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Guiadelumbalgiaanexos PDF
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Enfermedades degenerativas
• Degeneración del disco
• Espondilosis lumbar
• Artrosis de interapofisarias lumbares
• Artrosis interespinosa
• Estenosis del canal
• Hiperostosis anquilosante vertebral (enf de Forestier-Rotés-Querol)
• Artropatía neuropática: tabes dorsal luética
Enfermedades inflamatorias
• Espondilitis anquilosante
• Espondilitis psoriásica
• Espondilitis del síndrome de Reiter
• Espondilitis de la enfermedad inflamatoria intestinal
• Otras inflamatorias (Artritis reumatoide...)
Otras enfermedades
• Tumores malignos: Carcinoma metastásico (mama, pulmón, próstata, tiroides, riñón, tubo
gastrointestinal), mieloma múltiple y linfomas Hodgkin y no Hodgkin.
• Procesos infecciosos: abcesos, TBC, brucelosis, hidatidosis.
• Procesos metabólicos: hiperparatiroidismo, osteomalacia, enf. de Paget.
Otras
• Vertebra de Calvé
• Enfermedad de Scheuermann
• Síndrome del músculo piriforme
c.- Otras
• Bursitis trocantérea
• Bursitis isquiopubiana
• etc.
La exploración física debe incluir siempre una serie de maniobras generales y otras específicas según el
diagnóstico de presunción que tengamos en ese momento. El examen se inicia cuando el paciente
accede a nuestra consulta, observando como entra y toma asiento. Un paciente que camina
normalmente y se sienta en la silla sin ninguna dificultad, raramente tendrá un dolor lumbar muy intenso
o una afectación radicular. El paciente que presenta un aspecto febril o afectado, debe ser examinado
con especial cuidado, buscando descartar una enfermedad potencialmente grave.
Tras la anamnesis, pediremos al paciente que se desnude completamente o al menos quede en ropa
interior, para así poder pasar a realizar una correcta exploración física, primero en ortostatismo y
después en decúbito.
Exploración en ortostatismo
Con el paciente de pie, vamos a realizar una inspección de la espalda, observando la postura (fig 1), y
descartando posibles lordosis, escoliosis, etc. A continuación exploraremos la amplitud del movimiento
(fig 2), valorando no tanto la amplitud, sino sobretodo si el movimiento produce el mismo dolor por el
que consulta. Para ello le pediremos que realice la flexión anterior del tronco, extensión, flexiones
laterales y la rotación, para lo que le ayudaremos sujetándole de ambas palas ilíacas.
Todavía con el paciente de pie efectuaremos una palpación de estructuras espinales y paraespinales,
buscando apófisis dolorosas, anomalías estructurales, contracturas musculares y “puntos gatillo”.
Concluiremos con la puñopercusión lumbar.
Figura 1 Figura 2
Otras exploraciones
Existen otras muchas maniobras que pueden ayudarnos en los casos de duda, algunas de ellas son:
Si sospechamos que el paciente es un simulador y nos engaña en el Lasègue, es útil efectuar el
Lasègue sentado. Cuando el paciente está sentado, con las piernas colgando, se eleva una de ellas
hasta que alcanza su máxima extensión (lo que equivaldría a un Lasegue de 90º), si esta maniobra no
es dolorosa y el Lasègue ha sido positivo, el paciente nos está engañando (fig. 6).
En algunos pacientes, la intensidad del dolor impedirá que se acuesten, en estos casos es útil el test de
Neri. Con el paciente sentado con las piernas colgando, se le provoca una flexión máxima del cuello,
que le producirá un dolor similar al Lasègue. Si el test es negativo, se eleva la pierna afectada hasta la
máxima altura en que no es dolorosa, entonces se flexiona el cuello y aparece el mismo dolor en el
trayecto radicular (Neri reforzado fig 7).
Con el paciente en decúbito prono o decúbito lateral sobre la pierna sana puede realizarse el Lasègue
posterior o maniobra crural (fig 8): con la rodilla flexionada, se realiza una hiperextensión de la pierna,
que provoca dolor. Este es útil en la radiculitis de L4.
