POSIBLES EFECTOS ADVERSOS DE HIERRO

Es importante notar que el hierro es un potente pro-oxidante y que el hierro, en contraste

con la mayoría de los otros nutrientes, no puede ser excretado activamente por los
humanos. En los adultos, el riesgo de sobrecarga de hierro del hierro en la dieta se limita
principalmente a personas con hemocromatosis hereditaria, un trastorno común relativo
especialmente en el norte de Europa, con una frecuencia de homocigosis para la mutación
C282Y de aproximadamente 0.3% e incluso prevalencias más altas en Irlanda. el Reino
Unido y Escandinavia; Sin embargo, en los niños, el riesgo de sobrecarga de hierro debe
considerarse también en individuos sin esta disposición genética. La suplementación con
hierro de los bebés repletos de hierro puede tener efectos adversos, por ejemplo, mayor
riesgo de infecciones y deterioro del crecimiento. El aumento del riesgo de infecciones
graves parece estar restringido a regiones maláricas, mientras que el riesgo de deterioro
del crecimiento también se ha observado en niños europeos en un estudio, que informó una
diferencia de 0,6 a SD en la ganancia de talla entre 4 y 9 meses de edad. En algunos
estudios se ha demostrado un efecto negativo de los suplementos de hierro sobre el
crecimiento en niños pequeños repletos de hierro, pero es necesario confirmarlo en
ensayos más grandes y aún no se ha confirmado en los metanálisis. Debido a que la ingesta
alta de hierro puede tener efectos adversos en los recién nacidos de hierro, es importante
identificar los requerimientos de hierro en los niños pequeños e identificar los grupos de
riesgo que se benefician de una mayor ingesta de hierro.
PREVENCIÓN DE DEFICIENCIA DE HIERRO (ID)
Los factores de riesgo para ID e IDA en bebés y niños pequeños europeos incluyen bajo
peso al nacer, pinzamiento precoz del cordón umbilical, sexo masculino, bajo nivel
socioeconómico, baja ingesta de carne, baja ingesta de productos fortificados con hierro
(incluyendo fórmula infantil y fórmula de continuación), y un alto consumo de leche de vaca.
Las intervenciones sugeridas para la prevención de DI en diferentes edades incluyen
suplementos de hierro en mujeres embarazadas, clampeo tardío del cordón umbilical,
suplementos de hierro en bebés (gotas de hierro), fórmula fortificada con hierro, productos
cárnicos, fortificación con hierro de fórmula de continuación y alimentos complementarios,
evitación de leche de vaca y el uso de leches fortificadas con hierro. La siguiente es una
revisión de la evidencia disponible de los ensayos de intervención con respecto a estos
diferentes enfoques.
SUPLEMENTACIÓN HIERRO DE MUJERES EMBARAZADAS
Se ha sugerido que la suplementación de hierro con mujeres embarazadas mejora el estado
del hierro en el recién nacido; sin embargo, el transporte de hierro al feto es un proceso
activo y el feto puede estar protegido de la ID incluso cuando la madre tiene IDA leve o
moderada. Una revisión sistemática reciente concluye que hay una falta de evidencia
convincente de que la suplementación de hierro durante el embarazo mejore el estado de
hierro en el recién nacido, aunque se informó mejoría en un solo estudio realizado en una
población nigeriana con una prevalencia extremadamente alta de IDA. ESPGHAN CoN
concluye que no hay evidencia convincente de que la suplementación con hierro de las
mujeres embarazadas en un entorno europeo mejoraría el estado del hierro infantil.
PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILICAL
El momento del pinzamiento del cordón umbilical es de gran importancia para la cantidad
de sangre transfundida desde la placenta al recién nacido y, por lo tanto, puede influir en el
riesgo de ID posterior e IDA. Los estudios realizados en la década de 1960 demostraron
que en los recién nacidos normales a término 10 cm por debajo del nivel vaginal, la
transfusión placentaria durante los primeros 3 minutos de vida aumenta el volumen de
sangre del recién nacido en promedio en un 32%. Estos estudios también mostraron que
una transfusión similar ocurre cuando el bebé se coloca en el pecho de la madre. Una
reciente encuesta europea de políticas en diferentes unidades de entrega mostró grandes
diferencias en los tiempos de sujeción del cordón entre y dentro de los países. Se ha
sugerido el pinzamiento temprano del cordón umbilical para reducir el riesgo de hemorragia
posparto materna. Andersson et al aleatorizaron a lactantes suecos de 400 términos con
clampeo retrasado (> 3 minutos) o temprano (<10 segundos) y mostraron un efecto
significativo en el estado del hierro neonatal y también una reducción significativa en la
proporción de lactantes con deficiencia de hierro a los 4 meses de edad edad (0,6% vs
5,7%, P¼ 0,01), sin ningún aumento en la ictericia neonatal o cualquier otro efecto adverso.
