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Alergia a alimentos. Alergia a leche de vaca

J. Boné
Unidad de Alergia Pediátrica. Hospital Infantil Miguel Servet. Zaragoza

Resumen Las reacciones adversas o de hipersensibilidad frente a alimentos son aquellas que aparecen
como una respuesta anómala tras su ingesta ante dosis toleradas por sujetos sanos. Si existe un
mecanismo inmunológico se denominan a estas reacciones alérgicas (IgE mediadas o no IgE
mediadas). La leche de vaca suele ser la primera proteína heteróloga con la que entra en
contacto el niño, siendo el primer alimento que nos puede producir una reacción de
hipersensibilidad alérgica alimentaria. Cualquier alimento es susceptible de producir este tipo
de reacciones, pero son el huevo, el pescado y la leche los más frecuentes en los niños
pequeños. El diagnóstico debe ser clínico y patogénico, para finalizar generalmente con un
diagnóstico de confirmación mediante prueba controlada de provocación oral. El tratamiento
más eficaz es la dieta de eliminación, que debe ser lo más estricta posible. En la alergia a la
leche en los lactantes se recomienda a las madres que estaban lactando a sus hijos evitar la
leche y derivados de su dieta y, en caso de precisar un apoyo o de finalizar la lactancia
materna, se recurren a fórmulas especiales (extensamente hidrolizadas, de soja, de
aminoácidos), dependiendo de la edad y tolerancia de los lactantes.
Palabras clave Hipersensibilidad; Alergia; Alergia leche.

FOOD ALLERGY. COW'S MILK ALLERGY

Abstract Adverse reactions or hypersensitivity to foods are those that appear as an abnormal response
after intake of doses tolerated by healthy subjects. These reactions are called allergic (IgE
mediated or non-IgE mediated) if there is an immunological mechanism. Cow's milk is generally
the first heterologous protein that the child comes into contact with, it being the first food that
may cause a food allergic hypersensitivity reaction. Any food may cause this type of reactions,
however eggs, fish and milk are the most frequent in small children. The diagnosis should be
clinical and pathogenic, generally ending with a confirmation diagnosis through a controlled oral
challenge test. The most efficient treatment is the elimination diet, that should be as strict as
possible. In milk allergy in infants, mothers who are breast feeding their children are
recommended to avoid milk and its derivatives in their diet. If support is needed or breastfeeding
ends, special formulas should be used (extensively hydrolyzed, of soy, of amino acids),
depending on the infant's age and tolerance.
Key words Hypersensitivity; Allergy; Milk allergy.

Pediatr Integral 2005;IX(7):503-510.

INTRODUCCIÓN
Todos los alimentos pueden ser po-
tencialmente sensibilizantes. Suele de-
pender de la edad y de los hábitos ali-
menticios. La mayor parte de los niños
reaccionan sólo a unos pocos alimentos.
Desde la antigüedad tenemos refe-
rencias escritas acerca de que ciertos ali-
mentos producían reacciones adversas en
la especie humana (“…quod ali cibus est
aliis fuat acre venenum”, Tito Lucrecio Ca-
ro en su obra De rerum natura, lib IV, 637).
Anteriormente, hace más de 2.000 años,
Hipócrates de Cos describió que la leche
de vaca producía alteraciones gástricas
y urticaria. Posteriormente, se describieron
distintas reacciones con otros alimentos.
El predominio de reacciones adver-
sas a alimentos específicos puede de-
pender de la edad de los pacientes y de
los hábitos alimenticios de una población
concreta. Todos los alimentos pueden ser
potencialmente sensibilizantes. Aún con
todo, en la mayoría de los casos, cuando
se excluyen las sensibilizaciones sin re-
levancia clínica, la mayor parte de los pa-
cientes reaccionan sólo a unos pocos ali-
mentos.
Se estima que en niños la prevalen-
cia se encuentra entre el 0,3 y el 7,5%.
En la infancia el huevo es el alergeno ali-
mentario más frecuentemente involu-
crado en las reacciones de hipersensi-
bilidad, junto con la leche y el pescado.
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Alimentos Nº de pacientes % diátrico, el huevo (proteínas de la clara ducir anticuerpos específicos IgE ante la
TABLA I. fundamentalmente) es el alergeno ali- exposición frente a alergenos y a sufrir los
Frecuencia de Huevo 122 34,4 mentario más frecuentemente involucra- síntomas alérgicos típicos (Fig. 1).
reacciones Pescado 108 30,4 do en las reacciones de hipersensibilidad, En este documento de la EAACI, por
alérgicas a Leche de vaca 87 24,5
diversos grupos seguido de la leche y el pescado. La le- tanto, proponen que a la reacción adver-
de alimentos en Frutas 74 20,8 che de vaca es el primer alimento no ho- sa a un alimento se le denomine hiper-
355 pacientes Legumbres 67 18,9 mólogo que recibe el niño en cantidades sensibilidad alimentaria (Fig. 2).
con alergia Otros vegetales 27 7,6 importantes; siendo, por tanto, el primer Por tanto, denominamos alergia ali-
alimentaria IgE Marisco 24 6,8 antígeno alimentario con el que se entra mentaria a todos aquellos cuadros clíni-
mediada Carne 11 3,4 en contacto y el primero que puede cau- cos de mecanismo inmunológico com-
Cereales 4 1,1 sar reacciones adversas. En el niño ma- probado. Incluye tanto a las reacciones
Cacao 1 0,3 yor predominan las sensibilizaciones a ve- medidas por IgE como a las producidas
Crespo JF et al. Pediatr Allergy Immunol getales como frutos secos, frutas y legu- por otro mecanismo inmunológico (reac-
1995; 6: 39-43. minosas, pescados y mariscos (Tabla I). ciones no mediadas por IgE).

