Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
CAPÍTULO 29
Hepatitis viral
Dr. Martín Tagle Arróspide
INTRODUCCIÓN
La hepatitis viral es una causa importante de
morbilidad y mortalidad a nivel mundial. En
la mayoría de zonas la hepatitis viral
clínicamente aparente es poco común entre
la gente local debido al hecho de que la
infección es adquirida tempranamente y con
frecuencia es subclínica. Las características
generales de los diferentes virus de hepatitis
se muestran en la Tabla 1.
HEPATITIS A
Etiología y patogenia
El virus de la hepatitis A pertenece a la familia
Picornaviridae, que incluye a los enterovirus y
Tabla 1. Características de los virus de hepatitis
384
rinovirus. Es un virus de cadena simple RNA
que mide entre 27 y 28 nm. Se transmite por
la vía fecal-oral, replicándose en el intestino,
luego de lo cual llega al hígado a través de la
circulación portal. El hígado es el principal sitio
de replicación, que ocurre específicamente en
el hepatocito. Luego de la replicación es
excretado hacia el canalículo biliar, pasando al
intestino y siendo eliminado en heces. Durante
la infección aguda hay viremia inicial y
excreción fecal del virus. Inicialmente se
produce IgM, seguida por IgG, y ambos
funcionan como anticuerpos neutralizantes in
vivo. El anti HAV IgG persiste por toda la vida y
confiere protección completa contra la
reinfección por el virus de hepatitis A.
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

Cuadro clínico tener hepatitis A fulminante al ser expuestos

La hepatitis A es muy frecuentemente una al virus.
infeccion subclínica del hígado, usualmente
con un curso anictérico, particularmente en Diagnóstico
niños. La probabilidad de tener síntomas con
la infección está relacionada a la edad de la La elevación de aminotransferasas (AST, ALT)
persona; en los niños menores de 6 años más son marcadores sensibles aunque no
del 70% de infecciones son asintomáticas, específicos de daño hepático parenquimal. Sin
mientras que en adultos ocurre lo contrario. embargo, no hay correlación entre severidad
La mayoría de casos ocurren 2 a 6 semanas clínica y grado de transaminasemia. La
despues de la exposicion al virus (período de prolongación del tiempo de protrombina está
incubación). El curso de la enfermedad es especialmente asociada a cambios en el
usualmente benigno, con una fase estado mental. El diagnóstico serológico
prodrómica entre 1 y 7 días antes del inicio requiere la medición de la inmunoglobulina
de la orina oscura (coluria), que incluye M (IgM anti HAV) que se presenta usualmente
durante la fase aguda de la enfermedad, con
síntomas tipo resfrío común, fiebre, malestar,
disminución entre los 3 y 6 meses luego de la
anorexia y náuseas inducidad por grasa o
infección (Figura 1). La IgG anti HAV se
humo del cigarrillo. Muchos de los pacientes
detecta durante la fase aguda, llegando a
acuden al médico al experimentar coluria y/o
títulos altos durante al convalescencia y
ictericia. En el exámen clínico se puede
persiste de por vida confiriendo inmunidad
apreciar hepatomegalia dolorosa y puede
permanente. Se puede detectar HAV RNA en
verse esplenomegalia hasta en un 15% de
heces y sangre de la mayoría de las personas
casos. En la mayoría de pacientes la ictericia
durante la fase aguda, pero estos métodos
se asocia a una rápida resolución de síntomas.
son considerados experimentales y dispo-
La duración de la enfermedad es variable pero
nibles sólo como herramienta de inves-
usualmente dura alrededor de 3 semanas. La
tigación.
hepatitis A puede sin embargo tener un curso
prolongado, y en algunos casos la ictericia
puede durar 12 a 18 semanas, con marcado
prurito y fiebre (curso colestásico), pero pese
a esto la recuperación es la regla y no hay
secuelas crónicas en el hígado. Puede haber
recurrencia de la hepatitis, con exacerbación
de síntomas y elevacion de aminotransferasas
semanas a meses después del inicio de la fase
aguda, pero la recuperación completa
tambien ocurre con este tipo de curso clínico.
Las manifestaciones extrahepáticas de la
hepatitis A son raras. Vasculitis cutánea con
depósitos de IgM, crioglobulinemia,
colecistitis acalculosa, síndromes neurológicos
Figura 1. Diagnóstico de la hepatitis viral aguda
como Guillan-Barré, mielopoatía, mononeuri-
A.
tis, meningoencefalitis han sido descritos. La
infección en adultos mayores de 50 años se
asocia con mayor frecuencia a un curso Diagnóstico diferencial
fulminante. La irritabilidad, cambios en patrón La búsqueda de la presencia de factores de
de sueño o confusión son signos de alerta. riesgo para hepatitis viral es una parte esencial
Las personas con hepatopatías crónicas de de la evaluación del paciente con ictericia y
cualquier etiología están en mayor riesgo de elevación aguda de aminotransferasas. El

385
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
contacto con ictéricos en el pasado reciente,
la ingesta de comida potencialmente
contaminada y una historia de viaje a zonas
endémicas para hepatitis viral debe ser
investigada. Una historia de uso de drogas
endovenosas reciente o remoto, hemodiálisis
o trabajo en el campo de la salud es sugestivo
de hepatitis aguda B, C o D. Es importante
reconocer a la hepatitis autoinmune en el
diagnóstico diferencial, ya que se puede
presenter agudamente como ictericia y niveles
de aminotransferasas muy altos, imitando una
hepatitis viral aguda, aunque en realidad es
una hepatopatía crónica que fue clínicamente
no manifiesta. La hipergammaglobulinemia
con predominio de IgG y la presencia de
autoanticuerpos (antinucleares y antimúsculo
liso) son esenciales para el diagnóstico.
En pacientes menores de 45 años con enfer-
medad hepática o neurológica no explicada,
especialmente si hay hemólisis, se debe
obtener un nivel de ceruloplasmina para
descartar enfermedad de Wilson. La ingesta
de medicamentos como nitrofurantoína,
isoniazida, alfa metil dopa o fluconazol (para
citar algunos ejemplos) debe ser investigada
ante la posibilidad de hepatitis medicamen-
tosa que puede presentarse con el mismo
cuadro clínico. En alcohólicos crónicos la AST
es típicamente mayor que la ALT, aunque
raramente por encima de 300 UI/L.
Tratamiento
No existe tratamiento específico para hepatitis
viral A y el manejo es esencialmente de
soporte. La hospitalización está indicada sólo
si el paciente tiene intolerancia a la vía oral
(para hidratación parenteral) o sospecha de
hepatitis fulminante. Debe identificarse a los
pacientes que puedan requerir trasplante
hepático cuando hay encefalopatía, aunque
aún en casos fulminantes la tasa de
recuperación espontánea es de más del 80%.
No hay evidencia que apoye el reposo
prolongado en cama o restricciones dietéticas.
El paciente debe abstenerse de ingerir alcohol
hasta la recuperación bioquímica completa y
sostenida.