Además, no hubo efectos adversos en la hemorragia posparto ni en la proporción de
muestras precisas de gas en la sangre del cordón umbilical. Estos resultados respaldan las
conclusiones de un análisis Cochrane, basado en estudios realizados en países de bajos
ingresos, que concluyeron que el clampeo tardío del cordón mejora el estado del hierro
infantil. Existen pruebas sólidas de que el pinzamiento tardío del cordón umbilical mejora el
estado del hierro en los lactantes y no hay pruebas convincentes de que tenga algún efecto
adverso. En comparación con las intervenciones dietéticas, esta práctica también es fácil
de implementar a nivel poblacional. Por lo tanto, ESPGHAN CoN recomienda el clampeo
retrasado del cordón umbilical para todos los recién nacidos.
ESTUDIOS DE INTERVENCIÓN DIETARIA
LOS BEBÉS ALIMENTADOS CON LECHE MATERNA
Los suplementos de hierro (es decir, gotas de hierro) por lo general no se recomiendan para
bebés sanos a término, alimentados con leche materna durante los primeros meses de vida;
sin embargo, 2 estudios recientes han abordado este tema. En un estudio de Friel et al. 77
término, peso al nacer normal, amamantamiento
Los niños canadienses fueron aleatorizados para recibir suplementos de hierro (7,5 mg /
día, que corresponden a 1-2 mg / kg / día) o placebo entre 1 y 6 meses de vida. Los bebés
en el grupo de hierro tuvieron Hb significativamente mayor a los 6 meses (124 vs 116 g /
L), pero esta diferencia había desaparecido a los 12 meses. La prevalencia de IDA a los 6
meses fue del 14% (3/21 neonatos) en el grupo placebo versus 0% (0/28) en el grupo
suplementado con hierro, pero esta diferencia no fue significativa debido al bajo número de
neonatos en el grupo placebo. estudiar. Es notable que la prevalencia de IDA del 14% a los
6 meses en este estudio fue más alta que en la mayoría de los otros estudios de lactantes
alimentados exclusivamente con leche materna. En un seguimiento a los 13 meses de
edad, los lactantes suplementados con hierro tenían un índice de desarrollo psicomotor de
Bayley (PDI) significativamente más alto (100 ± 12 frente a 93? 9); sin embargo, una
debilidad con este estudio fue el tamaño pequeño de la muestra y el alto desgaste; de los
77 bebés originales, solo 37 fueron evaluados a los 13 meses. Estos resultados deben
confirmarse en un estudio con una potencia adecuada antes de que puedan constituir la
base de las recomendaciones. Ziegler asignó al azar a 75 lactantes amamantados de peso
normal al nacer para que recibieran un suplemento multimicronutriente con o sin hierro (7
mg / día correspondiente a 1-2 mg / kg / día) de 1 a 5.5 meses de edad. Los bebés que
recibieron hierro tuvieron una ferritina plasmática significativamente más alta a los 5.5
meses, pero no hubo diferencia en el resultado primario, que fue la ferritina sérica a los 9
meses de edad. La prevalencia de IDA a los 6 meses en este estudio fue del 3% (1/29)
versus ninguna en el grupo suplementado con hierro. En este ensayo, no se incluyeron
resultados del neurodesarrollo. ESPGHAN CoN concluye que no hay evidencia convincente
de que los suplementos de hierro se deben proporcionar al peso normal al nacer, lactantes
alimentados exclusivamente con leche materna durante los primeros 6 meses de vida en
poblaciones con una baja prevalencia de AIF entre niños de 6 meses.