CLASIFICACIÓN ALERGENOS ALIMENTARIOS

• Hipersensibilidad: es la causa de
TABLA II. signos o síntomas reproducibles
Revisión de la objetivamente, que se inician con la
nomenclatura exposición a un estímulo definido a
para la alergia. una dosis tolerada por las personas
Documento de normales
posición de • Atopia: es una tendencia familiar o
EAACI (2001) personal a producir anticuerpos IgE
en respuesta a dosis bajas de
alergenos, generalmente proteínas, y
a desarrollar síntomas típicos de
asma, rinoconjuntivitis o
eczema/dermatitis
• Alergia: es una reacción de
hipersensibilidad desencadenada por
un mecanismo inmunológico
• Anafilaxia: es una reacción grave,
que compromete la vida,
generalizada o de hipersensibilidad
sistémica
EPIDEMIOLOGÍA
Las reacciones alérgicas se pueden
expresar en diferentes órganos y en cual-
quier grupo de edad. Es probable que
la alergia alimentaria constituya sólo una
parte cuantitativamente muy pequeña del
conjunto de reacciones adversas a ali-
mentos. Los datos existentes de preva-
lencia de alergia alimentaria son muy li-
mitados, tanto en niños como en adultos
debido, casi siempre, a la disparidad con-
ceptual y a los diferentes criterios diag-
nósticos utilizados.
Se estima que, en Europa, la preva-
lencia de alergia a alimentos en adultos
se sitúa entre el 1,4 y el 2,4%; en niños,
entre el 0,3 y el 7,5%.
Los alimentos implicados son los más
consumidos, y las diferentes sensibiliza-
ciones suelen aparecer en el mismo or-
den de incorporación de los alimentos a
504 la dieta del niño. En nuestro entorno pe-
La Academia Europea de Alergia e
Inmunología Clínica (EAACI) ha elabo-
rado (2001) un documento de posición
sobre la nomenclatura y clasificación en
el campo de la alergia.
La alergia alimentaria se ha conside-
rado con cierto escepticismo en medios
científicos, debido a varias razones, como
el que se hayan diagnosticado de mane-
ra abusiva ciertos síntomas y signos clí-
nicos en relación con la ingesta de ali-
mentos, y el que los datos epidemiológi-
cos sean diferentes de unos autores a otros.
Esta discordancia viene determinada por
recurrir a procedimientos diagnósticos ina-
decuados, a la escasez de estudios obje-
tivos y controlados y, sobre todo, a la uti-
lización incorrecta de la terminología.
Por todo ello, el Comité de Reaccio-
nes Adversas a Alimentos de la Acade-
mia Americana de Alergia e Inmunología,
publicó en 1984 un primer trabajo don-
de intentaba aclarar y definir los diferen-
tes conceptos en el campo de la alergia.
La Academia Europea de Alergia e In-
munología Clínica (EAACI) en 1995 y pos-
teriormente en 2001, ha elaborado una
puesta al día de la nomenclatura en el
campo de la alergia (Tabla II).
La EAACI propone que el término “hi-
persensibilidad” sea como un paraguas
de términos que cubra todas las reaccio-
nes adversas que pueden producirse. El
término “alergia” lo reserva para aquellas
reacciones clínicas en el que el mecanis-
mo inmunológico ha sido demostrado o
se sospecha que está fuertemente impli-
cado. El término “atopia” se describe co-
mo la tendencia familiar o personal a pro-
Todos los alimentos contienen varias
proteínas características propias con ca-
pacidad antigénica. Unos son alergenos
mayores y otros menores.
Cada alimento contiene gran número
de sustancias con capacidad antigénica,
si bien suele haber uno o varios alerge-
nos mayores y otros alergenos secunda-
rios o menores (Tabla III).
Unos son característicos de un ali-
mento en particular, otros pueden ser com-
partidos por especies de la misma fami-
lia o familias taxonómicamente más cer-
canas (p. ej.:, pescados, leguminosas,
etc.) y otros pueden estar presentes in-
cluso en familias alejadas filogenética-
mente sin relación taxonómica, pero que
comparten pequeños antígenos (epítopos
compartidos o panalergenos), denomi-
nándose, en estos dos últimos apartados,
reactividad cruzada entre alimentos o en-
tre alimentos y alergenos inhalados.
CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO
La clínica más frecuente es la sinto-
matología cutánea, bien aislada o acom-
pañada de otros síntomas. La clínica res-
piratoria aislada es rara, estando casi
siempre acompañada de otra sintoma-
tología más generalizada.
El diagnóstico se plantea a dos ni-
veles: clínico y patogénico.
La evitación del alimento es el trata-
miento más eficaz.
La existencia de anticuerpos especí-
ficos de la clase IgE, detectables por mé-
todos in vivo (prueba cutánea) o in vitro
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(CAP, RAST o similares) indican la exis-
tencia de una hipersensibilidad inmedia-
ta. Sin embargo, su presencia frente a un
alimento no siempre va paralela a las ma-
nifestaciones clínicas dependientes del
mismo.
La clínica más frecuente que puede
aparecer, bien aislada o acompañada de