Examen neurológico
Si las maniobras son positivas, estaremos constatando la existencia de tracción y compromiso de una
raíz, pero debemos averiguar de qué raíz se trata. Para ello procederemos al examen neurológico que
las identifica. Hay que tener en cuenta que hay una gran cantidad de diferencias anatómicas de unos
individuos a otros y que muchas veces las maniobras son orientativas.
Examen motor
Marcha talón-puntillas. La marcha de talones está inervada por la raíz L5, su imposibilidad o
limitación indica un daño de esa raíz. Por el contrario, un déficit en la marcha de puntillas indica un
compromiso de la raíz S1.
Examen sensorial
Dado el solapamiento entre las diferentes raíces, la exploración de la sensibilidad es muy poco fiable,
por lo que deben buscarse pequeñas áreas de percepción uniradicular:
• L4: Hipoestesia en la cara anterointerna de la rótula y maleolo interno.
• L5: Hipoestesia en la zona dorsal del pie, entre los dedos 1º y 2º
• S1: Hipoestesia en el 5º dedo del pie.
Si clínicamente sospechamos un síndrome de cola de caballo exploraremos también la sensibilidad
perineal.
La raíz L5 no posee reflejo específico, aunque algunos opinan que el reflejo cutaneo-plantar se
relaciona con ella.
A partir de todos estos datos, se extrae la siguiente tabla que muestra los signos identificativos de cada
raíz.
En los pacientes con lumbalgia, el tratamiento con la mejor relación coste-beneficio es la información al
paciente. Pero no debemos olvidar que “informar bien no es sinónimo de dar mucha información”.
Si en cualquier paciente de los que vemos en la consulta es muy importante la información en los
pacientes con lumbalgia lo es mucho más. Una correcta información puede influir positiva y
poderosamente en aspectos tan importantes como la satisfacción, la interpretación del dolor y la forma
de enfrentarse a él, el cumplimiento del tratamiento y también los resultados clínicos. Una información
inadecuada puede aumentar la sensación de gravedad o irreversibilidad del proceso y favorecer la
cronificación y la incapacidad. No debemos olvidar, como hemos dicho en algún punto de la guía, que la
incapacidad es una conducta aprendida, y en este caso puede ser incluso prescrita inicialmente por el
médico.
No vamos a incluir aquí un capítulo sobre comunicación, pero sí dar algunos consejos prácticos para
ayudarnos a abordar la información al paciente con una LUMBALGIA INESPECÍFICA.
Objetivos de la información
Contenido de la información
Debemos explorar previamente las creencias que el paciente tiene sobre su dolor, que luego nos
permitan orientar la información que le vamos a dar. Nos basaremos en lo que comentamos en el
abordaje psicosocial en la visita inicial (qué cree que le ha pasado, qué cree la familia ...), utilizando
términos que denoten benignidad y con baja carga emocional.
A un paciente le tenemos que informar de tres aspectos: de la causa, del pronóstico y del tratamiento.
Factores laborales
•Tipo de actividad laboral:
- Trabajo físicamente duro
- Trabajar en la misma postura durante largos períodos
- Levantar pesos importantes con frecuencia
- Trabajos con inclinaciones y giros del tronco
- Trabajos repetitivos
• Satisfacción en el trabajo
• Historia laboral anterior: bajas laborales previas, cambios frecuentes de trabajo
• Accidente laboral como inicio de la lumbalgia
Factores demográficos
• Varones en edad laboral
• Nivel educacional bajo
Historia médica
• Intensidad del dolor, peor para niveles más intensos
• Drogodependencias, alcoholismo
• Síndromes de dolor crónico, sufrir otros síndromes dolorosos crónicos
• Patología psicosomática asociada: colon irritable, molestias gástricas inespecíficas, cefaleas
• Ausencia de rasgos de organicidad a la exploración
• Diagnóstico de lumbalgia inespecífica
Factores psicológicos
• Historia de patología psiquiátrica previa
• Personalidad, peor pronóstico si rasgos de personalidad rígidos o disfuncionales.
• Estrategia de afrontamiento de situaciones. Capacidad para hacer frente a las demandas
específicas, externas o internas, evaluadas como desbordantes para los propios recursos
personales.