386
Epidemiología y prevención
Las buenas practicas de higiene y restricción
de actividad laboral en enfermos manipulado-
res de alimentos es importante. La inmunoglo-
bulina (IG) provee protección contra hepatitis
a través de la trasnferencia pasiva de anticuer-
pos. Se utiliza la gammaglobulina hiperinmune
para prevención de infección por hepatitis A.
La única indicación aceptada para la inmuniza-
ción pasiva antes de la exposición con IG es
para viajeros a áreas endémicas. Los niveles
séricos de anticuerpos neutralizantes persisten
aproximadamente 18 semanas. Cuando sea
posible, la inmunoglobulina se debe
administrar 2 semanas antes de partir al lugar
de alta endemicidad. La dosis intramuscular
de IG para profilaxis preexposición es de 0,02
ml/kg y confiere inmunidad por menos de 3
meses, y una dosis de 0,06 ml/kg proporciona
inmunidad por aproximadamente 5 meses. La
profilaxis posexposición está recomendada
especialmente para contactos personales
cercanos tales como parejas sexuales y personas
que conviven con el paciente. La profilaxis con
IG no se recomienda para contactos casuales
de pacientes con hepatitis A. La dosis
recomendada es 0,02 ml/kg hasta dos semanas
post exposición.
En febrero de 1995 la FDA aprobó una vacuna
de virus inactivado (HAVRIX) para uso en
personas mayores a 2 años para prevenir
infección por hepatitis A. La vacuna no está
aprobada en menores de 2 años por la
posibilidad de que los niños que hayan
adquirido anticuerpos transplacentariamente
de la madre no tengan una buena respuesta
a la vacuna. Se recomienda para viajeros a
áreas endémicas y para otros grupos de riesgo.
Cada ml de HAVRIX para adultos contiene
1 440 unidades ELISA de antígeno viral. La
dosis recomendada es de 1 ml intramuscular
en el deltoides y una dosis adicional entre 6 y
12 meses más tarde. Esta vacuna ha demos-
trado ser efectiva en 94-100% de adultos un
mes después de la primera dosis, y luego de
la segunda dosis todos los adultos tienen
niveles protectores de anticuerpos. Los
pacientes inmunosuprimidos (ej: VIH
positivos) tienden a tener menor respuesta.

Debe ofrecerse vacuna a todos los pacientes
con hepatopatía crónica, portadores de
hepatitis B y C, personal de salud y mani-
puladores de alimentos. En zonas de alta
endemicidad para hepatitis A (como ocurre en
nuestro país) el dosaje de anti-HAV como
tamizaje previo a la vacunación puede ser
costo-efectivo, pero los costos y disponibilidad
de la prueba y de la vacuna deben ser
considerados individualmente.
En mayo del 2001 la FDA aprobó una vacuna
combinada para hepatitis A y B (TWINRIX)
para uso en personas mayores de 18 años.
Esta vacuna está elaborada con los
componentes antigénicos de hepatitis A y B,
y su eficacia es comparable a la de ambas
vacunas recombinantes administradas por
separado, a juzgar por los niveles de anti-HAV
y anti-HBs (ver secciones de diagnostico y
prevención de hepatitis B).
HEPATITIS B
Etiología y patogenia
El virus de hepatitis B (HBV) es miembro de la
familia Hepadnaviridae. Los hepadnavirus son
una familia de virus hepatotrópicos DNA que
incluyen partículas intactas de 42 nm de
diámetro con DNA («partículas de Dane») y
pequeñas partículas esféricas y tubulares sin
DNA, compuestas por proteínas virales, siendo
la principal el antígeno de superficie (HBsAg).
Existe una nucleocápside interna compuesta
por una proteína llamada antígeno core
(HBcAg) que forma complejos activos con la
polimerasa que genera la doble cadena
madura de DNA. El genoma del HBV tiene
una cadena doble parcial. Existen 7 genotipos
diferentes identificados hasta el momento,
designados de la letra A a la G, con diferencias
clínicas y geográficas importantes. El antígeno
e (HBeAg) es una proteína no estructural sin
función específica conocida, pero su presencia
correlaciona con HBV DNA circulante en
suero. Puede haber una mutación en el gen
de la DNA polimerasa en la zona llamada pre-
core, aboliéndose la síntesis de HBeAg
387
Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide
(mutante pre-core), cuya relevancia clínica y
terapéutica será explicada más adelante.
La replicación del HBV comienza con la unión
del virión a un receptor en la superficie del
hepatocito. Subsecuentemente, se genera un
DNA de cadena covalente cerrada (ccDNA)
en el núcleo del hepatocito y posteriormente,
la RNA polimerasa del huésped lleva a RNA
viral pregenómico.
Durante la fase aguda, autolimitada de
hepatitis B, hay una respuesta immune
vigorosa mediada por linfocitos CD4+ contra
múltiples epítopes en HBcAg, HBeAg y HBsAg.
El virus y sus proteínas no son directamente
citopáticos para los hepatocitos. La injuria
hepática en hepatitis B aguda parece estar
mediada por linfocitos T citotóxicos que
atacan a los hepatocitos infectados con el
virus. Después de la infección con hepatitis B
el antígeno core (HBcAg) se expresa en la
superficie del hepatocito en relación a
proteínas de clase HLA clase 1 y este complejo
es reconocido por linfocitos T específicos
(CD8) que desencadenan la necrosis. El curso
natural de la infección crónica por hepatitis B
está determinado por la interacción entre la
replicación viral y la respuesta inmune del
huésped. Los pacientes con infección
adquirida perinatalmente pueden exhibir una
fase de tolerancia immune durante la cual la
replicación no se asocia a enfermedad
hepática activa. En estos pacientes la fase
inicial se caracteriza por niveles altos de
viremia (HBV DNA) y presencia de HBeAg pero
niveles normales de ALT e histología normal.
Esta fase dura entre 10 y 30 años, con una
tasa muy baja de aclaramiento de HBeAg. El
aclaramiento espontáneo de HBeAg en
algunos pacientes puede ocurrir luego de 2 a
3 décadas, e ir asociado a un aumento de ALT
o síntomas de hepatitis aguda, que puede
llegar a confundirse con hepatitis B aguda en
pacientes en quienes no se conoce el estado
de hepatitis B crónica.
Cuadro clínico
La infección aguda por hepatitis B es
asintomática en cerca del 90% de casos. En
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
casos sintomáticos, luego de un período de
incubación de 2 a 6 meses (promedio 75 días),
puede verse síntomas prodrómicos como
náuseas, anorexia, fiebre y discomfort
abdominal, indistinguibles de cualquier
hepatitis aguda. En la mayoría de casos la
ictericia aparece luego de que los síntomas
prodrómicos se resolvieron, y raramente dura
más de 4 semanas, aunque se ha descrito
cursos colestásicos. Las manifestaciones
extrahepáticas tales como urticaria y artritis
pueden preceder a la hepatitis B y son
usualmente asociadas a complejos inmunes.
