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Visítenos en: EMSWorld.com MARZO 2015 | VOL. 44, NO. 3 $7.00 US

CONECTANDO A LOS PROFESIONALES EN EMERGENCIAS MEDICAS

Entrenamiento
Médico Militar
Como los paramédicos
civiles, ayudan a mejorar el
entrenamiento médico para
el ejercito de los E.U. p. 17

Los Beneficios de ATX p. 3

MIH-CP: Actualización en
Innovación en Salud p. 7

Septiembre 15–19, 2015 | Las Vegas, NV

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SourceCode: SPAd15_AW

Los Beneficios de ATX
Implementando el uso de Ácido Tranexámico, para la
prevención de la hemorragia prehospitalaria
Por Jon E. Thomas, BS, ATP, NREMT-P | Traducción por ACOTAPH
E
n Estados Unidos, el trauma es la causa prin-
cipal de muerte en los pacientes menores
de 45 años y la cuarta en las demás edades.
El CDC ha informado que más de 140.000
pacientes mueren cada año por lesiones
traumáticas y 80.000 quedan con incapacidad perma-
nente. 1, 2, 12 Se estima que el número anual de muertes
intrahospitalarias debido a hemorragias es de 12.489 en
Estados Unidos. 1, 2 La valoración rápida y el tratamien-
to adecuado de los pacientes con trauma comienzan en
el entorno prehospitalario con la llegada del personal
médico entrenado en emergencias, el cual es esencial
en casos de lesiones potencialmente mortales.8
El ácido tranexámico (ATX) fue desarrollado
originalmente para el tratamiento de la hemofilia y
para disminuir el sangrado en pacientes sometidos a
cirugías orales. Se ha demostrado su eficacia como un
medicamento preoperatorio que reduce la necesidad
de usar grandes cantidades de sangre en los proced-
Photos por Kevin Collopy
imientos de cirugía general.4–6 El ATX ahora se usa
para tratar a los pacientes traumatizados con lesiones
graves que tienen o están en riesgo de padecer hemor-
ragia severa.1–4, 6, 7, 10,11
El ácido tranexámico es producido por Pfizer Inject-
ables y distribuido por la Pharmacia & Upjohn Com-
pany como Cyklokapron. El ATX es un aminoácido
sintético (lisina) que impide que el plasminógeno se
convierta en la enzima plasmina. La plasmina trabaja
para romper los coágulos de sangre ya formados en
el cuerpo humano atacando y rompiendo la fibrina, y
destruyendo así los coágulos en un proceso conocido
como fibrinólisis.1 El ATX es ampliamente usado por
los hospitales de Europa y otros países para tratar
pacientes traumatizados por lesiones graves.1–4, 6, 7, 10,
11
Recientemente se incluyó el ATX en los protocolos
de reanimación de trauma de los médicos de Opera-
ciones Especiales de Estados Unidos, de hospitales
quirúrgicos de nivel 3 que están fuera de EE.UU., y
EMSWORLD.com | MARZO 2015 3
ATENCIÓN TRAUMATOLÓGICA
del Centro Médico Militar Womack en Ft.
Bragg, Carolina del Norte, para los soldados
estadounidenses heridos en Afganistán y
en otros escenarios de combate en todo el
mundo.12, 15, 19, 23
El estudio sobre la Aleatorización Clíni-
ca de un Antifibrinolítico en la Hemor-
ragia Significativa (CRASH-2), realizado
por investigadores del London School of
Medicine, y el de la Aplicación Militar
del Ácido Tranexámico en Emergencias
de Reanimación por Trauma (MATTERs)
mostraron que cuando el ATX puede admin-
istrarse dentro de las tres horas posteriores
a la lesión, la mortalidad de los pacientes
con lesiones graves se reduce hasta en un
30%.1–3,6–8, 11,13–18,2 0 Al incluir el ATX en los
protocolos estándares de atención y reani-
mación por trauma de los proveedores en el
entorno prehospitalario (para pacientes que
han sufrido una hemorragia significativa), las
tasas de supervivencia deben aumentar aún
más, extrapolando los resultados obtenidos
tanto en el CRASH-2 como en el MATTERs.
Es de esperar que por lo menos un mayor
número de pacientes reciba el tratamiento
dentro de las tres horas requeridas. El uso del
ATX tanto en los estudios CRASH-2 como en
los MATTERs mostró la mayor reducción de
mortalidad cuando se administró una hora
después de la lesión.1–3, 6, 18
Indicaciones para la
Administración Prehospitalaria
A diferencia de los apósitos a base de quito-
sano HemCon (véase elrecuadro), la Gasa
QuikClot Combat, la Esponja QuikClot y el
torniquete CAT que hacen parte de la medic-
ina prehospitalaria civil, el ácido tranexámico
no es un medicamento hemostático o un
torniquete.13 El ATX es un agente antifibri-
nolítico que impide que los activadores del
plasminógeno se adhieran al sitio de unión
de la lisina en el coágulo.1, 2, 9, 4
Durante la fibrinólisis, el proceso de
disolución del coágulo de sangre comienza
cuando el plasminógeno se convierte en plas-
mina, y esta luego inicia el rompimiento de
los coágulos de sangre ya formados.1–3, 6, 9, 14, 15
Este rompimiento conduce a un aumento de
la hemorragia y a la posible muerte del paci-
ente (al menos de los traumatizados graves
que requieren intervención quirúrgica).1–3,
4 MARZO 2015 | EMSWORLD.com
La administración del ATX
6, 9,14–16
evita que esta degradación en casca-
da de coágulos se desarrolle. Varios
estudios prospectivos, aleatorizados
y controlados han demostrado que
la mortalidad de los pacientes dis-
minuye cuando se administra el
ATX dentro de las tres horas pos-
teriores a la lesión.1,2,6,11,13,14
Tam-
bién se demostró que la mortalidad
disminuye aún más cuando se administra
después de una hora.1, 2, 6, 11, 13, 14 Con el éxito
del ATX en los ensayos clínicos, su bajo
costo y su perfil de seguridad y de efectos
secundarios, es razonable incluir el ATX
como una norma de atención en los servicios
médicos de emergencia prehospitalaria ALS
en Estados Unidos.
Cualquier paciente que ha sufrido un
trauma y está en riesgo de contraer o ya
contrajo hemorragia significativa puede
beneficiarse del ATX. Aunque su transporte
en la ciudad puede ser rápido, el ATX puede
no ser beneficioso si se gasta mucho tiempo
para preparar e iniciar la dosis inicial de 1
gramo y establecer una vía intravenosa. Sin
Cualquier paciente que ha sufrido un
trauma y está en riesgo de presentar o ya
presenta hemorragia significativa puede
beneficiarse del ATX
El Apósito HemCon
El apósito HemCon está hecho de quitosano, un
carbohidrato complejo no tóxico que se deriva
de la quitina. Se ha utilizado en el ejército duran-
te varios años. Cuando se aplica directamente
en el sitio de la hemorragia arterial y se ejerce
presión directa, puede detener rápidamente la
hemorragia arterial y venosa.13
embargo, el ATX sería ideal en situaciones
que involucran extricación prolongada,
demoras en el transporte debido al tráfico
pesado u otras condiciones, e incidentes con
múltiples víctimas. El ATX debe adminis-
trarse en el lugar del incidente o tan pronto
se haya establecido una vía intravenosa, y no
hasta que la unidad llegue hasta el centro de
trauma, para cumplir con el objetivo de dar
la primera dosis dentro de la primera hora
después de la lesión. Si el ATX se administra
después de tres horas, está demostrado que
las tasas de mortalidad aumentan.1–4, 15,17
Los pacientes que recibieron el ATX deben
llevarse solamente a centros de trauma que
están equipados para atender a aquellos que
tienen lesiones graves y a centros que pueden
controlar o hacer seguimiento a los que ya
han recibido el ATX.
El Dr. Carl Bergren, un cirujano de trauma
del St. Francis Instituto de Trauma de Tulsa,
Oklahoma, le dijo al Tulsa World que el ATX
se ha utilizado en el campo de batalla así
como en la población civil, y que usarlo en
pacientes antes de que lleguen al hospital
es una buena medida. “Para aquellos que
cumplen con los criterios, puede mostrar
un claro beneficio”, indicó.24
El costo del ácido tranexámico es insig-
nificante comparado con sus favorables
efectos frente a la mortalidad de los paci-
entes. El costo actual del ATX en el British
National Formulary, convertido en dólares
internacionales, es de $5.70 por gramo; en
Estados Unidos es de aproximadamente $10
por gramo.4,19 Además, para los paramédicos
es muy fácil administrar el ATX, ya que ya
tienen entrenamiento en su campo de acción
sobre administración de medicamentos
por vía intravenosa. El procedimiento que
se recomienda al administrar el ATX es
de 1 gramo en 100 ml de 0,9% de solución
salina normal (NS) o de lactato de Ringer
 (LR) que se suministra por
EL MUNDO EMS: ATX vía intravenosa durante
10 minutos, seguido de
1 gramo en 500 ml de
0,9% de NS o LR disuelto
por más de ocho horas.3,
4,7–12, 14,17
Se recomienda
El anfitrión Chris Cebollero no mezclar el ATX con
habla con el Director Médico Heston Lamar y el un líquido coloidal (por
Coordinador de Educación ClÍnica Kevin Collopy, ejemplo, Hextend o Hes-
acerca de los protocolos para administrar el pan, plasma o cualquier
ATX. Vea EMSWorld.com/12033683. otro componente de la
sangre), ni con soluciones
que contengan penicilina y/o se basan en cualquier
línea intravenosa que transporta sangre.2-5,9
Resumen de la literatura actual
El estudio CRASH-2, que se llevó a cabo en 274 hos-
pitales en 40 países y se publicó en 2010, mostró que
el ATX, cuando se administra después de una hora de
haber sufrido un trauma grave, reducía significativa-
mente la mortalidad de los pacientes (más del 30%)
cuando se aplica junto con transfusiones de sangre.2,19–21
Cuando se utilizaba el ATX por separado, la mortalidad
del paciente se reducía en más del 20%.1, 2, 11,19–21
El MATTERs fue un estudio observacional retro-
spectivo de 893 ingresos consecutivos a un hospital
quirúrgico nivel 3(el equivalente a un centro de trauma
de EE.UU de nivel 2) de personas heridas en combate
en el sur de Afganistán. En el MATTERs, 293 paci-
entes recibieron el ATX, mientras que 603 no. Los
autores midieron la mortalidad de los pacientes a las
EL AUTOR 24 horas, 48 horas y 30 días, así como la influencia
del ATX en coagulopatía postoperatoria y la tasa de
complicaciones tromboembólicas.6, 7, 11,20 Los resultados
tanto del CRASH-2 como del MATTERs mostraron
una disminución en la mortalidad no ajustada de los
pacientes que recibieron el ATX (en comparación con el
placebo) dentro de las tres primeras horas posteriores a
Jon E. Thomas, BS, la lesión (17,4% frente al 23,9%).1,5–7, 9, 15, 20,21 Los pacientes
ATP, NREMT-P, ha
estado en el SME desde
que recibieron el ATX (en comparación con el placebo)
su honorable retiro del con una transfusión asociada de sangre después de una
Ejército de los Estados hora de la lesión mostraron una mayor disminución
Unidos en 1991. Ha sido
un instructor civil del
de la mortalidad (14,4% frente al 28,1%).1,5–7, 9, 15,20–22
Curso en Combate de Tanto el CRASH-2 como el MATTERs mostraron que
Operaciones Especiales cuando se utilizaba el ATX junto con transfusiones
Médicas en el Centro
de Entrenamiento
de sangre, la mortalidad se reducía aún más.1–3, 6,18 En
Conjunto de Operaciones general, los hallazgos del MATTERs sugieren que el
Especiales en Fort ATX es más beneficioso en lesiones traumáticas de
Bragg, Carolina del
Norte, desde agosto
mayor gravedad y es más efectivo cuando se utiliza
de 2004. con varios protocolos de transfusión que cubren, por
ejemplo, transfusiones de sangre, plasma congelado
fresco (FFP), plaquetas y crioprecipitados.
Mediante el desarrollo de protocolos locales y la
inclusión del ATX en el formulario paramédico, el
sistema nacional de traumas en conjunto podría dis-
minuir el retraso en la administración del ATX, lo que
lograría que más pacientes de trauma puedan reci-
birlo en el lapso de tres horas, pero preferiblemente
en el lapso de una hora después del trauma inicial. Sin
embargo, el ATX que se administra después de más de
tres horas de la lesión, parece que aumenta el riesgo
de muerte por sangrado, hasta el 4,4% frente al 3,1%
del grupo placebo. Los investigadores no encontraron
evidencias de que el efecto del ATX en la muerte por
sangrado variara con base en la presión sistólica, la
escala de coma de Glasgow o el tipo de lesión.25
El riesgo de muerte en el primer año después del
trauma en el grupo de intervención se calculó multi-
plicando la línea de base de riesgo del grupo placebo
por la reducción relativa de riesgo de mortalidad por
cualquier causa, según lo que se estima en el estudio
CRASH-2.12 Luego de más de 12 meses, se asumió que
el riesgo de muerte en el grupo de intervención sería
igual al que se calculó en el grupo placebo.12 Dado que
el estudio CRASH-2 sólo registró los datos de hasta 28
días o la muerte, se ajustó una función de supervivencia
paramétrica con el fin de extrapolar la experiencia de
mortalidad durante los 12 meses después de la lesión.12
Usando este modelo, se necesita investigar más en
Estados Unidos con el fin de validar el uso del ATX
aumentado (y estándar) en pacientes con o en riesgo
de contraer hemorragia significativa por trauma.12
Entre otros efectos secundarios que se registraron
por la administración del ATX están el vértigo, derma-
titis alérgica y trastornos gastrointestinales (náuseas,
vómitos, diarrea). La reacción adversa más significativa
que se observó en el transcurso del CRASH-2 fue la
hipotensión, la cual ocurría sólo cuando la inyección
intravenosa era demasiado rápida y se administraba en
menos de los 10 minutos recomendados.2, 5, 7, 9, 14, 15 Los
datos anteriores (junto con la única contraindicación
de que haya sospechas de hemorragia subaracnoidea)
sugieren que no sólo es más económico usar el ATX,
sino también más ético en comparación con no usarlo
en los pacientes apropiados.1–4, 6, 8, 12
Conclusión
El ATX, como una norma de atención, no debería ser
una carga económica. La investigación ha demostrado
que cuando se usó en Tanzania, India y el Reino Unido,
el ATX fue económico al reducir el riesgo de muerte en
pacientes traumatizados con hemorragia.6,19 Cuando
se utilizó (comparado con cuando no se utilizó), el
costo por año de vida que se recuperó en estos países
fue de $48, $66 y $64, respectivamente. 6,19 Los años
EMSWORLD.com | MARZO 2015 5
ATENCIÓN TRAUMATOLÓGICA

