INSTITUTO DE CULTURA Y BELLAS ARTES DE DUITAMA CODIGO: FOR-ESCU-

CULTURAMA CULTURAMA-006

FORMATO VERSION: 01
ESCUELA FECHA DE ACTUALIZACION
FICHA DE MATRICULA 11/12/2016

Diligencie el siguiente formulario , tenga en cuenta que la información suministrada será verificada
A. DATOS PERSONALES
1. APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE
2. DOCUMENTO DE IDENTIDAD No. DE
3. FECHA DE NACIMIENTO DD MM AAAA edad: RH
4. INDIQUE LA EPS O SEGURO DONDE ESTE AFILIADO
5. ¿SUFRE DE ALGUNA ENFERMEDAD? CUAL?
6. ¿TIENE ALGUNA DISCAPACIDAD? CUAL?
7. DIRECCION
FOTO
8. BARRIO, CONJUNTO, VERED
9. TELEFONO FIJO CELULAR
10. CORREO ELECTRONICO
11. PUNTAJE SISBEN ¿ESTUDIANTE ANTIGUO? SI NO

B. AREA ARTISTICA PROGRAMA

C. SI APLICA A ALGUN ESTIMULO, SELECCIONELO

C. DATOS FAMILIARES
12.DATOS DEL PADRE 13. DATOS DE LA MADRE
Nombres: Nombres:
Apellidos: Apellidos:
C.C. No. C.C.No.
Ocupación: Ocupación
Celular: Celular
E mail: E-mail:
Empresa Empresa
Direccion Empresa: Direccion Empresa
Telefono Empresa: Teléfono Empresa:

14.DATOS DEL ACUDIENTE

Nombres: No. De hijos grupo familiar:
Apellidos: Lugar que ocupa el Estudiante:
C.C. No. ¿padres separados?
Ocupación: Personas con quien vive el estudiante.
Celular:
E mail:

PARENTESCO CON EL
ESTUDIANTE VALOR PAGO:
No. RECIBO DE PAGO
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Firma ESTUDIANTE PADRES Y/O ACUDIENTE