Aneurisma Infeccioso de la

Arteria carótida cavernosa

Appelboom Geoffrey, MD
Departamento de
Neurorradiología,
Hospital Salengro Roger,
Universidad de Lille Hospital,
Lille, Francia
Kadri Khaled, MD
Departamento de
Neurorradiología,
Hospital Salengro Roger,
Universidad de Lille Hospital,
Lille, Francia
Hassan Farouk, MD
Departamento de
Neurorradiología,
Hospital Salengro Roger,
Universidad de Lille Hospital,
Lille, Francia
Xavier Leclerc, MD, PhD
Departamento de
Neurorradiología,
Hospital Salengro Roger,
Universidad de Lille Hospital,
Lille, Francia
en un niño, tratado con el
nuevo Stent: diversor de
flujo: SILK Reporte de caso
OBJETIVO: Presentar un caso único de ancho de un aneurisma
cerebral de cuello ancho micótico tratado con un Stent
intracraneal de nueva generación.
PRESENTACIÓN CLÍNICA: Una niña de 10 años de edad se
presentó con una meningitis complicada por un aneurisma
infeccioso intracavernoso grande revelado por parálisis del
nervio craneal.
INTERVENCIÓN: El aneurisma fue tratado por un nuevo
implante endoluminal de nueva generación (SILK; BALT
EXTRUSIÓN, Montmorency, Francia) colocado a través del
cuello del aneurisma sin coils. Los controles angiográficos
mostraron una trombosis completa del saco aneurismal con
una mejoría dramática de los síntomas de un par de semanas
después del procedimiento.
El seguimiento realizado con la imagen de resonancia
magnética y angiografía por sustracción digital realizados 3
meses después del procedimiento, confirmó la oclusión total
del aneurisma con la circulación normal en
el vaso madre.
CONCLUSIÓN: Esta es una manera sencilla y muy eficaz para
excluir un aneurisma el vaso madre sin las dificultades
observadas con los stents semi-rígidos. La interrupción de flujo
a través de Stent puede ser un tratamiento alternativo seguro y
eficaz para los aneurismas intracraneales grandes.

PALABRAS CLAVE: Embolización, Stent diversor de flujo,

aneurisma intracavernoso, aneurisma intracraneal, aneurisma
de gran tamaño,
Aneurisma micótico, SILK stent, endoprótesis.

