Enfermedades dermatológicas del embarazo

Introducción:

- Durante el embarazo existen repercusiones cutáneas casi desde el comienzo mismo de

la gestación. El binomio madre-feto, juntamente con la placenta constituyen un
sistema endocrinológico que incluirá en su repercusión a la piel y todo el organismo,
produciendo modificaciones fisiológicas como verdaderas dermatosis.
- Gran parte de estas manifestaciones son dependientes del funcionamiento hormonal,
metabólico y otras condiciones patológicas, nutricionales, étnicas, ambientales,
hábitos.
- La placenta y el feto constituyen una unidad secretante que produce hormona
gonadotrófica, cuya función principal es mantener el cuerpo amarillo, que a su vez
continúa con la producción de estrógenos durante los primeros tres meses del
embarazo y suprime la producción de FSH evitando nuevas menstruaciones.
- Todo el sistema hormonal recibe el impacto de la gestación; hay aumento de secreción
de corticotrofina, tirotrofina, prolactina, de glucocorticoides, aldosterona, etc.
- Se detallará en forma sucinta patologías específicas del embarazo, preexistentes
influidas por el embarazo, infecciones de importancia perinatal y enfermedades de
transmisión sexual.
- El diagnóstico correcto de estas enfermedades en la mujer embarazada es esencial,
sobre todo si pueden afectar de manera adversa el pronóstico tanto materno como
fetal. Es por ello que el objeto de esta investigación es adquirir herramientas para el
diagnóstico temprano y tratamiento de trastornos dermatológicos en esta población.
-
Enfermedades cutáneas especificas del embarazo

Son patologías cutáneas, inflamatorias de la piel, que se presentan en el embarazo, que

tienden a desaparecer en el posparto y recidivan con una nueva gestación o con el uso de
anticonceptivos hormonales.

 ERUPCIONES BIEN DEFINIDAS

 Prurito gravidarum o Colestasis recurrente del embarazo
 Pápulas y placas urticarianas, pruriginosas del embarazo
 Herpes (Penfigoide) gestacional
 Impétigo herpetiforme
  ERUPCIONES PARCIALMENTE DEFINIDAS
 Prurigo del embarazo o prurigo gestacional de Besnier
 Dermatosis papulosa del embarazo
 Foliculitis pruriginosa del embarazo

Colestasis intrahepatica gestacional

En la mayoría de las casos ocurre durante el tercer trimestre. La manifestación clínica más
frecuente es el prurito, de moderado a intenso a veces, sólo nocturno. No tiene una
manifestación cutánea específica, sólo se observan excoriaciones producidas por el rascado;
pero en raras ocasiones pueden presentarse dermografismo, urticaria y pápulas de prurigo. La
ictericia se presenta generalmente en el tercer trimestre y no siempre guarda relación con el
compromiso hepático. La frecuencia es del 0.02 – 2.4% de los embarazos.

El prurito se debe a la retención de ácidos biliares. Se produce una patente obstructiva

colestática en la función hepática con aumento de la bilirrubina sérica, aumento de la fosfatasa
alcalina, transaminasas y de sales biliares (ácido cólico) en sangre.

Puede ocurrir fatiga, anorexia, náuseas y vómitos, pero lo más frecuente es que el estado
general sea bueno.

Se describe mayor incidencia de recién nacidos de bajo peso y de partos prematuros, retraso
del crecimiento intrauterino, muerte perinatal, sufrimiento fetal y en el 20% de los casos
hemorragia posparto.

Remite a los pocos días del parto y puede recurrir en embarazos posteriores o en algunos
casos en mujeres que usan anticonceptivos hormonales.

Se deben realizar exámenes de laboratorio que incluyen función hepática. Como diagnóstico
diferencial se deben plantear: erupciones medicamentosas, escabiosis, dermatitis atópica,
dermatitis por contacto, pediculosis.

Tratamiento: Sintomático. Se puede usar corticoides tópicos, baños de avena, antihistamínicos

vía oral, emolientes suaves y antipruriginosos tópicos.
La colestiramina se une a los metabolitos de los ácidos biliares
y del colesterol en la luz intestinal, impidiendo su absorción
(6-8g/día). Acido
ursodexoxicólico (15
mg/kg/día). UVB dosis
suberitema. Vitamina K
antes del parto para
disminuir el riesgo de
hemorragia posparto y
corregir el déficit de esta vitamina.

Pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo

Descripta en detalle por Bourne y Laweley en 1962 y en 1979 respectivamente.

Es muy frecuente con una incidencia que varía entre 1/200 o 1/300 embarazos. Es la más
común de las dermatosis gestacionales.