de vida ahorrados se calcularon a partir de los datos del estudio CRASH-2. Después istra fácilmente a través de infusión intrave-
un sencillo modelo de Markov (es decir, los del primer año, se supuso que los pacientes nosa. Su eficacia, costo, facilidad de almace-
pacientes estaban vivos o muertos) medi- tendrían la misma probabilidad de muerte namiento y funcionalidad lo convierten en un
ante la comparación de los años de vida en que la población general de la misma edad, candidato obvio por incluir en el formulario
una cohorte a la que se le dio el ATX con la de acuerdo con las tablas de mortalidad espe- paramédico como una norma de atención
cohorte que no lo recibió.6,19 El riesgo acu- cíficas de cada país de la OMS.2, 6, 19 para los pacientes con trauma que tienen o
mulado de muerte durante el primer año El ATX es barato, tiene efectos secundari- están en riesgo de contraer hemorragia sig-
en el grupo placebo se calculó utilizando os mínimos y una larga vida útil, y se admin- nificativa.1–3, 6, 13,16,18,20

REFERENCIAS
1. 1. London School of Hygiene & Tropical Medicine, Clinical Trials Unit. Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in
Significant Hemorrhage (CRASH 2). PowerPoint presentation of trial results, www.crash2.lshtm.ac.uk/.
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trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the
CRASH-2 trial. BMC Emergency Medicine, http://www.biomedcentral.com/1471-227X/12/3.
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10. McNab A, Burns B, Bhullar I, et al. Society of university surgeons: A prehospital shock index for trauma correlates
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12. Schrager JJ, Branson RD, Johannigman JA. Lessons from the tip of the spear: Medical advancements from Iraq and
Afghanistan. Respir Care, 2012; 57(8): 1,305–13.
13. Brown, MA, Daya, MR, Worley, JA. Experience with chitosan dressings in a civilian EMS system. J Emerg Med,
2009; 37(1): 1–7.
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15. McCormack PL. Tranexamic acid: A review of its use in the treatment of hyperfibrinolysis. Drugs, 2012; 72(5):
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16. Mitra B, Fitzgerald M, Cameron PA, Gruen RL. Tranexamic acid for trauma. Lancet, 2010; 376(9,746): 1,049; author
reply 1,050–1.
17. Moore KM. The four horsemen of the apocalypse of trauma. J Emerg Nurs, 2011;3 7(3): 294–5.
18. Morrison JJ, Dubose JJ, Rasmussen TE, Midwinter MJ. Military application of tranexamic acid in trauma
emergency resuscitation (MATTERs) study. Arch Surg, 2012; 147(2): 113–9.
19. Roberts I, Lockey DJ, Weaver AE, Davies GE. Tranexamic acid: A recipe for saving lives in traumatic bleeding. Int J
Occup Environ Med, 2013; 53(4): 189.
20. Guerriero C, Cairns J, Perel P, Shakur H, Roberts I. Cost-effectiveness analysis of administering tranexamic acid to
bleeding trauma patients using evidence from the CRASH-2 trial. PLoS One, 2011; 6(5): e18987.
21. CRASH-2 trial collaborators, Shakur H, Roberts I, et al. Effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive
events, and blood transfusion in trauma patients with significant haemorrhage (CRASH-2): A randomised, placebo-
controlled trial. Lancet, 2010 Jul 3; 376(9,734): 23–32.
22. Zunini-Fernandez G, Rando-Huluk K, Martínez-Pelayo FJ, Castillo-Trevizo A. [Massive transfusion and trauma
patient management: Pathophysiological approach to treatment]. Circ, 2011; 79(5): 473–80.
23. Committee on Tactical Combat Casualty Care. Tranexamic Acid (ATX) in Tactical Combat Casualty Care. Guideline
Revision Recommendation, 11 August 2011.
24. Clinical digest. Evidence supports wider use of tranexamic acid in traumatic bleeding. Nurs Stand, 2012; 27(6): 15.
25. Muchmore S. EMSA medics on the forefront of administering drug that helps stop bleeding before patient gets to
hospital. Tulsa World, June 22, 2013.
26. Wells JC, Stevermer JJ. Trauma care—don’t delay with ATX. J Family Practice, 2013 May; 62(5): E4–E6.
¡Gracias a William J. Gephart, PA, RN, CEN, NRP, por su ayuda en la edición.

