(Sello y Firma)

Municipalidad de: TRUJILLO

ANEXO A - DATOS DE CONDÓMINOS:
PERSONAS NATURALES Nª de Expediente:

LLENAR A MÁQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA.

1. NOMBRE DEL CONDÓMINO QUE FIRMA EL FUE O FUHU

HUEMURA MORA NAOQUE APARICIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

17811355
DNI /CE Correo Electrónico

2. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

HUEMURA MORA NAOQUE APARICIO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

17811355
DNI /CE Correo Electrónico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO TRUJILLO
Departamento Provincia Distrito

TORRES ARAUJO AV. ESPAÑA 2419 205

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.
Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a) Divorciado (a)

Cónyuge:
CACEDA DE HUEMURA JESÚS ELENA
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

17843365
DNI /CE Correo Electrónico

3. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI /CE Correo Electrónico

Domicilio :

Departamento Provincia Distrito

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en :
o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de :
4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL

GABUTEAU ESPINOSA ROGER

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

2876064
DNI /CE Correo Electrónico
Domicilio :
LIMA LIMA MIRAFLORES
Departamento Provincia Distrito

Calle Grimaldo del Solar 231 1202

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Estado Civil :

Soltero (a) Casado (a) X Viudo (a) Divorciado (a)

Cónyuge:
MARDINI RUBIO KRYSTAL
Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI /CE Correo Electrónico

5. REPRESENTANTE O APODERADO DEL CONDÓMINO

GABUTEAU ESPINOSA DESIREE NICOLLE

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

18167974
DNI /CE Correo Electrónico
Domicilio :
LA LIBERTAD TRUJILLO VICTOR LARCO
Departamento Provincia Distrito

LAS FLORES DEL GOLF B 39

Urbanización / AA.HH / Otro Mz Lote Sub-lote Av / Jr / Calle / Pasaje Nº Int.

Inscrita en : o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrónica

Registro de Mandatos de :

6. DECLARACIÓN Y FIRMAS DIA 20 MES 03 AÑO 18

Los suscritos declaramos que la informacion y documentacion que presentamos se presumen ciertas y verdaderas, en aplicación del numeral 1.7 del
Articulo IV de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Condómino o Representante Legal o Apoderado Condómino o Representante Legal o Apoderado

Firma Firma

Nombres y Apellidos HUEMURA MORA NAOQUE APARICIO Nombres y Apellidos GABUTEAU ESPINOSA DESIREE

DNI / CE 17811355 DNI / CE 18167974