Recomendaciones
1.- Nunca se doble sólo por la cintura, doble las caderas y las rodillas
2.- Nunca levante un objeto pesado más alto de la cintura
3.- Mejor hace rodar el objeto que quiere levantar
4.- Evite llevar objetos no equilibrados
5.- Nunca lleve nada pesado, que no pueda levantar con facilidad
6.- Aprenda a mantener la cabeza en línea con la columna, cuando esté sentado, de pie o estirado en la
cama
7.- Ponga las sillas blandas y las camas profundas en su lista de “no sentarse”.
8.- Lleve zapatos con tacones moderados. SIEMPRE DE LA MISMA ALTURA
9.- Intente de forma vigorosa utilizar los músculos abdominales para aplanar la parte inferior de su
abdomen
10.- Haga los ejercicios recomendados todos los días
11.- No esté mucho rato de pie, cuando sea imprescindible póngase un taburete delante y vaya
cambiando la pierna que apoya en él.
12.- Carro de la compra: siempre empujar, nunca arrastrar (hay carros especiales)
En la cama
Ejercicios de mantenimiento
Valoración
Integrado en la valoración del paciente con dolor lumbar a continuación se expone un guión orientativo
de valoración por necesidades (según el modelo de Virginia Henderson) que generalmente se
encuentran alteradas en un paciente con lumbalgia, independientemente de la causa que haya
producido dicha lumbalgia.
Plan de cuidados
Estará orientado a conseguir que el individuo tenga los conocimientos y las habilidades necesarias para
poder afrontar su cuidado con éxito.
Actividades
• Facilitar conocimientos sobre los beneficios que le pueden reportar una correcta higiene postural,
una adecuada actividad física y una buena cumplimentación del tratamiento farmacológico.
• Facilitar los conocimientos necesarios sobre:
- La lumbalgia: descripción, factores que la condicionan y empeoran.
- Medicación: uso correcto, efectos secundarios de la misma.
- Dieta variada y equilibrada.
- Higiene postural.
- Tipo de ejercicios y actividad apropiados: descripción, fundamento y relación de los mismos.
- Tipo de calzado, cama, etc. adecuados: descripción, fundamento y relación.
- Situaciones y elementos de riesgo en el trabajo y en la vida cotidiana.
• Promover y fomentar los cambios de conducta que se requieren para favorecer el autocuidado y
el manejo adecuado del plan terapéutico integral.
Dolor
• Definición
Experiencia sensorial y emocional desagradable que aparece como consecuencia de la lesión
o destrucción actual o potencial de los tejidos, o descrita en función de dicho daño tisular
(Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); de aparición súbita o lenta, de cualquier
intensidad entre leve y severa con un fin predecible y una duración de menos de 6 meses.
• Objetivos
- Será capaz de utilizar los métodos más adecuados para un control eficaz del dolor.
- Realizará las actividades cotidianas sin sentir dolor.
- Adoptará una posición cómoda sin presentar efectos adversos.
- Descansará y dormirá lo necesario.
• Actividades
- Identificar el tipo de dolor y sus características (localización e irradiación, intensidad, factores
que lo aumentan o disminuyen)
- Valorar la eficacia del tratamiento farmacológico mediante una escala de intensidad del dolor
de 0 a 5.
- Enseñar al paciente a eliminar el estímulo doloroso:
. Evitando los movimientos innecesarios
. Disminuyendo la tensión muscular
Otros
Para un completo y correcto establecimiento del plan de cuidados individual convendría descartar
en algunos casos los siguientes diagnósticos:
- Alteración de la nutrición por exceso.
- Alteración del patrón del sueño (en relación con el dolor).
- Alteración de los patrones de sexualidad.
- Alteración de los procesos familiares.
- Déficit de conocimientos (especificar).
- Deterioro de la adaptación.
- Deterioro de la movilidad física.
- Dolor crónico.
- Manejo ineficaz del régimen terapéutico personal.
- Riesgo de lesión (en el trabajo).
Indicaciones de la TAC
Introducción
La TAC tiene una alta resolución morfológica para ver hueso, articulaciones complejas y las
estructuras enmascaradas por superposición (es una tomografía).