BEBÉS ALIMENTADOS CON FÓRMULA HASTA LOS 6 MESES
La importancia de la fortificación con hierro de la fórmula infantil para la prevención de la
anemia ferropénica en lactantes se demostró en la década de 1950 y desde entonces se
ha confirmado. En 1994, Moffatt y cols. Publicaron un estudio exhaustivo en el que 283
lactantes canadienses de familias de ingresos extremadamente bajos se asignaron al azar
a una fórmula infantil fortificada con hierro (12.8 mg / L) o una fórmula no fortificada (1.1 mg
/ L de hierro) de < De 2 a 15 meses de edad. A los 6 meses, los lactantes que recibían
fórmula fortificada con hierro tenían una Hb media significativamente mayor (113.5 vs 107.7
g / L) y ferritina sérica (26.8 vs 15.7 mg / L). Hubo una proporción significativamente menor
de anemia (Hb <110 g / L) a los 6 meses en el grupo fortificado con hierro (8% vs 28%, P
<0.001). A los 9, 12 y 15 meses de edad, estas diferencias en el estado del hierro
permanecieron pero se atenuaron con el tiempo. El neurodesarrollo se evaluó utilizando las
escalas Bayley de desarrollo infantil a los 6, 9, 12 y 15 meses de edad. El PDI fue similar
entre los grupos a los 6 meses, pero cayó en el grupo no fortificado a los 9 y 12 meses con
una tendencia hacia la recuperación a los 15 meses. A los 12 meses, la PDI media (? SD)
entre los niños del grupo fortificado con hierro fue de 100.5? 14.1 en comparación con 94.2?
12.6 en el grupo no fortificado, P = 0.002. No hubo una diferencia significativa en el índice
de desarrollo mental en ningún momento. Este estudio confirma la importancia de la
fortificación con hierro de la fórmula infantil, aunque la población de bebés pobres con una
alta prevalencia de anemia a los 6 meses, incluso en el grupo fortificado con hierro, no es
representativa de la población europea actual.
Debido a la biodisponibilidad mucho más baja del hierro de los preparados para lactantes
en comparación con la leche materna, las fórmulas para lactantes han sido tradicionalmente
fortificadas con concentraciones de hierro más altas que en la leche materna; sin embargo,
existe una controversia de larga data sobre cuál es el nivel óptimo de fortificación con hierro
de las fórmulas para lactantes; las pautas actuales de los Estados Unidos sugieren de 10 a
12 mg / L, mientras que el estándar global coordinado por ESPGHAN recomienda de 0.3 a
1.3 mg / 100 kcal, que corresponden a 2 a 8.5 mg / L. Como comparación, el contenido de
hierro de la leche materna es de aproximadamente 0.3 mg / L. El nivel más alto de 12 mg /
L se basa en los requisitos teóricos de hierro de 0 a 12 meses, pero no tiene en cuenta que
los requisitos de hierro durante los primeros 6 meses de vida son extremadamente bajos,
como se explicó anteriormente. El nivel más bajo de 2 mg / L se basa en el contenido de
hierro en la leche materna y la supuesta diferencia en la biodisponibilidad de hierro entre la
leche materna y la fórmula infantil, pero este nivel aún no se ha demostrado seguro en
ensayos de intervención con suficiente poder.
Algunos estudios han comparado los efectos de los diferentes niveles de fortificación con
hierro de la fórmula infantil durante los primeros 6 meses de vida. En 1993, Bradley et al.
(81) aleatorizaron a 347 lactantes sanos de EE. UU. A recibir fórmulas para lactantes que
contenían 7,4 o 12,7 mg / l de hierro de <2 a 12 meses de edad. No hubo diferencias en la
Hb o la ferritina sérica entre los grupos a los 6 meses de edad. En 1994, Lo nnnerdal y
Hernell (82) asignaron al azar a 50 niños suecos a 5 grupos de intervención diferentes.