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Para mayor información, favor contactar:
Scott Cravens | Scott.Cravens@emsworld.com

6 MARZO 2015 | EMSWORLD.com

 INNOVACIÓN EN LA ATENCIÓN A LA SALUD
Progresos de los
Ganadores en Innovacion
de Atencion en Salud
Las Agencias ven resultados en sus programas de becas
Por Jason Busch, Editor Asociado
E
n el verano pasado, los Centros
de Servicios Medicare y Medicaid
CSM entregaron la segunda ronda
de los Premios a la Innovación en la
Atención a la Salud. Estos financian
becas a los candidatos que están implementan-
do las ideas más novedosas e interesantes
para ofrecer una mejor atención a la salud, y
reducir los costos de las personas inscritas en
Medicare, Medicaid y el Programa de Seguro
Médico para Niños (Children’s Health Insur-
ance Program – CHIP), en especial aquellas
que tienen necesidades de atención médica más
altas. A continuación se presenta una infor-
mación actualizada sobre dos de los beneficia-
rios más recientes: el Departamento Médico y
de Bomberos de Mesa, AZ y el Centro Médico
de Mount Sinai, NY, los cuales incluyen aspec-
tos de atención a la salud móvil integrada en
sus programas de becas.
A
l empezar el mes de Enero, El Mundo
EMS, lanzo por un año una serie de
articulos que provee a los lectores
con un mapa para desarrollar programas
MIH-CP. Estas series tratan temas como:
• Planeacion para una implementacion rapida;
• Datos metricos y resultados de medida;
• Colaboraciones en la salud del hogar;
• Programas de acreditacion MIH-CP;
• Cumbre MIH Summit en EMS;
• Perspectivas de servicios de pago MIH-CP;
• Como escoger candidatos practicantes;
• Practicantes en educacion MIH-CP;
• Programas MIH-CP en sitios rurales;
• Modelos internacionales MIH-CP.
Este mes proveemos actualizaciones en los
ganadores de las becas CMS.
Departamento Médico y de
Bomberos de la Ciudad de Mesa
• Título del proyecto:
“Iniciativa de Respuesta
al Cuidado Comunitario”
• Alcance geográfico: Arizona
• Monto estimado de financiación:
$12.515.727
El Departamento Médico y de Bomberos de
la Ciudad de Mesa recibió un premio por pro-
bar un modelo que ofrece nuevos y exhaustivos
sistemas de prestación de servicios y aborda
el impacto de las enfermedades crónicas, la
prevención de caídas, las habilidades de auto-
cuidado y la adherencia a la medicación.
El modelo tiene como objetivo reducir el alto
riesgo que corren los pacientes luego de que
se les ha dado de alta, así como el tratamiento
y la remisión de pacientes con una gravedad
baja a partir del uso de los sistemas 911 y el
departamento de urgencias. El programa pro-
porciona valoración in situ y tratamiento a los
pacientes con una gravedad baja, y/o los remite
a servicios más apropiados, los cuales reducen
una gran cantidad de esfuerzos entre las salas de
emergencia y los proveedores médicos privados.
Los pacientes de alto riesgo reciben valoración
de seguimiento después de que se les ha dado
de alta para disminuir así las probabilidades
de reingreso.
Se ofrecen servicios preventivos de enfer-
medades, incluyendo vacunas, prevención de
caídas, inspección de seguridad del hogar y el
uso seguro de los medicamentos prescritos.
La Iniciativa de Respuesta al Cuidado Comu-
nitario consta de cuatro unidades que operan
las 24 horas del día, 365 días al año en todo el
área de Mesa. También se ofrece una unidad
paramédica: una ambulancia modificada que
transporta el equipo para atender servicios de
Servicios De
Salud Móviles
Integrados:
Part 3
Cambio de nombre
El Departamento Médico y de
Incendios de la ciudad de Mesa, es
muy profesional al prestar Servicios
Médicos de Emergencia de alta cali-
dad a los habitantes de la ciudad, por
esto, el Departamento cambio su
nombre e incluyó la plabra Médico.
“Fue increíble, la cantidad de elo-
gios recibidos por hacer esto,” dijo
Beck a un grupo de personas en la
Conferencia Mundial Firehouse de
2014 en San Diego. “8% de lo que
hacemos en la ciudad de Mesa son
llamadas de Emergencia. Los conse-
jales de la ciudad, estan complacidos
de que finalmente lo aceptamos” Lea
más en EMSWorld.com/11315858.
baja gravedad o de seguimiento después de que
se ha dado de alta. Los servicios que ofrece esta
unidad son similares a los que se prestan en
una atención de urgencias: valoraciones en
profundidad de los pacientes, de salud men-
tal, suturas, de traumas menores, diagnóstico
cardíaco, tratamiento del dolor, prescripción de
servicios médicos, vacunas, educación en salud,
servicios de remisión, consultas de atención
primaria, valoración de la sepsis, valoraciones
de seguimiento después del alta y pruebas de
diagnóstico menores.
EMSWORLD.com | MARZO 2015 7
 INNOVACIÓN EN LA ATENCIÓN A LA SALUD
De acuerdo con Gary Smith, MD, MMM, FAAFP, “El Departamento
Médico y de Bomberos de Mesa se complace en informar que hemos
tenido un gran éxito en la integración de los servicios de salud con socios
locales, instalaciones receptoras y sistemas de atención a la salud. En 2014
logramos superar los objetivos de ahorro monetario en seguros, ya que
desviamos el 54% del transporte en ambulancias al servicio de urgencias
entre nuestros pacientes de baja gravedad del 911 que fueron valorados
por las Unidades de Atención Comunitaria. Estas unidades cuentan con
capitán / bombero / paramédico y una practicante de enfermería, y las
Unidades Especializadas de Atención Comunitaria cuentan con capitán /
bombero / paramédico y un especialista en salud mental. Estos pacientes
recibieron valoración, tratamiento y remisión a su proveedor de atención
primaria o a otros especialistas, y/o transporte alternativo hasta el lugar
en el que se presta atención definitiva”.
Mientras que Smith señala que Mesa está por ahora restringido por
las directrices de beca de la CSM de compartir cifras adicionales que
actualmente están recogiendo, el departamento sigue emocionado por
los éxitos que está teniendo, y creen incluso que superarán los objetivos
que habían establecido para sí mismos.
Escuela de Medicina Ichan en Mount Sinai
• Título del proyecto: “Paquetes Prepagados de Servicios de Equipo
de Cuidados Intensivos Móviles”
600 Series
Easy-Fold Stretchers
JSA-604-S
All Junkin Easy-Fold Stretchers come with 2" wide
standard, automotive-style patient restraint straps
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Fax: 502-772-0548 www.junkinsafety.com
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8 MARZO 2015 | EMSWORLD.com
• Alcance geográfico: Nueva York
• Monto estimado de financiación: $9.619.517
El proyecto de la Escuela de Medicina de Ichan en Mount Sinai está
probando los Servicios de Equipo de Cuidados Intensivos Móviles (Mobile
Acute Care Team, MACT), que se sirven de la experiencia de varios
proveedores y servicios que ya existen en la mayor parte de Estados
Unidos, pero buscan transformar sus roles para abordar las necesidades
de los cuidados intensivos en un contexto ambulatorio.
MACT se basa en el modelo de “hospital-en-casa”, que ha demostrado
su eficacia en una gran variedad de entornos. MACT trata a los pacientes
que requieren ingresar al hospital que pueden ser atendidos en casa. El
equipo básico de MACT involucra a médicos, enfermeras practican-
tes y licenciadas, trabajadores sociales, paramédicos de la comunidad,
promotores de salud, terapeutas físicos, ocupacionales y del habla, y
asistentes de salud domiciliaria.
El equipo básico del MACT proporciona servicios complementarios
esenciales tales como radiología en la comunidad, servicios de laboratorio
(incluyendo el resultado de la atención), servicios de enfermería, equipo
médico permanente, servicios de farmacia y de infusión, telemedicina y
servicios de atención interdisciplinarios de cuidados intensivos durante
30 días después del ingreso. Después de 30 días, el equipo garantiza una
transición segura a los proveedores de la comunidad, y ofrece remisiones
a los servicios apropiados.
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 Kevin Munjal, MD, MPH, profesor asistente Munjal dice que los pacientes, los cuidadores para identificar a los pacientes que pueden ser
de medicina de urgencias y profesor asistente de y la comunidad en general han apoyado toda atendidos de forma segura en casa. Los siguien-
de Ciencias de la Salud Pública y Política en el la iniciativa del MACT. Los pacientes vistos en tes diagnósticos se tendrán en cuenta: Neu-
Hospital Mount Sinai, asegura que mientras el el departamento de emergencias son valorados monía adquirida en la comunidad, Infección
programa MACT utiliza la experiencia de varios para su hospitalización mediante las vías tradi- del tracto urinario, Falla cardiaca congestiva,
proveedores, incluyendo médicos, enfermeras, cionales, y el MACT tendrá en cuenta al paci- Diabetes, Enfermedad pulmonar obstructiva
trabajadores sociales, paramédicos y otros, la ente solamente después de que se ha decidido crónica, Celulitis, Tromboembolismo venoso,
alianza con los paramédicos que dan valoración ingresarlo. Él explica que se revisarán los casos y Asma.
y atención coordinada urgente y de telemedicina
mejorada con el médico del MACT, son esen-
ciales para el éxito del programa para evitar
así hospitalizaciones innecesarias y visitas a la
sala de emergencias durante la fase del MACT.
“Estamos emocionados acerca de los aspectos
del programa de paramedicina, y hemos empe-
zado a entrenar a nuestros paramédicos y a
APRIL 28, 2015
nuestros médicos, los cuales son especialistas en WASHINGTON, DC
medicina interna y/o geriatría, para este nuevo
Immediately
modelo de atención”, dice Munjal. “El programa preceding the
está orientado a trabajar de esta manera: Una EMS on the Hill