En la hepatitis B crónica se describe clásica-
mente poliarteritis nodosa con complejos
inmunes que contienen HBsAg y HBeAg en
las lesiones vasculares. Tambien se ha descrito
glomerulopatía por complejos inmunes que
contienen los antígenos mencionados, así
como manifestaciones neurológicas como
Guillain Barré, periarteritis nodosa, polineuro-
patía y convulsiones tónico clónicas, aunque
éstas son raras.
Los adultos inmunocompetentes pueden
aclarar el HBsAg del suero en 6 meses en más
del 95% de casos. Grupos de riesgo para
cronicidad con hepatitis B incluyen a los
neonatos, hemofílicos, pacientes receptores
de órganos, pacientes en hemodiálisis,
drogadictos endovenosos u hombres
homosexuales. Setenta a noventa por ciento
de personas con hepatitis B crónica tiene
niveles normales de aminotransferasas,
inapropiadamente llamados «portadores
sanos». El curso de estos pacientes es
generalmente benigno según estudios
longitudinales a largo plazo, aunque se
recomienda seguimiento cercano y
monitorización periódica de supervigilancia
para desarrollo de carcinoma hepatocelular.
La infección crónica se suele observar más
comunmente en pacientes con pocas o
ninguna manifestación clínica durante la fase
aguda, mientras que los pacientes que
exhiben una hepatitis aguda ictérica florida
tienden a recuperarse por completo. Los
pacientes crónicos suelen ser oligo o
asintomáticos, pero pueden presentarse con
ascitis, ictericia, coagulopatía, encefalopatía
388
o sangrado variceal, traduciendo cirrosis
avanzada. La hepatitis fulminante es rara pero
potencialmente catastrófica, desarrollándose
en 0,1% de todos los casos de hepatitis B
aguda. El curso fulminante se debe
probablemente a destrucción masiva de los
hepatocitos infectados por parte del sistema
inmune. Usualmente desarrollan encefalopatía
y coagulopatía en menos de 8 semanas del
inicio de los síntomas.
Existe una correlación importante entre la
ocurrencia de la hepatitis B crónica y el
carcinoma hepatocelular. La cirrosis no es
necesariamente una condición para el
desarrollo del carcinoma, ya que puede ocurrir
en hígados no cirróticos, donde el DNA viral
parece estar integrado al del hepatocito
infectado. Sin embargo, la presencia de
cirrosis per se es una condición premaligna
independientemente de la etiología.
Diagnóstico
El curso clínico de la hepatitis B aguda o
crónica es indistinguible de otras formas de
hepatitis viral, y el diagnóstico se basa en los
marcadores serológicos. El curso típico de una
hepatitis viral aguda B se muestra en la Figura
2. El HBsAg es detectable en el suero previo
al incremento de las aminotransferasas o el
desarrollo de síntomas y permanece detecta-
ble durante la convalescencia. Usualmente es
indetectable alrededor del cuarto o sexto mes
luego de su aparición. La presencia de HBsAg
Figura 2. Diagnóstico de la hepatitis viral aguda B
 Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide

más allá de los 6 meses define a la hepatitis típico de una infección crónica por hepatitis
crónica B. Mientras los niveles de antígeno B se muestra en la Figura 3.
de superficie declinan, comienza a aparecer
el anti-HBs en el suero, que indica recupera-
ción e inmunidad, ya que es un anticuerpo
neutralizante. Es el marcador de vacunación
exitosa contra hepatitis B.
HBcAg, el principal producto del gen
nucleocápside C, es sólo detectable en el
tejido hepático de pacientes con hepatitis B
aguda o crónica. No se encuentra en el suero
y cuando se detecta en el hígado es un
indicador sensible de replicación en hepatitis
B crónica.
HBeAg, el otro producto del gen nucleocápsi-
de, se detecta en el suero cuando aparece el
HBsAg y su presencia correlaciona con Figura 3. Diagnóstico de la hepatitis viral
replicación viral activa en el hígado, así como crónica B
infectividad. Desaparece del suero varias
semanas antes que el HBsAg en las infecciones El HBV DNA es detectable en el suero durante
agudas, y no es detectable en el suero sin la infección aguda y crónica. La reacción de
HBsAg. En contraste con la situación de polimerasa en cadena (PCR) es una técnica
infección aguda, el HBeAg puede permanecer muy sensible para detectar HBV DNA, y es
detectable en los individuos crónicamente capaz de detectar cantidades tan pequeñas
infectados de meses a años. como 10 a 50 equivalentes genómicos/ml. El
rol de la histopatología en hepatitis B aguda
El anti-HBc aparece al inicio de los síntomas
no es importante, debido al hecho de que no
o de la elevación de aminotransferasas en
hay correlación entre el curso clínico y la
hepatitis B aguda y persiste de por vida. El
severidad histológica en un caso dado. En el
IgM anti HBc se detecta al inicio de la hepatitis
caso del paciente crónicamente infectado se
B aguda y persiste por 3 a 12 meses. En un
debe considerar realizar una biopsia hepática
paciente con cuadro de hepatitis viral aguda
antes del tratamiento antiviral, sobre todo con
y HBsAg detectable en suero, la presencia de
fines de estadiaje de inflamación y fibrosis para
IgM anti HBc es altamente sugestiva de
fines pronósticos.
hepatitis B aguda. La detección de IgG anti
HBc sugiere exposición pasada al virus de
hepatitis B. Los receptores de vacuna no Tratamiento
desarrollan anti HBc de modo que la presencia
de este anticuerpo ayuda a diferenciar entre Interferón
vacunación exitosa y infección por HBV No existe tratamiento específico para hepatitis
El anticuerpo contra HBe (anti-HBe) es viral aguda B. Dado que es en la mayoría de
detectable cuando el HBeAg desaparece del instancias una infección autolimitada, la
suero. Su presencia durante la infección aguda resolucion total es la regla para más del 95%
temprana es un marcador confiable de de pacientes. Cuando los síntomas y la ictericia
resolución espontánea aún cuando el se presentan en el paciente con hepatitis
antígeno de superficie esté todavía presente. aguda B, la replicación viral usualmente ha
En hepatitis B crónica la pérdida del HBeAg y cedido.
la adquisicion de anti HBe se asocia con La asociación entre hepatitis B crónica y
resolución bioquímica e histológica. El curso cirrosis y carcinoma hepatocelular (CHC) dicta

389
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
la necesidad de tratar a pacientes con hepatitis
B crónica. El interferón ha demostrado ser un
agente eficaz en el tratamiento de hepatitis
crónica B. Los interferones son una familia
heterogénea de proteínas con propiedades
antivirales e inmunomoduladoras. El IFN alfa
actúa mediante interferencia con la
adherencia del virus a la célula hepática, e
induce la síntesis de proteínas intracelulares y
ribonucleasas, reduciendo la síntesis de RNA
y proteínas, además de amplificar la respuesta
inmune mediada por linfocitos T citotóxicos
y células natural killer (NK). El interferón alfa
2b fué aprobado por la FDA en 1992 para su
uso en hepatitis crónica B. La dosis recomen-
dada es de 5 millones de unidades (mU)
subcutáneas diario o 10 mU tres veces por
semana por 24 semanas. Los efectos secun-
darios del interferón alfa se resumen en la
Tabla 2.