Cuarenta de los niños recibieron fórmulas con contenido de hierro de 3.8 a 4.7 mg / L y 10
recibieron una fórmula con un contenido de hierro de 6.9 mg / L. La intervención duró de <2
a 6 meses de edad. A los 6 meses, no hubo diferencias entre los grupos de fórmula de
hierro alto y bajo en Hb o ferritina y ningún niño tenía ferritina <12 mg / l. Durante la última
década, se han realizado 2 estudios utilizando niveles aún más bajos de fortificación de
hierro durante los primeros 6 meses de vida. En un estudio británico, 100 niños sanos, a
término y con un peso normal al nacer fueron aleatorizados para recibir fórmula con 5 o <1
mg / l de hierro desde la primera semana de vida hasta los 3 meses de edad. No hubo
diferencias en Hb, ferritina o cualquier otra variable de estado de hierro entre los grupos a
los 3 o 12 meses de edad. En un estudio sueco, 43 neonatos de peso normal al nacer fueron
asignados al azar a diferentes fórmulas infantiles con concentraciones de hierro que van de
2 a 4 mg / l de 1 a 6 meses de edad. No se observaron diferencias significativas en el estado
del hierro a los 6 meses; sin embargo, ninguno de estos estudios fue potenciado para
estudiar los efectos en ID o IDA. Aunque estos estudios sugieren que las concentraciones
de hierro inferiores a las comúnmente utilizadas pueden ser suficientes durante los primeros
meses de vida, no se puede concluir si tales concentraciones bajas de hierro evitarán
eficazmente la DI en las poblaciones europeas.
En la actualidad, la mayoría de las fórmulas infantiles estándar en Europa tienen
concentraciones de hierro de 4 a 8 mg / l. Con base en la evidencia anterior y la baja
prevalencia de IDA a los 6 meses en Europa, ESPGHAN CoN considera que esta práctica
es segura y efectiva, pero claramente existe la necesidad de estudios controlados aleatorios
suficientemente potenciados para determinar mejor el nivel adecuado de hierro en las
fórmulas infantiles. , que bien puede ser inferior a este rango.
BEBÉS DE BAJO PESO AL NACER
El bajo peso al nacer (BPN), definido como peso al nacer <2500 g, es un importante
problema de salud pública. En 2009, UNICEF estimó que la prevalencia mundial es del 14%
y la prevalencia local varía entre el 5% (Suecia) y el 28% (India). El BPN se asocia con una
mayor mortalidad y morbilidad neonatal y también es un factor de riesgo importante para
los problemas de salud de por vida, incluidos los problemas cognitivos y de conducta. Los
neonatos de bajo peso al nacer incluyen tanto bebés a término como lactantes prematuros.
La mayoría de los bebés con bajo peso al nacer tienen LBW solo marginal o
moderadamente (1500-2500 g). Los bebés en este intervalo de peso rara vez requieren
cuidado intensivo neonatal, y la práctica clínica con respecto a la suplementación con hierro
de estos niños es muy variable. Los recién nacidos de bajo peso al nacer tienen un hierro
corporal total más bajo al nacer y una tasa de crecimiento relativo más rápida, lo que
conduce a altos requerimientos de hierro incluso antes de los 6 meses de edad. Usando un
cálculo factorial similar al anterior, un bebé con un peso al nacer de 2000 g teóricamente
necesitará al menos 1 mg / kg / día de hierro en la dieta entre 6 semanas y 6 meses de
vida.
Existen relativamente pocos ensayos de intervención aleatoria publicados que comparan
diferentes dosis de suplementos de hierro o fortificación de leche humana o fórmula para
lactantes con bajo peso al nacer. Un metaanálisis ha demostrado que el hierro profiláctico
(suplementos o fórmula fortificada con hierro) administrado a bebés con bajo peso al nacer,
con pesos al nacer de 1500 a 2500 g, conduce a una incidencia significativamente menor
de anemia a los 6 meses. La mayoría de estos estudios usaron una dosis enteral de hierro
de 2 mg / kg / día.
Hay incluso menos estudios que comparen diferentes cantidades de hierro administradas a
bebés con bajo peso al nacer. En un estudio de Friel y cols., 58 niños con un peso promedio
al nacer de 1500 g se asignaron al azar a diferentes fórmulas para lactantes, resultando en
ingestas de hierro de 3 a 6 frente a 2 a 3 mg / kg / día hasta los 9 meses de edad. No hubo
diferencia en la anemia o el neurodesarrollo a los 12 meses; sin embargo, el grupo con alto
contenido de hierro tuvo concentraciones más altas de glutatión peroxidasa (un marcador
de estrés oxidativo), menores concentraciones plasmáticas de zinc y cobre y un mayor
número de infecciones del tracto respiratorio, lo que sugiere posibles efectos adversos con
mayores ingestas de hierro. En un reciente ensayo, Berglund et al aleatorizaron 285
marginalmente LBW lactantes suecos (2000-2500 g) a los suplementos de hierro en las
siguientes dosis: 0 (placebo), 1 o 2 mg / kg / día, dados a partir de 6 semanas a 6 meses
de años. En esta población, los suplementos de hierro a una dosis de 2 mg / kg / día, en
comparación con el placebo, redujeron significativamente el riesgo de AIF a los 6 meses.