El uso de stents en el tratamiento de contraindicados para el uso de coils sean

aneurismas continúa ofreciendo nuevos
campos de investigación. Las nuevas
tecnologías, tales como los Stents de
desviación de flujo, permiten que los
aneurismas cerebrales previamente
tratados con un índice de efectividad alto.
Se presenta un caso raro de un
aneurisma de carótida intracavernoso en
una niña tratado con un Stent de nueva
generación.
REPORTE DEL CASO embargo en el día 8, la paciente reporto
un edema facial severo, diplopía, ptosis, y
Una niña de 10 años de edad, fue midriasis del ojo derecho causado por la
admitida en nuestra unidad de parálisis de los pares craneales III. La
emergencia con dolor de cabeza, fiebre y resonancia magnética cerebral reveló una
síndrome meníngeo. Ella tenía un historial trombosis de del seno cavernoso derecho
de síndrome hemolítico-urémico sin asociado a un aneurisma infeccioso
complicaciones. El estudio diagnóstico grande del segmento intracavernoso de
inicial confirmó el diagnóstico de la arteria carótida derecha. El aneurisma
meningitis por estreptococo, y el paciente fue
fue tratado conservadoramente. Sin
confirmado por angiografía por combinación con metronidazol y
sustracción digital, que mostró un fosfomicina durante las primeras 2
aneurisma intracavernoso de cuello semanas y cefatriaxona por vía
ancho de 15-mm de diámetro, con un intravenosa con amoxicilina- clavulánato
relleno lento de la luz del aneurisma. El para las siguientes 4 semanas. Debido a
paciente recibió 6 semanas de la disminución del flujo, se esperaba la
antibióticos: cefotaxime intravenoso en disminución espontánea del saco del
aneurisma. Por lo tanto, decidimos
esperar realizando cultivos de sangre
periódicos mensuales y un seguimiento,
clínico y por imágenes. Sin embargo, el
paciente experimentó una parálisis
repentina del nervio craneal IV a los 3
meses. Se realizó un control angiográfico
que mostró un aumento en el tamaño del
saco aneurismico. Tras un debate con
nuestros neurocirujanos pediátricos, se
decidió realizar una prueba de oclusión
de la arteria carótida interna para evaluar
la red arterial trabajo y determinar la
posibilidad de oclusión de la arteria
carótida interna. La prueba tuvo que ser
detenida antes de tiempo unos minutos
después de la oclusión de la carótida
interna debido a una hemiparesia
izquierda leve y a la opacificación tardía
de las ramas distales. Al reconsiderar el
tratamiento, se utilizó la técnica de
colocación de un nuevo implante
endoluminal de desviación de flujo, el
Stent SILK (BALT EXTRUSIÓN,
Montmorency, Francia). La paciente fue
tratada durante 7 días con aspirina (3
mg / kg / día) y clopidogrel (75 mg / d).
Una dosis en bolo de heparina (40 UI / kg)
se administró al inicio del procedimiento.
Un catéter guía de 6F, 90-cm se colocó en
la arteria carótida interna y se insertó un
microcatéter Vasco (BALT extrusión)
coaxialmente y posteriormente se
procedió a navegar en el sifón de la
carótida distal hacia el aneurisma
mediante una microguía 0,0014. Después
de quitar la microguía, el sistema de
entrega del Stent se adelantó en el
interior del microcatéter Vasco, y el Stent
fue finalmente desplegado empujando el
sistema de entrega sobre el microcatéter.
La angiografía obtenida justo antes de la
colocación del Stent demostró que el
aneurisma medía 22 × 15 × 10 mm
(Figura 1). Usando la orientación por
mapa de ruta, se desplegó el Stent auto-
expandible intracraneal SILK (4 mm de
ancho, 25 mm de largo) en el vaso madre
a través del cuello del aneurisma
(fig. 1B). La angiografía de control a los 5
y 15 minutos después de la colocación del
Stent mostró una reducción progresiva de
llenado seguido por estancamiento de
contraste en el aneurisma con un nivel
bajo de líquido-líquido (Figura 2).
En el postoperatorio, el paciente recibió
heparina durante 2 días como un proceso
continuo
por goteo (20 UI / kg / h), además de la
aspirina (160 mg / día por vía oral durante
1 semana, luego 75 mg / d durante 6
meses) y clopidogrel (75 mg / día por vía
oral durante 1 semana, luego de 37,5
mg/d durante 3 meses). El paciente toleró
la operación así. Al momento del alta, el
nervio craneal y la parálisis III y IV se
mantuvieron estables.
La imagen resonancia magnética para el
primer control realizada a los 5 días
después del procedimiento, confirmó la
eficacia del tratamiento con trombosis
subtotal del saco del aneurisma
y la permeabilidad normal de la arteria
madre (Figura 3).
En el seguimiento de imagen de
resonancia magnética y de sustracción
digital La angiografía se realizaron 3
meses después del procedimiento y
confirmó la oclusión total del aneurisma
con circulación normal en el vaso de
origen (Figura
4).
El paciente presentó completa la
resolución de sus síntomas y no se
presentan complicaciones como resultado
del procedimiento.
DISCUSIÓN
Se describe un aneurisma intracraneal
infeccioso tratados con un Stent de
desviación de flujo semicubierto. Los
aneurismas infecciosos representan un
1,5% a 9% del total de los aneurismas
intracraneales. Su aparición suele estar
relacionada conclusiones infecciosas de
los vasa
vasorum del vaso madre, llevando a
debilidad de las paredes arteriales y por
lo tanto la formación
de dilatación aneurisma.
El tratamiento de elección para los
grandes
aneurismas sépticos sigue siendo sujeto a
debates. Sin embargo, los antibióticos
también deben
administrarse lo antes posible, y el
tratamiento óptimo es usualmente la
oclusión del vaso portador, provocando
una disminución en el efecto de masa
que es la causa de los síntomas
neurológicos. En nuestro caso, la paciente
tenía parálisis de los nervios craneales III
y IV, pero el sacrificio de la arteria
carótida derecha se consideró inadecuado
ya que la prueba de oclusión con balloon
fue sintomática.
La implantación de un Stent se consideró
una alternativa prometedora, pero su uso
en
las arterias supra aórticas ha sido descrito
en la literatura sólo en los últimos años,
con una falta de eficacia debido a
problemas de flexibilidad y el riesgo de
disección arterial iatrogénica.
Con el fin de superar estas limitaciones,
una nueva generación de Stents de
desviación de flujo endoluminal ya está
disponible para uso específico en los
vasos intracraneales y se cada vez más
debatida en la literatura con grandes
expectativas.
El dispositivo neuroendovascular PIPELINE
(PIPELINE NED; Chesnut Medical
Technologies, Inc., Menlo Park, CA) ofrece
la posibilidad de oclusión de aneurismas
relacionados con la interrupción de flujo.
Ambos dispositivos la propiedad de
formar una malla de alta cobertura que,
una vez expandida, abarca el cuello e
induce trombosis del saco aneurismático,
mientras que preserva la permeabilidad
de los vasos adyacentes pequeños. El
Stent SILK está compuesto por 48 hebras
trenzadas de nitinol, lo que los diferencia
de otros implantes bimetálicos. Este Stent
es también original, ya que ofrece, una
vez desplegados, un alambre radiopaco
sinusoidal en todo el dispositivo, lo que
ayuda en una visualización precisa del
Stent.
El sistema de Stent SILK cuenta con un
Stent autoexpandible, un sistema de
entrega y un catéter reforzado para su
colocación. El sistema de entrega consta
de una guía entrega (pusher) y un
introductor. El Stent auto-expandible está
precargado en la guía de entrega dentro
del
introductor. El procedimiento de entrega
es similar al de colocación de coils y
permite el resheathing y el
reposicionamiento del Stent, hasta
cuando un 90% de ella se ha desplegado.
Para aumentar la estabilidad de la
prótesis, se elige una longitud del Stent
de por lo menos 3 veces el diámetro del
vaso de origen más el tamaño del cuello. REFERENCIAS
Por otra parte, es importante empujar
1.Clare CE, Barrow DL. Infectious intracranial
ligeramente contra el Stent mientras se aneurysms. Neurosurg Clin N Am.1992;3(3):551-
coloca para aumentar la tensión de la 566.
malla. La teoría detrás de
2. Shibuya S, Igarashi S, Amo T, Sato H, Fukumitsu
este enfoque es promover la trombosis
T. Mycotic aneurysms of the internal carotid artery.
del aneurisma, para evitar la Case report. J Neurosurg. 1976;44(1):105-108.
recanalización a largo plazo, y obtener
beneficios de la liberación 3. Sluzewski M, van Rooij WJ, Slob MJ, Bescós JO,
Slump CH, Wijnalda D. Relation between aneurysm
de la compresión neural.
volume, packing, and compaction in 145 cerebral
aneurysms treated with coils. Radiology.
Nuestro caso ilustra una sencilla y muy
2004;231(3):653-658.
eficaz manera de separar un aneurisma
del vaso madre sin las dificultades 4. van Rooij WJ, Sluzewski M. Unruptured large and
observadas con Stent semirrígidos giant carotid artery aneurysms presenting with
cranial nerve palsy: comparison of clinical recovery
diseñado para uso coronario que eran
after selective aneurysm coiling and therapeutic
inadecuados para las curvas encontradas carotid artery occlusion. AJNR Am J Neuroradiol.
en la arteria carótida interna y la arteria 2008;29(5):997-1002.
basilar. Se necesitan más estudios para
5. Felber S, Henkes H, Weber W, Miloslavski E,
seguir haciendo frente al uso del SILK Brew S, Kühne D. Treatment of extracranial and
en el futuro, especialmente en los niños, intracranial aneurysms and arteriovenous fistulae
ya que no existe un seguimiento a largo using stent grafts. Neurosurgery. 2004;55(3):631-
plazo después de la colocación del Stent 639.
de desviación del flujo disponible 6. Islak C, Kocer N, Albayram S, Kizilkilic O, Uzma
actualmente. Sólo los controles clínicos y O, Cokyuksel O. Bare stent-graft technique: a new
angiográficos repetidos a través del method of endoluminal vascular reconstruction for
tiempo the treatment of giant and fusiform aneurysms.
AJNR Am J Neuroradiol. 2002;23(9): 1589-1595.
responderán a la cuestión de las posibles
desventajas de este dispositivo. Ahora 7. Kallmes DF, Ding YH, Dai D, Kadirvel R, Lewis
parece ser un tratamiento alternativo fácil DA, Cloft HJ. A second-generation, endoluminal,
y rentable flow-disrupting device for treatment of saccular
aneurysms. AJNR Am J Neuroradiol.
para las grandes aneurismas 2009;30(6):1153-1158.
intracraneales.
COMENTARIOS

