ATENEO CENTRAL

Miércoles 23 de Agosto 2017

• Sexo: Masculino

• Edad: 47 años

• Motivo de Consulta: Dolor precordial

 Enfermedad Actual
• Cursa internación en sala general para realización de cirugía
de HDL L4-L5 de forma programada.

• 7 días previos a la internación, presentó episodio de dolor

torácico en hemitórax izquierdo, tipo puntada, de segundos de
duración, intensidad 2/10, que ocasionalmente aumentaba con
la inspiración, sin síntomas neurovegetativos acompañantes.

• Refiere haber repetido cuadro de similares características el

día previo y al ingreso a esta institución.
• Conducta?
Factores de Riesgo Cardiovascular:
• Diabético tipo II
• Dislipémico
• Antecedente familiar de muerte súbita

Antecedentes Cardiovasculares:
• Antecedente de FA paroxística CVF 2008 y 2010
CVE 2012
•Otros antecedentes:

• Apendicetomía

• Cx hernia inguinal

• Cx quilotorax
Medicación habitual:
• Metformina 850 mg + Vildagliptina 50 mg.
 Examen Físico
Signos vitales: FC 85 lpm - FR 16 rpm - TA 120/80 mmhg bilateral – sat 98% fi02 21%

Neurológico:

• Lucido, vigil, orientado globalmente

Cv:
• No se auscultan soplos carotideos.

• R1 y R2 normofonéticos, sin R3-4. No ausculto soplos cardiacos.

Respiratorio:

• Buena entrada bilateral de aire sin ruidos agregados

Abdomen:

• Blando, depresible e indoloro RHA (+).

Extremidades:

• Pulsos periféricos conservados y simétricos sin edemas en miembros inferiores ni signos de

TVP.
 ECG

D a
I VR
D

D a
II VL

V4
V1
a
D VF
III
V5
Laboratorio de ingreso

GB 6790 TP 12,4

Hto 47,7 KPTT 30

Hb 15,7 Na 140

Pl 184000 K 4,3

CPK 53 VN: <190 Cr 0,7

CPK MB 10 U 39
TGO 20 ClCr 102 ml/min
LDH 239
T Us 18 VN: <14 Gl 175
Laboratorio a las 3 hs

CPK 49 VN: <190

CPK MB 10
TGO 19

T Us 15,3 VN: <14

Rx Tórax
• Conducta?
TAC MS coronaria
 Lesión suboclusiva en primer ramo diagonal.
Lesión moderada - Severa en tercio proximal de arteria DA.
Imagen compatible con pequeño aneurisma apical.
• Conducta?
CCG
Obstrucción severa de primer ramo diagonal de fino calibre.
Obstrucción moderada de arteria descendente anterior.
FSVI conservada.
• Conducta?
Medicacion al alta

• AAS 100 mg

• Bisoprolol 5 mg

• Rosuvastatina 20 mg.

Se solicita Eco Doppler Cardiaco y SPECT Cardíaco ambulatorio

para definir tiempo de tratamiento quirúrgico
 UNIDAD DE DOLOR
UNIDAD TORACICO
DE DOLOR TORACICO

23 de Agosto de 2017
Algo de historia..

• Hace 30 años  Raymond Bahr  mejorar la atención de los

pacientes que consultaban por síntomas de SCA y que en
algunos casos eran dados de alta con un dx erróneo o sin dx
• Consulta por dolor de pecho en la guardia  5-20%

• Entre el 2 y el 10% de los pacientes son dados de alta

erroneamente  IAM con una tasa de mortalidad elevada
Objetivos de la UDP

1) reducir el tiempo de acceso a la terapia o al alta.

2) disminuir el nº de ingresos innecesarios.

3) reducir el nº de SCA no diagnosticados.

4) disminuir los costos y aumentar la eficiencia

UDT  clasificación que permite seleccionar una 3er alternativa en

casos dudosos

• periodo de observación de 8 a 12 hs

• para pacientes con:

 Angina definida

 Dolor no anginoso

 Angina dudosa + ECG sin claras alteraciones de isquemia

• Diferenciar eficaz y rápidamente:

 bajo riesgo ambulatorio

 alto riesgo internación:  Definitiva

 Transitoria
• Observación mínima  6 hs (desde el inicio del dolor o desde el

ingreso a la institución)

• Realizar ECG seriados y marcadores sericos de injuria miocardica

(preferencial: Troponina, como alternativa CPK MB)

• No se ha demostrado la necesidad de monitoreo de arritmias.