Es una buena técnica para el estudio de múltiples patologías de la columna vertebral, visualizando
alteraciones congénitas y lesiones traumáticas, destrucción ósea y cortical y su posible extensión a
tejidos de partes blandas e intracanaliculares de tumores e infecciones, asi como identificación de la
matriz tumoral calcificada. Las alteraciones degenerativas y mecánicas, tienen su principal indicación
en la región lumbo sacra: hernias discales, estenosis de canal, espondilolistesis, espondilosis y
espondiloartrosis.
Ventajas
• Respecto a la mielografía, es una técnica no agresiva, que no necesita ingreso.
• Respecto a los estudios simples, delimita mejor el continente del canal, con mediciones fiables y
establecimiento de relaciones anatómicas.
• Visualiza la densidad de partes blandas, tanto del disco y del contenido del canal (saco dural y
emergencias radiculares, grasa epidural y ligamentos amarillos) así como la musculatura
perivertebral.
Limitaciones
• Comparte con la Resonancia Magnética (RM) la posición del paciente en supino (estático), siendo
la mielografía la que aporta datos dinámicos en bipedestación.
• Es un estudio segmentario, estando limitado a la zona de los cortes axiales realizados. Las
lesiones por fuera de los cortes, no se visualizarán. Se complementa con el eje craneo-caudal que
proporcionan los estudios simples y que se aportarán como estudios previos, entes de la
realización del escanner.
• No muestra el contenido del saco dural, no estando indicada la técnica en mielopatías (estudios
por encima de L2), ni discierne las raíces de líquido cefalorraquídeo dentro del saco dural (cola de
caballo por debajo de L2), siendo en estos casos, así como en el estudio de la columna
postquirúrgica, la RM la técnica de elección.
• La calidad de los estudios por TAC, no es constante. Es menor en casos de sobrepeso, escoliosis,
hiperlordosis y canal estrecho.
• Está asociada a una significativa exposición a los Rx. El radiólogo debe ser informado acerca del
área que debemos examinar, para que la duración de la radiación dada sea lo más limitada
posible.
• El significado clínico de las anomalías encontradas. Tiene que haber una correlación óptima con
los hallazgos clínicos del paciente. En personas asintomáticas por debajo de los 40 años, el 20%
tienen un diagnóstico de hernia discal por TC y no es infrecuente hallar hernias en lado
contralateral al que presenta la clínica. A los 60 años, un tercio tienen una o más hernias.
Indicaciones
Por todo ello es conveniente perfilar lo mejor posible sus indicaciones:
• Dolor radicular, topográficamente bien definido, que no mejora tras un periodo de reposo absoluto
entre 15 y 30 días.
• Dolor radicular recidivante e incapacitante.
• Existencia de síntomas compatibles con claudicación neurógena.
En cualquier caso, una intervención quirúrgica no se puede basar sólo en las anormalidades
anatómicas, sino en la correlación de los síntomas y los signos de la exploración física con los
hallazgos radiológicos.
La TAC debe usarse no como una prueba diagnóstica, sino como una prueba
confirmatoria de la sospecha diagnóstica.
Simulación
Se puede considerar la simulación como una fabricación voluntaria de síntomas físicos o
psicológicos para conseguir una meta tangible diferente de la ganancia de conseguir el rol de
paciente (síndrome de Munchausen). Pocas enfermedades como ésta colocan al profesional en
contra del paciente. Los trabajos publicados únicamente coinciden en que es una patología
subdiagnosticada que tiene amplias implicaciones sociales y económicas y que los simuladores
son poco comprendidos y ayudados.
En resumen, hay que intentar hacer una medición de la incapacidad que produce el dolor lumbar, para
registrar cualquier modificación. Para ello hay múltiples escalas. Lo importante es entender que ésta
valoración debe realizarse dentro de la entrevista clínica, en la que aparte de la recogida de datos, se
trata de proporcionar feedback al paciente con información nueva sobre su propio problema, valorar la
motivación real del paciente para solucionarlo, así como sus deseos y expectativas respecto a su
mejoría y orientar el tratamiento de cara también a valorar quien puede precisar un tratamiento
psicológico.