Tabla 2. Efectos secundarios del
interferón alfa
Antes de iniciar IFN es recomendable seguir a
los pacientes por lo menos 4 a 6 meses para
identificar a los que pueden espontáneamente
seroconvertir a anti-HBeAg, que ocurrirá en 5
390
a 10% de pacientes inicialmente positivos para
HBeAg. Esta droga está contraindicada en
pacientes con cirrosis descompensada ya que
puede descompensarse aún más. Sin
embargo, es una medicación segura para
cirróticos compensados. La meta es la pérdida
del HBeAg y del HBV DNA, así como la
normalización de ALT 6 meses despues de
terminado el tratamiento. Los pacientes
portadores de HBsAg con ALT normal no
deben ser tratados y pueden ser seguidos
periódicamente. La modificacion de la
molécula de interferón alfa 2a o alfa 2b con
polietilenglicol (interferones pegilados), desde
hace varios años aceptado como el estándar
de tratamiento para hepatitis crónica C (ver
sección correspondiente), es administrado
subcutáneamente una vez por semana. Esta
ventaja farmacodinámica le confiere una
mayor vida media y por lo tanto un efecto
antiviral sostenido. Los interferones pegilados
son hoy en día una alternativa aceptada para
el tratamiento de hepatitis B crónica, y estu-
dios recientes sugieren que la respuesta
sostenida en términos de seroconversión de
HBeAg puede ser superior a la obtenida con
interferón convencional. Es muy probable que
en un futuro cercano el interferón pegilado
reemplace al convencional en la hepatitis
crónica B.
Lamivudina
La lamivudina, un análogo nucleoside (3-TC)
inhibe la síntesis del DNA interfiriendo con la
actividad de transcriptasa reversa del virus de
hepatitis B. En la polimerasa existe una
secuencia de tirosina, metionina, aspartato,
aspartato (YMDD) que es esencial para el
ensamblaje de nucleótidos de la polimerasa y
por lo tanto para su actividad. Las mutaciones
en esta región tienen implicancias pronósticas
y terapéuticas que serán discutidas. El desa-
rrollo de cepas mutantes a lamivudina es una
gran preocupación. La resistencia a lami-
vudina se manifiesta usualmente por reapa-
rición del HBV DNA en el suero luego de su
desaparición inicial. La resistencia al medi-
camento aumenta cada año, en algunos
estudios de 14% al primer año a 38%, 49% y

66% luego de 2, 3 y 4 años de tratamiento
respectivamente. Sin embargo, la sero-
conversión HBeAg aún así puede ocurrir pese
a la detección de mutantes. Algunos estudios
muestran una tasa de respuesta sostenida
(seroconversión de HBeAg a anti-HBeAg,
negativización del DNA viral y normalización
de ALT 1 año después de 12 meses de
tratamiento) de alrededor del 50%. El
tratamiento se debe dar por lo menos 1 año
pero el beneficio de la terapia prolongada
debe ser balanceado contra el riesgo de
mutantes resistentes. La dosis recomendada
para adultos es de 100 mg diarios y debe ser
modificada de acuerdo a funcion renal. Es bien
tolerada en cirróticos descompensados,
incluso puede resultar en mejoría clínica y
reducción del score Child-Pugh. Sin embargo,
en cirróticos que van a trasplante hepático el
desarrollo de cepas mutantes luego de
tratamiento prolongado puede ser un
problema serio. En general, los pacientes que
han tenido cepas mutantes por un tiempo de
más de 4 años tienden a tener mayores efectos
adversos por lo cual no es recomendable
continuar el tratamiento por mayor tiempo,
buscando otras alternativas.
Adefovir dipivoxil
El adefovir dipivoxil, un antiviral aprobado en
el 2003 por la FDA para el tratamiento de la
hepatitis crónica B es una prodroga del
adefovir, un análogo de la adenosina
monofosfato. El metabolito activo, el adefovir
difosfato inhibe a la HBV DNA polimerasa
intracelularmente. El adefovir dipivoxil
administrado a dosis de 10 mg diarios ha
demostrado ser superior a placebo en cuanto
a seroconversión de HBeAg y negativización
del HBV DNA tanto en pacientes HBeAg
positivos como HBeAg negativos, incluso con
mejoría de la histología hepática en biopsias
de control. La frecuencia de resistencia y
mutantes emergentes parece ser mucho
menor que con lamivudina, lo cual le
conferiría una ventaja con respecto a ésta
última. Sin embargo, ya hay algunos reportes
en la literatura documentando resistencia
391
Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide
virológica y clínica a adefovir. Por lo tanto, el
médico que trata a pacientes con hepatitis B
crónica debe tomar en consideración que la
resistencia a medicamentos puede surgir con
cualquier droga antiviral durante la terapia
prolongada. En un futuro cercano la terapia
antiviral combinada puede ser la mejor opción
para supresión de la actividad viral a largo
plazo y la prevención de progreso de la
enfermedad. A este respecto, ya existen
reportes de combinación de lamivudina y
adefovir dipivoxil tanto en pacientes
compensados como descompensados con
hepatitis B crónica con buen perfil de
seguridad y eficacia.
Otros agentes antivirales
El entecavir es un análogo nucleósido
aprobado por la FDA en el 2005 para su uso
en hepatitis crónica B. Es un inhibidor selectivo
de la replicacion del virus de hepatitis B, capaz
de producir una reducción significativa del
HBV DNA en estudios a corto plazo sin efectos
secundarios importantes. Se necesitan
estudios a largo plazo para establecer la
eficacia de este nuevo y promisorio agente
antiviral.
El famciclovir es la prodroga oral del
penciclovir. Es menos eficaz que la lamivudina
y se han reportado mutaciones. Debe ser
administrada tres veces al día, y por estas
razones es poco probable que forme parte
de los regímenes terapéuticos contra hepatitis
crónica B.
Epidemiología y prevención
Aproximadamente 350 millones de personas
son portadores crónicos del virus de hepatitis
B, y las tres cuartas partes viven en Asia. La
infección crónica ocurre en 6-10% de adultos,
en 25% de niños infectados y en 90% de
neonatos. La transmisión de una madre
infectada al recién nacido (transmisón
perinatal o vertical) resulta en la más alta tasa
de infección persistente, y es un mecanismo
común en países de alta endemicidad como
el Perú.
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
Tabla 3. Vacunas para hepatitis B
El antígeno de superficie ha sido encontrado
en sangre y varios fluidos corporales, tales
como saliva, secreciones vaginales, semen,
calostro, leche maternal y exudados, habiendo
sido implicados como vehículo de la infección.