• Una vez descartado IAM o AI de alto riesgo realizar prueba

funcional pre alta o a los pocos días (hasta 72 hs)

• Dar pautas de alarma en caso de presentarse un nuevo episodio

MUY IMPORTANTE Evaluacion Clinica

• Síntoma + común asoc a SCA  malestar o disconfort de pecho:

opresivo, pesadez, quemazón o sensación de indigestion

localizado en región retroesternal o precordial, no afectado por los

movimientos respiratorios o modificaciones posturales.

20%  irradiación típica (cuello, maxilar inf, brazos, epigastrio, dorso)

40-50%  asoc a cuadro neurovegetativo (nauseas, vómitos,

sudoración profusa)

30%  disnea asociada en 4-14% es la única manifestación

• tamaño del área del dolor pequeño la probabilidad se
reduce

• duración de los episodios:

 escasos segundos  no isquémica

 1-2 a 10` dolor isquémico (especialmente 10-30` AI)

 >30min  IAM o causas no isquémicas

 varias horas /días enteros idem

Características que aumentan la probabilidad:
• irradiación a brazo u hombro derecho (Coef de probabilidad 4,7%)
• irradiación a ambos brazos u hombros (4,1%)
Respecto al esfuerzo, en gral en el
• irradiación a brazo izq (2,3%)
SCA no se manifiesta como angor
• descripción como opresión (1,3%)
reproducible en el esfuerzo, sino
• asociado a diaforesis, nauseas o vómitos (2-1,9%)
que se inicia en la mayoria de las
• igual o peor a angina o iam previo (1,8%)
veces en reposo o en act habituales
• asociado a ejercicio (2,4%)

Características que la disminuyen:

• tipo pleurítico (0,2%)
• modificaciones posturales (0,3%) A diferencia de lo que ocurre en la ACE
no hay un perfil diagnostico definido
• descripción como agudo (“sharp”) (0,3%)
• Reproducible a la palpación (0,3%)
• no asociado al ejercicio (0,8%)
• Con la presencia de estas variables, las probabilidades de
SCA se incrementan pero su ausencia no la descartan

• Lo mismo ocurre ante la presencia de FRCV y de historia

previa de enfermedad cardiovascular

• Tener en cuenta el Score de TIMI

 Clasificación del DT
DE DIAMMOND Y FORRESTER

• Angina típica: cumple con los 3 criterios (prevalencia enf coronaria:90-92%)

• Angina atípica: 2 criterios (50-75%) Criterios:

1)localización retroesternal
• Dolor no anginoso: 0 o 1 criterio (15-47%) y/o irradiación típica
CASS 2)desencadenado por el
esfuerzo
• Angina definida: 3 criterios (86%) 3)alivia con reposo o NTG.
• Angina probable: 2 criterios (61%)

• Dolor probablemente no anginoso : 1 criterio(14%)

• Dolor no anginoso: 0 (14%)

Han sido validados para anginas estables, pero no encajan en contexto de SCA
 METODOS DIAGNOSTICOS
• ECG
 Alteraciones repolarizacion  UCO
 Normal o cambios inespecificos  no descarta
 Consideraciones:
- ausencia de sintomas al momento del ECG
- anormalidades basales ( HVI, repolarizacion precoz, BR)
-Si la arteria responsable es la Cx  alteraciones pueden ser muy
sutiles o silentes (pared posterolateral esta poco representada en el
ECG de 12 derivaciones) • Supra ST o BCRI agudo: estrategias de reperfusion
• Infra ST: estrategias antitromboticas agresivas y/o invasivas
• Normal o con cambios menores: conductas menos agresivas
• Cada 30`durante la 1era hora, luego a las 3hs del ingreso y
posteriormente cada 4hs hasta completar las primeras 12hs o e
cualquier momento que el pte presente dolor recurrente o nueva
inestabilidad clinica
• Realizar derivaciones posteriores y derechas (C)
• El analisis y la categorizacion de los cambios del segmento ST T o
BCRI tiene validez en la estratificacion del riesgo y en la selección de la
mejor estrategia tto ( A )
Valor de los hallazgos ECG
• Infra ST: indica isquemia de miocardio, su poder para detectar un
IAM en curso es del 30-50%

