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Diferencias y Similitudes Entre Diuréticos
Diferencias y Similitudes Entre Diuréticos
Introducción 1
N. Martell Claros
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1889-1837/$ - see front matter © 2013 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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de K+
Triantereno ↓ K+, Ca ++, Ø Hiperpotasemia
Mg++ y H+
Espironolactona Túbulo distal Bloqueo receptor ↑ Na+ y Cl– Hiperpotasemia
aldosterona
(citoplásmico)
Eplerenona ↓ K+, Ca++, Ø Fotosensibilidad
Mg++ y H+
Son los llamados fármacos tiazide-like, como la clortalido- El efecto antihipertensivo de los diuréticos no se puede
na, la indapamida o la xipamida. explicar exclusivamente por el aumento de la diuresis. En
Los llamados diuréticos ahorradores de potasio se dividen el caso concreto de HCTZ —la tiazida más utilizada como
en dos grupos. Unos son antagonistas de la aldosterona (es- antihipertensivo— se ha descrito que su efecto sobre resis-
pironolactona, eplerenona) y ocupan, de forma competitiva tencias periféricas se debe a la apertura de canales de
y reversible, su receptor en el citoplasma de las células epi- potasio activados por calcio, lo que produciría una hiper-
teliales del túbulo distal, con lo que impiden la retención de polarización de las células musculares lisas con disminu-
sodio y la secreción de potasio. Otros —como amilorida y ción de la entrada de calcio9. La indapamida es capaz de
triamtereno— bloquean los canales de sodio de la membrana disminuir la PA a dosis subterapéuticas, probablemente
luminal del túbulo distal y de los túbulos colectores, inhi- porque también puede disminuir la entrada de calcio a la
biendo de forma moderada la reabsorción de Na+ (2-5%) y célula, aunque por un mecanismo no relacionado con los
reduciendo la secreción de K+. Producen natriuresis y reten- canales de potasio9.
ción de potasio y, en menor medida, de H+, Ca++ y Mg++8.
Los diuréticos de asa son lo que producen mayor diuresis.
Actúan desde la luz tubular de la porción ascendente del Propiedades farmacocinéticas
asa de Henle, a la que acceden tras ser secretados en el
túbulo contorneado proximal, por lo que son efectivos en Las tiazidas se absorben bien por vía oral con una biodispo-
pacientes con deterioro del filtrado glomerular. Bloquean nibilidad que oscila entre el 60 y el 95%. Los pacientes con
de forma selectiva el cotransportador de Na+/K+/2Cl– y, por insuficiencia cardíaca pueden tener disminuida la absor-
tanto, la reabsorción de agua y de iones. Producen una ele- ción. La HCTZ se une en un 40% a proteínas plasmáticas y se
vada eliminación de Na+ (25%) y Cl–, que se acompaña de acumula en los hematíes. Se excreta por transporte activo
eliminación de K+ y aumento de la actividad de la aldoste- en el túbulo proximal (condición indispensable para actuar)
rona. También se incrementa la excreción renal de Ca++ y y en este transporte compiten con el ácido úrico.
Mg++, así como la de bicarbonato por ejercer un ligero efec- El efecto de la HCTZ dura entre 6 y 12 h con un rápido
to inhibidor sobre la anhidrasa carbónica8. comienzo de acción. Los fármacos tiazide-like tienen un
La tabla 2 recoge las principales características farmaco- efecto más prolongado (CTDN: 24-72 h; indapamida: 24-36
lógicas de los diuréticos. h; xipamida: 12-20 h)10.
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Las tiazidas pasan la placenta y pueden producir disminu- Aunque están autorizados a dosis bajas como monoterapia
ción de volumen extracelular en el feto, por lo que no de- de la HTA esencial, los diuréticos de asa no son antihiperten-
ben emplearse en mujeres embarazadas; también se elimi- sivos de primera línea. Se usan por vía parenteral para tratar
nan por la leche materna, aunque no en concentración las urgencias hipertensivas y por vía oral en pacientes con
suficiente como para producir efectos en el lactante. insuficiencia renal en los que las tiazidas son ineficaces.
La tabla 3 recoge las características farmacocinéticas de En cuanto a los ahorradores de K+, mientras que los anta-
los diuréticos tiazídicos más utilizados en España. gonistas de la aldosterona tienen un gran efecto diurético y
antihipertensivo, la amilorida y el triamtereno son poco efi-
caces en monoterapia. No obstante, son muy útiles asocia-
Efecto antihipertensivo dos a las tiazidas para evitar la pérdida de potasio. De he-
cho, la asociación de amilorida con HCTZ (co-amilozide) se
Administrados en monoterapia, los diuréticos tiazídicos re- considera un monofármaco y es el diurético utilizado en el
ducen la PA y aumentan el efecto de otros antihipertensi- grupo control del ensayo INSIGHT13, que evaluó los efectos
vos. Todos los diuréticos tienen una curva dosis-respuesta del AC nifedipino en formulación de liberación controlada,
antihipertensiva muy plana. Es decir, el aumento de la dosis y en el segundo estudio del Medical Research Council14, que
no se sigue de un aumento proporcional del efecto sobre la comparó el efecto de este diurético con atenolol en hiper-
PA. Sin embargo, hay buena relación entre la dosis utilizada tensos de edad avanzada.
