Código: SSTFO031

FORMULARIO
Revisión: 03
Aprobado: J-ESHO
LISTA DE VERIFICACIÒN DE EQUIPOS DE PROTECCIÒN PERSONAL / COLECTIVA
Fecha: 2012.03.02
Y DE EQUIPOS Y HERRAMIENTAS
Página: 1 de 1

CENTRO DE SERVICIOS O SEDE: FECHA: HORA:

SEDAPAL ( ) CIA CONTRATISTA ( )

EQUIPO RESPONSABLE DE SEDAPAL:

RESPONSABLE DE LA CIA CONTRATISTA:

LUGAR DE INSPECCION:

ACTIVIDAD:

Comprobación del adecuado uso de los Comprobación del adecuado uso los
EPP por el Trabajador de EPC por el Trabajador
Equipo de Protección Personal 1 2 3 4 5 Equipo de Protección Colectiva 1 2 3 4 5

 C  C  C  C  C  C  C  C  C  C

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

6 6

7 7

8 8

9 9

10 10

11 Listado de Trabajadores

12 N° Nombres y Apellidos N° Ficha Firma

1 2 3 4 5 1
Equipos y Herramientas Utilizadas en sus
Actividades
 C  C  C  C  C 2

1 3

2 4

3 5

4
Verifica que el Trabajador use su Equipo de Protección Personal /
 Equipos y Herramientas,
5 si no emplea Equipo Asignado, colocar una "X".

6
Condición del Equipo de Protección Personal / Equipos y Herramientas:
C "B" Bueno, "M": Requiere cambio
7

8 Persona que efectúa la Supervisión:

9 Equipo / Grupo de Trabajo:

10 Nombres y Apellidos N° Ficha Firma

11

12
OBSERVACIONES

MEDIDAS CORRECTIVAS PROPUESTA FECHA RESPONSABLE MEDIDAS CORRECTIVAS IMPLEMENTADAS FECHA