FICHA DE SALUD DEL TRABAJADOR

1. ¿Presenta Usted algún problema de salud?

SI NO X Especifique ……………………………………………………….

2. ¿Está siguiendo algún tratamiento médico que requiera de cuidados?

SI NO X Especifique ……………………………………………..............

3. ¿Está consumiendo algún tipo de Medicamentos?

SI NO X Especifique……………………………………………………….

4. ¿Es alérgico a: Medicamentos Alimentos Otros

Indique específicamente a que es alérgico:………………………………….................

5. Grupo Sanguíneo: …………O + ……………………………………………………

En caso de emergencia comunicarse con/Parentesco: Juana Bernaola Garcia

6. Teléfono Fijo:………3893647……….. Celular………962500452………..

7. Tiene algún tipo de discapacidad:

SI NO X Indique cuál: ……………………………………………………...

8. Cuenta con Carnet de CONADIS? SI NO

APELLIDOS Y NOMBRES: ORIZANO RIOS EDWARS

FIRMA:……………………………………………

*Datos confidenciales solo para uso de la Asistenta Social según la Ley de Protección de Datos