Aunque se ha detectado HBsAg en algunas
especies de mosquito y otros artrópodos, no
hay evidencia convincente de replicación de
HBV en insectos. No es transmitido por la ruta
fecal-oral y la orina no es infecciosa a no ser
que esté contaminada con sangre. No hay
evidencia de transmisión por vía respiratoria.
Existe una alta prevalencia en la región
amazónica central (5-15%) así como en
algunas zonas de Colombia, Venezuela y Perú.
Existen dos vacunas que utilizan tecnología
de DNA recombinante, Recombivax-HB® y
Engerix B®. Las dosis y esquemas recomen-
dados se muestran en la Tabla 3. El esquema
de vacunación del adulto se da en series de 3
dosis intramuscular en el deltoides a los 0, 1
y 6 meses. Para adultos que no tienen
anticuerpos contra hepatitis A, puede usarse
392
Twinrix ® como alternativa atractiva (ver
sección correspondiente a hepatitis A).
La importancia de la vacunación en tra-
bajadores de salud es crucial, habiendo
muchos reportes de médicos transmitiendo
hepatitis B a sus pacientes. Aparentemente la
protección dura mientras existe anti-HBsAg
en la circulación. Cinco años luego de la
vacunación, alrededor de un 80% de personas
vacunadas tienen niveles de anticuerpo
considerados protectores (10 mUI/ml o más).
Sin embargo, la pérdida de anti-HBs luego de
la vacunación no necesariamente significa una
pérdida de protección. Se ha demostrado
memoria inmunológica intacta en células B
obtenidas de personas respondedoras a
vacuna de hepatitis B que tuvieron niveles
bajos de anti-HBs 7 a 8 años post inmu-
nización.
No hay evidencia en la literatura que apoye
el uso de dosis de refuerzo en inmunocom-
petentes que respondieron a un curso
primario de vacunación. Los pacientes en
hemodiálisis constituyen un grupo especial ya
que la respuesta a la vacuna es de sólo un
60% y la hepatitis B puede ocurrir aún en
pacientes en quienes se creía tuvieron
respuesta apropiada. Los pacientes en
hemodiálisis son el único grupo que debe
recibir dosis de refuerzo si los niveles de
anticuerpo caen por debajo de 10 mUI/ml.
La profilaxis post exposición está indicada en
individuos no vacunados que están expuestos
al virus de hepatitis B. Los niños nacidos de
madres HBsAg postivas deben recibir
inmunoglobulina (HBIG) 0,5 ml intramuscular
y vacuna de hepatitis B dentro de las 12
primeras horas de nacidos y dos dosis
adicionales de vacuna al mes y seis meses
respectivamente. Para contactos sexuales, se
debe administrar HBIG 0,06 ml/kg
intramuscular dentro de las dos semanas de
exposición e iniciar la serie de vacunas
simultáneamente. La vacuna y la HBIG deben
ser administradas en sitios diferentes. Si la
persona expuesta ha sido vacunada, debe
dosarse anti-HBsAg de inmediato, y se
recomienda una nueva serie de vacunación

para anticuerpos con niveles inferiores a 10
mUI/ml.
HEPATITIS C
Etiología y patogenia
El HCV es un virus de cadena RNA simple con
un diámetro medio de 50 nm, clasificado en
la familia de los Flaviviridae (fiebre amarilla y
virus del dengue) y es el único miembro del
género hepacivirus. Se han identificado seis
diferentes genotipos de HCV y varios subtipos
dentro de cada familia. Hay diferencias entre
genotipos con respecto a virulencia,
distribución geográfica y respuesta al
tratamiento antiviral. El HCV se caracteriza por
su variabilidad genética, teniendo una gran
tasa anual de mutaciones. Un individuo puede
presentar diferentes secuencias de RNA viral
simultáneamente, lo cual se conoce como
cuasiespecies y esto parece ser inducido por
la presion inmune ejercida por el huésped.
Este concepto explica la enorme dificultad en
desarrollar vacunas efectivas contra el virus
de hepatitis C. Se detectan células CD4
específicas para hepatitis C en el hígado y
sangre periférica de pacientes infectados,
siendo la respuesta CD4 vigorosa en pacientes
agudamente infectados y débil y tardía en los
pacientes crónicos. Está establecido que la
eficacia de la respuesta humoral al HCV es
débil. La naturaleza de cuasiespecies le
confiere una ventaja de supervivencia,
permitiendo la rápida selección de mutantes.
Este es un asunto crítico que determina la
persistencia del virus por décadas en un
individuo dado.
Cuadro clínico
La presentación clínica de la hepatitis C aguda
es indistinguible de otras hepatitis virales. El
período de incubación dura aproximadamente
6 semanas. Los síntomas son usualmente leves,
caracterizados por fiebre, malestar y picos de
aminotransferasas usualmente menos
pronunciados que en hepatitis B. La mayoría
de pacientes tienen un curso anictérico y
pueden pasar desapercibidos si no se hace
393
Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide
pruebas de laboratorio. Si bien algunos
reportes han encontrado casos de hepatitis
fulminante y presencia de HCV en la sangre,
hay poca evidencia de que la hepatitis C pueda
tener un curso fulminante.
Probablemente, el aspecto más notable desde
el punto de vista clínico es la capacidad para
convertirse en infección crónica, que ocurre
en un 85% de pacientes. Típicamente se
requiere 10 años para desarrollar hepatitis
crónica, 20 años para cirrosis y 30 para
carcinoma hepatocelular, pero estos plazos
varían individualmente. Muchos pacientes
permanecen sin enfermedad hepática
significativa por décadas o incluso de por vida.
Los factores que aceleran la progresión a
fibrosis incluyen abuso de alcohol, sexo
masculino, edad avanzada al adquirir la
infección, obesidad, cigarrillo y coinfección
con VIH o hepatitis B.
Como regla, la enfermedad crónica
clínicamente aparente es rara y los pacientes
pueden debutar con manifestaciones de
enfermedad hepática avanzada. Una gran
proporción son identificados incidentalmente
durante chequeos de laboratorio de rutina o
cuando la persona acude a donar sangre.
Pueden tener síntomas inespecíficos como
cansancio y malestar. Los niveles de ALT pue-
den fluctuar e incluso ser normales. Algunas
manifestaciones extrahepáticas incluyen:
crioglobulinemia esencial mixta (artritis,
vasculitis, púrpura cutánea, azotemia), porfiria
cutánea tardía (hipersensibilidad cutánea al
sol, formación de bulas, hipertricosis, hiper-
pigmentación), glomerulonefritis membrano-
proliferativa, úlceras corneales, eritema
nodoso, poliarteritis nodosa. Recientemente
se ha publicado trabajos que sugieren una
prevalencia mayor de HCV en pacientes con
linfoma no Hodgkin con respecto a la pobla-
ción general. Una proporción importante de
pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC)
tienen infección por HCV. No se conoce el
mecanismo por el cual la infección crónica
por hepatitis C resulta en CHC. Si bien esta
neoplasia se ha reportado en hígados no
cirróticos, la cirrosis está presente en la
inmensa mayoría de pacientes con CHC. No
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
hay evidencia de que el genoma del HCV se
puede integrar al del hepatocito como ocurre
con el virus de la hepatitis B.
