ENTREVISTA

I.-Datos Generales
Fecha_______________
1.- Datos del niño
a) Nombre_____________________________________ b) Edad_____________
c) Sexo_____________ d) Fecha de nacimiento ___________________________

2.- Domicilio particular de la familia______________________________________

Teléfono_______________________

3.- Personas que viven con el niño:

a) Madre________ b) Padre________ c) Ambos________ d) Otros________

Si no viven el padre o la madre con el niño, especifique la causa:

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4.-Datos del padre:

a) Nombre_________________________________________________________

b) Escolaridad__________________ c) Ocupación_________________________

d) Dirección de oficina_________________________ Teléfono_______________

e) Horario del trabajo________________

f) Ingresos mensuales aproximados ______________________

5.- Datos de la madre:

a) Nombre_________________________________________________________

b) Escolaridad__________________ c) Ocupación_________________________

d) Dirección de oficina_________________________ Teléfono_______________

e) Horario del trabajo________________

f) Ingresos mensuales aproximados ______________________

 Nombre: Edad: Ocupación:

________________ _________ ____________

6.- ¿Tiene hermanos el niño?
________________ _________ ____________
a) No________
________________ _________ ____________
b) Si_________ especifique: ________________ _________ ____________

________________ _________ ____________

7.- ¿Actualmente presenta el niño algún problema físico? (pie plano, sobrepeso,
problemas motrices, etc)

a) No________

b) Si_________ especifique___________________________________________

II Antecedentes familiares

1.- ¿Existen antecedentes de enfermedades como diabetes, epilepsia, etc, en la

familia?

a) por parte de la madre_______________

b) por parte del padre_________________

2.- ¿Existen antecedentes de drogadicción o alcoholismo en la familia?

a) por parte de la madre_______________

b) por parte del padre_________________

III Condiciones del embarazo

1.- ¿Se planeó el nacimiento del niño?

a) Si_________

b) No________ ¿se encontraba la madre bajo tratamiento anticonceptivo?______

Especifique el tipo de tratamiento _______________________________________

¿El embarazo se detectó inmediatamente? _______________________________

2.- ¿Qué número de embarazo fue? _____________________________________

3.- ¿Hubo pérdidas (abortos) antes de este embarazo?

a) No________

b) Si_________ ¿Cuántos?________ Causas _____________________________

4.- ¿Tuvo la madre alguna enfermedad o traumatismo durante el embarazo?

a) No________

b) Si_________ especifique el problema__________________________________

¿En qué mes del embarazo?_______ ¿Se presentaron complicaciones?________

5.- ¿Ingirió la madre algún medicamento durante el embarazo?

a) No________

b) Si_________ especifique cual________________________________________

¿En qué mes del embarazo?_____________ Motivo________________________

¿Bajo prescripción médica?____________________________________________

IV Condiciones del parto

1.- Edad de la madre al nacer el niño_______________

2.- Edad del padre al nacer el niño_________________

3.- El parto fue:

a) a término__________ b) prematuro__________ causa____________________

c) después de término__________ causa_________________________________

4.- Tipo de parto:

a) natural__________ b) mediante fórceps__________ causa________________

c) mediante cesárea__________ causa__________________________________

5.- ¿Se utilizó algún tipo de anestesia? (bloqueo, anestesia general, etc)

a) No________

b) Si_________ especifique ___________________________________________

6.- ¿Cuál fue la duración aproximadamente del parto? (desde que se iniciaron los
dolores o contracciones hasta el nacimiento del niño) _______________________

7.- ¿En donde fue atendida la madre durante el parto?

a) su domicilio__________ causa_______________________________________

b) hospital o sanatorio ________________________________________________

8.- ¿Hubo llanto inmediato del bebé al nacer?

a) Si _________

b) No ________ ¿sabe la causa? _______________________________________

9.- ¿Cuál fue el peso del niño al nacer? __________________________________

10.- ¿Se observó alguna característica anormal del niño al momento de su

nacimiento? (cianosis, ictericia, malformaciones, etc.)

a) No________

b) Si_________ especifique___________________________________________

V Desarrollo general del niño

1.- Aproximadamente a qué edad el niño logro:

a) Sostener su cabeza________________________________________________
b) Sentarse _______________________________________________________
c) Gatear__________________________________________________________
d) Caminar sin ayuda ________________________________________________
e) Decir sus primeras palabras_________________________________________
f) Controlar sus esfínteres_____________________________________________

2.- ¿Cuál es al grado de autosuficiencia del niño al T= Total P=Parcial N=Nulo?

a) Desvestirse _______ ________ _______

b) Vestirse _______ ________ _______

c) Bañar _______ ________ _______

d) Comer _______ ________ _______

3.- ¿Alguna vez el niño se ha accidentado o ha enfermado?

a) No________

b) Golpes en la cabeza________ Edad________ ¿con pérdida del conocimiento

y/o vomito posterior?_________________________________________________

c) enfermedad________ Edad________ especifique________________________

4.- ¿Ha presentado temperaturas altas o prolongadas?

a) No________

b) Si_________ ¿de cuántos grados? __________ causa____________________

5.- ¿Ha presentado crisis convulsivas?

a) No________

b) Si_________ causa________________________________ Edad___________

6.- ¿Ha mostrado el niño retroceso en su desarrollo? (ha aprendido algo que
después ha olvidado o dejado de hacer en aspectos de coordinación visomotriz,
lenguaje, control de esfínteres, etc.)

a) No________

b) Si_________ especifique___________________________________________

VI Comportamiento del niño

1.- Describa la manera de ser del niño con respecto a:

a) Socialización (le gusta estar con otros niños, prefiere los adultos, o tiende a
aislarse)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

b) Agresividad (¿agrade a las personas sin motivo, destruye materiales?)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
c) Obediencia (¿es obediente? ¿bajo qué condiciones?)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

d) Nivel de actividad (¿es exageradamente inquieto o pasivo?)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

e) Nivel de atención (¿es capaz de concentrarse en alguna actividad?

¿aproximadamente cuánto tiempo? Especifique las actividades)

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

f) ¿Considera que el niño se adapta fácilmente a la situación escolar? (¿muestra

agrado por asistir o requiere llevar a cabo un proceso de familiarización?)

a) Si_________

b) No________ ¿por qué? ____________________________________________

VII Comentarios finales del entrevistador

1.- ¿Quiénes asistieron a la entrevista?

a) Madre______ ¿Cuál fue su actitud hacia el entrevistador?_________________

b) Padre______ ¿Cuál fue su actitud hacia el entrevistador?__________________

c) Otros______ ¿Cuál fue su actitud hacia el entrevistador?__________________

2.- Estuvo el niño presente durante la entrevista?

a) No________ causa________________________________________________

b) Si_________ ¿Cuál fue su actitud? ___________________________________

3.- Impresión de la relación de los padres con el niño. Especifique

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