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ISSN
2215-2741
Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Fundado en 1845
Recibido: 10/08/2014
Aceptado: 28/11/2014
1
Jefe de Servicio del Departamento de Cirugía de Tórax y Cardiovascular. Hospital México. C.C.S.S. Pro-
fesor de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica y Catedrático de la Universidad de Cien-
cias Médicas. Correo electrónico: ed_malva@hotmail.com
2
Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Universidad de Costa Rica-CENDEISSS.
distales de la VCS se encuentran dentro del saco identificación histológica de la causa del SVCS
pericárdico y en la reflexión de este se produce antes de su tratamiento definitivo(10-12).
cierta fijación de la VCS, la anchura de la VCS
es de 1.5 a 2 cm(4,5). Por tanto la VCS es El cuadro 1 enumera las causas malignas y be-
susceptible de ser comprimida desde el exterior nignas de SVCS de mayor a menor frecuencia(13-
16)
por cualquier lesión ocupante de espacio. . En series más recientes las causas oncológi-
cas continúan correspondiendo a alrededor de un
Su principal vaso auxiliar, la vena ácigos, entra 80% de todas las causas(17).
en la VCS posteriormente justo por encima de la
reflexión pericárdica, otros sistemas colaterales El bocio intratorácico y la fibrosis mediastínica
son las venas mamarias internas, las venas para corresponden a dos de las causas no oncológicas
espinales y la red venosa esofágica. Las venas más frecuentes de SVCS(18). La tercera causa
cutáneas son vías importantes y su ingurgitación benigna más frecuente es la trombosis asociada a
en el cuello y tórax es un hallazgo físico típico catéteres o marcapasos(19), es importante men-
del SVCS(4,5). A pesar de estas vías colaterales, si cionar que esta es la etiología cuya incidencia va
hay obstrucción de la VCS casi siempre se eleva en aumento, en el 2013 Barbaryan y et al. publi-
la presión venosa del compartimiento superior; la caron un caso de un SVCS causado por una
obstrucción del flujo de la VCS produce trombosis de la VCS debido a un puerto de acce-
hipertensión venosa de la cabeza, el cuello y las so subclavio que el paciente había tenido 15 años
extremidades superiores, lo que a su vez es atrás durante 5 años(20), demostrando la impor-
responsable de la presentación clínica tancia del antecedente de acceso venoso central,
característica(4-6). aun cuando hayan pasado muchos años desde su
uso.
Etiología y Epidemiología
Algunas series inclusive mencionan a la trombo-
La obstrucción de la VCS puede ser consecuen- sis de accesos venosos centrales con una inci-
cia de una compresión externa causada por en- dencia de 40%(17), las trombosis no solo se limi-
fermedades neoplásicas o por fibrosis secundaria tan a trombosis de la VCS pues inclusive hay
a inflamación o trombosis. Hubo una época en reportes de SVCS debido a hematomas intraperi-
que entre las etiologías más frecuentes figuraban cárdicos(21). Se ha demostrado que es un factor de
las enfermedades granulomatosas y la aortitis riesgo muy fuerte que la punta de un acceso
sifilítica(4). venoso se encuentre muy “arriba” en la VCS(22-
24)
.
El SVCS afecta a 15000 norteamericanos al año,
un 3% de todos los pacientes con cáncer de pul- En algunas ocasiones, el SVCS es la forma de
món van a desarrollar este síndrome mientras presentación de alguna neoplasia poco frecuente
que 10% de los pacientes con malignidades del que afecte el mediastino superior, como lo son
hemitórax izquierdo lo harán(2). En una revisión los tumores de células germinales o los timo-
de 1987 (Fincher) el 87% de los pacientes tenían mas(25). Un ejemplo de tumor muy poco frecuen-
un tumor maligno intratorácico. te pero que afecta mediastino superior es el lipo-
sarcoma gigante(26). También puede ser secunda-
El 87-97% de los pacientes con SVCS tienen rio a tumores benignos poco frecuentes como el
tumores malignos, de los cuales los más frecuen- tumor fibroso solitario y gigante de pleura(27).
tes son el de pulmón y los linfomas. De todas las
causas malignas, un 65-80% son secundarias a Existen casos inusuales de SVCS agudo, como lo
cáncer de pulmón, un 20% a tumores mediastina- puede ser la obstrucción de VCS debido a la
les y el 5% restante a metástasis sólidas(2,7), cabe colocación de un retractor de arteria torácica
recordar que el pulmón es un órgano donde se interna izquierda durante la realización de un
localizan muchas metástasis de procesos neoplá- bypass coronario, posterior a la colocación de
sicos frecuentes en nuestro medio(8,9). Existen marcapasos o accesos cardiacos mínimamente
reportes poco frecuentes de metástasis inusuales invasivos(28-30). Se han descrito casos extrema-
como de cáncer de próstata o colon, diagnostica- damente inusuales como lo es metástasis intra-
das antes que el tumor primario, que recuerdan la luminales en la VCS(31) o la disección aórtica
importancia de un análisis clínico completo y la tipo A(32).