Diagnóstico
Pruebas indirectas: anticuerpos
La detección de los anticuerpos anti-HCV es
la forma más común de detectar infección por
HCV. Actualmente se utilizan pruebas de
inmunodetección enzimática ELISA de tercera
y cuarta generación que detectan una mixtura
de anticuerpos contra varias proteínas del
virus. Estas pruebas pueden ser negativas en
pacientes en hemodiálisis o en los
inmunosuprimidos. La presencia de
aminotransferasas elevadas en un paciente
con anti HCV positivo es casi diagnóstica de
infección activa por HCV, aunque en algunos
casos se requiere confirmación con pruenas
de detección de HCV molecular. El
radioinmunoblot (RIBA) es poco utilizado, y
su mayor valor estaría en la evaluación de
pacientes de bajo riesgo con anti HCV positivo
y HCV RNA negativo.
Pruebas directas
Detección del HCV RNA
Las pruebas cualitativas de HCV RNA son útiles
ya que son más sensibles que las pruebas
cuantitativas. Una unidad internacional (UI)
representa cierta cantidad de HCV RNA y es
la medida universal. El nivel mínimo de
detección es de 50 UI de HCV RNA por ml.
Hay tres pruebas de detección cuantitativa de
HCV RNA: la prueba de cadena ramificada
DNA (Quantiplex HCV RNA, versión 2,0) y dos
pruebas que utilizan transcripción reversa de
PCR (Cobas Amplicor HCV monitor, versión
2,0 y HCV Superquant). Aún con la técnica
más sensible el HCV RNA no es siempre
detectable en el suero, y una determinación
de HCV RNA negativa no debe ser
interpretada como absoluta ausencia de
infección por HCV.
394
Aplicaciones clínicas
La positividad de HCV RNA en cualquier
paciente HCV RNA es altamente sugestiva de
hepatitis C aguda. Los sujetos con positividad
para HCV RNA y anti-HCV negativos son
probablemente pacientes con hepatitis C
aguda. Los pacientes con anticuerpos anti
HCV pero HCV RNA no detectable pueden
haber aclarado el HCV RNA espontáneamente
en el pasado. Se aconseja repetir el HCV RNA
periódicamente en dichos pacientes, ya que
el HCV RNA puede desaparecer transito-
riamente antes de que la replicación crónica
se detecte. Los pacientes con anti HCV y HCV
RNA positivos pueden tener hepatitis C aguda
o exacerbaciones de hepatitis C crónica.
En el caso de trabajadores de salud, el HCV
RNA se detecta en suero entre 1 y 2 semanas
después de la exposición ocupacional. Se
recomienda que se realice la prueba de anti
HCV tanto en la fuente como en el individuo
expuesto. Si la fuente es anti HCV positivo,
debe realizarse anti HCV, HCV RNA y ALT en
el sujeto expuesto en forma basal y a las 2 y 8
semanas después del contacto. Si ocurre
seroconversión, el individuo expuesto debe
ser referido a un especialista para tratamiento.
Biopsia hepática
La biopsia hepática es frecuentemente
recomendada en pacientes con hepatitis
crónica C con niveles anormales de ALT. Le
evaluación del estadío y grado de fibrosis es
de utilidad en evaluar el pronóstico y
necesidad terapéutica en el paciente
individual. Sigue siendo el «estándar de oro»
para evaluar fibrosis hepática. Los sistemas de
puntaje METAVIR y Knodell son los más
utilizados, pero tienen sus limitaciones, ya que
la fibrosis puede no ser homogénea en todo
el hígado, y en algunos casos la fibrosis puede
ser subestimada hasta el punto de dejarse de
diagnosticar una cirrosis si la biopsia es
realizada percutáneamente. Los sistemas de
puntuación no invasivos que utilizan diversos
parámetros bioquímicos y hematológicos
(Fibrotest o Relación AST/plaquetas por
ejemplo) tienen razonable correlación con

fibrosis pero sólo en los extremos del espectro,
es decir, ninguna o muy poca fibrosis o fibrosis
avanzada. Los pacientes sin fibrosis pueden
ser tranquilizados e incluso se puede plantear
el diferir la terapia con interferón. Adicio-
nalmente, la biopsia hepática puede dar
información adicional en cuanto al contenido
de grasa (esteatosis, NASH) o contenido de
hierro. Algunos expertos recomiendan que no
sería necesario realizar una biopsia hepática
en pacientes con genotipos 2 ó 3 para decidir
tratamiento debido al alto porcentaje de
respuesta virológica al tratamiento en este
grupo especial (80%).
Tratamiento
Debido a que una gran proporción de
pacientes con hepatitis crónica C desarrollan
una hepatitis crónica progresiva, cirrosis e
incluso cáncer, el objetivo principal de tratar
a estos pacientes es prevenir estas compli-
caciones. La decision de tratar o no tratar debe
basarse en datos objetivos, idealmente con
evaluación histológica cuando sea posible.
En el caso de pacientes con hepatitis C aguda,
la situación es controversial. Un estudio
reciente demostró respuesta de 98% a
interferón regular en 44 pacientes tratados por
24 semanas, sin embargo, otros autores han
reportado prospectivamente un gran
porcentaje de pacientes con hepatitis C aguda
que negativizaron la viremia espontánea-
mente (37/54, 68%), y 24 de los 37 se
mantuvieron con carga viral negativa.
Aquellos con enfermedad autolimitada tenían
más probabilidad de tener un curso
sintomático, mientras que ningún paciente
con presentación sintomática negativizó el
HCV RNA sin tratamiento. Se recomienda una
observación prudente por un período de 3
meses con cargas virales seriadas antes de
decidir tratamiento, ya que existe una gran
probabilidad de negativización espontánea
del virus en estos pacientes.
Con respecto a la hepatitis C crónica, sólo un
subgrupo de pacientes tendrá clara indicación
de tratamiento. Los pacientes con HCV RNA
detectable, con o sin elevación de ALT y
395
Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide
necrosis o fibrosis moderada en la biopsia
hepática deben ser considerados para
tratamiento si no existen contraindicaciones,
ya que están en riesgo de progresión de
enfermedad.
Los pacientes sin fibrosis en la biopsia y
cambios inflamatorios mínimos pueden no
necesitar tratamiento, pero las decisiones de
tratar a dichos pacientes deben ser
cuidadosamente individualizadas y debe
considerarse el deseo del paciente de eliminar
al virus (ejemplo: mujeres jóvenes que desean
salir embarazadas, pacientes que van a ser
sometidos a trasplante renal, etc.) Las variables
asociadas a buena respuesta viral sostenida al
tratamiento son: genotipo diferente al 1, carga
viral baja, ausencia de fibrosis significativa o
cirrosis, índice de masa corporal normal, sexo
femenino y adherencia apropiada al régimen.
