Medicina I

(Semiología Médica)
Daniel Manay Guadalupe
Medicina Interna
• Semiología: Rama de la Medicina que se
ocupa la identificación de las diversas
manifestaciones de la enfermedad.

– Semiotecnia: Técnica de la búsqueda del signo.

– Clínica Propedéutica: Enseñanza preparatoria

destinada a reunir e interpretar los signos y los
síntomas para llegar a un diagnóstico
• Síntoma.
• Signo.
• Síndrome
• Patognomónico
 Historia Clínica
• La HC es la relación escrita de la enfermedad
ocurrida en un paciente, así como de sus
antecedentes y su evolución en el tiempo.
• Instituida por Hipócrates hace 25 siglos
• Documento Médico, Ciéntifico, Legal,
Económico, Humano
 Estrucutura
• Ectoscopía
• Anamnesis.
– Filiación
– Enfermada Actual
– Antecedentes
– Revisión Anmnésica por aparatos y sistemas
• Examen Físico.
• Resumen Semiológico (Datos básicos).
• Diagnóstico (Presuntivo/Definitivo)
• Plan de Trabajo (Diagnóstico / Terapéutico/
Educativo)

Evolución diaria, Indicaciones Médicas,

Epicrisis, Hoja Gráfica, Anotaciones de
enfermería.
 Ectoscopía
• ECTO = Fuera
ESCOPUS = Observar
“Observar lo de afuera”
• Observación global y metódico de las
particularidades de una paciente.
• Se inicia tan pronto afrontamos o enfrentamos a
una paciente a través de un enfoque visual muy
fugaz y de resultados inmediatos, para valorar
actitud, talla, facies, tipo constitucional,
movimientos, marcha, vestimenta y otras
situaciones que llama la atención inmediata
• Estado aparente:
• Edad aparente:
• Signos destacados:
 ACTITUD

DECUBITO DORSAL DECUBITO VENTRAL

 SEMISENTADO
DECUBITO LATERAL
 FACIES

CUSHING
ACROMEGALIA
• Estado aparente:
• Edad aparente:
• Signos destacados:
 ANAMNESIS
• ANAMNESIS = INTERROGATORIO
• Debe ser acucioso. procurar usar el método
científico en la obtención de datos,
preguntando, aplicándolo y orientando el
interrogatorio cuando sea necesario
• Puede ser: Directa o Indirecta
• ANAMNESIS
Es el interrogatorio que constituye una parte básica en la estructura
de una buena historia clínica, por lo que uno debe ser acucioso.
procurar usar el método científico en la obtención de datos,
preguntando, aplicándolo y orientando el interrogatorio cuando sea
necesario. ANAMNESIS = INTERROGATORIO
Puede ser:
· Indirecto: Se hace por intermedio de uno o más personas, esta se
realiza cuando el paciente no está en condiciones adecuadas.
Ejemplo. Un paciente en coma.
· Directo: Cuando se obtiene la información del propio paciente.
Hay que recalcar que la primera vez que nos presentamos frente a
un paciente decide generalmente el futuro de nuestra relación con
él, por lo que debemos ser respetuosos y cordiales provocando
confianza, cordialidad esta debe ser auténtica y así constituir un
hábito en el comportamiento médico.
–Filiación
– Enfermada Actual
– Antecedentes
–Revisión Anmnésica por aparatos y
sistemas
 FILIACIÓN
– Nombre:
– Fecha de Nacimiento:
– Edad:
– Sexo:
– Raza:
– Religión:
– Estado civil:
– Ocupación:
– Lugar de nacimiento:
– Procedencia:
– Fecha de ingreso:
– Fecha de realización de HC: .
– Dirección:
– Persona responsable:
 ENFERMEDAD ACTUAL.
• Parte fundamental de la historia clínica. Es en
esta sección dónde se precisa la enfermedad
que está cursando el paciente al momento de
consultar.
• Se deben señalar los síntomas y
manifestaciones de enfermedad que él o la
paciente ha presentado, cómo han
evolucionado en el tiempo.
• MOTIVO DE CONSULTA:
• SÍNTOMAS PRINCIPALES:
• TIEMPO DE ENFERMEDAD:
• FORMA DE INICIO:
• CURSO DE ENFERMEDAD:
• DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA Y EVOLUCIÓN:
• FUNCIONES BIOLÓGICAS.
• MOTIVO DE CONSULTA:

• SÍNTOMAS PRINCIPALES: Son los que predominan del

conjunto de síntomas que lo traen al paciente. También
pueden ser signos . (Dolor, fiebre, sangrado)