otros síntomas, es la sintomatología cutá-
nea, fundamentalmente urticaria y/o an-
gioedema. La dermatitis atópica, suele
ser, en caso de hipersensibilidad, por
un mecanismo generalmente retardado
(celular por linfocitos).
Los síntomas digestivos (suelen acom-
pañar a los síntomas cutáneos), funda-
mentalmente, rechazo del alimento, náu-
seas, vómitos, dolor abdominal y diarrea,
aislados o en combinación, y de instau-
ración brusca.
El síndrome de alergia oral que se ca-
racteriza por prurito oral u orofaríngeo y
eritema peribical, aparece al ingerir cier-
tos alimentos, sobre todo frutas frescas
y otros vegetales crudos.
El asma de forma aislada es rara y sue-
le ir acompañando a otros síntomas ge-
neralizados. En ocasiones, en individuos
muy sensibilizados, puede aparecer as-
ma, rinitis o rinoconjuntivitis por inhalación
de pequeñas partículas del alimento.
La anafilaxia, bien por afectación de
varios órganos a la vez, o la anafilaxia ge-
neralizada grave, que aparece en pa-
cientes con intensa sensibilización y que
se caracteriza por dolor abdominal, náu-
seas, vómitos, diarrea, dificultad respira-
toria, cianosis, dolor torácico, urticaria, an-
gioedema, arritmia, hipotensión y shock.
El diagnóstico, de cualquier sospecha
de alergia alimentaria, debe comenzar con
la realización de una historia clínica deta-
llada y una exploración física. En la anam-
nesis se deben describir los síntomas y
signos aparecidos en relación con la in-
gesta del alimento, tiempo de latencia en-
tre la ingesta y los síntomas, cantidad del
alimento involucrado, si se ha repetido
la reacción en caso de nuevo contacto o
ingesta del alimento y tiempo transcurri-
do desde el último episodio.
La historia clínica nos sugerirá pro-
bablemente la reacción inmunológica sub-
yacente, que trataremos de demostrar me-
diante pruebas cutáneas (in vivo) y prue-
bas de laboratorio (in vitro).
Hipersensibilidad FIGURA 1.
Reacciones
adversas
(EAACI, 2001)
Hipersensibilidad alérgica Hipersensibilidad no alérgica
(mecanismo inmunológico (excluido el mecanismo
definido o fuerte sospecha) inmunológico)
IgE mediada No IgE mediada
Cel-T: p.ej.: dermatitis de
No atópica Atópica contacto, celiaquía
Eosinófilos: p.ej.: gastroenteropatía
Picadura de insecto
IgG-mediado: p.ej.: alveolítis alérgica
Helmintos
Otros
Drogas
Otros
FIGURA 2.
Hipersensibilidad alimentaria
Hipersensibilidad
alimentaria
(EAACI, 2001)
Alergia alimentaria Hipersensibilidad alimentaria
no alérgica
Alergia alimentaria Alergia alimentaria
IgE-mediada no IgE-mediada
Las pruebas cutáneas se realizan por terior. Siempre debe realizarse la provo-
la técnica de prick con los alergenos es- cación en un centro hospitalario que dis-
tandarizados y, en ocasiones, con alimento ponga de personal especializado, entre-
fresco (prick-prick). nado y equipo de reanimación. Ésta se
En el laboratorio se determinarán las podrá realizar mediante provocación oral
IgE específicas (RAST, CAP system). La abierta, ciego simple o doble ciego con-
relación entre la reactividad inmunológi- trolado con placebo. La provocación del
ca (demostración de anticuerpos IgE) y la alimento sospechoso sólo está contrain-
respuesta clínica es altamente variable dicada en el caso de que la clínica sufri-
para los distintos alimentos. da por el niño haya sido grave y exista
Finalmente, debemos confirmar si exis- riesgo de reproducirse con la prueba de
te o no respuesta clínica, mediante la eli- provocación, existiendo una historia clíni-
minación del alimento sospechoso y la ca clara que relacione la ingesta con los
prueba de provocación controlada pos- síntomas y siendo la prueba cutánea e IgE 505
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Leche de vaca Beta-lactoglobulina, alfa-lactoalbúmina, seroalbúmina, ambas leches como es lógico. La leche
TABLA III. gammaglobulina, caseína de vaca contiene aproximadamente tan
Principales solo un 20% de proteínas séricas y un 80%
alergenos Huevo Ovoalbúmina (Gald d I), ovomucoide (Gald d II), conalbúmina: Gald
d III), lisozima (Gald d IV) de caseína, frente al 60% y 40%, respec-
alimentarios
Pescado Parvalbúminas (Gad c I) (alergeno M) tivamente, en la leche de mujer. Además,
dentro de las distintas proteínas existen-
Crustáceos Antígeno I y antígeno II, tropomiosina (Pen a I)
tes, la beta-lactoglobulina es una proteí-
Leguminosas Cacahuete (Ara h I, ara h II), soja (globulinas, sobre todo la fracción na que se encuentra ausente en la leche
2S, y la fracción sérica)
materna y que está presente en la leche
Cereales Gluteínas y gluteninas de vaca.
Mostaza Alergeno mayor (Sin a I) La leche de vaca contiene más de 25
Melocotón Proteína de la piel (Pru p I) proteínas diferentes, que están presentes
Frutos secos Nuez (Jug r 1,2 , 3, 4); anacardo (Ana 0 1); avellana (Cor a 1, 2, 8)