y la incidencia de reacciones adversas, que son más fre- Recientemente se ha publicado un metaanálisis15 que
cuentes cuanto mayor sea la dosis. Por ello las dosis em- compara el efecto de HCTZ, CTDN y bendroflumetiazida
pleadas actualmente son menores que las de los primeros (BFTZ) sobre la PA, el potasio y el ácido úrico séricos. Se
estudios11. obtiene un orden de potencia (BFTZ > CTDN > HCTZ) que es
Los metaanálisis de ensayos clínicos diseñados para com- idéntico para PA sistólica, PA diastólica, potasio y urato. Las
parar la eficacia de los diferentes antihipertensivos12 ponen dosis con las que se consigue un efecto semejante son: 25
de manifiesto que a igual disminución de cifras tensionales mg de HCTZ, 8 mg de CTDN y 1,5 mg de BFTZ. El orden de
hay pocas diferencias entre los distintos grupos farmacoló- potencia está en correlación con la afinidad de cada uno de
gicos en cuanto a la reducción de eventos cardiovasculares. estos fármacos por el cotransportador Na/Cl del túbulo con-
Con independencia del fármaco usado, la disminución del torneado distal.
riesgo es proporcional al descenso de la PA alcanzado. Los diuréticos tiazídicos son antihipertensivos de eficacia
La dosis de HCTZ utilizada como antihipertensivo es de moderada cuando se utilizan en monoterapia, pero son el
12,5 a 25 mg/día. El efecto antihipertensivo aparece, aun- grupo farmacológico más utilizado en asociación. En España
que no haya incremento de la diuresis, al cabo de varias hay más de 500 medicamentos diferentes con HCTZ asocia-
semanas (entre 4 y 6), por lo que no debe modificarse la da a otros antihipertensivos, mientras que las asociaciones
dosis inicial antes de que transcurra ese tiempo. Las dosis con CTDN son infrecuentes (6 medicamentos).
más bajas pueden ser poco eficaces en monoterapia, pero En 2011 Messerli et al16 llevaron a cabo un metaanálisis
son útiles cuando se administran de forma conjunta con de ensayos clínicos con HCTZ para valorar si está o no justi-
otros antihipertensivos ya que los diuréticos presentan ficado su amplio uso como antihipertensivo. Se selecciona-
efecto aditivo con casi todos los grupos. En el caso de los ron 19 ensayos en los que se había realizado monitorización
inhibidores del SRAA, la asociación es especialmente bene- ambulatoria de la PA de casi 1.500 pacientes. El efecto del
ficiosa ya que tanto los IECA como los antagonistas del re- diurético a dosis de 12,5 a 50 mg/día fue inferior al obteni-
ceptor de la angiotensina II (ARA-II) pueden producir hiper- do con cualquiera de los fármacos con los que se comparó:
potasemia que compensa la hipopotasemia producida por bloqueadores beta (BB), AC, IECA o ARA-II. El efecto de 12,5
las tiazidas. Además, los diuréticos producen un estímulo y 25 mg era comparable mientras que 50 mg produjo un
del SRAA que favorece el efecto de los IECA y los ARA-II. mayor descenso de la PA. El estudio concluía que HCTZ era
Aunque la CTDN se utiliza a dosis semejantes a las de la un fármaco poco adecuado para el tratamiento de primera
HCTZ es más potente, por lo que 1 mg de CTDN es más efi- línea de la HTA y apoyaba el uso preferente del CTDN basán-
caz que 1 mg de HCTZ. La indapamida se usa a dosis de 2,5 dose en los resultados de un metaanálisis anterior que com-
mg en comprimidos de liberación inmediata o 1,5 mg en paraba el efecto de los 2 fármacos17. Pocos meses después
formulación de liberación retardada. La xipamida se em- de la publicación del metaanálisis los mismos autores abo-
plea a dosis de 20 mg/día. gaban de nuevo por CTDN como diurético de elección18.
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ral, con pocos pacientes. Más aún, tampoco hay suficientes co tiazídico a dosis baja en su pauta terapéutica. Por últi-
ensayos que comparen los diferentes diuréticos de asa, ya mo, y siguiendo el criterio de las recomendaciones euro-
sean clásicos como la furosemida o más modernos como la peas de 2007 y 2009, deberíamos centrar los esfuerzos en
torasemida. Una reciente revisión de la Colaboración Co- conseguir el control de la PA y no en la discusión del trata-
chrane30 concluye que su efecto antihipertensivo es modes- miento inicial, ya que la mayor parte de los pacientes ten-
to, aunque no hay datos para poder establecer comparacio- drán que ser tratados con 2 o 3 fármacos simultáneamente.
nes entre ellos. En el caso de los ahorradores de potasio que
inhiben el canal del sodio, la situación es la misma31.