THRIVE IN THE
enfermera y un médico estarán disponibles por Day briefing.
24 horas al día, 7 días a la semana para resolver

EVOLVING WORLD
cualquier inquietud que tiene el paciente tele-
fónicamente. La experiencia con el modelo de
hospital-en-casa ha mostrado en todo lugar
que una proporción de estas llamadas no se
resuelven telefónicamente, y no pueden esperar OF INTEGRATED HEALTHCARE
a que un practicante de enfermería, médico o
The rapid evolution into community paramedicine
enfermero esté disponible para hacer una visita
domiciliaria. El médico que está en el teléfono and mobile integrated healthcare has been
activará la respuesta paramédica cuando decida one of the most discussed issues in the
que el paciente requiere atención inmediata. EMS arena. Attend this exclusive event
Los paramédicos visitarán al paciente en casa
and hear from your peers as they
y actuarán bajo los Protocolos Regionales ALS
de la Ciudad de Nueva York, pero sin llevarlo share real-life examples of successful
inmediatamente al hospital”. programs in action. Agenda includes
“Con la ayuda de los Dispositivos Generales individual and panel discussions
eBridge, una tecnología de videoconferencia y
covering:
telemedicina, los paramédicos pueden partici-
par en tiempo real en la consulta con el médico • Why We Need Reimbursement Reform
del MACT con el fin de tomar una decisión col- • How to Develop an MIH-CP Program
ectiva e informada sobre el procedimiento apro- • Economic Sustainability for MIH-CP Programs Brought to you by:

piado. En este modelo, el paramédico tomará la

• The Role of Data Metrics and Outcome
dirección médica, del médico del MACT para and
Measures
administrar medicamentos y tratamientos
según las competencias que existan entre los • MIH-CP Programs in Action In partnership with:

paramédicos para tratar los síntomas y enfer- • How to Build Winning Relationships
medades del paciente. Tanto el médico como
el paciente tomarán conjuntamente la decisión
sobre el transporte al hospital. Los pacientes se To register, visit MIHSummit.com/register.
reservarán el derecho a ser llevados al hospital
si así lo desean y manifestarán por escrito su Register before April 10 and save!
preferencia de permanecer en casa”.

EMSWORLD.com | MARZO 2015 9

DESCOMPRESIÓN CON AGUJA

EVIDENCIA BASADA EN LOS EMS:

Descompresión con Aguja
Estudios recientes nos llevan a reconsiderar el sitio
de toracostomía recomendado
Por Daniel Charles Kolinsky, MD, & Hawnwan Philip Moy, MD

U
sted es un joven médico interno que está
en el primer paseo de su rotación en EMS.
El cambio ha sido aburrido, cuando de
pronto, ¡bum! Entra una llamada por el
radio y las luces y la sirena se encienden
con gran alboroto. Cuando el camión frena inesperada-
mente, se escucha que se abren las puertas delanteras
un disparo en el pecho..
Una vez la han cargado, el EMT lee los signos vitales:
frecuencia cardíaca, 60; presión arterial, 70/40; fre-
cuencia respiratoria, 22; saturación de oxígeno, 99%.
Usted comienza su examen de ATLS. Su vía aérea es
de línea media y permeable. La respiración es clara a
la izquierda, pero hay una disminución de los ruidos
respiratorios a la derecha.
Usted palpa pulsos débiles
radiales en cada muñeca.
Quita la ropa interior de
la paciente y descubre una
herida de bala en el área
paraesternal derecha. El
paramédico confirma
sus hallazgos y le pide a
usted que descomprima
el pecho con aguja: “Usted
sabe dónde hacerlo, ¿no?
Segundo espacio intercos-
tal, línea media clavicular.
Aquí está la aguja”. Como
usted está a punto de
descomprimir a la paci-
ente con un angiocatéter
de calibre 14, se pregunta
si hay un mejor lugar para
hacerlo.

Discusión
Al hacer una revisión
retrospectiva de los
pacientes que han sido
Sitio de inserción
y la gente que grita afuera. Usted lleva el monitor y la sometidos a descompresión con aguja por prov-
de la aguja para el
bolsa de suministros y espera a que las puertas traseras eedores prehospitalarios, se concluyó que el pro-
procedimient de
descompresión. se abran para saltar. Sin embargo, cuando se abren, los cedimiento es seguro de realizar y, cuando se hace en
Cortesía de MEDRILLs paramédicos y los bomberos cargan rápidamente a una un paciente descompensado traumados, puede tener
(www.medrills.com). mujer afroamericana de veintitantos años que recibió efectos beneficiosos.16 Tradicionalmente el sitio de