en una cantidad de 3 g/100 mL y son to-
das ellas antígenos potenciales. Como
acabamos de comentar, se reconocen
Proteínas Peso molecular dentro de las fracciones proteicas de la
TABLA IV. leche de vaca, dos componentes funda-
Principales Caseínas (80 - 82% de la proteína total)
mentales, las caseínas (suponen alrede-
proteínas de la Caseína alfa s1 23 - 25.000 daltons
leche de vaca dor del 80-82% del total proteico de la le-
Caseína alfa s2 23 - 25.000 daltons
che de vaca) y las seroproteínas (18-20%)
Caseína beta 24.000 daltons
(Tabla IV).
Caseína kappa 19.000 daltons
Las fracciones alergénicas más sen-
Caseína gamma 11 - 20.000 daltons
sibilizantes son: beta-lactoglobulina, alfa-
lactoalbúmina, seroalbúmina, caseína y
Suero (18 - 20% de la proteína total)
gammaglobulina. Por regla general, lo más
Beta-lactoglobulina 36.000 daltons
frecuente es encontrar sensibilización a
Alfa-lactoalbúmina 14.000 daltons
varias proteínas de la leche de forma si-
Albúmina sérica 69.000 daltons
multánea.
Inmunoglobulinas 150 - 900.000 daltons
En este documento nos vamos a cen-
Fracción peptona 4 - 20.000 daltons
trar fundamentalmente en las reacciones
alérgicas a proteínas de leche de vaca
específica positivas. En niños con sinto- En nuestro medio, y según diferentes mediadas por IgE.
matología crónica (dermatitis atópica, ur- autores, se estima que la alergia confir-
ticaria crónica) con posible implicación de mada a proteínas de leche en el primer CLÍNICA
uno o varios alimentos, deben excluirse año de vida oscila entre el 0,36 y el 1,9%.
En la alergia IgE mediada suele ser
éstos de la dieta durante una o dos se- Este porcentaje disminuye progresiva- habitual la afectación de más de un ór-
manas, antes de su reintroducción de for- mente al ir alcanzando la tolerancia los ni- gano a la vez (rechazo, eritema, urtica-
ma controlada, individual y escalonada. ños a lo largo de los años, siendo excep- ria, angioedema, vómitos, rinoconjunti-
El tratamiento más eficaz es la dieta cional el mantenimiento de sensibilización vitis, etc.) y casi siempre después de un
de eliminación, que debe ser lo más es- clínica en la edad adulta. período más o menos prolongado de lac-
tricta posible. Hay ocasiones que plan- La leche de mujer es el alimento na- tancia materna exclusiva, al introducir la
teará esta dieta diversos problemas: de tural, específico, más adecuado y sufi- lactancia artificial.
cumplimiento, nutricionales, sobreprotec- ciente para el lactante en los primeros seis
ción, económicos, nutricionales, psicoló- meses de vida. La leche de mujer es el Las manifestaciones clínicas que po-
gicos, escolares, riesgo de ingestión ac- alimento ideal para el lactante desde el demos encontrar en la hipersensibilidad
cidental y de reintroducción con cierto re- punto de vista nutritivo y, además, le apor- inmediata con alergia IgE mediada a las
chazo. ta factores inmunológicos. proteínas de leche de vaca (PLV) son di-
Si no es posible la lactancia materna versas, dependiendo fundamentalmente
ALERGIA A LAS PROTEÍNAS DE LA o al finalizarla, por diferentes motivos que de la cantidad ingerida y, por otro lado, de
LECHE DE VACA no vienen al caso, se sustituye la leche la intensidad de sensibilización del niño.
La leche de mujer es el alimento más materna de forma parcial o total por leche La sintomatología suele aparecer de
adecuado y suficiente para el lactante de fórmula adaptada, que en nuestro me- una forma rápida, bien mientras está to-
en los primeros seis meses de vida. Exis- dio se produce a partir de la leche de va- mando el lactante el biberón, a los pocos
ten, evidentemente, diferencias cuanti- ca. minutos, pero prácticamente siempre an-
tativas y cualitativas en la composición Existen ciertas diferencias cuantitati- tes de 1 ó 2 horas tras la toma del bibe-
506 entre la leche materna y la de vaca. vas y cualitativas en la composición entre rón.
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La presentación más habitual suele
ser con síntomas generales, afectando a
más de un órgano, aunque pueden ser
sólo síntomas limitados al órgano de cho-
que (tubo digestivo).
Habitualmente los síntomas de hiper-
sensibilidad inmediata (IgE mediada) co-
mienzan tras un período de lactancia ma-
terna, al iniciar o recién iniciada la lac-
tancia artificial. Sólo un pequeño porcen-
taje de lactantes con alergia IgE mediada
a PLV, han estado con lactancia artificial
exclusiva desde el nacimiento. Todo lo
contrario sucede con la alergia no IgE me-
diada a PLV.
La gran mayoría de los niños con aler-
gia IgE mediada a las PLV suelen pre-
sentar manifestaciones cutáneas agudas
del tipo de eritema, urticaria y angioede-
ma, siendo la clínica más frecuente y en
clara relación con la ingesta de PLV. Pue-
den aparecer como síntomas aislados o
bien acompañados de sintomatología no