33 La lumbalgia” en atención primaria. Guía de actuación.
Principios del manejo de los cuadros de lumbalgia con componente psicológico en su
génesis o en su mantenimiento
• Construir una relación colaborativa con el paciente y mantener las líneas de comunicación abiertas
• Citar al paciente a intervalos regulares independientemente de la intensidad de sus síntomas
• Mantener al paciente activo en el proceso diagnóstico (diarios)
• No adoptar una actitud cansada o autoritaria ni prometer mejorías milagrosas
• Aceptar la validez de los síntomas del paciente pero al mismo tiempo ayudarle a adoptar una perspectiva
menos centrada en la enfermedad y en el síntoma
• Adoptar un enfoque en paralelo síntomas físicos/estrés y sufrimiento psicológico
• Ayudar al paciente a reconocer y aceptar sentimientos y emociones y a mejorar la percepción de sí mismos
• Dirigir las percepciones del paciente hacia otras facetas de su vida y situar los objetivos en términos del
funcionamiento social del paciente y no de intensidad de los síntomas
• Estimular el autocuidado y limitar la dependencia de los servicios sanitarios
• Ser restrictivos con las pruebas complementarias y derivaciones
• Promover que el paciente permanezca físicamente activo en casa y en el trabajo. Solamente se recomendará
reposo si la ciatalgia es aguda
• Recompensar al paciente por mejorías parciales y transitorias
• Utilizar medicación con precaución, priorizando analgésicos simples, antidepresivos tricíclicos y otros fármacos
con poca capacidad de crear dependencia
• Inculcar optimismo con respecto al pronóstico dentro de lo que la situación del paciente lo permita
• Apoyarse en una estrategia de información adecuada (Anexo3)
• Invitar a la familia a participar en el tratamiento cuanto antes
• Recoger las opiniones de la familia sobre el problema y su tratamiento
• Determinar las interacciones de ayuda que están sucediendo al paciente
• Investigar la incidencia de la enfermedad en los roles y el balance de poder en la familia
• Establecer significación transgeneracional de los síntomas
Sistema de puntuación: En cada sección la puntuación posible es 5. Si marca la primera frase es 0 y si marca la última es 5.
Si marca todas las secciones se calcula así (ejemplo):
16 (puntuación obtenida) x 100 = 32%
50 (Puntuación máxima posible)
Si alguna sección no la contesta o lo hace incorrectamente:
16 (Puntuación obtenida)
45 (Puntuación máxima posible) x 100 = 35,5%
Referencia: Fairbank JCT, Davies JB, MBaot JC, O'Brien JP: Oswestry low-bac k pain questionnaire. Physiotherapy 1980; 66: 271-273.
1. Levantar pesos: Requiere ayuda para levantar objetos pesados por ejemplo 15-20 kg. Una maleta
pesada o un niño de 3 ó 4 kilos
2. Sentarse: Limitado a estar sentado menos de 30 minutos, antes el paciente precisa
levantarse o cambiar de posición
3. Estar de pié: Limitado a menos de 30 minutos, antes el paciente precisa cambiar de posición
4. Caminar: Limitado a menos de 30 minutos, 2-3 km antes de que el paciente necesite
sentarse
5. Viajar: Viajar en un coche o autobús está limitado a menos de 30 minutos, antes el
paciente necesita parar o interrumpir el viaje.
6. Vida social: El paciente evita o restringe habitualmente sus actividades sociales (se excluyen
los deportes, que constituyen un nivel totalmente diferente de incapacidad)
El sueño se ve habitualmente alterado por el dolor lumbar, por ejemplo 2-3 veces
7. Sueño:
a la semana
Existe una disminución en la frecuencia de actividad sexual debido al dolor.
8. Vida sexual:
Habitualmente requiere ayuda para ponerse un calzado ajustado, los calcetines o
9. Vestirse atarse los cordones.
Sistema de puntuación: Cada pregunta sólo admite dos posibles respuestas SI/NO. Se puntúa de 0 a 9
Referencia: waddell G, Main DJ: Assessment of severity in low-back disorders. Spine 1984; 9. 204-208.