10 MARZO 2015 | EMSWORLD.com

toracostomía recomendado para la aguja ha sido el segundo espa- CPAP + VentilAtion.
All in one.
cio intercostal, línea media clavicular (2ICS-MCL). Sin embargo,
en los últimos 15 o 20 años, diversos frentes lo han cuestionado.
A medida que nuestra población se vuelve más obesa, la dis-
tancia que la aguja debe atravesar se hace más larga y esto crea
la preocupación de que no se pueda llegar al espacio pleural. La
última versión del manual de Apoyo Vital Avanzado en Trauma
recomienda “insertar una aguja de gran calibre en el segundo
espacio intercostal en la línea clavicular media del hemitórax
afectado”, pero también señala que el espesor de la pared torácica
puede afectar las probabilidades de éxito de la descompresión con
aguja.6 Esto se demostró ya en 1996 en un informe de caso que
señaló que la retracción natural de l tórax desencaja la cánula del
espacio pleural después de haber descomprimido exitosamente
con aguja el neumotórax a tensión, cuando se eliminaba la presión
aplicada a la pared torácica para insertar el catéter, y en esencia
esto recreaba tensión fisiológica.2
Otro factor que llevó a pensar sobre otros sitios alternativos es
la lesión secundaria que se sustenta en la inserción de la aguja.
Una serie de casos en 2003 presentó a tres pacientes con neu-
motórax que fueron descomprimidos con aguja en el 2ICS-MCL
y eventualmente desarrollaron hemorragias intratorácicas que
amenazaban sus vidas.13 La preocupación del autor era que esta
ubicación estaba muy cerca de los vasos subclavios y de la arteria Discover the pNeuton model S
mamaria interna y sus ramas mediales.13 Un reporte de un caso
aislado en 2003 explicó que en realidad era un taponamiento ventilator with CPAP.
cardiaco por laceración de la arteria pulmonar. 3
Por último, es importante señalar que aunque un profesional With the pNeuton model S you’ll be prepared for
de la salud conozca el sitio adecuado, eso no significa que pueda
any emergency respiratory situation. The ventilator
encontrarlo. Este desafortunado hecho se confirmó en un estudio
de 2005 que involucraba a 25 médicos de emergencia, 21 de los has built-in CPAP, provides adult/pediatric volume
cuales fueron certificados por el ATLS. 8 Veintidós de los médicos or bi-level pressure ventilation as well as mask
(el 88%) dijeron una ubicación correcta, pero sólo 15 (el 60%) CPAP ventilation. Pure pneumatic technology
pudieron identificarla en un voluntario humano.
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del catéter estándar no tiene ningún cambio, se hace más difícil
entrar al espacio pleural, lo que puede provocar descompresiones Be PrePAred. For Anything.
fallidas y efectos peores. Este problema se trató en una serie de
estudios retrospectivos que utilizaron imágenes de tomografías
computarizadas (CT) para documentar el grosor de la pared
torácica (CWT) y descompresión radiográfica dependiendo de
la longitud del catéter.
Un estudio que se realizó en una región de Estados Unidos con una
población de pacientes que se sabe que tienen altos índices de obesidad
comparó el éxito de la compresión radiográfica con aguja según la
longitud del catéter. Como era de esperar, cuanto mayor sea la lon- pNeuton™ model S MACS™ pNeuton™ mini
ventilator with CPAP Stand-alone CPAP Neonate to pediatric
gitud del catéter, mayor será la tasa de éxito previsto. Los resultados ventilator with nCPAP
mostraron que el catéter estándar de 4 a 6 cm alcanzaría el espacio
pleural en 52,7% de la población, el catéter de 5.1 cm alcanzaría el
64,8%, y el catéter de 6.4 cm alcanzaría el 79%.4 Del mismo modo, un
estudio de 2009 examinó el grosor de la pared torácica en el 2ICS-
888.448.1238 | AironUSA.com
Para mayor informatión, marque 26 en la tarjeta de Servicio al Lector
DESCOMPRESIÓN CON AGUJA
MCL de pacientes traumados. Usando las CT
de 110 pacientes, se observó que si se usa un
angiocatéter de tamaño estándar (4,4 cm),
la descompresión con aguja no tendría éxito
en el 50% de los pacientes traumados, basado
en la poblacion de esta clase de pacientes.15
Kenji Inaba, MD, y sus colegas llevaron esta
idea un paso más allá. Hicieron una revisión
retrospectiva que comparó el CWT utilizan-
do imágenes de CT en el 2ICS-MCL al quin-
to espacio anterior intercostal, línea axilar
(5ICS-AAL). Se incluyeron treinta pacientes
seleccionados aleatoriamente de cuatro cuar-
tiles de IMC predefinidos, para un total de
120 pacientes. Los resultados fueron notables
en un aumento gradual en el CWT en cada
cuartil de IMC a cada lado. Además, el CWT
fue estadísticamente mayor en el 2ICS-MCL
en comparación con el 5ICS-AAL.10 Con una
aguja de 5 cm, sería de esperar que el 42,7% de
las descompresiones con aguja fallaran en el
2ICS-MCL, en comparación con el 16,7% en el
5ICS-AAL.10 Estos resultados se refutaron en
Para mayor informatión, marque 27 en la tarjeta de Servicio al Lector
12 MARZO 2015 | EMSWORLD.com
LO LOGICO ES EVALUAR LAS
DIFERENCIAS AL USAR UNA AGUJA
MAS LARGA EN EL PROCEDIMIENTO
DE DESCOMPRESIÓN RADIOLÓGICA.
una revisión realizada por León Sánchez, MD,
et al. en 2011.14 Imágenes de 159 pacientes
arrojaron un CWT estadísticamente mayor
en el cuarto ICS y el 5ICS-AAL en compara-
ción con el 2ICS-MCL. Además, la tasa de
fallos basada en una aguja de 5 cm en el 2ICS-
MCL fue menor (33,6%) en comparación con
el 4ICS-MAL (73,6%) y el 5ICS-MAL (55,3%),
todas muestran diferencias estadísticamente
significativas.14
El siguiente paso lógico fue evaluar las
diferencias en la descompresión radiográ-
fica usando una aguja más larga. Samuel
Chang, MD, et al. realizaron una revisión
retrospectiva de 100 CT de pacientes trau-
mados comparando el CWT con las tasas
de éxito de descompresión radiográfica con
angiocatéteres
de 5 cm y 8 cm.
Los resultados
revelaron que el
CWT fue signifi-
cativamente más
alto en el 2ICS-MCL en comparación con
el 4ICS-AAL. Usando una aguja de 8 cm, la
descompresión radiográfica tuvo un éxito
al menos del 96% del tiempo sin importar
el sitio seleccionado.
Usando una aguja de 5 cm, la descompre-
sión radiográfica se logró en el 66% - 76%
del tiempo en el 2ICS-MCL, y en el 75%
- 81% del tiempo en el 4ICS-AAL. Los
autores también observaron que las tasas
de no lesiones radiológicas (definidas como
la distancia a una estructura vital mayor
que la longitud de la aguja) fueron may-
ores para la aguja de 5 cm (99% o más en
todos los sitios) en comparación con la de
8 cm (68% - 100% dependiendo del sitio).
Además, el abordaje lateral de la izquierda
EMS1503
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DESCOMPRESIÓN CON AGUJA
aumentó significativamente el riesgo de
daño en las estructuras vitales, principal-
mente el ventrículo izquierdo, cuando se
utiliza una aguja de 8 cm. 5
Descompresión Simulada
La mayoría de los estudios antes mencionados
que comparan el grosor de la pared torácica se
basaron en mediciones radiográficas separa-
das. No tuvieron en cuenta las variables que
una imagen estática no puede explicar, como
la capacidad y la retracción de la pared toráci-
ca, los cambios en la posición del cuerpo y
otras complicaciones (retorcimiento, oclusión,
etc.). Esto resalta la importancia de utilizar
modelos animales o ensayos con cadáveres.
Un punto débil de estos estudios es que
cuando los pacientes son descomprimidos
con aguja, están acostados boca arriba con
los brazos a los lados y el tejido mamario
cae a posiciones dependientes, por lo gen-
eral lateralmente. Sin embargo, en el escáner
CT, los brazos se colocan por encima de la
Para mayor informatión, marque 29 en la tarjeta de Servicio al Lector
14 MARZO 2015 | EMSWORLD.com
cabeza, lo cual estira y afloja los músculos
de la pared torácica y redistribuye el tejido
mamario en el pecho. Por lo tanto, no está
claro cómo puede afectar esto el CWT en el
2ICS-MCL y 4ICS-AAL y las tasas de éxito
de la descompresión radiológica frente a la
verdadera descompresión con aguja (ND).15
Un estudio realizado por un grupo de mili-
tares canadienses comparó las diferencias en
la tasa de complicaciones, principalmente el
riesgo de oclusión, entre los abordajes anteri-
ores y laterales en un modelo simulado. Esos
autores ataron paredes torácicas porcinas a
la de un soldado voluntario y realizaron la
ND, luego prepararon al paciente en una
camilla militar con los brazos en aducción
para simular un transporte por dos minutos.
Ellos observaron flexión / retorcimiento de
los catéteres en la línea axilar media, especial-
mente cuando se colocaban correas para fijar
los brazos en la posición de aducción. Esto se
cuantificó mejor midiendo indirectamente
las presiones de umbral para iniciar el flujo
a través del catéter. La presión requerida para
establecer el flujo a través del catéter en el
MCL fue de 7,9 ± 1,8 mm Hg., mientras que en
el MAL fue mayor, en 13,1 ± 3,6 mm Hg. Por
lo tanto, se concluyó que el abordaje lateral no
funciona tan bien como el abordaje anterior
porque los catéteres eran más propensos a
retorcerse y ocluir.1
Un estudio de 2011 dirigido por Inaba usó
20 cadáveres humanos seleccionados alea-
toriamente para evaluar las diferencias en el
CWT (distancia) y el éxito de la ND (entrada
al espacio pleural) entre el 2ICS-MCL y el
5ICS-MAL. Se realizaron ND tanto en el lado
derecho como en el izquierdo con un catéter
de 5 cm. El CWT fue estadísticamente menor
por 1 cm en promedio en el 5ICS-MAL en
comparación con el 2ICS-MCL tanto en la
derecha como en la izquierda. Además, el
NT fue exitoso en el 100% del tiempo en
el 5ICS-MAL bilateralmente frente al 60%
en la derecha y el 55% en la izquierda en el
2ICS-MCL, ambos fueron estadísticamente
EMS1503S
significativos. El estudio concluye que a pesar
de que su evidencia recomienda un abordaje
lateral, es necesario hacer ensayos con seres
humanos vivos antes de que deba defenderse
un cambio en la práctica.9
A menudo se pasa por alto que los instru-
mentos utilizados para descomprimir a un
paciente con un neumotórax a tensión no
están diseñados principalmente para este
propósito. Por consiguiente, los catéteres
tienen una tasa de fallo inaceptable y vari-
able a pesar de estar en el espacio pleural. Esto
se demostró en un estudio con dos brazos
que creó neumotórax a tensión en modelos
porcinos hasta que llegaron a un compromiso
hemodinámico o a un cese de la actividad
eléctrica sin pulso (PEA). En el primer brazo,
de los 19 casos de neumotórax a tensión crea-
dos, cinco catéteres (26%) fracasaron debido a
retorcimiento, obstrucción o desalojo dentro
de los cinco minutos de inserción, todos aso-
ciados con el deterioro hemodinámico. De los
14 que seguían permeables en cinco minutos,
Para mayor informatión, marque 30 en la tarjeta de Servicio al Lector
seis no lograron aliviar la tensión fisiológica,
lo que resultó en una tasa de fracaso global
del 58%. En el segundo brazo, había 14 neu-
motórax a tensión con casos de PEA que se
trataron inicialmente con ND. La ND no
pudo restaurar la perfusión en nueve casos
(64%). Se usó un tubo de toracostomía como
una intervención de rescate el cual restauró
la perfusión en ocho de los nueve fracasos
de la NT.11
Balance Final
Basados en la evidencia actual, es prematuro
abogar por un cambio al sitio inicial selec-
cionado. Sin embargo, hay algunas valiosas
conclusiones que se pueden sacar de este
conjunto de datos. El cuarto/quinto espacio
intercostal en la línea axilar anterior debe
tenerse en cuenta en los protocolos de trauma
como un sitio alternativo. La British Thoracic
Society ha incluido el abordaje axilar como
una alternativa desde 1993.12 Por otra parte,
después de terminar un estudio que hicieron
por su cuenta que demostró la viabilidad de
este sitio alternativo, los autores de la Guía
para la Atención Táctica a Heridos en Com-
bate revisaron sus normas para incluir el
abordaje lateral como una alternativa acept-
able.7 Hay circunstancias en las que puede
ser difícil o contraindicado acceder al 2ICS-
MCL, incluyendo una herida de bala, tener un
Port-A-Cath, AICD, estar infectado o llevar
una armadura para proteger el cuerpo. S e
puede necesitar un sitio alternativo.
Los datos no son claros sobre si el grosor
de la pared torácica es mayor en el 2ICS-
MCL o en el 4/5ICS-MCL. En la serie de
estudios que se enfocan en la ND, se ha visto
la tendencia de aumentar la longitud de la
aguja. Al aumentar la longitud de la aguja,
aumentó también el éxito de la descompre-
sión radiográfica. Con base en los patrones
que se observaron en estos estudios, se puede
concluir que las agujas de 8 cm aumentarán
las tasas de éxito sin importar el abordaje.
Sin embargo, tenga en cuenta que con este
EMSWORLD.com | MARZO 2015 15
P R O F I L E DESCOMPRESIÓN CON AGUJA