Comienza, por lo general, en la fase tardía del tercer trimestre y es típico que afecte a las
primigrávidas (70%). Se manifiesta con pápulas eritematosas diminutas de 1 – 2 mm en la piel
del abdomen (97%). Las pápulas a menudo comienzan en estrías distendidas pero coalescen
rápidamente para formar placas eritematosas grandes alrededor del ombligo. Este es un
importante detalle orientador.

Tienen gran polimorfismo. Son sumamente pruriginosas.

Las PPUPE rápidamente se diseminan hasta comprometer nalgas y muslos. En algunos casos
hay lesiones en brazos, antebrazos y piernas; son raras las lesiones en mamas y nunca afecta la
cara ni palmas y plantas.

Hay mayor incidencia de PPUPE en embarazos gemelares (13%) y se sugiere que la distensión
abdominal (o la reacción a ella) podría desempeñar un papel en la patogenia del trastorno
(78% son mujeres con sobrepeso).

Los hallazgos histopatológicos son inespecíficos. El laboratorio es normal.

No representa riesgo materno fetal.

La evolución natural es la remisión espontánea algunos días después del parto, en el 15% de
los casos se presenta en postparto y en general no aparece en embarazos ulteriores. La media
de duración de la enfermedad es de 6 semanas.

Diagnóstico diferencial: eritema polimorfo, erupciones medicamentosas, dermatitis por

contacto, urticaria, picadura de insectos y en algunos casos debe sospecharse la posibilidad de
un Herpes gestacional, aunque éste último, por lo general, se acompaña de lesiones
vesiculosas o ampollas muy pronunciadas.

Tratamiento: Es sintomático tratando de controlar el prurito. La aplicación de glucocorticoides

tópicos potentes 3-4 veces por día, luego de 2-3 días es posible reducir la frecuencia de
administración en la mayoría de los casos. El uso de glucocorticoides sistémicos se reserva
para casos severos. Los antihistamínicos H1 no son tan eficaces.

Penfigoide
gestacional

Es una dermatosis ampollar subepidérmica rara, pruriginosa, polimorfa e inflamatoria que se

presenta en el embarazo (más frecuente en el segundo trimestre) y en el posparto. Su
incidencia se estima en 1/1700 a 1/10000 partos.

La etiología se desconoce, no se relaciona con ningún virus del herpes; es una enfermedad
autoinmune modulada por factores hormonales relacionados con el embarazo. Se considera
también una predisposición hereditaria por aumento de HLA-DR4-3-B8 y en el 90% tienen C4 con
alelo nulo y reactividad sérica con las vellosidades placentarias. El Ac IgG aparece como una
respuesta al estímulo provocado por los Ag. Específicos del embarazo, como el líquido
amniótico. Estos Ac y los linfocitos T tiene especificidad para la prolongación de 14
aminoácidos del ectodominio del Ag 180 kda que es una proteína hemidesmosómica.

Estos Ac se unen a un sitio extracelular localizado cerca de la membrana que se halla en el

dominio de esa proteína. Se activa la cascada del complemento con la debida respuesta
inflamatoria. Se evidencia:
 Depósito de C3 en zonas de la MB de piel enferma y perilesional.
 IgG circulante (IFI) que puede fijar C3 en zonas de la MB, es el FACTOR HERPES
GESTATIONIS (HG)
Es semejante al Penfigoide Ampollar.

Se asocia con: Enfermedad de Graves, coriocarcinoma, tumores trofoblásticos y mola

hidatidiforme, alopecia areata, colitis ulcerosa, atopía, vitiligo, cirrosis biliar primaria, anemia
perniciosa, etc.

Suele presentarse como una erupción pápulo-vesicular muy pruriginosa sobre el abdomen,
pero también puede afectar palmas, plantas, tórax, espalda y cara, en general respeta
mucosas. Pueden aparecer ampollas tensas y, en ocasiones, adoptar un patrón descoideo
anular o policíclico, ubicándose las vesículas en la periferia de las lesiones; luego erosiones y
costras hemáticas.

Evoluciona con exacerbaciones y remisiones. Recidiva en embarazos posteriores con mayor

severidad y más precoz. Puede exacerbarse por el uso de estrógenos y progesterona.

El 5 – 10% de las recién nacidos suelen tener una erupción semejante a la de la madre debido
al traspaso placentario del factor HG que se resuelve en el curso de algunas semanas sin
necesidad de tratamiento.

Parece existir una ligera tendencia a retraso de crecimiento y prematuridad y existen

controversias en cuanto a la incidencia de abortos y muertes perinatales, bajo peso y mayor
tendencia a parto por cesárea.

Histopatológicamente los hallazgos se superponen al Penfigoide ampollar. Existe ampolla

subepidérmica con epidermis íntegra e infiltrado mixto en dermis.