Pruebas de actividad
Un proceso inflamatorio provoca alteraciones en el equilibrio de las proteínas plasmáticas, proporcional
a la intensidad de la inflamación. Esta es la base de las pruebas de actividad. Por otro lado, estas
pruebas permiten evaluar la magnitud del proceso y seguir su evolución. En la práctica solo son dos:
VSG y PCR.
Pruebas de especificidad
Algunas determinaciones analíticas son útiles en el diagnóstico de diferentes procesos osteoarticulares:
factor reumatoideo, uricemia, anticuerpos antinucleares, antígeno de la histocompatibilidad HLA-b27 y
antiestreptolisinas séricas.
Uricemia
En los gotosos, la concentración sérica de urato monosódico está elevada, aunque puede ser
normal durante el ataque agudo o durante la toma de uricosúricos. La hiperuricemia en la gota
sólo es un factor de riesgo.
Se considera que existe hiperuricemia cuando la concentración sérica de ácido úrico excede de
6,5 mg/dl (7 para varones, 6,5 para mujeres).
Anticuerpos
Los anticuerpos antinucleares son típicos del Lupus eritematoso sistémico. Sin embargo,
diferentes combinaciones de estos aparecen en otras enfermedades reumatológicas, por lo que el
valor aislado de uno de ellos puede carecer de valor. Sirva de ejemplo la siguiente tabla.
Antígenos de histocompatibilidad
El antígeno de la histocompatibilidad HLA-B27 se asocia con la espondilitis anquilosante, con las
artritis reactivas y, en menor medida, con la artritis inflamatoria intestinal y artritis psoriásica.
Antiestreptolisinas
La fiebre reumática es una enfermedad producida por una infección estreptocócica, en forma de
amigdalitis, amigdalofaringitis o rinitis, a veces silente. Después de un periodo asintomático,
aparecen las manifestaciones propias de la enfermedad. El estigma de la infección es la
elevación en el suero de estos pacientes de los anticuerpos antiestreptocócicos, de los cuales se
determinan habitualmente las antiestreptolisinas o ASLO. No es lo mismo fiebre reumática que
elevación de las ASLO. El diagnóstico de la fiebre reumática es eminentemente clínico, a partir de
los criterios definidos por Jones.
Junto a las pruebas citadas, útiles en el diagnóstico y seguimiento de las enfermedades osteoarticulares
de tipo inflamatorio, existen otras determinaciones, de valor aún más impreciso, pero que son
empleadas frecuentemente por los profesionales. Entre ellas destacan: calcemia, fosfatemia, amilasa,
fosfatasa alcalina, fosfatasa ácida, PSA, hemograma, función hepática, función renal...
Reposo en cama
Se realizará sólo en caso de dolor intenso que empeore con la bipedestación o con el movimiento.
Con una duración generalmente de 2 a 4 días (pudiendo prolongarse 1 ó 2 semanas en caso de
ciatalgia). Tiempos superiores tienen consecuencias negativas a nivel físico y laboral.
A partir de esos plazos el reposo será relativo en función del dolor, procurando aumentar
progresivamente la actividad (por ejemplo caminar).
Calor
Aplicado en la zona dolorosa mediante diferentes medios (manta eléctrica, bolsas de agua caliente...)
alivia el dolor.
Debe usarse la fuente más fácilmente disponible puesto que no hay datos objetivos de la
superioridad de una respecto a las demás.
Puede actuar a diferentes niveles: nervioso (bloqueando la transmisión de impulsos nocioceptivos a
nivel medular), muscular (disminuye de forma refleja el espasmo muscular rompiendo el círculo
vicioso espasmo muscular-dolor-espasmo muscular) o vascular (hiperhemia).
Frío
Más utilizado en alteraciones inflamatorias agudas tras traumatismos (rodilla, hombro, tobillo...). En
la lumbalgia se puede utilizar en forma de bolsas de hielo o mediante masaje con cúbitos de hielo.
Con frecuencia es mal tolerado, pero puede ser de utilidad en la lumbalgia hiperálgica.