Airon tipo de agujas largas, el abor-

Providing Ventilation and CPAP daje lateral puede aumentar
Systems to EMS since 2003. el riesgo de lesiones cercanas
a las estructuras vitales. Según
LOS AUTORES
Daniel Charles
el limitado número de estudios Kolinsky, MD,
es un médico
ABOUT AIRON CORPORATION que han analizado las diferen- interno de
Airon is dedicated to the development, manufacture, cias sobre la seguridad del sitio, medicina de
emergencia de
and distribution of safe and effective medical devices parece que el abordaje anterior segundo año en
la Universidad de
designed for life support. Their expertise and focus is está más lejos de las estructu-
Washington en
on pure pneumatic technology that provides dependable, ras vitales y tiene menos posi- St. Louis, y un graduado del Centro
bilidades de ocasionar lesiones Estatal de Ciencias de la Salud de
robust respiratory support of neonates up to the largest la Universidad de Luisiana. Entre
por la inserción incorrecta de sus intereses profesionales están
adults. la educación médica, la dinámica
la aguja.5 Sin embargo, cuan-
de médico-paciente, y cuidados
do se cambia el ángulo de la críticos de EMS.
HIGH QUALITY ICU VENTILATOR TYPE CPAP SYSTEMS Hawnwan Philip
aguja por uno perpendicular,
Airon’s products are in use at hospitals and EMS el riesgo de lesiones se vuelve
Moy, MD, es
director medico
agencies throughout the world. Airon believes in the casi equivalente.5 ayudante del
effectiveness of non-invasive ventilation and designs Departamento
En este momento no se han de Bomberos
all of their products with superior CPAP systems to realizado ensayos controlados de San Luis, e
instructor clínico
maximize clinical utility. Recent published research aleatorios prospectivos a gran y miembro de
indicates that Airon’s adult ventilators have CPAP escala o metaanálisis que con- los profesores de medicina de
emergencia de la Sección SME
systems that are equal to or better than modern ICU duzcan a una declaración por de la División de Medicina de
consenso. Como resultado, la Emergencia de la Universidad
ventilators. de Washington en Saint Louis,
práctica actual se basa en los Missouri. Terminó su residencia
diversos estudios retrospec- en medicina de emergencia en el
RESPIRATORY THERAPISTS WITH CLINICAL EXPERIENCE Hospital Judío Barnes / Universidad
tivos más pequeños. Estos
The founders and senior management at Airon are de Washington en Saint Louis y su
beca en EMS de la Universidad de
estudios presentan datos
respiratory therapists who have decades of proven Carolina del Norte en Chapel Hill.
débiles si es que no son incluso
experience working with clinicians in hospitals and contradictorios. Como tal, es
EMS. As a customer-focused company that draws difícil hacer una nueva recomendación de Grado A para cambiarse
from the clinical experience of their staff and users, al cuarto/quinto espacio intercostal en la línea axilar anterior como
Airon makes easy-to-use, robust products that meet el primer sitio para la descompresión con aguja.
the requirements of EMS.
REFERENCES
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Placed in the Midaxillary Line Kink More Often Than Those in the Midclavicular Line? J Trauma, 2011; 71: S408–12.
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only ship products that meet their customers’ quality Recommendations 2012-05. J Special Op Med, 2012; 12(4): 118–22.
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lateral needle aspiration in emergency decompression of spontaneous pneumothorax. Emerg Med J, 2003 Jul;
20(4): 383–4.
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Anesth Analg, 2007 Nov; 105(5): 1,385–8.

Para mayor informatión, marque 31 en la tarjeta de Servicio al Lector

16 MARZO 2015 | EMSWORLD.com

Avances en Entrenamiento
Médico Militar
Como los paramédicos
civiles ayudan a mejorar el
entrenamiento médico a
los médicos de la Fuerza
Aérea de los E.U.
Por Barry D. Smith

Médicos aéreos deben identificar los

grados de urgencia y despachar cada
paciente rápidamente. Un helicóptero
es un blanco fácil.
Barry Smith