En el grupo placebo, el 36% desarrolló ID y el 10% desarrolló IDA, en comparación con el
4% y el 0% en el grupo de 2 mg. Aproximadamente la mitad de estos bebés fueron
amamantados en su mayoría durante la intervención y la otra mitad recibió fórmula
fortificada con hierro. No se observaron efectos adversos de los suplementos de hierro con
respecto al crecimiento del bebé, infecciones u otras morbilidades. Hubo diferencias
significativas en el estado del hierro entre aquellos que recibió 1 o 2 mg / kg / día de hierro,
pero no hubo diferencias significativas en la proporción de lactantes con ID o IDA en los 2
grupos. Cuando se consideraron todas las fuentes de hierro y suplementos de hierro en la
dieta, incluido el cumplimiento, se demostró que una ingesta real de hierro de 0,25 mg / kg
/ día era suficiente para prevenir la IDA y una ingesta de ID de 1 mg / kg / día. En una
continuación de este estudio, se observó una proporción significativamente más alta de
puntuaciones de comportamiento anormales a los 3.5 años de edad en el grupo placebo
(89a). El uso de un cuestionario validado (Achenbach Child Behavior Checklist), la
prevalencia de niños con puntuaciones de comportamiento por encima del punto de corte
subclínica de Estados Unidos fue 12,7%, 2,9% y 2,7% en el placebo, 1 mg, y el grupo 2-
mg, respectivamente, como se en comparación con el 3,2% en un grupo de referencia de
niños con peso normal al nacer. Ajustándose a los factores de confusión socioeconómicos,
el riesgo de problemas de conducta fue 4,5 veces mayor (intervalo de confianza [IC] del
95%: 1,3-15,8) en los niños tratados con placebo que en los niños suplementados con
hierro; sin embargo, no se observaron diferencias significativas en las puntuaciones
cognitivas.
Las guías publicadas anteriormente recomiendan una ingesta de hierro de 2 a 3 mg / kg /
día durante los primeros 6 meses de vida para los recién nacidos prematuros con peso al
nacer <1800 g. ESPGHAN CoN concluye que hay alguna evidencia de que los suplementos
de hierro a una dosis de 1 a 2 mg / kg / día administrados a bebés con bajo peso al nacer
hasta los 6 meses de edad previenen la IDA, sin efectos adversos, y reduce el riesgo de
comportamiento posterior problemas.
BEBÉS MAYORES (DE 4 A 6 MESES DE EDAD)
Debido a que las reservas de hierro normalmente se agotan aproximadamente a los 6
meses de edad, se recomiendan alimentos complementarios ricos en hierro. Esto incluye
productos cárnicos, fórmulas de continuación fortificadas con hierro y otros alimentos
fortificados con hierro, por ejemplo, cereales.
FÓRMULAS DE SEGUIMIENTO
Durante la década de 1990, se realizaron varios estudios aleatorizados controlados, que
investigaron los efectos del diferente contenido de hierro en las fórmulas de seguimiento
sobre el estado del hierro y el neurodesarrollo. Gill et al aleatorizaron a 406 lactantes sanos
en el Reino Unido e Irlanda a recibir una fórmula baja en hierro (1.4 mg / L) o alta en hierro
(12.3 mg / L) de 6 a 15 meses de edad. Los bebés que recibieron la fórmula con alto
contenido de hierro tuvieron significativamente menos probabilidades de tener bajas
concentraciones séricas de ferritina (<10 mg / l) a los 15 meses (6% frente a 22%), pero no
hubo diferencia en la incidencia de anemia (Hb <110 g / L), que fue del 11% frente al 13%.