Ejercicios
Nunca comenzarlos en las fases álgicas. Los ejercicios deben ser individualizados en función de la
exploración y no tienen que producir dolor. Evitar los protocolos estándar de ejercicios.
Es más práctico recomendar la reincorporación progresiva a la actividad habitual, que en el caso
de una lumbalgia de etiología discal podría seguir el siguiente patrón: tras la primera semana de
tratamiento empezar con alguna modalidad de ejercicio aeróbico (caminar por terreno llano, bicicleta
estática ...) a intensidad progresivamente creciente y siempre en función de la sintomatología
(disminuir la intensidad si aumenta el dolor). Limitar durante 6 semanas los levantamientos de pesos,
la sedestación y bipedestación prolongada y posturas estáticas con tronco en flexión. La intensidad
de la actividad se puede aumentar si el paciente continúa mejorando, aunque hay que tener cuidado
con los ejercicios abdominales en un período de unos 3 meses porque aumentan la presión discal. A
partir de los 3 meses, por lo general se puede realizar cualquier actividad, siendo conveniente dar
unos consejos sobre la forma correcta de levantar pesos e higiene postural.
En el caso de la lumbalgia crónica el ejercicio aeróbico practicado de forma regular va a ser uno de
los pilares fundamentales del tratamiento. Además de mejorar la capacidad funcional del individuo,
tiene efectos psicológicos, facilita el descanso nocturno (con frecuencia alterado en estos pacientes)
y aumenta el nivel de endorfinas.
Los ejercicios de flexibilización y estiramientos son útiles cuando existe una rigidez en la musculatura
lumbopélvica o espinal (fenómeno que podemos encontrar con frecuencia en los pacientes con
lumbalgia crónica). De una forma práctica podemos recomendar ejercicios de movilización de
extremidades inferiores en piscina (si existe esa posibilidad en el entorno del paciente) y nadar de
espaldas porque facilita la flexibilización de la musculatura de la cintura escapular, espinal y pélvica
(la braza y el crowl pueden resultar perjudiciales si no se realizan con una buena técnica).
Hidrocinesiterapia
La realización de ejercicios en agua caliente o templada favorece la flexibilización de la musculatura
lumbar
Masaje
La utilización terapéutica del masaje es tan antigua como la humanidad. En los últimos años está
cobrando gran popularidad como técnica no invasiva. Las técnicas que se pueden utilizar en la
lumbalgia son muy variadas pero lo más frecuente es utilizarlo para producir relajación de
contracturas musculares y disminuir el umbral de dolor (romper el círculo vicioso dolor-espamo
muscular- dolor). Sin embargo su elevado coste, con baja relación coste/ beneficio, el hecho de
tratarse de una técnica en la que el sujeto adopta un papel pasivo y también el tener un cierto
carácter adictivo hacen que sea una técnica que se indique en casos excepcionales en la lumbalgia
por los servicios de rehabilitación de nuestra Comunidad, en contra de la tendencia a asociar
rehabilitación con masaje.
Manipulaciones vertebrales
Son técnicas de tratamiento manual muy antiguas que a finales del siglo XIX en Estados Unidos y
mediados del siglo XX en algunos países de Europa han conocido un resurgimiento. Hoy en algunos
países se encuentran reconocidas oficialmente e incluso integradas en las enseñanzas de medicina
postgraduadas. Son utilizadas con frecuencia por curanderos, masajistas, autodenominados
osteópatas y su popularidad contrasta con la falta de información que existe entre los médicos sobre
sus indicaciones y riesgos.
La manipulación vertebral es una movilización pasiva forzada de uno o varios segmentos
intervertebrales hasta rebasar el movimiento habitual y llegar al límite anatómico. Junto con las
movilizaciones, los masajes y los estiramientos postisométricos forman el grupo de terapéuticas
manuales.