17 MARZO 2015 | EMSWORLD.com EMSWORLD.com | MARZO 2015 17

R E P O RT E D E P O RTA D A
E
l estruendo de las aspas del helicóptero atraviesa el aire
húmedo en un claro de la selva tras las líneas enemigas. A
bordo, yace un soldado herido en una camilla con un goteo
intravenoso de plasma en su brazo. El piloto acelera el paso
de las aspas del rotor y el helicóptero se eleva en su lento viaje
hacia un hospital del Ejército de Estados Unidos. Esta escena no tuvo
lugar en Vietnam sino en Birmania durante la Segunda Guerra Mundial
en 1945. Fue una de las primeras veces que se utilizó un helicóptero
para transportar a un soldado herido desde el campo de batalla.
Veinte años más tarde, se produjeron miles de escenas similares
durante la Guerra de Vietnam. Para entonces, se habían creado las
unidades de ambulancia aérea del Ejército de EE.UU., que usaban
la señal de llamada Dustoff, con la única tarea de llevar soldados
heridos a hospitales quirúrgicos tan pronto como fuera posible. Casi
900.000 pacientes fueron transportados por estas unidades al final
de la participación estadounidense en la guerra. Desde entonces, las
unidades Dustoff han acompañado a las tropas estadounidenses en los
conflictos más importantes. El éxito de sus operaciones en Vietnam
se convirtió en el catalizador para el nacimiento de la industria de la
ambulancia aérea civil en la década de 1980.
Entrenamiento Medico a la Fuerza Aerea
Mientras que las ambulancias aéreas civiles contaban con enfermeros
y paramédicos altamente capacitados, la formación para los médicos
de vuelo del Ejército de EE.UU. consistía en un curso básico de Técni-
cos de Emergencias Médicas (NREMT - EMT) sobre administración
intravenosa y entrenamiento avanzado sobre las vías aéreas. Además,
los médicos de vuelo tomaron el curso de Soporte Vital Cardiaco
Avanzado (ACLS), Educación Pediátrica Prehospitalaria (PEPP) y
Soporte Vital en Trauma Prehospitalario (PHTLS).
Cuando una unidad vuelve a los EE.UU. después de una gira de com-
bates, se hace una Revisión Después de la Acción (AAR) que enumera
los desempeños positivos y negativos. La AAR para unidades médicas
comenzó a reflejar la falta de habilidades en cuidados críticos de los
18 MARZO 2015 | EMSWORLD.com
médicos de vuelo al tratar y transportar pacientes muy enfermos y
heridos graves. Sin embargo, sin datos definitivos, el Ejército no pudo
actuar frente a estos testimonios. Nada cambió hasta que una unidad
en particular trabajó en Afganistán.
Alrededor de dos tercios de todas las unidades de ambulancia aérea
del Ejército de Estados Unidos están en la Guardia Nacional del Ejército
o en la Reserva. Muchos de los médicos de vuelo de estas unidades
trabajan como paramédicos civiles para los cuerpos de bomberos y
servicios de ambulancias. En 2009, se desplegó en Afganistán la Com-
pañía C, 1er Batallón del 168o Regimiento de Aviación (C-1/168). Era
una unidad de ambulancia aérea de la Guardia Nacional del Ejército
con 12 helicópteros UH-60 Black Hawk de California y Nevada, más
otros tres Black Hawks y tripulaciones de la Guardia Nacional de
Wyoming. Casi todos los médicos de vuelo tenían experiencia como
paramédicos civiles.
“Nuestra unidad desarrolló su propio conjunto de protocolos para
los médicos de vuelo mientras nos movilizábamos hacia Afganistán”,
explica Steve Park, un ex médico de vuelo del Ejército que desplegó
con C-1/168. En ese momento, Park también era un paramédico de
la Autoridad Regional de Servicios Médicos de Emergencias en Reno,
Nevada. Hoy es un bombero-paramédico del Distrito de Protección
contra Incendios de North Lake Tahoe en Nevada. “Nuestro subo-
ficial encargado (NCOIC) de los médicos de vuelo, Rob Walters, un
paramédico del Departamento de Bomberos de Sacramento, Cali-
fornia, desarrolló tales protocolos. Estos eran bastante agresivos, con
cosas como secuencia de intubación rápida (RSI) y solumedrol para
lesiones en la cabeza. Una vez en el país, tenían que ser aprobados
por la cirujana de la brigada que estaba a cargo de todos los médicos
de vuelo. Ella se mostró reacia a permitir este nivel de atención, pero
Walters le enseñó todas nuestras certificaciones para demostrar que sí
podíamos hacerlo. Queríamos ofrecer este nivel de atención a nuestros
pacientes. Seguíamos diciendo que si cada persona en nuestros lugares
de origen merecía atención de nivel paramédico, también lo merecían
nuestros soldados. Tuvimos que luchar por lograrlo, pero finalmente
Subiendo a un paciente a
un helicóptero Dustoff en
una Base de Operaciones
Militar en Afghanistan.
Armada de los E.U.
nos dieron un período de prueba con nuestros
protocolos. Una vez que su personal vio lo que
pudimos hacer, nos permitieron usar nuestros
propios protocolos.”
“Tuvimos la suerte de que uno de nuestros
pilotos de helicóptero era un farmacéutico
que también tenía algo de experiencia pre-
hospitalaria. Antes de que desplegáramos,
nos dio varias clases sobre algunas de las
medicinas que usaríamos y estaba atento a
cualquier pregunta mientras desplegábamos”.
“En Afganistán, hacíamos el trabajo tradi-
cional de vuelo médico pero también trans-
portábamos cuidados críticos desde los Equi-
pos Quirúrgicos Avanzados (FST) de 60 a 90
minutos o más tiempo, vuelos con muchos
medicamentos en gotas. Los FST contaban
con un par de cirujanos, un par de enfermeros
y algunos técnicos quirúrgicos. Normalmente
los pacientes eran trasladados en helicóptero
a un Hospital de Apoyo en Combate (CSH)
en Bagram o Kandahar dentro de las horas
posteriores a la lesión. El CSH del Ejército
era el equivalente a un centro de traumas de
nivel 1. Los FST hacían la cirugía para salvar
vidas para estabilizar a los pacientes hasta
que pudieran llegar a los cirujanos de la CSH.
En lo que más tarde se convertiría en un
elemento clave para mostrarle al Ejército el
beneficio de la formación a nivel paramédico,
los médicos de vuelo del C-1/168 desarrol-
laron un robusto sistema de historial clínico.
“Todos pensábamos que no tendríamos
que lidiar con las historias clínicas en Afgan-
istán y solamente brindar atención médica”,
dice Park. “Sin embargo, nuestro NCOIC Rob
Walters insistió en tener buenos registros.
Queríamos poder hacer identificación clínica
en nuestras misiones. Juntamos las mejores
partes de historias clínicas diferentes para
elaborar una que satisfizo nuestras nece-
sidades y condiciones. Comenzó como una
historia de papel y luego se volvió electrónica.
Uno de nuestros chicos era muy bueno con
las computadoras y pudo usar un sistema del
Ejército para crear un informe electrónico de
atención al paciente (PCR). Revisábamos los
datos sobre el uso de medicamentos, atención
médica y pacientes difíciles o exigentes. Nos
mantuvo al tanto. El recorrido del paciente
también quedaba registrado en su expediente
para que el personal médico que lo reciba sepa
qué atención tuvo en el camino”.
Los médicos de vuelo en Afganistán ya no
sólo trataban a soldados jóvenes con lesiones
traumáticas, sino también a contratistas vie-
jos con problemas de salud como diabetes y
ataques al corazón, niños enfermos y heri-
dos y civiles de edad avanzada, y pacientes
gravemente heridos recién salidos de cirugía
con ventiladores, varios fluidos intravenosos
y medicamentos. También los transportaban
por grandes distancias y los cuidaban por un
máximo de dos horas.
El teniente coronel Robert Mabry, MD,
cirujano del batallón de fuerzas especiales,
fue enviado a Afganistán en 2005. “Yo era
paramédico antes de convertirme en médico”,
dice Mabry, “así que sabía que el nivel de aten-
ción en los programas de vuelos civiles era
muy alto. Eso plantó una semilla que pensé
que necesitábamos para mejorar la formación
de los médicos de vuelo del Ejército. Me dirigí
hacia los médicos encargados del programa
y me dijeron que no había pruebas de que
estuviéramos haciendo algo mal”.
“Oí sobre una unidad de ambulancia aérea
de la Guardia Nacional del Ejército que con-
taba principalmente con paramédicos civiles
para sus médicos de vuelo. La unidad era la
C-1/168. Usando sus informes de atención a
los pacientes, hice un estudio que muestra las
diferencias entre los resultados de cuando los
médicos de vuelo eran también paramédicos
civiles. Observé todos los resultados de los
pacientes gravemente heridos que llegaron
en helicóptero a los grandes hospitales de
trauma en Bagram y Kandahar y su tasa de
supervivencia fue de hasta 48 horas”.
“Comparé la evolución de los pacientes
de la unidad de ambulancia aérea que tra-
bajaba un año antes de la C-1/168 mientras
la C-1/168 estaba en el país, y la unidad que
trabajó después de que la C-1/168 volviera
a casa. El estudio mostró un 66% menos de
probabilidades de morir con los paramédicos
civiles de la C-1/168. Ese es un gran número.
Yo esperaba quizás una diferencia del 15%,
no del 66%. Esto le dio al Ejército los datos
que necesitaba para hacer un cambio en los
niveles de formación de los médicos de vuelo”.
Entrenamiento mejorado
El cuerpo médico del Ejército de Estados
Unidos decidió actualizar la formación de
todos los médicos actuales y nuevos de vuelo
a paramédicos - NREMT y también agregar
un curso de EMT-Paramédico en transporte
de cuidado crítico. El nuevo programa de for-
mación se inició en 2012 y se divide en tres
fases. Cada fase corresponde a un nivel civil
de capacitación prehospitalaria de acuerdo
con el currículo del Departamento de Trans-
porte de Estados Unidos.
La Fase 1 es de cinco semanas en Fort
Rucker, Alabama, sede de la Fuerza Aérea de