cutánea. También se puede encontrar con
frecuencia eritema peribucal o urticaria de
contacto con las gotas de la leche que en-
tran en contacto con la piel.
Se ha involucrado, en algunos casos,
la hipersensibilidad retardada a las PLV
con la dermatitis atópica o constituyendo,
más bien, una entidad acompañante.
El rechazo a las tomas suele ser uno
de los síntomas más precoces, seguido
de otras manifestaciones clínicas.
Las manifestaciones digestivas agu-
das que podemos encontrar son vómi-
tos y, con menor frecuencia, diarrea. Es
excepcional que una alergia IgE media-
da a PLV pueda provocar diarrea pro-
longada.
Los síntomas respiratorios (tos, estri-
dor, sibilantes, disnea, rinoconjuntivitis)
son menos frecuentes, no suelen encon-
trarse de forma aislada y casi siempre es-
tán acompañados de sintomatología sis-
témica.
Los cuadros de anafilaxia pueden pre-
sentarse como compromiso vital (edema
de glotis o shock) o bien como afectación
multiorgánica con cuadros generalizados,
que afectan a varios órganos de forma si-
multánea, pero de mucha menor grave-
dad.
Las manifestaciones de hipersensibi-
lidad retardada con alergia no IgE me-
diada, son más difíciles de valorar, ya que
aparecen de forma más lenta y solapada.
Suelen predominar los síntomas digesti-
vos con diarrea prolongada fundamental-
mente. En otras ocasiones puede pre-
sentarse clínica cutánea, diarrea prolon-
gada, con riesgo de malnutrición, acom-
pañada de moco y sangre (colitis hemo-
rrágica incluso estando con lactancia ma-
terna por paso de proteínas de leche de
vaca a través de la materna), esteatorrea,
cólicos, reflujo gastroesofágico e incluso
el insomnio. En estos casos existe una
gran mejoría al retirar la leche de vaca de
la dieta y reaparece la sintomatología con
su reintroducción.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico debe comenzar con la
realización de una historia clínica y una
exploración física (diagnóstico de sospe-
cha). Se debe intentar demostrar si exis-
te un mecanismo inmunológico (diagnós-
tico patogénico). Finalmente, realizar la
prueba de provocación siempre que no
esté contraindicada (diagnóstico de con-
firmación).
El diagnóstico de alergia a PLV se plan-
tea a dos niveles: clínico y patogénico.
• Demostración de la existencia de re-
acción adversa (diagnóstico clínico).
Se realiza mediante un diagnóstico de
sospecha por la historia clínica deta-
llada y un diagnóstico de confirma-
ción mediante la prueba de elimina-
ción de la leche y la provocación pos-
terior.
• Diagnóstico del mecanismo inmuno-
lógico (diagnóstico patogénico). Se
demuestra mediante pruebas cutá-
neas (in vivo) y la determinación de
IgE específica (in vitro) frente a la le-
che y sus fracciones proteicas más
relevantes (RAST, CAP system). Las
posibilidades reales, en la actualidad,
quedan casi prácticamente limitadas
a las reacciones de hipersensibilidad
inmediata, mediadas por anticuerpos
IgE.
El diagnóstico, debe comenzar con la
realización de una historia clínica y una
exploración física: diagnóstico de sospe-
cha.
Las pruebas cutáneas se realizan por
la técnica de prick con los alergenos gli-
cerinados y estandarizados de la leche
entera y sus fracciones proteicas y, en
ocasiones, con la leche adaptada y con
la leche de sustitución. Estas pruebas cu-
táneas constituyen una herramienta de
gran valor en este proceso diagnóstico,
tanto por su valor predictivo positivo, co-
mo por su altísimo valor predictivo nega-
tivo. En el laboratorio se determinarán las
IgE específicas (mediante RAST, CAP sys-
tem): diagnóstico patogénico.
Por último, debemos confirmar si exis-
te o no respuesta clínica, mediante la prue-
ba de provocación controlada. Al ser lac-
tantes se puede realizar una provocación
oral abierta. Se lleva a cabo casi siempre,
excepto en aquellos casos en que pudie-
ra resultar muy peligrosa. Siempre debe
realizarse la provocación en un centro hos-
pitalario que disponga de personal espe-
cializado, entrenado con equipo de rea-
nimación y bajo la supervisión de un es-
pecialista: diagnóstico de confirmación.
(Algoritmo).
TRATAMIENTO
La dieta estricta de eliminación es el
primer tratamiento y el más eficaz. Para
su alimentación se utilizan leches de sus-
titución, que son fórmulas especiales: hi-
drolizados extensivos, de soja y, sólo en
casos muy especiales, de aminoácidos.
La dieta de eliminación de PLV es el
único tratamiento eficaz y primero que de-
bemos instaurar. Dicha dieta debe ser lo
más estricta posible. Por ello, se tendrán
en cuenta las posibles fuentes ocultas o
enmascaradas que puedan existir en al-
gunos alimentos (Tabla V).
En los lactantes más pequeños afec-
tos de alergia IgE mediada a PLV, si la ma-
dre continua con lactancia materna, se
debe intentar mantener ésta el mayor tiem-