Causas Malignas Causas Benignas una mayor presión venosa(33,34). En algunos casos
Carcinoma microcítico de asociados a trombosis, puede producirse clínica
Bocio intratorácico
pulmón de dolor en la mandíbula, el cuello y el hombro,
Mediastinitis fibro- sin que se aprecie circulación colateral.
sante (idiopática o
Carcinoma epidermoide de
secundaria a histo-
pulmón
plasmosis, Tb o Tabla 1: Signos y síntomas asociados con SVCS.
radiación)
Adenocarcinoma de pulmón Sarcoidosis
Linfoma no Hodgkin (inclu- Trombosis asociada Porcentaje
yendo linfoma mediastínico a catéteres o marca- de Rango
Signo o Síntoma
primario de células B) pasos todos los (%)
Carcinoma de pulmón de pacientes
Síndrome de Behcet Hemodinámicas
células grandes
Tumores metastasicos Aneurismas, Edema facial 82 60-100
(mama, testículo) pseudoaneurismas Edema en brazos 46 14-75
Linfoma de Hodgkin Linfadenopatias Distención de venas
63 27-86
Cuadro 1: Causas Malignas y Benignas más del cuello
frecuentes de SVCS. Distención de venas
53 38-67
del pecho
Plétora Facial 20 13-23
Clínica Síntomas visuales 2 -
Respiratorios
Las manifestaciones más frecuentes son edema Disnea 54 23-74
facial, disnea, tos, ortopnea, edema en brazos y Tos 54 38-70
cuello y cefalea. Los hallazgos más frecuentes a Voz ronca 17 -
la exploración clínica son el edema facial, edema Estridor 4 -
cervical o de los brazos, dilatación de las venas Neurológicos
del hemicuerpo superior y plétora o cianosis Síncope 10 8-13
facial. El edema periorbitario puede ser promi- Cefalea 9 6-11
nente. Otros hallazgos físicos pueden ser: edema Mareo 6 2-10
laríngeo, edema de la lengua, cambios en el Confusión 4 -
estado mental y derrame pleural, que con fre- Obnubilación/evento
2 -
cuencia es derecho(10,11). La Tabla 1 presenta los cerebro vascular
Fuente: Traducido de: Yu J, et al. 2008.
signos y síntomas asociados a SVCS y su por-
centaje de aparición en todos los pacientes(33).
En los casos secundarios a neoplasias (la mayo-
La intensidad del síndrome depende de la rapidez
ría), los síntomas son complejos debido a que el
de instauración da la obstrucción y de su locali-
tumor causal puede afectar a otras estructuras; es
zación, cuanto más rápida es la instauración, más
especialmente importante estudiar la columna
intensos son los síntomas, porque las venas cola-
terales no tienen tiempo de distenderse para torácica en casos en que el síndrome incluya
acomodar el flujo sanguíneo(33,34). dolor dorsal, ya que no es rara la asociación de
SVCS y compresión medular(21,33,34).
Si la obstrucción se produce por encima de la
Hay una clasificación reciente de la universidad
entrada de la vena ácigos, el síndrome es menos
de YALE de la severidad del SVCS según los
pronunciado, porque el sistema de la vena ácigos
signos y síntomas del paciente. Tiene 6 grados
puede distenderse rápidamente para acomodar la
que van desde asintomático hasta la muerte y se
sangre derivada, desarrollándose menos presión
presenta en la Tabla 2. Esta clasificación de
venosa en la cabeza, los brazos y el tórax supe-
severidad sirve para orientar el manejo del pa-
rior.
ciente con SVCS y aunque aún no ha sido vali-
Si la obstrucción se produce por debajo de la dada, es una forma útil de abordar esta patolo-
entrada de la vena ácigos, se ven síntomas y gía(33).
signos más floridos, porque la sangre debe ser
devuelta al corazón por las venas abdominales
superiores y la vena cava inferior, lo que precisa
Incidencia
Grado Categoría estimada Definición*
(%)
0 Asintomático 10 Obstrucción radiográfica de la VCS en ausencia de síntomas.
1 Leve 25 Edema en cabezo o cuello (distención vascular), cianosis, plétora.
Edema en cabeza o cuello con discapacidad funcional (disfagia leve,
2 Moderado 50 tos, leve o moderada limitación al movimiento de la cabeza, mandíbula
o movimientos oculares, molestias visuales debido al edema ocular).
Leve o moderado edema cerebral (cefalea, mareos) o leve/moderado
3 Severo 10
edema laríngeo o disminución de la reserva cardiaca (sincope).
