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VERSIÓN
LOGO EMPRESA PERMISO DE TRABAJO SEGURO EN ALTURAS
FECHA:

1. DATOS DE LA ACTIVIDAD

UBICACIÓN DONDE SE REALIZA EL

ÁREA
TRABAJO

FECHA VIGENCIA DEL PERMISO

HORA DE INICIO HORA DE FINALIZACIÓN

DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO A REALIZAR

2. DATOS DE LA PERSONA(S) QUE DESARROLLA LA ACTIVIDAD.

Nº NOMBRES Y APELLIDOS IDENTIFICACIÓN CARGO FIRMA

6
3. RIESGOS, HERRAMIENTAS, ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN PERSONAL (Seleccione el recuadro)

ELEMENTOS Y EQUIPOS DE PROTECCIÓN HERRAMIENTAS DE

RIESGOS ASOCIADOS AL PROCESO
PERSONAL (EPP) REQUERIDOS TRABAJO

RIESGO ¿CUAL(ES)? CAUSA Casco Calzado de seguridad Herramienta de mano

Biológico Overol Protección para soldadura Andamio
Físico Anclajes Protección auditiva Herramientas electricas
Químico Guantes Respirador / mascarilla Escaleras
Psicosocial Mosquetones Eslinga de seguridad Mangueras
Biomecanicos Conectores Gafas de seguridad Otro ¿Cuál?
Condicione de Seguridad Arnés cuerpo completo
Fenomenos naturales Careta para soldar
Otro ¿Cuál? Otro ¿Cuál?
4. COMPROBACIÓN PREVIAS AL INICIO DE TRABAJO
(Solo lo diligencia el Coordinador de Trabajo Seguro en Alturas y/o delegado para tal actividad)
REQUERIMIENTO SI NO NO APLICA
1 ¿El trabajador ha verificado el sistema de ascenso / descenso a utilizar?

2 ¿Se encuentra los equipos mecánicos en buen estado?

3 ¿Los trabajadores cumplen con los requisitos de aptitud?

4 ¿Se ha verificado el punto de anclaje antes de utilizar para garantizar su buen funcionamiento?

5 ¿Se dispone de arnés y cuerda de seguridad en buen estado?

6 ¿La línea de vida se encuentra en buen estado y anclada a sistemas fijos, por encima de la cabeza del trabajador?
7 ¿En caso de utilizar escaleras fijas y los andamios, estos cumplen con las normas de seguridad y son certificados?

8 ¿En caso de utilizar plataformas elevadoras, éstas cumplen con las normas de seguridad?

9 ¿Quién va a ejecutar el trabajo, ha recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecución de la tarea?

10 ¿Las herramientas a utilizar se encuentran revisadas y en buen estado?

11 ¿Los trabajadores tienen información específica sobre los riesgos y medidas preventivas?

12 ¿Los trabajadores tienen capacitación de trabajo en alturas certificada por una entidad competente ACTUALIZADA?

13 ¿Existe supervisión directa de los trabajos a realizar?

14 ¿Se ha delimitado el área de trabajo y aislado correctamente?

15 ¿Se han previsto PLAN DE EMERGENCIA en caso de ser necesario?

16 ¿El trabajador manifiesta estar libre de alicoramiento o efectos de sustancias alucinógenas?

17 ¿Se realizó el Análisis de Trabajo Seguro (ATS) en alturas?

18 ¿Se tienen los elementos y equipos de protección personal apropiados para realizar el trabajo seguro en alturas?
¿Se han desenraizado (energía eléctrica, hidráulica, neumática, mecánica, química y térmica) los equipos del área donde se
19
realiza el trabajo.?
20 Otro ¿cuál?
IV. FIRMAS DE PERMISO DE TRABAJO EN ALTURAS
Responsable de la Ejecución del Trabajo (Supervisor) Responsable de la emisión del Permiso de Trabajo
NOMBRE: NOMBRE:

CARGO: CARGO:
FIRMA: FIRMA: