PLANILLA DE INSCRIPCIÓN

Practicantes de yoga

DATOS PERSONALES:

Nombre/s y Apellido/s: ……………………………………………………………………………………………………………………..

Documento de identidad:………………………………………………………………………………………..

Fecha de Nacimiento: ………………………………..………

Domicilio: ………………………………………………………………………………………………………….……………………..

Ciudad: …………………………………..… Provincia: …………………..…………… Código Postal.………………………

Teléfonos………………………….……………………………………E-mail: ……………………….…………………………….

Ocupación………………………………………

Educación y otros estudios: …………………….……………………...……….……….………………………………………….

FICHA de APTITUD:

Hipertensión Arterial:  SI  NO - ¿Está tratado? :  SI  NO

Enfermedad Cardio-circulatoria:  SI  NO - ¿Está tratado? :  SI  NO

Diabetes:  SI  NO

Asma y otros problemas respiratorios:  SI  NO

Ataques de pánico:  SI  NO - ¿Está tratado?:  SI  NO

Fobias:  SI  NO - ¿Cuáles?...........................................................................

Enfermedad neurológica:  SI  NO

¿Ha sido sometido a alguna intervención quirúrgica?:  SI  NO

¿Cuál?......................................................... ¿cuándo?.........................................................
Otras Enfermedades:………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Tratamientos / Medicamentos:…………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

¿Fuma? :  Si  No ¿Cuánto?..........................................................

¿Ha experimentado alguna vez durante actividad física dolor en el pecho, falta de aliento, mareos? :

 Si  No

¿Tiene usted prohibido hacer algún tipo de actividad física o ejercicio?  Si  No

Contacto en caso de emergencia: ……………………………………………………………………………………………………….

Dirección: …………………………………………………………………………...……………………………………………………………..

Teléfono: ……………………….……………………………………...…………………………………………………………………………….

INFORMACIÓN GENERAL

¿Realiza actividad física, deporte, etc.?  Si  No - ¿Cuáles?...................................

¿Practica o ha practicado Yoga?  Si  No - ¿Desde cuándo? ……………………………………

Razones por las cuáles desea tomar clases de yoga:…………………………………....................................

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Indique disponibilidad horaria que prefiere: Días: Lunes - Martes - Miércoles - Jueves - Viernes -

Sábado - Domingo Horarios: 9a12hs - 12a15hs - 15a18hs - 18a21hs Otro……………………..

Lugar y Fecha: ............................................ Firma: ..........................

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