po posible, y eliminar de la dieta materna
la leche y todos sus derivados.
En caso de no continuar con lactan-
cia materna se puede optar por una fór-
mula de sustitución. Para ello existen fór-
mulas especiales. Unas son fórmulas con
otra fuente proteica, como son las leches
de soja. Hay otras fórmulas especiales,
en las que se han tratado las proteínas hi-
drolizándolas en su totalidad, obteniendo
un peso molecular muy bajo de todas sus
proteínas para intentar evitar o disminuir
su capacidad alergénica y se denominan
fórmulas extensamente hidrolizadas. Se
obtienen habitualmente a partir de leche 507
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• Deben eliminarse de la dieta la leche de vaca y todos los derivados lácteos: yogur, diante pruebas cutáneas (por técnica
TABLA V. queso, flan, natillas, cuajada, mantequilla, nata, crema de leche, arroz con leche, etc. prick), por su alto valor predicitivo nega-
Dieta de tivo.
eliminación de • Deben leerse atentamente las etiquetas de los alimentos
Para algunos autores las fórmulas de
leche y • Dentro de una misma categoría de productos, unos pueden llevar PLV y otros no
derivados. soja son de elección en el tratamiento
Consejos y • Las PLV pueden aparecer bajo diversas denominaciones: leche como tal, caseinato de la alergia IgE mediada a PLV, mientras
de sodio, caseinato de calcio, caseinato potásico, caseinato magnésico, hidrolizado
observaciones proteico, caseína, suero láctico, H4511, H4512, lactalbúmina, lactoglobulina, que para otros, y así viene expresado en
lactosa, ácido láctico el documento de posición de ESPACI, es
• En la elaboración de pan de panadería, pan de molde o de “Viena”, se emplean recomendable utilizar las fórmulas exten-
este tipo de sustancias. Hay que tener especial atención con dichos productos, samente hidrolizadas.
informándose debidamente en la panadería de consumo habitual En un documento del Comité de Nu-
• Los productos etiquetados como “no lácteos” contienen, con frecuencia, caseinato trición de la AEP, publicado en 2001, se
sódico recomiendan las fórmulas hidrolizadas por
debajo de los 6 meses y, optativamente,
de soja o fórmula hidrolizada extensamente
Características de las fórmulas de sustitución de las PLV (Businco et al, 1996)
TABLA VI por encima de los 6 meses.
PLV hidrolizada
Extensa Parcial Soja Aminoácidos Existen fórmulas que son parcialmente
hidrolizadas, y que nunca deben utilizar-
Inmunogenicidad ± ± ± - se como tratamiento, ya que persiste en
Alergenicidad ± +++ ± - ellas un porcentaje de sus proteínas in-
Proteínas de leche de vaca - ++ - -
tactas y, por tanto, con capacidad de an-
Epítopos reactivos con PLV ± +++ - -
tigénica y posibilidad de desencadenar
Nutricionalmente adecuada ¿? ¿? + ¿?
síntomas en pacientes sensibilizados.
Sabor agradable - + + -
En casos muy especiales, general-
Bajo costo - + + -
mente cuando han fracasado las fórmu-
Fórmulas de sustitución en alergia a PLV las anteriormente citadas (soja o exten-
Fórmulas extensamente hidrolizadas de leche de vaca samente hidrolizadas), hay que recurrir a
Fuente proteica Marca comercial Fabricante leches elaboradas a base de aminoáci-
Seroproteínas 100% Alfaré (± 20% de grasa láctica) Nestlé dos libres, sin ningún tipo de capacidad
Almirón Pepti (38% de lactosa) Nutricia antigénica, que se denominan fórmulas
Nieda plus Abbott elementales (Tabla VI).
Peptinaut Junior Nutricia
No suele ser necesario suprimir la car-
Caseínas 100% Nutramigén 1 y 2 Mead Johnson
Nutribén hidrolizada Alter ne de vacuno de la dieta, salvo que se de-
Pregestimil Mead Johnson muestre que existe una sensibilización que
Seroproteínas/caseínas 60/40 Blevit plus FH Ordesa venga acompañada de manifestaciones
Damira Sanutri clínicas en relación con su ingesta.
Fórmulas extensamente hidrolizadas y exentas de leche de vaca En niños mayores, los preparados sus-
Soja y colágeno de cerdo Pepdite, Pepdite MCT, 1+, SHS titutivos de la leche de vaca no son es-
MCT 1+ Pregomin Milupa trictamente necesarios, ya que se dispo-
Fórmulas de soja ne de otras fuentes proteicas.
Aislado proteico de soja Alsoy Nestlé No se deben introducir alimentos con
L-metionina, L- carnitina, Blemil Plus soja 1 y 2 Ordesa alto poder alergénico (sobre todo el hue-
taurina Isomil Abbott
Miltina soja Milte vo) hasta el año de edad y, además, tras
Nutribén soja SMA Alter comprobar que no presenta sensibiliza-
Nutrisoja Nutricia ción alguna a dicho alimento (pruebas cu-
Prosobee Mead Johnson
Som 1 y 2 Milupa táneas, IgE específicas).
Velactín Sanutri En los últimos años han aparecido al-
Fórmulas a base de aminoácidos libres gunos trabajos acerca de la desensibili-
AA libres Damira elemental Sanutri zación oral como opción terapéutica en
Neocate y Neocate Advance SHS los niños afectos de alergia a PLV. Esta
Nutri 2000 Nutricia
