30886816644F1935OR

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL Y AGREGRADO MÉDICO
DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS
MORENO AVILA MARIA DE LOS ANGELES
REFERENCIA – CONTRARREFERENCIA APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE
C.U.R.P.

X
X
ORDINARIO URGENTE
REFERENCIA:

ENVÍO A LA ESPECIALIDAD DE: DIAGNÓSTICO (S) DE ENVÍO

Rehabilitación
Secuelas de EVC
UNIDAD A LA QUE SE ENVÍA:
Hospital de rehabilitación norte
UNIDAD QUE ENVÍA: HGZ 24 DELEGACIÓN NORTE
FECHA DE LA SOLICITUD: FECHA DE CITA PRIMERA VEZ:
DIA 20 MES 03 AÑO 2018 DIA MES AÑO

RESUMEN CLÍNICO
ANOTAR UN RESUMEN DE LOS PRINCIPALES DATOS DEL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN FÍSICA, ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO,
TERAPÉUTICA PREVIA Y RESULTADOS OBTENIDOS.

Paciente femenino de 82 años de edad, la cual ingresa al servicio de medicina interna proveniente del servicio de urgencias, actualmente se encuentra cursando
su 13 día de estancia intrahospitalaria y la cual cuenta con los siguientes antecedentes de importancia: DM tipo 2 de 35 años de evolución en tratamiento con
insulina NPH y Glimepirida, HAS de 30 años de evolución en tratamiento con valsartan y verapamilo, ICC en tratamiento con digoxina , espironolactona y
furosemide, resto interrogados y negados.
Inicia su padecimiento actual 06.03.2018 aproximadamente a las 03:30hrs con inicio súbito de desorientación, disartria, y posteriormente afasia sensitiva
motivo por el cual acude a nuestra unida para su valoración, en donde a su ingreso con presencia de tendencia a la somnolencia, con presencia de afasia
sensitiva, funciones mentales superiores no valorables, reflejos de tallo presentes, fuerza muscular conservada en escala de Daniels, a su vez se le toman
paraclínicos con los siguientes resultados: 09.03.2018: leucos 7.48, eritros 4.58, hb 13.60, hto 41.20, plaquetas 239.00, neutrófilos 70.10, glucosa 267.1, cr
1.20, na de 132.39, k 4.7, se solicita TAC de cráneo con los siguientes hallazgos: edema cerebral de hemisferio izquierdo con compresión de ventrículo
homolateral, atrofia cortico-subcortical. Motivo el cual se inicia con tratamiento con antiagregante plaquetarios, antihipertensivos de patología de base, con
adecuada evolución de su padecimiento.
Actualmente se encuentra activa reactiva, con adecuado estado de hidratación, y palidez de tegumentos, pupilas isocóricas normorreflexicas, con ruidos
cardiacos rítmicos de adecuada intensidad y frecuencia, campos pulmonares con entrada y salida de aire, sin más datos agregados, abdomen blando,
depresible, globoso a expensas de panículo adiposo, con normoperistalsis, sin datos de irritación peritoneal, no doloroso a la palpación, extremidades integras,
simétricas, sin datos de edema, llenado capilar inmediato con presencia de hemiplejia derecha. Cuenta con últimos paraclínicos del día 19.03.18 con los
siguientes resultados: leucos 6.04, eritros 4.64, hb 13.70, hto 43.10, plaquetas 140.00, neutros 61.10%, glucosa 133.9, urea 61.80, cr 1.18. Na 143.0, k 4.2.

MOTIVO DE ENVÍO
X 6.- TRATAMIENTO ESPECIALIDAD xx
1. FALTA DE RESPUESTA FAVORABLE
AL TRATAMIENTO 7.- PROTECCIÓN ANTICONCEPTIVA
METODO ANTICONCEPTIVO ____________________________
2. PRESENCIA DE COMPLICACIONES

3. REQUIERE ESTUDIOS AUXILIARES

DIAGNÓSTICO ESPECIALES

4. RIESGO DE SECUELAS 9.- OTROS ___________________________________

ESPECIFIQUE
5. COMPLEMENTACIÓN DIAGNÓSTICA

INCAPACIDAD

No DE FOLIO _____________ POR _________ DIAS RAMO DE SEGURO :

FECHA DE INICIO I___I___I I___I___I I___I___I___I___I ENFERMEDAD GENERAL

DIA MES AÑO
RIESGO DE TRABAJO

INICIAL SUBSECUENTE No DIAS ACUMULADOS __________ MATERNIDAD

MEDICO RESPONSABLE ( NOMBRE, MATRICULA Y FIRMA) MEDICO DIRECTIVO QUE AUTORIZA

NOMBRE MATRICULA CARGO Y FIRMA
CONTRARREFERENCIA:

UNIDAD A LA QUE SE ENVÍA_____________________________ DELEGACIÓN _________________________________

FECHA DE PRIMERA CONSULTA: FECHA DE ALTA DEL SERVICIO:

I__I___I I__I__I I__I___I___I___I I__I_ I __I I I_I___I___I___I
DIA MES AÑO DIA MES AÑO

DIAGNÓSTICO (S) INICIAL (ES ) DIAGNÓSTICO (S) FINAL (ES)

TOTAL DE CONSULTAS OTORGADAS: _________________________________________ CÓDICE CIE I___I___I___I___I

RESUMEN CLINICO:

PRONÓSTICO:

LA INFORMACIÓN SIGUIENTE ES FUNDAMENTAL PARA EL SUMINISTRO DE LOS MEDICAMENTOS AL

PACIENTE EN LA UNIDAD MÉDICA DE ORIGEN
INDICADORES DE USO DE MEDICAMENTOS:
MEDICAMENTOS
NOMBRE GENÉRICO DOSIS TIEMPO DE ADMINISTRACIÓN REQUERIMENTO MENSUAL

OTRAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS O DE CONTROL: ___________________________________________________________________________________________________________

INCAPACIDAD:

NO AMERITA INCAPACIDAD

DEBE CONTINUAR CON INCAPACIDAD SI NO TIEMPO PROBABLE ____________________________

REQUIERE DE NUEVA VALORACIÓN SI NO CUANDO _____________________________________

ÚLTIMA INCAPACIDAD OTORGADA I___I___I___I___I___I___I___I___I NÚMERO DE DÍAS QUE AMPARA _______________________

DIA MES AÑO

RAMO DE SEGURO: MATERNIDAD:

ENFERMEDAD GENERAL RIESGO DE TRABAJO ENLACE POSTNATAL