ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú
20/Febrero/1999

MODULE A3
 Antecedentes

 Experiencia de la compañía: 19 años

(gammagrafía)
 1882: un caso de robo de una fuente de
gammagrafía
 Fuente radiactiva involucrada: entró al país
sin previa notificación a la Autoridad reguladora

MODULE A3
 Síntesis del accidente

 ¿Donde ocurrió?
 Emplazamiento en construcción de una central
hidroeléctrica en Yanango
 Distancia de Lima: 300 km., al este
 Distrito: San Roman, Dpto de Junín
 ¿Qué sucedió?
 Una persona no autorizada afloja los tornillos del cierre de
seguridad para liberar la fuente radiactiva (2-3 minutos
demora esta operación)
 No se requiere de la llave para liberar la fuente, solo con un
destornillador

MODULE A3
 Características del equipo

Cierre de
seguridad de
la fuente

 Marca: SPEC T-2

 Actividad. Máx.: 3.7 TBq
 Radionúclido: Ir192
 Actividad.:1.37 TBq (en la fecha
del accidente)
MODULE A3
 Síntesis del accidente

 Liberación de los tornillos del

cierre de seguridad
 La fuente puede quedar libre
MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 4:00 pm: Un trabajador (soldador) en el

emplazamiento, por desconocimiento,
recoge una fuente de gammagrafía 192Ir
abandonada dentro de una tubería
 La guarda en su bolsillo trasero de su
pantalón

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 El soldador continúa trabajando con la

fuente en el pantalón (6 horas)
 Estuvo acompañado por un ayudante a una
distancia promedio de 1.5 m
 A las 10:00 pm se retira del trabajo; toma un
ómnibus para su domicilio (sentía dolor en
su pierna derecha)

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 Durante el viaje (30 minutos) estuvo

acompañado por 15 personas (a una
distancia entre 0.5 - 2 m)
 El enrojecimiento de la piel lo asocia a una
picada de insecto
 Se aplica compresas calientes
 La esposa estuvo sentada sobre el pantalón
con la fuente (5 - 10 minutos) mientras
lactaba a su bebé (18 meses de edad)
MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 Otros dos niños (7 y 10 años) dormían

cerca de la fuente (2 - 3 metros) durante
2 horas
 11:00 pm: retira su pantalón con la
fuente fuera del cuarto

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 10:30 pm: el operador realiza una

gammagrafía. El detector de radiaciones no
registra indicaciones. Asume que el equipo
de medición estaba defectuoso
 10:30 pm: el operador se retira a cenar
 12:00 pm: entra dentro de la tubería, revisa el
equipo de gammagrafía y telemando, detecta
que los tornillos del equipo y la fuente no
se encontraba
MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 Se inicia la búsqueda de la fuente radiactiva

 Localizan al soldador en su casa
 (21 de febrero, 01:00 am)
 El soldador sale de su residencia con la
fuente radiactiva en la mano

MODULE A3
 Síntesis del accidente (cont.)

 El operador le golpea la mano y lanza la

fuente a la calle
 Coloca una piedra encima de la fuente y
mantiene el área vigilada
 Se procede a la recuperación de la fuente. Es
colocada en un contenedor (se emplea una
plancha de hierro de espesor 2”)

MODULE A3
 ¿Qué se hizo?

 Inicialmente, se hospitalizó en el Centro de

Lucha contra el Cáncer, de Lima.
 Se solicita ayuda al OIEA (fue remitido al
Centro de Tratamiento de Quemaduras
Graves del Hospital Militar “Percy de Claart”,
Francia)

MODULE A3
 Consecuencias

 Sobreirradiación: 1 persona
 Exposición: 18 personas

 Lesión 16 días  Efectos en la pierna

después del (70 días después del
accidente accidente; 3/mayo/99 )
 Efectos en la pierna (8/marzo/99)
(13:00 h, 21/02/99 )
MODULE A3
 Consecuencias

 Amputación de la pierna  Infección severa

(18/octubre/99) (14/diciembre/99 )
MODULE A3
 Lecciones aprendidas

 ORGANIZACIÓN DEL TITULAR

 No implementados los procedimientos de la
compañía (ausencia de cultura de seguridad en
la gerencia de la compañía)
 La inspección de la fuente y las mediciones
para garantizar la seguridad no fueron
adecuadas.
 Falta de entrenamiento y cualificación de los
operadores de radiografía.
MODULE A3
 Lecciones aprendidas

 DE LAS AUTORIDADES NACIONALES

 La evaluación de las solicitudes de
autorizaciones e inspecciones deben ser
realizadas por un equipo con experiencia y
entrenado (es conveniente emplear TECDOC-
1113)

MODULE A3
 Lecciones aprendidas

 COMUNIDAD MÉDICA
 Incertidumbres con la estimación de la dosis:
 estuvieron basadas en los efectos biológicos
observados.
 El tejido necroso amputado fue botado (puede
ofrecer información adicional para la estimación de la
dosis a personas expuestas a altas dosis)

MODULE A3
 ACCIDENTES RADIOLOGICOS

YANANGO, Perú
20/Febrero/1999

MODULE A3