• Supra ST: evoluciona a IAM en 80-90%; pero solo se presenta en 30-

40% que desarrolla un IAM

• BCRI agudo: en contexto de SCA es signo de mal pronostico (DA

proximal, IAM extenso de cara anterior)

• Inv T: poco especifico (tep, miocarditis, isquemia, pericarditis,

sobrecarga de VI, alteraciones metabolicas)

• Nueva Q: alta sospecha de IAM, 90% tienen IAM en curso, aun sin
alteraciones de la repolarizacion.
• BIOMARCADORES
 Dosar en todos los pctes con sospecha de SCA (C )

 Troponina es el marcador preferido para el Dx

 CPK Mb:

 aceptable cdo no se dispone de tropo (A)

 incremento en 2 mediciones sucesivas
 CPK requiere un incremento en el doble

 IAM diagnosticado por ECG basal: no esperar resultados de lab para iniciar
tto ( C )

 No hay recomendación de BNP, pro BNP y PCr para el dx de SCA

 Todos los marcadores deben tener curva de ascenso y descenso tipico

CPK
Inicio: 4-6 hs • Sensibilidad: 37% - Especificidad: 87%
Pico: 18-24 hs • permite detectar casos de reinfartos
Normalizacion 48-72 hs por aparicion de reelevacion enzimatica

CPK MB
> Sensibilidad (42%) y especificidad (97%)

MIOGLOBINA (la mas precoz)

Inicio: 2 hs • deteccion de reinfartos
Pico: 6-9 hs • Sensibilidad: 16%
Normalizacion: 24-36 hs
GOT
Se eleva a las 6-8 hs
Pico a las 18-26 horas
Se normaliza a los 4-5 dias
No es especifica
Ahora clase lll

LDH
Aumenta entre 24-48 horas luego de un Infarto
Pico a los 3-6 días
Permanece elevada durante 10-12 dias
No es especifica
Ahora clase lll
 Hora de las Troponinas…
• Proteina que colabora en el acoplamiento actina-miosina durante la
contraccion muscular
• Marcador de necrosis miocardica
• 3 tipos:
 TpC  se une al calcio
 TpI  previene la contraccion musc en ausencia de Ca
 TpT  se une a la tropomiosina
• Los titulos aumentan en el IM y permancen elevados durante un
tiempo variable TROPO T TROPO I
Inicio: 4-6 hs Inicio: 4-8 hs
Pico: 18-40 hs Pico: 18-36 hs
Normaliza 12-14 dias Normaliza 3-7 dias
• Algoritmo 0hr/1hr  si Tp Us disponible
• VPP  75-80%
• Ptes que no cumplen criterios de confirmacion ni exclusion 
pruebas adicionales
•Algunos estudios sugieren cierta variabilidad biologica en relacion
con la edad y el sexo  prevalencia de TpT US + es de 1% en <40 a y
5,2% en >65 a , ptes con ECE (11,1%) y antec de ICC (18,9%)
• TpUs  dudas dx por escasa especificidad  teorema de Bayes
pretest ayuda a clarificar dx en la UDP
• Ptes con pretest alto (90%) para EC (?, FRCV, caracteristicas del
dolor, ECG), el postest con una TPUs + es cercano al 95%
• Si la PPT es baja (10%), la probabilidad postest con el biomarcador
+ es solo del 50%  TpUs no establece dx cdo el PPP es bajo
 Integrando toda la informacion hasta el momento, clasificar los sintomas en 4 categorias:

1- definitivamente NO angina: DT no relacionado con la actividad, que no alivia con nitritos SL o

reposo y aparentemente de origen no cardiaco

2- APCE

3- SIA posible: ptes con reciente episodio de DT de reposo que no fue totalmente tipico para
angina, ECG normal o sin cambios y no tienen elevacion de marcadores enzimaticos
a) Angina probable: la mayoria de las caracteristicas de angina definida pero atipico en algunos
aspectos
b) Probablemente no angina: patron en gral atipico que no cumple con la descripcion de angina
definida