Inmunofluorescencia directa (IFD): depósito lineal de C3 en MB en el 100% de los casos y de

IgG en el 30-40%.

Inmunofluorescencia indirecta (IFI): sólo es positiva en el 20%.

Para su diagnóstico además de la clínica es necesario el estudio histológico junto con la IFD.
Esta técnica es imprescindible para el diagnóstico diferencial con las otras erupciones
pruriginosas del embarazo (donde la IFD es negativa).

Diagnóstico diferencial: con PPUPE, dermatitis herpetiforme, eritema multiforme.

Tratamiento: Son de elección los corticoides sistémicos (Prednisona 20-40 mg/día) aunque en
casos leves es suficiente con corticoides tópicos, antihistamínicos y emolientes. Además de la
prednisona para controlar la enfermedad en el posparto algunas mujeres requieren el
agregado de Azatioprina (otras alternativas son sulfapiridina, piridoxina, ciclosporina,
metotrexate, ciclosfosfamida).

Los hijos de madres que han requerido corticoides durante períodos largos deben ser
estudiados para descartar insuficiencia adrenal. Se recomienda a estas pacientes evitar el uso
de anticonceptivos hormonales

La plasmaféresis es estos casos es una alternativa a tener en cuenta. Es considerado un

procedimiento seguro y efectivo. Debe emplearse sólo en casos en los que existe un título
elevado de Ac. y en casos de enfermedad activa severa. Sus efectos no son duraderos y debe
siempre acompañarse de tratamiento con inmunosupresores, ya que la depresión brusca de
Ac. por la plasmaféresis provoca un estímulo en la síntesis de
nuevos anticuerpos. Sin embargo permite la mejoría rápida de los
síntomas y una menor dosis de inmunosupresores. Suelen recaer
después de 6 semanas de terminada la plasmaféresis.

En los casos rebeldes, en el

puerperio, se ha empleado de
forma anecdótica tratamiento
hormonal con análogos de la
hormona liberadora de LH
(Gosereline), que provoca una
ooforectomía química reversible,
con dosis de 3 – 6 mg (Sc) al mes.

Impétigo herpetiforme

Es un trastorno sumamente raro, con alrededor de 100 casos descriptos en la literatura. Es una
forma de psoriasis pustulosa que se manifiesta durante el embarazo y es potencialmente fatal.
Fue comunicado por primera vez en 1872 por Von Hebra. Se manifiesta clínicamente, en
general, durante el tercer trimestre.

Las lesiones iniciales consisten en placas

eritematosas que afectan las regiones inguinales,
axilas, cara anterior y posterior del cuello. Los
bordes de las placas están tachonadas de pústulas
superficiales pequeñas.

Las lesiones se expanden hacia la periferia, se

producen ruptura de las pústulas que conducen a la
formación de costras y, en algunos casos, a la
impetiginización. El prurito es infrecuente. Se
pueden comprometer áreas extensas del cuerpo, puede
afectar mucosas y las pústulas subungueales pueden
provocar onicolisis. El prurito es de moderada intensidad.
La mayoría de las pacientes tienen síntomas sistémicos
(fiebre, escalofríos, nauseas, vómitos,
diarrea). Puede haber hipocalcemia,
convulsiones y tetania, así como sepsis
pero en la actualidad estas
complicaciones son infrecuentes.

El cuadro histopatológico es idéntico a

la psoriasis pustulosa; vasodilatación en
dermis con infiltrados de linfocitos y
eosinófilos; epidermis acantótica, con neutrófilos polimorfonucleares en focos espongióticos.
Estas colecciones se conocen con el nombre de Microabcesos de Kogoj. En las lesiones
maduras, las pústulas espongiformes adquieren gran tamaño y se localizan debajo de la capa
cornea.

En el laboratorio se pueden hallar leucocitosis y VES acelerada, las cuales si se acompañan de

fiebre es indicación para evaluar la presencia de infección. A veces se observa disminución de
calcio y albúmina.

Esta enfermedad tiende a remitir con rapidez después del parto, aunque puede recurrir en
embarazos posteriores. Puede existir aumento del riesgo fetal.
Diagnóstico diferencial: dermatitis de Diuhring, pustulosis subcórnea, psoriasis pustulosa,
acrodermatitis, impétigo vulgar y candidiasis.

Tratamiento: Corregir el medio interno. Es de elección la administración de glucocorticoides

sistémicos (Prednisona 30-60 mg/día). Detección de posibles infecciones cutáneas y
tratamiento con antibióticos adecuados cuando se encuentren indicados.

Erupciones parcialmente definidas

 Prurigo gestacional

Es una dermatosis pruriginosa que puede aparecer en cualquier momento entre el 4º y 9º

mes, con incidencia máxima ente la 20º y 34 º semana (3º trimestre); con una frecuencia de 1
cada 300 embarazos.