El empleo de las manipulaciones debe ir precedido de una valoración médica profunda, tanto para
efectuar un diagnóstico preciso como para descartar posibles contraindicaciones. Su efectividad
parece ser mayor en la fase subaguda de la lumbalgia mecánica sin ciática. La inadecuada
preparación del manipulador y el diagnóstico incorrecto son las principales contraindicaciones. Como
norma general están contraindicadas en todo tipo de procesos infecciosos, inflamatorios, tumorales,
metabólicos y fracturas- luxaciones a nivel vertebral. También están contraindicadas en presencia de
deformidades espinales importantes, alteraciones de coagulación, diabetes, arterioesclerosis,
enfermedad articular degenerativa severa, necrosis aséptica, aneurisma, osteoporosis y
osteomalacia, amenaza de aborto, edad avanzada y ausencia de movimientos libres de dolor.
El mayor beneficio se obtiene cuando van acompañadas de otras medidas como el ejercicio y la
higiene postural. Tienen el inconveniente de ser una técnica pasiva, también el producir cierta
dependencia, así como de tener unos riesgos potenciales que pueden ser graves sobre los que hay
que informar. En nuestro país no existe una legislación clara sobre quien está autorizado a
practicarlas.
Tracciones vertebrales
Consisten en la aplicación de dos fuerzas de sentidos opuestos siguiendo el eje mayor de la columna
vertebral. Aunque su utilización terapéutica se realiza desde la antigüedad, es en la segunda mitad
de nuestro siglo cuando conocen un importante auge.
Electroterapia
Es la utilización de las propiedades de la corriente eléctrica con fines terapéuticos. Las diferentes
modalidades utilizadas en la lumbalgia difieren en sus efectos terapéuticos:
• Analgesia. Por ejemplo las corrientes interferenciales y los TENS (parece que actúan a nivel
medular bloqueando la entrada de impulsos nociceptivos). Existen en el mercado unidades de
aparatos TENS portátiles a precios asequibles. Son muy utilizados en las Unidades del dolor.
Consisten en unos electrodos que se aplican sobre la piel y un generador de impulsos eléctricos
de pequeño tamaño alimentado por una batería eléctrica. En los resultados influyen muchos
factores, su aplicación necesita unos requisitos y por lo general no sustituyen a la terapia
farmacológica sino que la complementan.
• Efecto térmico. Las corrientes de alta frecuencia (microondas y onda corta) producen un
calentamiento de los diferentes tejidos que atraviesan. Su acción en el organismo es
consecuencia de los efectos que produce el calor en los diferentes tejidos En contra de la
creencia de que se tratan de técnicas inocuas tienen contraindicaciones absolutas como
tumores, marcapasos, epífisis óseas en períodos de crecimiento, embarazo, zonas de
hemorragia reciente, zonas de isquemia, zonas de trombosis y contraindicaciones relativas
como cardiopatías, material de osteosíntesis, DIU, inflamaciones e infecciones agudas,
hemofilia, alteraciones de coagulación, menstruación, etc. Su papel es de técnica
complementaria a otras, en el marco de un enfoque integral.
• Efecto mecánico. Los ultrasonidos producen calor profundo y también un efecto de
micromasaje tisular que favorece la circulación sanguínea, relajación muscular y la capacidad
de regeneración tisular. Se utilizan en puntos dolorosos, tienen contraindicaciones similares a
las de las corrientes de alta frecuencia.
Otras
Otras como la acupuntura, magnetoterapia, laserterapia, son usadas por practicantes heterodoxos,
osteópatas, quiroprácticos y aunque de eficacia dudosa tienen cuando menos un importante efecto
placebo.
Infiltraciones locales
Pueden estar indicadas en algunos casos concretos de lumbalgia por artrosis de las interapofisarias
posteriores o en las que existe un punto “gatillo” evidente. Pueden ser con anestésico o con fenol. El
efecto es la anulación de la inervación de las carillas articulares
Bloqueos epidurales
Son aquellos en los que se interrumpe la conducción nerviosa por la inyección de anestésicos locales
o corticoides en el espacio subaracnoideo, desde donde difunden al LCR, inhibiendo la transmisión
dolorosa en las neuronas del asta posterior. Con frecuencia el anestésico se inyecta en el espacio
peridural o epidural, lo que se conoce como bloqueo extradural, epidural o peridural. Estas
inyecciones pueden estar indicadas en algunas situaciones específicas (como ciatalgias
hiperálgicas), pero su administración repetida rara vez está indicada.