4- SIA definido: episodio reciente de DT isquemico tipico que es de reciente comienzo o

presenta una aceleracion del patron previo de angina
ESC 2015
AHA 2014
• ESTUDIOS DE IMAGEN EN REPOSO

Rx de torax
 Consenso para solicitarla ante sospecha de enfermedad pulmonar,
diseccion Ao o patologia pericardica
 No hay consenso para realizarla en forma rutinaria

Ecocardiograma
 Dificultad para diferenciar entre alteraciones de la motilidad por
isquemia transitoria, IAM en curso o infarto antiguo
TAC MS
 Ptes de riesgo bajo/intermedio
 Alto VPN
 Ventajas: rapidez, precision, elevado VPN para SCA, descarta TEP
y sme Ao agudo
 Desventajas: escasa disponibilidad, contraindicaciones (IR,
arritmia, taqui, contraindic de BB), costo elevado
• Permite visualización de coronarias (dx anatómico)
• No invasiva
• Alto VPN (>99%)
• Agrega información:
No cardíaca, permitiendo descartar otras causas “triple rule out”
Cardíaca
• Evaluación de función sistólica y trastornos de la motilidad
• FFR no invasivo
• Análisis de perfusión de 1er paso en reposo
• Análisis de placa: composición y detección de características de alto
riesgo (presentes generalmente en las placas culpables)
• Limitaciones: FC, Radiación, Calcio
• Estudio de cohorte prospectivo observacional

• Sceening: 1869 ptes exclusion  368 ptes

• Evaluar la utilidad de la TC cardiaca en ptes con dolor toracico agudo que son
internados como SCA de riesgo intermedio
• Placa y estenosis evidenciada por TC, predice SCA independientemente de los
FRCV y el score de TIMI
• 50% de ptes con dolor toracico agudo y baja o intermedia probabilidad para SCA
esta libre de EAC por TC y no tiene SCA
• ESTUDIOS DE INDUCCION DE ISQUEMIA
Utilizacion si:
- ECG sin alteraciones isquemicas agudas definidas despues de 6-9 hs de
observacion
- Con marcadores negativos
- ausencia de parametros de riesgo (arritmia, ICC)

 Puede hacerse pre alta (clase l) o en forma ambulatoria (clase II)

dentro de las 72 hs
Ergometria
• Amplia disponibilidad, bajo costo
• S: 68%; E 77% (contrastado con CCG)
• VPN 98%
• VPP: bajo (no es problema, hay pocos + en UDP)
• Una vez descartado el dx de infarto, si el resultado es negativo,
practicamente descarta el origen coronario
• Si es positiva con criterios duros ( ST >2 mm y dolor) hace
suponer enfermedad coronaria severa
ECO STRESS (C/ Dobutamina)
• El VPN para eventos a los 30 dias es casi 100%
• VPP elevado para necesidad de revascularizacion
• Detecta estenosis mayores al 50% en pctes con motilidad N en reposo
• Precisión diagnostica (VP + VN /total):
• 85 % para ergometria, 89% SPECT y 93 % eco stress.

Perfusion Miocardica
• Mismas limitaciones que en reposo
• Rendimiento semejante al eco stress, con > costo y radiación
• Los resultados de la PM en agudo son predictivos para
eventos cardíacos con una sensibilidad del 90%-100% y un
valor predictivo negativo mayor del 99% para identificar y
poder excluir pacientes que tuvieron eventos cardíacos
• Una observación importante es que la PM normal en la UDT puede
identificar pacientes con bajo riesgo de complicaciones a corto y largo
plazo.

• En pacientes que llegan con dolor o menos de 2 hs. de terminado, el

estudio de Perfusión en Agudo es un método rápido y preciso para
diferenciar a aquellos pacientes de Alto y Bajo Riesgo
 CONCLUSION
• UDP  útiles para hacer más eficiente el diagnóstico y tratamiento
de los pacientes con probabilidad de SCA.
• La clínica y el ECG dan la primera información, pero no son suficientes
• Los marcadores bioquímicos son de utilidad cuando están elevados
pero… Tardan entre 6-12 hs (si no tenemos la Tus)
• TpUs  es una herramienta mas y su interpretacion depende del
medico tratante
• Debe considerarse la CCG en los pacientes con alto grado de
sospecha de SCASEST, mientras que en los pacientes con una
probabilidad baja o media debe considerarse la TC