Edema cerebral significativo (confusión, obnubilación) o edema larín-
Amenaza la
4 5 geo significativo (estridor) o compromiso hemodinámico significativo
vida
(síncope sin factores precipitantes, hipotensión, insuficiencia renal).
5 Fatal ˂1 Muerte.
*
Cada signo o síntoma debe deberse a una obstrucción de la VCS y los efectos del edema cerebral o laríngeo o los efectos en
la función cardiaca. Los síntomas causados por otros factores (parálisis de cuerdas vocales, compromiso del árbol traqueo
bronquial o el corazón por efecto de masa) no deben considerarse ya que se deben a un efecto de masa en otros órganos y no a
una obstrucción de la VCS.
Fuente: Traducido de: Yu J, et al.2008.
determinar si la VCS está totalmente obstruida o gencia en presencia de: disfunción cerebral,
si sigue permeable y esta comprimida extrínse- disminución del gasto cardiaco y obstrucción de
camente. La venografia es valiosa si se considera las vías aéreas superiores(22).
un bypass quirúrgico para la VCS obstruida.
Algunos autores consideran que no aporta nada El tratamiento médico de soporte se basa en
en casos en que existe una masa que explique el tomar las siguientes medidas: elevación de la
síndrome(10). cabecera de la cama, administración de oxígeno,
corticosteroides y diuréticos(8,20).
El papel de la mediastinoscopía está bien esta-
blecido en la estatificación del carcinoma bron- No es infrecuente que muchos pacientes con
cogénico, pero su papel en el diagnóstico del SVCS presenten trombosis de la VCS, un 30-
SVCS es muy controversial cuando han fracasa- 50% de los pacientes con SVCS al momento de
do otros intentos diagnósticos. Algunos autores la autopsia tienen evidencia de un trombo(37). Los
la recomiendan basándose en que el tratamiento pacientes con cáncer frecuentemente tienen
óptimo depende de un diagnóstico tisular exacto, accesos venosos centrales, que pueden
otros mantienen que es innecesaria y peligrosa trombosarse, el uso frecuente de estos catéteres
debido al riesgo de hemorragia por la distensión ha aumentado la incidencia de causas no
venosa y el mal pronóstico asociado al SVCS de malignas de SVCS(39). Los pacientes que
etiología maligna(10). desarrollan SVCS asociado a catéter son
candidatos para terapia anticoagulante o
La biopsia de ganglios supraclaviculares tiene un remoción del cateter(8). Con la radioterapia, es
rendimiento del 87%, pero tienen que ser positi- probable que un 10% de los pacientes con SVCS
vos. Ahman ha examinado la opinión de que los maligno no respondan durante la primera
procedimientos diagnósticos conllevan un riesgo semana, en estos casos es probable que la causa
significativo, principalmente sangrado excesivo, de la falta de respuesta sea un coágulo, por lo
otros autores han encontrado pruebas mínimas que la trombolisis se debe considerar(30).
que sugieran que los procedimientos diagnósti-
cos como la venografia, la toracotomía, la bron- Mientas se define un tratamiento definitivo es
coscopía, la mediastinoscopía y la biopsia de necesario también iniciar con diuréticos para
ganglios linfáticos conllevan un riesgo excesivo reducir el volumen intravascular e iniciar un
para pacientes con SVCS(10). ciclo corto de esteroides parenterales
(dexametasona 6mg cada 4 horas) para disminuir
Tratamiento el edema, sin embargo no se ha estudiado a
fondo el uso de estas terapias(39).
La Figura 1 muestra un algoritmo de manejo
propuesto por Yu et al. Está basado en la clasifi- La RT es de elección en el SVCS producido por
cación del SVCS según los signos y síntomas, tumores no sensibles a la quimioterapia. Se
propuesta por los mismos autores. recomienda iniciar con fracciones grandes, con la
idea de conseguir una respuesta mas rápida,
El manejo del SVCS debido a una malignidad aunque hay pocas pruebas en la literatura que lo
depende de la etiología del cáncer, la extensión justifiquen, recientemente se ha utilizado con
de la obstrucción, la severidad de los síntomas y éxito la RT estereotáctica con fracciones altas
el pronóstico del paciente. La expectativa de vida para el tratamiento del SVCS producido por
de un paciente con SVCS por causa maligna carcinoma de pulmón de celulas no pequeñas(40).
tiene una media de aproximadamente 6 meses,
con un rango de 1.5 a 9.5 meses, pero esto varía Ahman observó que en la mayoria de pacientes
dependiendo del tipo de cáncer. El manejo debe que recibieron RT los síntomas se aliviaron. En
ir orientado a descomprimir la VCS y al trata- 75 de 99 casos que revisó, no había flujo
miento de la malignidad(34). sanguíneo significativo en la VCS en la autopsia
a pesar de la RT. Mas del 90% de los pacientes
Desde un punto de vista oncológico, el mayor en este estudio, alcanzaron una respuesta parcial
problema consiste en la aparición de un SVCS en o completa con un régimen de 3 semanas de 8
un paciente sin diagnóstico primario conocido y Gy en una fracción cada semana hasata una dosis
con una masa que sugiere etiología tumoral en el total de 24 Gy(20).
