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Integral
También
llamada expediente
clínico
Documento legal que
surge del contacto entre
el profesional de la salud
y el paciente
Serecoge la información
necesaria para la
correcta atención de los
pacientes.
Documento válido desde el
punto de vista clínico y legal,
que recoge información de
tipo preventivo y social.
La información contenida en
la historia clínica puede
obtenerse siguiendo
el método clínico, el orden
de trabajo semiológico, por
diferentes vías que son:
1.- LA ANAMNESIS
Información surgida de la ENTREVISTA CLÍNICA proporcionada
por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de
edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente.
2.-EXPLORACIÓN FÍSICA
NEUROLOGICAS
CARDIOVASCULARES
MENTALES
PULMONARES
INFECCIOSAS
RENALES
DE LOS SENTIDOS
GASTROINTESTINALES
OSTEOARTICULARES
HEMATOLOGICAS
ENDOCRINAS
ANTECEDENTES
PERSONALES
NO
PATOLÒGICOS
TABAQUISMO
CANTIDAD AL DIA
AÑOS DE CONSUMO
TIPO DE CIGARROS
ALCOHOLISMO
TIPODE BEBIDA
FRECUENCIA DE CONSUMO
TOXICOMANÌAS
MARIHUANA
OPIACEOS
CEMENTO
ETC...
• ♥ DEPORTE Y EJERCICIO
♥ HIGIENE
♥ HABITACIÒN
*hacinamiento, servicios de urbanización,
animales
♥ ALIMENTACION
*intolerancia especifica
*menú habitual
♥ INMUNIZACIONES
♥PROTESIS
♥PASATIEMPOS Y HOBBIES
ANTECEDENTES
PERSONALES
GINECO-OBSTETRICOS
♥ MENARCA
♥ MENSTRUACION
*ritmo, toallas, días de duración.
♥ GESTA/PARA/CESAREA/ABORTO
♥CMPLICACIONES EN EL
EMBARAZO
♥MENOPAUSIA
♥CITOLOGÍA VAGINAL
ANTECEDENTES
PERSONALES
PATOLÓGICOS
ENFERMEDADES PROPIAS DE LA
INFANCIA
ENFERMEDADES CONGÉNITAS
QUIRÚRGICOS
TRAUMÁTICOS
ALÉRGICOS
TRANSFUSIONES
INTOXICACIONES
HOSPITALIZACIONES
ENFERMEDADES ACTUALES
PROCESOS INFECCIOSOS
PADECIMIENTO
ACTUAL
MOTIVO DE LA CONSULTA
FACTORES
PREDISPONENTES
PRECIPITANTES
CAUSALES
INICIO
SINTOMATOLOGÌA
EVOLUCIÒN
ESTADO ACTUAL
LISTA DE PROBLEMAS
INTERROGATORIO
POR APARATOS
Y SISTEMAS
EXPLORACIÒN
FÌSICA
RASTREO BIOMAGNÈTICO
LISTA
DE PARES, RESERVORIOS ,
ETC ENCONTRADOS
ANOTARLOS
ESTUDIOS DE
GABINETE
Y
LABORATORIO
*TRATAMIENTO
*RECOMENDACIONES