolución es rápida
(menor de un mes), generalmente precedida de estresores
psicosociales y tienden a resolverse de manera espontánea.
En el trastorno delirante no hay alucinaciones, el delirio es
plausible y altamente estructurado, como además de que no se
presentan las experiencias de pasividad ni las alteraciones de
afecto.
Epidemiologia
Se puede afirmar que la esquizofrenia es una enfermedad de
distribución universal, que aparece en todas las culturas, clases
sociales, a cualquier edad y en personas con distintos niveles
intelectuales. Es necesario, sin embargo, conocer más a fondo las
diferentes variables demográficas que influyen en la presentación
de esta entidad.
Edad
La esquizofrenia tiene claro predominio entre adolescentes y
sujetos jóvenes. En ambos sexos las edades oscilan entre los 25 y
los 40 años, siendo los picos de incidencia entre los 25 y los 35
años. El comienzo es más temprano en el hombre y la mujer
presenta un porcentaje más alto en grupos de mayor edad.
Sexo
No existen grandes diferencias entre hombres y mujeres en
cuanto a la incidencia. La diferencia está en estrecha relación con
el grupo de edad, hasta la edad de 34 años el predominio es
masculino. Las formas tardías (después de los 45 años), se
presentan con mayor frecuencia en la mujer, con una proporción
de 3 a 1, siendo su evolución más benigna.
Clase social
Existe una concentración mayor de la esquizofrenia en las clases
sociales bajas. Este hallazgo, sin embargo, no corresponde a un
factor causal, sino que es más bien una consecuencia de la
incapacidad que causa la enfermedad. Los pacientes
esquizofrénicos tienden a descender de clase social, cuando se
comparan con sus familiares sanos.
Medio cultural
Una de las creencias más expandidas supone que la
esquizofrenia es exclusiva de sociedades primitivas o rurales. Sin
embargo, está claramente demostrado que no hay sociedad o
cultura exentas de esa enfermedad. Las diferencias entre zonas
industrializadas y rurales se ha explicado por factores de
concentración de población y migración.
Variaciones históricas
Es imposible desligar el contenido de la sintomatología, de los
cambios históricos que afectan las sociedades. En viejas zonas
rurales, por ejemplo, las ideas de influencia tienen un contenido
predominante mágico y demonológico. Al avanzar la tecnificación
de estas zonas, el “control” del sujeto es ejercido a través de
influjos eléctricos, ondas de radio o televisión e incluso
computadoras o teléfonos celulares.