La incidencia de IDA y las ingestas dietéticas no se informaron en este estudio.
Stevens et al asignaron al azar a 92 lactantes sanos del Reino Unido para recibir una
fórmula de hierro sin agregado o una fórmula que contenía 12 mg / l de hierro de 6 a 18
meses de vida. La mayoría de los niños pertenecían a grupos socioeconómicos más
pobres. A lo largo del estudio, no hubo diferencias en las concentraciones medias de Hb o
mediana de ferritina sérica entre los grupos. La proporción de lactantes con niveles de
ferritina sérica (<10 mg / l) a los 12 a 18 meses fue del 8% al 25% sin diferencias
significativas entre los grupos. La proporción de lactantes con anemia (Hb <110 g / l) a los
18 meses fue del 15% en el grupo con bajo contenido de hierro y del 0% en el grupo con
alto contenido de hierro, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa. La
prevalencia de IDA y las ingestas dietéticas durante la intervención no se informaron.
Morley et al aleatorizaron 493 lactantes sanos del Reino Unido a 3 intervenciones de 9 a 18
meses de edad: leche de vaca no modificada, fórmula no fortificada (0,9 mg / l) o fórmula
fortificada con hierro (12 mg / l). A los 18 meses, la ferritina plasmática media geométrica
fue significativamente mayor en el grupo fortificado con hierro (22 frente a 13-14 mg / l). Los
valores de hemoglobina solo estaban disponibles en un subgrupo de 38 recién nacidos. En
ese subgrupo, las concentraciones medias de Hb a los 18 meses fueron significativamente
más altas en el grupo fortificado con hierro en comparación con los otros 2 grupos (126
frente a 119-120 g / l). La proporción con anemia (Hb <110 g / L) a los 18 meses fue del 5%
en el grupo fortificado con hierro, 11% en el grupo no fortificado y 32% en el grupo de leche
de vaca, pero estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. Las proporciones
con ID e IDA no se informaron. No hubo diferencias significativas entre los grupos en el
resultado primario, que fue el índice de desarrollo mental y psicomotor de Bayley a los 18
meses de edad, probado en 428 bebés. Los datos de ingesta se informaron en un estudio
separado, que muestra que la ingesta media de fórmula (SD) a los 9 meses fue de 530 ±
180 ml / día, lo que corresponde a 6,2 mg / día de hierro (aproximadamente 0,7 mg / kg /
día) de la fórmula el grupo fortificado con hierro De forma similar, la ingesta de fórmula a
los 12 meses fue de 550 ± 220 ml / día, lo que corresponde a 6,6 mg / día de hierro
(aproximadamente 0,55 mg / kg / día).
Daly et al aleatorizaron 100 recién nacidos del Reino Unido de un área socioeconómica
pobre a recibir fórmula fortificada con hierro (12 mg / L) o leche de vaca sin modificar de un
promedio de 8 meses a 18 meses de edad. A los 18 meses, el 2% de los lactantes en el
grupo fortificado con hierro y el 33% de los lactantes en el grupo de leche de vaca eran
anémicos (Hb <110 g / L, P <0,001). El promedio de ingesta de fórmula a los 12 meses fue
de 582 ml / día, lo que corresponde a 7 mg / día de hierro (aproximadamente 0,6 mg / kg /
día) en el grupo fortificado con hierro. Además, los bebés consumieron un promedio de 5.3
mg / día de hierro de alimentos sólidos a los 12 meses. No hubo diferencias significativas
en el puntaje de desarrollo (Griffiths) a los 18 meses, pero cuando el 85% de los niños
fueron evaluados a los 24 meses de edad, aquellos en el grupo suplementado con hierro
tuvieron puntuaciones de desarrollo significativamente más altas (coeficiente general de
Griffiths 102.2 vs 94.5; P¼0.04 por cambio desde la línea base).