desensibilización oral es una opción te-
rapéutica que puede adelantar la tole-
de vaca (caseína + seroproteínas, sólo a teicas (soja + colágeno de cerdo). Antes rancia clínica a la leche de vaca, aun-
base de caseína ó sólo de seroproteínas) de administrar una fórmula extensamen- que de momento no se puede incluir en
y también existen preparados extensa- te hidrolizada, debe realizarse una valo- la rutina de tratamiento de la alergia a PLV,
508 mente hidrolizados con otras fuentes pro- ración de su posible alergenicidad, me- salvo en unidades con amplia experien-
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cia en el tema y con un personal acos-
tumbrado a su realización, además de
contar con el material y lugar adecuados,
pero que podrá ser una buena opción en
un futuro no muy lejano.
BIBLIOGRAFÍA
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a
juicio del autor.
1.* American Academy of Allergy and Im-
munology (Committe on Adverse Rea-
cions to Foods), National Institute of
Allegy and Infectious Diseases. Adver-
se Reactions to foods. National Institu-
tes of Health, NIH Publication 1984. p.
84-2442.
Primer estudio en el que se aborda la proble-
mática conceptual, clínica, diagnóstica y te-
rapéutica de la alergia alimentaria.
2.** Brujizeel-Koomen C, Ortolani C, Aas
K, et al. Adverse reactions to food (an
EAACI position paper). Allergy 1995; 50:
623-35.
Documento de la Sociedad Europea de Aler-
gia, en el que se establece la definición de los
términos de reacción adversa, alergia alimen-
taria, la caracterización de los alergenos ali-
mentarios, síntomas clínicos de alergia ali-
mentaria. Se revisan las reacciones adversas
a alimentos de mecanismo inmunológico, el
diagnóstico de la alergia e intolerancia a ali-
mentos, la prevención, tratamiento de la aler-
gia alimentaria.
3.*** Curso de Formación Continuada en Aler-
gología Infantil. Organizado por: Socie-
dad Española de Alergia e Inmunología
Pediátrica (S.E.I.C.A.P.) y la Sociedad
de Pediatría Extrahospitalaria de la A.E.P.
Caso clínico
Lactante mujer de 7 meses de vida
que acude a la Unidad de Alergia Pe-
diátrica remitido por su pediatra de ca-
becera para descartar una posible aler-
gia alimentaria.
Ha sido alimentada exclusivamente
con lactancia materna durante todo es-
te tiempo, hasta hace casi dos semanas
que le introdujeron un biberón de lac-
tancia artificial (fórmula adaptada de ini-
cio), presentando desde el primer mo-
mento rechazo a la toma, un intenso eri-
tema peribucal y lesiones habonosas fa-
ciales, que persistían durante 30-60 mi-
nutos.
(S.P.E.H.) y con la colaboración de Phar-
macia. Realizado durante los años 2000-
2001.
Reciente Curso de Formación dedicado fun-
damentalmente a residentes de pediatría y pe-
diatras de Atención Primaria, con una puesta
al día de todos los temas más importantes en
alergia infantil.
4.*** Martín Esteban M, Dalmau J, Domenech
E, Bueno M, Cano I, Cornellá J, et al. Re-
comendaciones sobre el uso de fórmu-
las para el tratamiento y prevención de
las reacciones adversas a proteínas de
leche de vaca (Comité de Nutrición de
la Asociación Española de Pediatría).
An Esp Pediatr 2001; 54 (4): 372-9.
Documento del Comité de Nutrición de la AEP
que revisa y aconseja las indicaciones clínicas
de las fórmulas especiales y sus aspectos nu-
tricionales.
5.*** Martín Esteban M, Boné J, Martorell A,
Nevot S, Plaza AM. Adverse reactions
to cow’s milk proteins. Allergol Immu-
nopathol 1998; 26 (4): 171-94.
Documento de posición realizado por el Gru-
po de Trabajo de Alergia Alimentaria de la So-
ciedad Española de Inmunología Clínica y Aler-
gología Pediátrica, en el que se hace una am-
plia revisión bibliográfica de los trabajos apa-
recidos hasta 1998 sobre reacciones adversas
a la leche de vaca. También se hace una re-
visión de las fórmulas especiales comerciali-
zadas en ese momento.
6.*** Martorell A, Boné J, García Ara MC, Ne-
vot S, Plaza AM. Allergy to egg proteins.
Alergia a las proteínas del huevo. Aller-
gol Immunopathol 2001; 29 (2): 72-95.
Documento de posición realizado por el Gru-
po de Trabajo de Alergia Alimentaria de la So-
ciedad Española de Inmunología Clínica y Aler-
Su pediatra le prescribió una fórmu-
la parcialmente hidrolizada, con la que
presentó idéntica sintomatología, aun-
que más atenuada. Por este motivo, le
pasó a una fórmula extensamente hi-
drolizada de caseína y seroproteínas,
con mejor tolerancia, siendo entonces
enviada para estudio.
Antecedentes familiares. No ato-
pias en ningún miembro de la familia.
Antecedentes personales. Sin in-
terés. Fruto de un primer embarazo a tér-
mino. Parto mediante cesárea por no pro-
gresión. No ha presentado dermatitis.
Exploración física. Somatometría:
longitud: 68,5 cm (P-75). Peso: 7.510 g
(P-50). Buen estado general. Piel normal,