Se caracteriza por la aparición de pápulas pequeñas, la mayoría con excoriaciones en las

porciones proximales de las extremidades y parte superior del tronco.

La erupción tiende a remitir con rapidez después del parto y persistir la hiperpigmentación
post-inflamatoria. Puede prolongarse hasta 3 meses después del mismo y hay escasa
tendencia a la recidiva en embarazos posteriores.

Histopatológicamente: paraqueratosis, acantosis e infiltrado perivascular linfocitario.

IFD e IFI son negativas. El aumento de IgE es incierto. No hay riesgo materno fetal.

Tratamiento: Humectantes, baños emolientes, jabones o lociones de Ph ácido, agentes tópicos

antipruriginosos, corticoides tópicos y si es necesario antihistamínicos orales. La aspirina
parece ser más eficaz que la clorfeniramina para el alivio del prurito cuando no existe erupción
cutánea; si ésta existe la clorfeniramina es más eficaz.

 Dermatitis papulosa del embarazo

Descripta en 1962 por Spangler. Existen considerables dudas sobre la validez de esta entidad.
Se describen 1 de cada 2400 embarazos.

Es probable que represente una variedad más severa y diseminada del prurigo del embarazo o
hipersensibilidad a Antígenos Placentarios.

Se caracteriza por una erupción de pápulas monomorfas, de 3 a 5 mm color violeta o rojo

pardo con centro costroso o excoriado, muy pruriginosas. Se localizan en tronco y
extremidades, generalizada sin tendencia a la agrupación.
Puede aparecer en cualquier momento del embarazo e involucionan luego del parto, dejando
cicatriz hiperpigmentada. Recidiva en embarazos posteriores.

Se describe una mortalidad fetal del 27% y una alta incidencia en madre Rh (-)

En el laboratorio se presentan alteraciones de interés: aumento de los niveles de

gonadotrofina coriónica en orina (3º trimestre), disminución del nivel de hidrocortisona en
plasma y descenso de estradiol, estrona y estriol en orina de 24 hs.

Tratamiento: corticoides tópicos, antihistamínicos, corticoides sistémicos para disminuir el

riesgo fetal.

 Foliculitis pruriginosa del embarazo

Descripta por Zaberman y Farmer en 1981.

Caracterizada por la aparición de lesiones monomorfas, pápulas eritematosas de 3 a 5 mm y

pústulas foliculares escoriadas, pruriginosas. Predomina en tronco, hombros, glúteos y
extremidades. Aparecen, generalmente, en el segundo trimestre y desaparecen con el parto.
Pueden recidivar en embarazos posteriores.

En la histopatología se observa patrón de foliculitis aguda.

No tiene riesgo materno fetal.

El cuadro clínico semeja un acné inducido por corticoides lo que sugiere que en la etiología
podrían tener un rol protagónico las hormonas del embarazo. Esta pudiera ser una variante de
PPUPE.

Tratamiento: Es de sostén. Hidrocortisona al 1%, si es necesario antihistamínicos por vía oral

con malos resultados.

Eccema Prurigo Foliculitis

 Enfermedades dermatológicas preexistentes influidas por el
embarazo

Los cambios endocrinos, vasculares, metabólicos e inmunológicos influyen en las dermatosis.

Además, en el embarazo ocurre una disminución de la inmunidad celular que predispone a
infecciones cutáneas.

El acné, la rosácea, eczema atópico (excepto el que afecta la zona areolar) mejoran.

La dermatitis de contacto, la hidrosadenitis, el liquen rojo plano, la psoriasis, en general,

mejoran hasta pueden desaparecer. La sarcoidosis mejora por el aumento de corticoides
circulantes.

En el Eczema atópico se exacerba el prurito, pero hay casos que mejoran. Es de distribución
variable, generalmente en extremidades. Tronco y cara. En el posparto se puede presentar
dermatitis en manos y pezón.

En la Psoriasis el tipo más común es el de placas crónicas. Existe una variante con pústulas. Los
tratamientos locales son los indicados, ya que las drogas sistémicas están contraindicadas en el
embarazo (retinoides, metotrexate y ciclosporina).

El 55% de las embarazadas reportan mejoría de la psoriasis, el 21% no reporta cambios y el

29% empeora, pero luego del parto sólo el 9% de las mujeres informaron mejoría contra el
65% que empeoró. El área de afectación de psoriasis disminuye significativamente entre la
semana 10-20 de gestación. Los altos niveles de estrógenos en sangre se correlacionan con
mejoría de la psoriasis. Los niveles de progesterona en sangre no producen cambios de la
psoriasis durante el embarazo.

Épulis
Psoriasis Neurofibromatosis
Acné

Rosácea fulminante