• TIEMPO DE ENFERMEDAD: Tratar de precisar el inicio,

la fecha aproximada, para tener el tiempo transcurrido
y en forma genérica catalogar si la enfermedad es
aguda o crónica.
• FORMA DE INICIO: Brusco/ Insidioso

• CURSO DE ENFERMEDAD: Progresivo/ intermitente/

estacionario

• DESCRIPCIÓN CRONOLÓGICA Y EVOLUCIÓN:

• Debe consignarse la narración que hace el paciente de
su sintomatología desde el inicio de la enfermedad, las
circunstancias en que empezó la interrelación y la
concomitancia, el orden cronológico de la aparición de
síntomas, encausando el interrogatorio o tratando de
obtener información en forma activa de acuerdo al
paciente que tengamos al frente.
• El relato es como «un cuento» en el que se
van narrando los hechos ocurrido (Desarrollo
de los síntomas o signos)
• Todo esto se exponga en un lenguaje directo,
bien hilvanado, fácil de entender, fiel a lo que
realmente ocurrió y, en lo posible, breve.
• Cuando se trata de varios problemas, no
necesariamente relacionados entre sí,
conviene relatarlos en párrafos diferentes.
• Mencionar lo pertinentemente negativo
• Persona que llega con hemorragia digestiva :
“El paciente presentó anoche una deposición
negra, de consistencia pastosa y de muy mal
olor. Hacia la madrugada tuvo otra deposición
de similares características. Al ponerse de pie
notaba que se mareaba. No ha presentado
dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni
antiinflamatorios. Es primera vez que tiene
este problema”.
• Paciente tuvo deposiciones tipo melena, en vez
de “deposición negra, de consistencia pastosa y
de muy mal olor”.

• Las manifestaciones se deben relatar en la

secuencia y en los días en que se presentan. Por
ejemplo, se usan términos como: “Anoche…”,
“Hace tres días…”, “Dos días después que
comenzó el dolor, se agregó...”, etc.
• Ejemplo de una persona con una pielonefritis
aguda: “La paciente es diabética y comenzó
tres días atrás a presentar dolor al orinar.
Además, orina muy seguido y en pequeñas
cantidades. La orina es de mal olor y algo
turbia. Desde dos días atrás siente dolor en la
fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre
sobre 38ºC.”
• Disuria en vez de “dolor al orinar» orinar ;
poliaquiuria, en vez de “orinar muy seguido”).
• Funciones Biológicas
– Apetito:
– Sed:
– Sueño:
– Diuresis:
– Deposiciones:
– Variación Ponderal
 ANTECEDENTES.

• PERSONALES
– GENERALES
– FISIOLÓGICOS
– PATOLÓGICOS

• FAMILIARES
 ANTECEDENTES : PERSONALES

GENERALES
• Residencias Anteriores:
• Aspecto socioeconómico:
• Ocupaciones:
• Vivienda:
• Servicios:
• Crianza de Animales:
• Vestimenta:
• Alimentación:
• Hábitos nocivos:

FISIOLÓGICOS
• Desarrollo Físico:
• Desarrollo Psíquico:
• ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS Y OBSTÉTRICOS
• PATOLÓGICOS:
• Inmunizaciones:
• Enfermedades Eruptivas:
• Enfermedad de Transmisión Sexual:
• Alergia a Medicamentos:
• Antecedentes de Enfermedades:
• Traumatismos:
• Intervenciones quirúrgicas:
• Hospitalizaciones Previas:
• Medicación Actual: Transfusiones:
 V. REVISION ORGANOS APARATOS Y
SISTEMAS
S.N.C. : mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( ) paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad
emocional ( )otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
CABEZA : trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( ) diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) otros ( )
Niega Todo ( )

Nota:
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( ) otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo ( )
Nota:
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
BOCA Y GARGANTA: Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( ) halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis (
) odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( ) tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
RESPIRATORIO: tos ( ) expectoración ( ) disnea ( ) dolor ( ) hemoptisis ( ) vomica ( ) disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía ( ) tuberculosis ( )
rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
CARDIOVASCULAR: disnea ( ) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( ) cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( )
reumática ( ) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( ) ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo ( )
Nota:
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena (
) meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ), tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( ) fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el
tono ( ) fuerza muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:

HEMATOLOGICO: anemia ( ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( ) hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( )
Niega Todo ( )

Nota:

GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria ( ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria ( ) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria ( )
secreciones( ) incontinencia ( ) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:

LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:

ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( )
poliuria ( ) polidipsia ( ) polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:

PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( ) petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( )
cicatrices ( ) alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo ( )

Nota:
Gracias