Estados Unidos. El médico parte como un
Técnico certificado en Emergencias Médi-
cas – Básico. Cuentan con instructores de
UH-60 Blackhawk para practicar sus habi-
lidades en el interior del vehículo que van a
utilizar. También utilizan una torre especial
para el entrenamiento en alturas.
La Fase 2 es la formación de paramédi-
cos. Es un curso de 27 semanas con el Cen-
tro de Ciencias de la Salud de la Universidad
de Texas (UTHSC) en San Antonio, Texas.
Incluye 1.054 horas de formación con 300 a
500 horas de tiempo clínico con pacientes
reales. Es impartido por instructores civiles.
La Fase 3 es un curso paramédico de cui-
dado crítico (CCP) de ocho semanas. El plan de
estudios se basa en el programa CCP de la Uni-
versidad de Maryland Baltimore. Se compone
de tres semanas de entrenamiento didáctico
en UTHSC y cinco semanas de tiempo clínico.
Los estudiantes hacen su tiempo clínico ya
sea en UTHSC o en el Centro Médico Brooke
Army (BAMC). Los turnos involucran la sala
de operaciones para procedimientos en las
vías aérea, varias salas de cuidados intensivos
/ críticos, la unidad de quemados, el labora-
torio de cateterismo cardíaco, la unidad de
cuidados intensivos neonatales y la unidad de
cuidados intensivos pediátricos, y obstetricia
para la entrega de recién nacidos. Esta fase
hace énfasis en el desarrollo de habilidades
de pensamiento crítico.
La parte final del curso CCP integra cómo
los médicos encajan en el sistema de aten-
ción médica militar con los protocolos que
van a utilizar en el escenario de atención al
paciente. También incluye una clínica veteri-
naria, ya que atenderán a los perros heridos
de trabajo militar.
El desafío para los médicos de vuelo del
Ejército frente a los médicos de vuelo civiles
es que los civiles normalmente deben tener de
tres a cinco años de experiencia paramédica
EMSWORLD.com | MARZO 2015 19
R E P O RT E D E P O RTA D A
en ambulancias terrestres en un sistema de
alto volumen antes de que sean aceptados en
un programa de vuelo paramédico civil. Los
médicos del Ejército van a través de los pro-
gramas de formación uno tras otro. El objetivo
de la sección del CCP es exponer a los médicos
de vuelo del Ejército a tantos pacientes críticos
de todos los tipos como sea posible.
“Vamos a incrementar hasta cuatro clases
al año”, explica el Sargento de Primera Clase
George Hildebrandt, Suboficial encargado del
programa CCP. “Nuestro objetivo es producir
232 médicos de vuelo por año que pasen
Médico aéreo es elevado
por un helicóptero
HH-60M Black Hawk.
20 MARZO 2015 | EMSWORLD.com
por las tres fases de formación. La Guardia
Nacional es la que más lo necesita, ya que la
mayoría de las unidades aéreas de ambulancia
se encuentran en la Guardia”.
“El reto más grande para el personal de
la Guardia es estar lejos de su carrera civil
normal por 10 meses de formación. A menudo
se pueden desplegar inmediatamente después
de la escuela por un año más. Así, podrían
estar lejos de su hogar y trabajo por dos años.
Tenemos por lo menos cinco franjas de la
Guardia Nacional y cinco de la Reserva del
Ejército en cada curso. El objetivo es que
todos los médicos de vuelo actuales estén
entrenados para el 2017. El Ejército planea
duplicar el número de médicos de vuelo en
2017 a alrededor de 1200”.
El Programa de Formación Home Station se
creó para permitir a las unidades enviar médicos
de vuelo actuales a un programa local de for-
mación de paramédicos civiles para capacitar
sobre la Fase 2. Hasta el momento lo están uti-
lizando las unidades de Dakota del Sur y Colo-
rado. Esto es beneficioso en especial para las
unidades de la Guardia Nacional. El programa
civil debe cumplir con las normas del Ejército
y dictar el programa en el tiempo estipulado de
27 semanas. El Ejército luego paga la matrícula,
Médicos aéreos del Ejército, entrenan en la
colocación de tubo toráxico, en un compañero
que lleva puesto un traje simulador.
Vista interior de
una ambulancia
aérea H-60M. Fotos por Barry Smith
 cuotas y libros del programa. La unidad de la Guardia
Helicóptero HH-60M Black Hawk Nacional luego pone al estudiante en orden de modo tal
El UH-60 Black Hawk es el helicóptero asignado a las unidades de ambulan- que se le paga mientras va a la escuela. Hay una unidad de
cia aérea del Ejército de Estados Unidos. El último modelo es el HH-60M. servicio activo que envía a 11 estudiantes a través de un
El HH se considera una versión especial con un interior médico y otras programa en Colorado. Las unidades locales encuentran
adiciones a la estructura del avión estándar Black Hawk. El HH-60M está
los programas por su propia cuenta. Es una manera eficaz
reemplazando a las versiones anteriores del Black Hawk en unidades de
ambulancia aérea. Se espera que entren en el juego un total de más de 350. de entrenar a los soldados y mantenerlos cerca de casa
El modelo básico M ha mejorado los motores y las aspas del rotor para lograr para la etapa más larga de la formación.
una mayor capacidad de carga y un mejor rendimiento en días calurosos y “Sostenerse es la otra cara de la moneda”, afirma
grandes altitudes. También tiene lo que se conoce como una cabina de “vid- Mabry. “La primera parte es la formación. Una vez que
están capacitados, debemos mantener sus conocimientos.
Este va a ser uno de los grandes retos de este programa.
Hay algunas unidades que ya están haciendo los arre-
glos para dar formación mediante los programas locales
de ambulancia aérea civil yendo con ellos a misiones
reales. Además, los médicos de vuelo podrían trabajar
para agencias civiles EMS en sus horas libres para ganar
experiencia y dinero extra para ellos mismos. Todavía
Ejercito de los Estados Unidos. se está diseñando gran parte de la estructura logística”.
“Lo que espero que suceda es que el Ejército desarrolle
algunas relaciones regionales con los principales centros
médicos para que los médicos de vuelo puedan recibir
formación sin ir demasiado lejos de sus estaciones locales.
También podemos traerlos de vuelta a Fort Sam Houston
cada cierto tiempo para actualizar su formación”.
El interior de una ambulancia aérea UH-60 es igual a una
ambulancia terrestre. El Ejército también busca mejorar la documentación a
medida que los nuevos médicos de vuelo tratan a los paci-
rio”. Esto significa que los instrumentos mecánicos estándar han sido sustitu- entes. La historia clínica del paciente documentará toda
idos por cuatro pantallas multifuncionales que se parecen a las pantallas de la atención que le han dado los médicos de vuelo para el
computador. Tiene un sistema incorporado de GPS y una pantalla de mapa personal médico que trate al paciente horas o días después.
móvil digital que muestra dónde está el helicóptero así como el terreno a su
También ayudará con proyectos de investigación prehospi-
alrededor. El helicóptero puede volar a 170 mph.
El paquete de ambulancia aérea HH incluye una cápsula suspendida con talaria, así como proporcionar oportunidades de garantía
una cámara Prospectiva Infrarroja (FLIR) que “ve” el calor de los objetos. / mejoramiento de la calidad a los médicos de vuelo.
Esto puede ser útil en la noche y en condiciones de baja visibilidad. La La Dirección de Propuestas de Evacuación Médica del
cápsula también contiene una cámara de bajo nivel de luz. La característica Ejército de EE.UU. en Fort Rucker, Alabama, está traba-
principal del paquete de HH es un interior médico en la cabina que es muy
jando en un conjunto estándar de amplios protocolos del
similar a la que se encuentra en una ambulancia aérea civil. Tiene seis camil-
las, tres a cada lado de la cabina, con elevadores hidráulicos. Las camillas Ejército que será utilizado por los nuevos médicos de vuelo.
están ordenadas hacia delante y hacia atrás. A medida que se carga a un Las unidades locales tendrán la posibilidad de ajustar estos
paciente, la camilla se levanta por lo que el próximo paciente se puede car- protocolos basados en las condiciones locales y el conjunto
gar. Además de las luces blancas estándar, la cabina está equipada con gafas de habilidades de los médicos de vuelo.
de visión nocturna compatibles con las luces. También hay dos asientos prin-
Los médicos de vuelo del Ejército de Estados Unidos
cipales sobre los rieles de la cabina que giran 180 grados para la tripulación.
Otras características de la cabina médica son: tienen una larga historia por cuidar a los enfermos y heri-
• Sistema de fabricación de oxígeno interno con tres puntos de salida a dos en algunas de las circunstancias más difíciles que se
cada lado de la cabina pudieran imaginar. Las lecciones aprendidas de las guer-
• Salidas al vacío para la aspiración, tres a cada lado de la cabina ras de Irak y Afganistán han encontrado su lugar en la
• Ventilador de transporte Impact Modelo 754
medicina civil de emergencias, y la atención avanzada pre-
• Monitor cardíaco Zoll CCT / desfibrilador
• Monitor Propac Encore hospitalaria civil ha encontrado un lugar en el ejército.
• Bomba intravenosa de tres canales
• Calefacción de cabina independiente y sistema de aire acondicionado EL AUTOR
• Sistema de paquetes suaves en las paredes para mantener los
suministros médicos Barry D. Smith is an instructor in the Education Department
• Surtido de tablillas y otros equipos que se encuentran en cualquier at the Regional Emergency Medical Services Authority
ambulancia (REMSA) in Reno, NV. Contact him at bsmith@remsa-cf.com.

EMSWORLD.com | MARZO 2015 21

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