mediastino. Esta indicado el tratamiento de ur-
La rapidez de la respuesta a RT varía en los algunos desórdenes del tejido conectivo (como
rangos de 7 a 15 dias, pero se puede observar esclerodermia) y radioresistencia del tumor
inclusive a las 72 horas luego de iniciar la (sarcomas por ejemplo)(34).
terapia. Contraindicaciones relativas a la RT son:
tratamiento previo con RT en la misma zona,
En una revisión de 46 estudios, incluyendo a 445 Los stents son una forma relativamente nueva de
pacientes que desarrollaron SVCS ya fuera tratamiento, el primer reporte de colocación de
debido a cáncer de células pequeñas o de células stent fue realizado en 1986(41), recientemente han
no pequeñas, la quimioterapia (QT) y la RT alcanzado popularidad aunque no se emplean en
demostraron una eficacia similar en el alivio de todos los centros y su uso depende mucho de la
síntomas(39). Tiene como ventajas ser no invasivo experiencia local, sin embargo cada vez existen
y tratar la malignidad subyacente, pero el alivio mas reportes sobre su uso exitoso(40). Aún no se
no es inmediato y al inicio los síntomas pueden han realizado estudios de casos-control
empeorar por inflamación, además puede randomizados, sin embargo existe suficiente
comprometer el diagnóstico histopatológico si evidencia cientifica que apoya su uso(43-45).
aun no se ha obtenido(39).
En la mayor serie comunicada hasta el 2010, de además muchos pacientes están muy delicados
pacientes tratados con stents por SVCS, en 75 como para tolerar QT(34).
pacientes con obstrucción maligna tratados con
Wallstent, el 100% mostró mejoría de los sínto- La cirugía abierta vascular solía ser la única
mas en 48 horas y el 90% quedó libre de sínto- terapia invasiva y definitiva para los pacientes
mas hasta la muerte. El 12% de los tratados con con SVCS que no respondía al tratamiento con-
RT mostró ausencia de síntomas significativos servador. Actualmente la cirugía solo se reserva
hasta la muerte(10,46). En otra serie de 30 pacien- para casos que no son candidatos o que no mejo-
tes, 13 presentaron reobstrucción del stent, sin ran con la intervención(53,54). Se indica raramente
embargo 8 de estos pacientes pertenecían al debido al éxito de la RT y la QT; juega un papel
grupo de hemodiálisis, por lo que se recomienda en pacientes bien seleccionados que tengan una
siempre un seguimiento cercano a este tipo de oclusión completa de la VCS, sintomas
pacientes para una reintervención oportuna(47,48). refractarios severos y trombosis de las venas
Algunos autores recomiendan incluso el uso de colaterales.
stents tanto en pacientes oncológicos como a
aquellos con causas benignas(49). Se realizan dos procedimientos quirúrgicos, el
bypass, que desvía la sangre hacia el atrio
Las complicaciones de la colocación de stents derecho y que tiene como contraindicaciones la
son generalmente infrecuentes, siendo las más trombosis extensa, coagulopatías irreversibles y
comunes la re-estenosis y trombosis intra-stent, procesos infecciosos activos, se suele utilizar
por lo tanto la mayoría de los pacientes interve- desde una vena permeable por encima del nivel
nidos endovascularmente continúan con la anti de la obstrucción hasta la aurícula derecha. Pare-
coagulación después de la intervención y son ce ser una técnica segura, eficaz y duradera para
iniciados en terapia antiplaquetaria de duración pacientes seleccionados con SVCS de causa
variable después de colocada la prótesis(50,51). benigna(10,46); el otro procedimiento es la
resección completa del tumor y la VCS con una
Algunos estudios han demostrado que los stents posterior reconstrucción de la VCS con un
medicados tienen una patencia mayor que los no implante venoso (graft), tiene las mismas
medicados, pero las tasas de éxito clínico no contraindicaciones que el anterior y ambos tienen
difieren significativamente(52). Tiene como venta- el riesgo de complicarse con sangrados,
ja proveer un alivio rápido de los síntomas, no trombosis, infección y falla respiratoria(8,55).
comprometer el diagnóstico histopatológico y
permite tratar a futuro usando RT o QT, pero es Se ha demostrado que el manejo quirúrgico es
una opción invasiva (aun mínimamente), con efectivo a largo plazo con intervenciones
complicaciones como sangrado y restenosis, endovasculares secundarias para mantener la
además de no tratar la malignidad subyacente(45). patencia del implante(43).
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