gología Pediátrica, en el que se hace una am-
plia revisión bibliográfica de los trabajos apa-
recidos hasta 2000 sobre reacciones adversas
a la proteína de huevo. Se hace referencia a
las vacunas comercializadas en ese momento
y se dan algunas recomendaciones.
7.* Metcalfe DD, Sampson HA, Simon RA,
eds. Food allergy: adverse reactions
to foods and foods additives. Oxford:
Blackwell Science; 1997.
Tratado general sobre alergia alimentaria, con
revisión de sus aspectos básicos y clínicos.
8.* Sampson HA. Food allergy. Part I: im-
munopathogenesis and clinical disor-
ders. J Allergy Clin Immunol 1999; 103:
981-9.
Hace una revisión actualizada sobre alergia ali-
mentaria, sus mecanismos patogénicos y su
clínica.
9.* Sicherer SH. Food allergy: when and how
to perform oral food challenges. Pediatr
Allergy Immunol 1999; 10: 226-34.
Indicaciones, utilidad y forma de realización de
la prueba diagnóstica de provocación en la
alergia alimentaria en el niño.
10.*** Johansson SGO, Hourihane JO’B, Bous-
quet J, Bruijnzeel-Koomen C, Dreborg
S, Haahtela T, et al. A revised nomen-
clatura for allergy. An EAACI position
statement from the EAACI nomenclatu-
ra task force. Allergy 2001; 56: 813-24.
Este documento de posición de la EAACI pro-
pone una revisión de la nomenclatura para las
reacciones alérgicas que puede ser utilizado
independientemente del órgano diana o grupo
de pacientes independientemente de la edad.
Es una puesta al día de la nomenclatura y cla-
sificaciones en alergia, basada en el conoci-
miento actual de los mecanismos que inician y
median en las reacciones alérgicas.
sin lesiones de dermatitis ni eritemas.
Resto sin interés.
Estudio alergológico. Se realizan
pruebas cutáneas frente a una batería
de alimentos: leche y fracciones, hue-
vo y fracciones, soja y pescados. Pre-
senta positividad similar a histamina fren-
te a caseína, siendo menor que histami-
na a leche entera, beta-lactoglobulina
y clara de huevo. Prueba cutánea ne-
gativa frente alfa-lactoalbúmina. Positi-
vidad superior a histamina (pápula con
pseudópodos) en prick-prick con leche
de inicio, e igual a histamina (pero tam-
bién con pseudópodos) en prick-prick
con la fórmula extensamente hidroliza-
da mixta de caseína y seroproteínas.
509
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IgE total: 19,54 UI/ML.
IgE específicas (CAP system): leche
entera: 5,34 KU/L (clase 3); caseína: 7,07
KU/L (clase 3); beta-lactoglobulina y
alfa-lactoalbúmina: < 0,35 KU/L (clase
0); huevo y fracciones, pescados y so-
ja: < 0,35 KU/L (clase 0).
Prueba de provocación oral con fór-
mula adaptada: positiva. Con 2 mL de le-
che presentó rechazo, eritema peribucal
y lesiones habonosas faciales y en tron-
co, que aumentaron de forma evidente
en intensidad al darle 5 mL de leche, sus-
pendiéndose la prueba. No tuvo ningu-
na otra clínica, ni precisó medicación.
Juicio clínico. Hipersensibilidad a
las proteínas de leche de vaca, con aler-
gia IgE mediada, sin tolerancia.
Evolución. Se le recomendó como
leche alternativa de sustitución una le-
che de soja, con excelente tolerancia y
curva pondo-estatural correcta. Se fue-
ron introduciendo el resto de alimentos
con perfecta tolerancia, a excepción del
huevo, que se postergó su introducción
hasta nueva revisión con reevaluación
clínica y analítica al año de edad.
A los doce meses se llevó a cabo un
nuevo estudio presentando pruebas cu-
táneas muy inferiores a histamina frente
a leche y fracciones, y muy superiores a
histamina frente a clara de huevo y frac-
ciones.
La determinación IgE total fue de 23,7
UI/ML.
Los valores de IgE específicas fue-
ron de: leche de vaca: 1,28 KU/L (cla-
se 2); caseína: 2,06 KU/L (clase 2); be-
ta-lactoglobulina y alfa-lactoalbúmina: <
0,35 KU/L (clase 0); clara de huevo: 8,97
KU/L (clase 3); ovomucoide: 13,1 KU/L
(clase 3); ovoalbúmina: 12,8 KU/L (cla-
se 3); yema: < 0,35 KU/L (clase 0).
Se realizó prueba de provocación
con leche de vaca presentando buena
tolerancia con dosis pequeñas de 2,
5 y 10 mL, y con dosis más altas (25,
50, 100, 150 mL apareció un ligero eri-
tema peribucal (que cedía en 5 a 10 mi-
nutos) con moderado rechazo en todas
las tomas, pero sin lesiones habono-
sas.
Se le recomendó en ese momento
introducir la leche en su dieta con una
tolerancia excelente y continuando asin-
tomático.
No se realizó provocación a hue-
vo, posponiéndola para los dos años de
edad y se le citó para reevaluación a esa
edad.

ALGORITMO:
DIAGNÓSTICO DE LA ALERGIA A LECHE DE VACA
DIAGNÓSTICO
DE LA ALERGIA
A LECHE DE Datos clínicos Otros estudios (malabsorción,
VACA endoscopia, biopsia, etc.)

Estudio alergológico

+ –

Provocación Provocación

+ – + –

Alergia IgE mediada Sensibilización Hipersensibilidad Tolerancia

en tolerancia no IgE mediada
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