Las personas con cirrosis descompensada
responden mucho menos y tienen el riesgo
de deteriorarse aún más con la terapia.
Existen dos formas de interferón pegilado
disponibles actualmente para su uso subcutá-
neo semanal: la forma de 40 kD de interferón
alfa 2a (Hoffmann- La Roche Corp) y la de 12
kD de interferón alfa 2b (Schering Plough
Corp). La primera es comercializada como lista
para utilización e independiente del peso
corporal, mientras que la última requiere
formulación por Kg. de peso (microgramos/
kg/ semana). El interferón pegilado en
cualquiera de sus dos formas más el antiviral
de uso oral ribavirina se ha convertido en el
nuevo estándar de tratamiento para la
hepatitis crónica C. La tasa de respuesta viral
sostenida para el tratamiento combinado por
48 semanas es de 56% para el interferón
pegilado alfa 2a y 54% para interferón
pegilado alfa 2b en pacientes con genotipo
1. Ambos han demostrado claramente su
superioridad con respecto al interferón con-
vencional, y actualmente hay estudios en
curso comparando ambas formas de interfe-
rón pegilado entre sí. Los pacientes con geno-
tipo 2 ó 3 pueden recibir sólo 24 semanas de
interferón pegilado y 800 mg de ribavirina
diarios, mientras que los pacientes con geno-
tipo 1 (los más frecuentes) necesitan 48 sema-
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
nas y las dosis de ribavirina recomendadas son
entre 1 000 y 1 200 mg/d.
La respuesta virológica temprana se define
como pérdida del HCV RNA o disminución
del HCV RNA por lo menos 2 logaritmos con
respecto al nivel basal a las 12 semanas. Sólo
un 3% de pacientes que no logran ese tipo
de respuesta consiguen la negativización del
virus a las 48 semanas. Por lo tanto, en
ausencia de respuesta temprana, se reco-
mienda descontinuar el tratamiento a las 12
semanas. Pese a grandes avances en el tra-
tamiento de la hepatitits C en los últimos 15
años, aún la mitad de los pacientes no
responde al tratamiento. Hay una necesidad
creciente de terapias efectivas y menos
tóxicas. Algunos investigadores están desa-
rrollando compuestos que inhiben enzimas
críticas para el ciclo de vida del virus. Algunos
de los blancos potenciales incluyen proteasas,
polimerasas y helicasas.
Epidemiología y prevención
La prevalencia de HCV a nivel mundial está
cerca al 1%. El riesgo de adquirir infección
por una transfusión sanguínea en los Estados
Unidos es de aproximadamente 1 en 103 000
unidades transfundidas, sobre todo por las
donaciones ocurridas en las 12 semanas antes
del desarrollo de anti-HCV en el donante. Este
período de ventana podría ser acortado a 3
semanas si se utilizase técnica de PCR, aunque
los costos de la misma son prohibitivos para
su uso rutinario en un banco de sangre.
La transmisión a trabajadores de salud por
punción accidental ha sido bien documentada
y se reporta una tasa de seroconversión del
2-4% luego de un accidente percutáneo,
intermedia entre en 15-30% para hepatitis B
y 0,3% para VIH. Los pacientes en hemodiálisis
son considerados de alto riesgo, y los estudios
que utilizan PCR para detección demuestran
que se puede subestimar la prevalencia
cuando se utiliza solamente anti-HCV.
Una característica importante del HCV y al
mismo tiempo una preocupación para el
desarrollo de una vacuna es la heterogeneidad
396
de su genoma. La existencia de cuasiespecies
puede ser un mecanismo utilizado por el virus
para evadir a la supervigilancia inmunológica.
La inmunidad celular parece jugar un papel
importante en la respuesta inmune, pero no
se conoce anticuerpo neutralizante eficaz.
Actualmente, no existe vacuna para la preven-
ción de hepatitis C. Mientras tanto, las medi-
das preventivas dirigidas a maximizar las
precauciones universales y educación de la
población respecto a las conductas de riesgo
así como el tamizaje adecuado de sangre y
órganos son las únicas maneras de prevenir
esta enfermedad.
HEPATITIS D
Etiología y patogenia
Es un virus único ya que no se parece a ningún
virus animal y más bien tiene algunas seme-
janzas con virus de especies vegetales. Tiene
una cadena circular simple de RNA y sus
partículas tienen una envoltura formada por
el HBsAg que envuelve al RNA viral y al
antígeno delta (HDAg). La replicación ocurre
en el núcleo del hepatocito y depende
absolutamente del virus de hepatitis B para
su patogenicidad.
El virus puede afectar a una persona que ya
es portadora del virus de hepatitis B (superin-
fección) o puede ser transmitido simultá-
neamente con éste último (coinfección).
Interesantemente, la replicación activa del
HDV inhibe la replicación del HBV, por lo tanto
la infección por HDV se asocia a reducción de
niveles intrahepáticos de HBsAg, HBeAg y HBV
DNA. Puede haber daño hepático por
mecanismo citopático directo sobre la
membrana del hepatocito o por replicación
del virus y destrucción celular. El HDV RNA y
el HDAg son detectados tempranamente,
junto con la detección de HBsAg. A medida
que el HBsAg desaparece el HDAg también
es aclarado y comienza a aparecer el anti-
cuerpo anti-HDV, inicialmente IgM y luego IgG.
En el caso de la superinfección, el HDAg y HDV
RNA permanecen detectables en el suero junto
con títulos altos de IgM e IgG anti-HDV.

Cuadro clínico
Es imposible diferenciar la hepatitis D de las
otras hepatitis virales sólo en base a cuadro
clínico. Hay todo un espectro de enfermedad,
desde el paciente asintomático hasta la
enfermedad hepática crónica terminal. Los
pacientes con infección por hepatitis B y D
tienden a tener un riesgo mayor de desarrollar
daño hepático más severo comparados con
los infectados por hepatitis B solamente. En
algunos casos agudos puede verse un patrón
bifásico de enfermedad, aproximadamente 2
semanas después de la presentación, caracte-
rizado por un segundo pico de elevación de
aminotransferasas, pudiendo ser ésta la única
pista que haga sospechar de infección dual.
La coinfección con hepatitis B sigue la historia
natural de una hepatitis B no complicada, con
una tasa de cronicidad de menos del 5%. Por
otro lado, con la superinfección, la cronicidad
es la regla, y más del 70% de pacientes
desarrollan cirrosis en algún momento.
El HDV ha sido asociado con hepatitis fulmi-
nante, que es más común en la superinfección
que en la coinfección. También se ha docu-
mentado una asociación con carcinoma
hepatocelular.