Walter et al aleatorizaron a 835 lactantes chilenos sanos con un peso al nacer> 3 kg y sin
IDA a los 6 meses a la fórmula con alto contenido de hierro (12 mg / l) o baja en hierro (2,3
mg / l) de 6 a 12 meses. A los 12 meses, los lactantes en el grupo con alto contenido de
hierro tenían concentraciones de ferritina sérica significativamente más altas y una
proporción significativamente menor tenía baja en ferritina (49% frente al 65%); sin
embargo, no hubo diferencias significativas en la Hb a los 12 meses (125 frente a 123 g /
l). La proporción de IDA a los 12 meses fue baja (2,8% frente a 3,8%), sin diferencias
significativas entre los grupos. La ingesta de fórmula Mean (+/-SD) durante la intervención
fue de 616 ± 178 ml / día, lo que corresponde a 7,4 mg / día de hierro. (aproximadamente
0,8 mg / kg / día) en el grupo con alto contenido de hierro. La ingesta de hierro
correspondiente en el grupo con bajo contenido de hierro fue de 1,4 mg / día y 0,16 mg / kg
/ día. Cuando 473 de estos niños fueron seguidos a los 10 años de edad usando varios
instrumentos, incluyendo la Escala Wechsler de Inteligencia para Niños, memoria espacial,
aritmética, integración visual motriz y coordinación motora, hubo una tendencia hacia un
coeficiente de inteligencia más bajo en el hierro fortificado grupo (91.5 vs 93.3, P0.06), y el
grupo fortificado con hierro tuvo puntuaciones significativamente más bajas con respecto a
la memoria espacial (86.8 vs 91.4, P = 0.02) y la integración visual-motora (97.2 vs 99.8, P
= 0.046). Además, hubo una interacción significativa entre InitialHb a los 6 meses y los
efectos de la intervención en todos los resultados del desarrollo; niños con Hb de 6 meses
más alta concentraciones (> 128 g / L) mostraron peores resultados de desarrollo si
recibieron fórmula fortificada con hierro, mientras que aquellos con niveles iniciales bajos
de hemoglobina (<105 g / L) mostraron mejores resultados con fórmula fortificada con
hierro.
Existe alguna evidencia de que las fórmulas de continuación fortificadas con hierro reducen
el riesgo de anemia, especialmente cuando se compara con la leche de vaca no modificada.
Existen resultados contradictorios con respecto a los posibles efectos de las fórmulas de
seguimiento fortificadas con hierro en el neurodesarrollo, con un estudio que muestra un
efecto positivo en los lactantes de alto riesgo y otro que muestra un efecto negativo en los
lactantes con hierro repleto. El último resultado es potencialmente alarmante y requiere
confirmación.
Una dificultad al evaluar estos estudios es que la ingesta de fórmula de continuación es
extremadamente variable porque los bebés también consumen otros alimentos. Usando la
ingesta promedio de estos estudios (aproximadamente 600 ml / día), un peso promedio de
8.8 kg a los 9 meses, una fórmula de continuación con 12 mg / l de hierro dará como
resultado una ingesta de hierro de 0.8 mg / kg / día, que es ligeramente inferior a la ingesta
recomendada de hierro a esta edad; sin embargo, el consumo de hierro de otros alimentos
puede no ser insignificante, como se muestra en el estudio de Daly et al. Las fórmulas de
seguimiento europeas actuales generalmente contienen de 10 a 12 mg / l de hierro. Es
posible que el enriquecimiento de hierro a concentraciones más bajas sea seguro y efectivo,
pero esto requiere más estudios.
Con base en la evidencia de los ensayos de intervención, la experiencia de la práctica actual
y los requisitos teóricos de hierro, se recomienda el enriquecimiento con hierro de las
fórmulas de continuación. La directiva europea permite los niveles de enriquecimiento de
hierro de las fórmulas de continuación entre 0.6 y 2 mg / 100 kcal, que corresponden a 3.6
a 14 mg / L. Un grupo internacional de expertos reciente recomienda un nivel de 1.1 a 1.9
mg / 100 kcal, que corresponde a 6.6 a 13.3 mg / L; sin embargo, ESPGHAN CoN concluye
que no hay suficiente evidencia para determinar el nivel óptimo de fortificación, y no está
claro si la fortificación a un nivel superior (10-14 mg / l) tiene alguna ventaja. Es evidente
que se necesitan más estudios sobre los diferentes niveles de enriquecimiento de hierro de
la fórmula de continuación, incluido el seguimiento a largo plazo del desarrollo cognitivo.
Además, se debe evitar la leche de vaca sin modificar como bebida láctea principal en los
bebés de hasta 12 meses de edad.