Revelación Los autores relatan un caso raro de un

gran aneurisma micótico cavernosos en
un niño. Ellos manejaron esta lesión con
Los autores no tienen interés económico éxito mediante la implantación de un
personal o institucional en cualquiera de novedad llamado Stent de desviación de
los medicamentos, materiales o flujo. Este informe es importante por
dispositivos descritos en este artículo. varias razones.

En primer lugar, este informe revela que

un implante permanente, como un stent,
se puede colocar de forma segura en un
ambiente séptico. Los autores
argumentan que la gestión adecuada de
antibióticos previene el desarrollo de
nuevas
complicaciones infecciosas en este
contexto. Por otra parte, este informe
confirma que este dispositivo puede ser
implantado con éxito un niño. Lo que
queda por verse, sin embargo, es la
durabilidad a largo plazo de este implante
y la
la permeabilidad general de la arteria.
Felipe C. Albuquerque
Phoenix, Arizona
evidencia de expansión, manifestada por
parálisis de los nervios craneales,
confirmado posteriormente con estudios
de imagen y fue tratado con éxito con un
Stent semicubierta.
Aunque todavía en investigación, el uso
de Stent semicubiertos y baja porosidad
como desviadores de flujo en el
tratamiento de los aneurismas cerebrales
ha sido bien documentado en la
literatura. Sin embargo, el informe
muestra la utilidad de la desviación del
flujo en el mejoramiento de la parálisis los
nervios craneales debido al efecto de
masa en aneurismas gigantes y la
efectividad del Stent SILK de BALT en
este caso.

Appelboom et al presenta un caso de un L. Nelson Hopkins

aneurisma cavernoso micótico que fue Buffalo, Nueva York
tratado inicialmente con antibióticos,
pero, 3 meses después, mostró