Diagnóstico
El serodiagnóstico de la coinfección y la
superinfección es ligeramente distinto. En
ambas situaciones se encuentra anti-HDV, que
se puede medir por radioinmunoensayo y
ELISA. La respuesta serológica a HDV no es
tan consistente como la que se describe en
hepatitis A o B. Las respuestas IgM e IgG son
usualmente marcadas en portadores de HBsAg
superinfectados que desarrollan infección
crónica por HDV. En el caso de la coinfección,
algunos pacientes pueden expresar solamente
IgM o IgG, o tener la respuesta primaria IgM
y secundaria IgG. El marcador diagnóstico más
importante de hepatitis D es IgM anti-HDV y
su presencia correlaciona con inflamación
hepática y predice progresión a cirrosis. Por
lo tanto, a diferencia de los pacientes con
hepatitis A y B, la presencia de anticuerpo IgM
no necesariamente es diagnóstico de infección
aguda.
397
Hepatitis viral - Dr. Martín Tagle Arróspide
El HDAg puede ser detectado en suero,
aunque esto es sólo posible en estadíos
tempranos de la infección antes de la aparición
de anti-HDV, porque el antígeno puede ser
enmascarado al formar complejos con el anti-
HDV que aparece a títulos altos. La viremia
tambien puede ser demostrada por detección
directa de HDV RNA por técnica de PCR.
Algunos autores consideran la visualización del
antígeno HDAg intrahepático por inmuno-
fluorescencia en la biopsia hepática es el
«estándar de oro», pero la razón principal para
realizar una biopsia hepática sería el evaluar
el estadío de la enfermedad y el pronóstico
de la enfermedad.
Tratamiento
No existe terapia efectiva para la hepatitis D
aguda y el tratamiento está esencialmente
orientado a pacientes con infeccion crónica
por HDV. Las tasas de respuesta completa y
sostenida al interferón administrado por 12
meses son menores que en los pacientes con
infección con HBV solamente. No existen
estudios publicados acerca del uso de
lamivudina o adefovir dipivoxil en estos
pacientes, aunque su utlización sería razona-
ble en la práctica clínica al inhibir la replicación
del HBV.
Epidemiología y prevención
Se calcula que el HDV afecta a 5% de
portadores de HBsAg en el mundo, siendo
más frecuente entre los usuarios de drogas
endovenosas y hemofílicos. En la amazonía
de Perú y Brasil existe una alta incidencia de
marcadores serológicos de hepatitis B y D. En
un estudio publicado en nuestro país, 10 %
de residentes de la selva amazónica donde la
prevalencia de HBsAg fue de 22%, tuvieron
anticuerpos anti-HDV, y los misioneros extran-
jeros que trabajaron en ésta área tuvieron una
incidencia mayor de marcadores serológicos
de hepatitis B y D comparada con los
donantes de sangre de la costa peruana. La
infeccion por HDV es transmitida por la vía
parenteral, por contacto con secreciones o
sangre. La transmisión sexual no es tan efi-
Tópicos Selectos en Medicina Interna - GASTROENTEROLOGÍA
ciente como la de HBV y la transmisión
perinatal es también rara. No existe una
vacuna efectiva contra HDV. Evidentemente
la infección puede ser evitada usando
vacunación y medidas preventivas contra HBV.
Sin embargo, los pacientes infectados por HBV
deben ser aconsejados para que no sigan
utilizando agujas contaminadas o involucrán-
dose en prácticas sexuales de alto riesgo para
prevenir superinfección por HDV.
HEPATITIS E
Etiología y patogenia
El HEV no ha sido todavía clasificado, aunque
los estudios de microscopía electrónica
muestran que se asemeja a los de la familia
Caliciviridae. El genoma es RNA simple,
existiendo ocho genotipos diferentes. Sin
embargo, existe un solo serotipo que permite
el diagnóstico serológico con los métodos
comercialmente disponibles. El HEV se replica
en el hígado y es excretado en las heces por
el tracto biliar. Las partículas aparecen en
heces durante la fase prodrómica y luego
aparece el antígeno HEV en sangre alrededor
de un mes después, coincidiendo con el pico
de ALT. El primer anticuerpo detectado es el
IgM, apareciendo luego el IgG, de manera
análoga a la hepatitis A.
Cuadro clínico
El período de incubación de la hepatitis es de
aproximadamente 40 días (2 a 8 semanas).
Es una infección autolimitada y no se puede
distinguir de las otras hepatitis virales en base
a la clínica. Sin embargo, debe sospecharse
de esta infección en cualquier persona con
hepatitis aguda con historia de viaje reciente
a áreas de alta prevalencia y serología negativa
para hepatitis viral A, B y C. No hay reportes
hasta el momento de infección crónica por
hepatitis E. Se describe típicamente enferme-
dad severa en mujeres gestantes durante el
tercer trimester con una mortalidad de
alrededor del 20%, con hepatitis fulminante.
Esta predilección para formas fulminantes en
mujeres gestantes no se describe en otras
formas de hepatitis viral y no existe una
398
explicación patofisiológica clara para este
fenómeno.
Diagnóstico
Se ha desarrollado recientemente una prueba
sensible y específica de Western blot capaz
de detectar anti-HEV en suero agudo y
convalesciente. Técnicas basadas en inmuno-
fluorescencia permiten la detección de IgM
(fase aguda) e IgG (fase convalesciente).
También se ha utilizado PCR para detectar HEV
en heces de pacientes infectados agudamente,
pero ésto es aún considerado experimental.
Tratamiento
No hay actualmente un tratamiento efectivo
para la hepatitis E aparte de medidas generales
de sostén, como se describe en la sección
correspondiente de hepatitis A.
Epidemiología y prevención
Se han descrito epidemias de HEV en Asia,
Africa y México. En algunos países en vías de
desarrollo hasta un 50% de hepatitis viral
aguda esporádica se debe a este agente.
También se ha documentado la presencia del
virus en aguas contaminadas de desagüe en
España, Grecia, Francia y Estados Unidos, lo
cual sugiere que las cepas de HEV son más
ubicúas de lo que se pensaba. En Egipto la
seroprevalencia de HEV es de más del 60%,
siendo la más alta del mundo. Se ha sugerido
que existen reservorios animales y que las
infecciones humanas pueden ser una zoono-
sis. La seropositividad para HEV se ha demos-
trado en cerdos, ratas, pollos y perros en
distintas partes del mundo. Los veterinarios
tienen mayor seroprevalencia de HEV que los
donantes de sangre normales. La transmisión
parenteral y de persona a persona son
mecanismos potenciales aunque bastante
infrecuentes.
Se ha demostrado que hervir el agua antes de
beberla reduce la transmisión de la enferme-
dad. Las mujeres en estado de gestación deben
evitar viajar a zonas endémicas, sobre todo en
el tercer trimestre. No existen preparaciones

de inmunoglobulina eficaces, aún las que han
sido preparadas de donantes que viven en áreas
endémicas. Hay investigaciones recientes y
muy esperanzadoras acerca del desarrollo de
una posible vacuna en base a estudios
animales.
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