En los metaanálisis publicados en los últimos años en que Conflicto de intereses
se compara la eficacia de los distintos antihipertensivos
para reducir la morbimortalidad cardiovascular, los diuréti- El autor declara no tener ningún conflicto de intereses.
cos se evalúan como grupo o incluso de forma conjunta con
los BB. En todos estos estudios se llega a la conclusión de
que lo importante es la disminución de las cifras de PA y no Bibliografía
el fármaco empleado para ello. Estas conclusiones valen
también cuando se comparan pacientes menores y mayores 1. Elliot WJ, Black H. Benefits of treating hypertension-lessons
from clinical trials. En: Oparil S, Weber MA, editors.
de 65 años32, varones con mujeres33 e incluso diabéticos con
Hypertension. St Louis: WB Saunders; 2000. p. 331-41.
no diabéticos34.
2. Morales-Olivas FJ. Papel actual de los diuréticos en el
tratamiento de la hipertensión arterial. Hipertensión (Madr).
2008;25:198-204.
Uso real de los diuréticos como 3. Ernst ME, Moser M. Use of diuretics in patients with
antihipertensivos en la práctica clínica hypertension. N Engl J Med. 2009;361:2153-64.
4. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
Aunque diferentes guías recomiendan el uso de diuréticos Research Group. The Antihypertensive and Lipid-Lowering
como tratamiento inicial de la HTA, es interesante investi- Treatment to Prevent Heart Attack Trial. Major outcomes in
gar qué es lo que ocurre en la clínica diaria. Dos estudios de high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-
converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs
utilización de medicamentos revisan el uso de antihiperten-
diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment
sivos en España entre 1985 y 200135,36. Sus resultados ponen
to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:
de manifiesto que —a pesar de que se ha producido un in- 2981-97.
cremento muy importante en el uso de antihipertensivos en 5. Messerli FH. ALLHAT, or the soft science of the secondary end
España (se multiplicó por 3 entre 1985 y 1995 y creció más point. Ann Intern Med. 2003;139:777-80.
del 60% entre 1995 y 2001) — el uso de diuréticos se mantie- 6. Morales-Olivas FJ, Estañ L. El diseño y las conclusiones del
ne estable, como ocurre con los AC y los BB, mientras que estudio ALLHAT. Rev Esp Cardiol. 2003;56:1034-5.
se incrementa de forma notable el de los inhibidores del 7. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA,
SRAA, tanto IECA como ARA-II, que aunque no son más efi- Izzo JL Jr, et al; Joint National Committee on Prevention,
caces son mejor tolerados. En 2001 los diuréticos suponían Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
National Heart, Lung, and Blood Institute; National High Blood
un 20% del uso total de antihipertensivos en España36. Estos
Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh
estudios realizados con datos globales de prescripción no
report of the Joint National Committee on Prevention,
permiten saber cuántos son los pacientes tratados con diu- Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.
réticos en monoterapia, pero se sabe que el uso de asocia- Hypertension. 2003;42:1206-52.
ciones, especialmente las de IECA y ARA-II con diuréticos se 8. Reilly RF, Jackson EK. Regulation of renal function and vascular
incrementó en un 50% entre 1995 y 200136. De todo ello volume. En: Brunton L, Chabner B, Knollman B, editors. Goodman
puede deducirse que el número de pacientes tratados con and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th
diuréticos no aumenta, o, si lo hace, en todo caso se debe ed. New York: Mc Graw Hill; 2011. p. 671-719.
al uso de asociaciones a dosis fijas. 9. Pickkers P, Hughes AD, Russel FG, Thien T, Smits P. Thiazide-
induced vasodilation in humans is mediated by potassium
channel activation. Hypertension. 1998;32:1071-6.
10. Flórez J, Armijo JA. Fármacos diuréticos. En: Flórez J, editor.
Conclusiones Farmacología Humana. 5.ª ed. Barcelona: Elsevier Masson;
2008. p. 931-46.
Los diuréticos tiazídicos son fármacos antihipertensivos efi- 11. Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose
caces que han demostrado su utilidad para disminuir la combination treatment with blood pressure lowering drugs:
morbilidad y la mortalidad cardiovascular a lo largo de más analysis of 354 randomised trials. BMJ. 2003;326:1427-35.
de 50 años. Se dispone de pocos datos para comparar los 12. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration.
distintos diuréticos entre ellos, pero parece que la CTDN es Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major
más potente que la HCTZ (8 mg de CTDN equivalen a 25 mg cardiovascular events: results of prospectively-designed
de HCTZ15). Su empleo a dosis bajas se acompaña de pocas overviews of randomised trials. Lancet. 2003;362:1527-35.
13. Brown MJ, Palmer CR, Castaigne A, De Leeuw PW, Mancia G,
reacciones adversas. Aunque su papel en monoterapia es
Rosenthal T et al. Morbidity and mortality in patients
discutido, nadie duda de su utilidad como fármacos para
randomized to double-blind treatment with long-acting
asociar cuando con un solo fármaco no se obtiene el objeti- calcium-channel blocker on diuretic in the International
vo terapéutico. La mayor parte de los pacientes hipertensos Nifedipine GTS Study: Intervention as a Goal in Hypertension
que necesitan más de un fármaco debería llevar un diuréti- Treatment (INSIGHT). Lancet. 2000;356:366-72.
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