REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA RELACIONES INTERIORES, JUSTICIA Y PAZ

SOLICITUD DE PASAPORTE VENEZOLANO

C68319101620267
DATOS PARA LA TRAMITACIÓN
Oficina donde debe tramitar el pasaporte Fecha en la que debe asistir
Anaco II 19/10/2016

DATOS PERSONALES
Cédula de Identidad Primer Apellido Segundo Apellido
V 27.471.925 Martinez Guillent
Sexo Primer Nombre Segundo Nombre
Masculino Luis Eduardo

DATOS DE NACIONALIDAD
Lugar de Nacimiento Fecha de Nacimiento
Estado Municipio Parroquia Día Mes Año
Anzoátegui Anaco Anaco 15 10 1999
Ciudad Pais Nacionalidad
Anaco Venezuela Venezolana

DIRECCION ACTUAL DE RESIDENCIA

Estado Municipio Parroquia
Anzoátegui Anaco Anaco
Ciudad Urbanización Avenida / Calle
Pendiente
No. Casa o Apto. Teléfono Residencial Teléfono Celular Telefono Trabajo
04141989567

DATOS PERSONA RESPONSABLE

Cédula Madre P. Apellido Madre S. Apellido Madre P. Nombre Madre S. Nombre Madre
V 27471925 Martinez Guillent Luis Eduardo
Cédula Padre P. Apellido Padre S. Apellido Padre P. Nombre Padre S. Nombre Padre
V 27471925 Martinez Guillent Luis Eduardo
Cédula R. Legal P. Apellido R. Legal S. Apellido R. Legal P. Nombre R. Legal S. Nombre R. Legal

Bajo juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud

Firma del Solicitante

Firma de la Madre Firma del Padre

Nosotros, los arriba firmantes, acudimos a SAIME para que expida el documento de pasaporte venezolano, cumpliendo todos
los procedimientos legales pertinentes, a mi menor hijo(a)