Declaración de Prevención de Lavado Activos y Financiación del

Terrorismo y Autorización para el Tratamiento de Datos Personales

Yo, ___________________________________ identificado (a) con _________ No. __________________ mediante la

suscripción del presente documento y conforme con la Ley 1581 de 2012, el Decreto Reglamentario 1377 de 2013 de
protección de datos personales y la Circular 009 de abril de 2016 referente al Sistema de Administración del Riesgo de
Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo (SARLAFT) autorizo irrevocablemente a SALUDVIDA S.A. EPS (en
adelante La Empresa) o a quien represente sus derechos como titulares de la información, para que frente a mis datos,
documentación e información realice lo siguiente:

1. Verifique y confirme la información que suministro para la efectiva aplicación de la debida diligencia en el conocimiento
de sus contrapartes, de acuerdo con lo establecido en las políticas de SARLAFT de La Empresa, ya sea directamente
o por intermedio de las personas que designe.

2. Solicite a cualquier entidad pública o privada y a cualquier autoridad jurisdiccional, la información necesaria para
verificar toda la documentación e información aportada.

3. Realice las consultas y aplique los controles establecidos en los términos de su política y manual de procedimientos de
SARLAFT para la verificación de las fuentes que considere necesarias, tales como los listados de la OFAC (Office of
Foreign Assets Control) o de las Naciones Unidas, Delitos Contra el Estado, Financieras, PEP´S (Personas Expuestas
Pública y Políticamente) y Antecedentes.

4. Solicite las aclaraciones que estime pertinentes en el evento en que se presenten circunstancias con base en las cuales
La Empresa pueda tener dudas razonables sobre mis operaciones, así como del origen de mis activos, evento en el
cual suministraré las aclaraciones que sean del caso.

5. Efectúe los reportes a las autoridades competentes en materia de Lavado de Activos y Financiación al Terrorismo, que
considere procedentes realizar de conformidad con sus reglamentos y manuales relacionados con su Sistema
Administración del Riesgo de Lavado de Activos y Financiación del Terrorismo – SARLAFT.

Adicionalmente, declaro bajo la gravedad del juramento lo siguiente:

1. En mis actividades privadas y al interior de SALUDVIDA S.A. EPS doy cumplimiento a las normas colombianas
relacionadas con la prevención y control al Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo. Sí____ No____

2. He estado involucrado (a) en investigaciones por violación de las leyes relacionadas con el Lavado de Activos y la
Financiación del Terrorismo. Sí____ No____

3. He sido sancionado (a) por violación de las leyes relacionadas con el Lavado de Activos y la Financiación del Terrorismo.
Sí____ No____

4. ¿Maneja recursos públicos? Sí____ No____ o ¿Ha manejado recursos públicos? Sí____ No____ ¿Hace cuánto
tiempo? _____

5. ¿Tiene poder de disposición sobre recursos públicos? Sí____ No____

6. ¿Goza de reconocimiento público? Sí____ No____ ¿Cuál es el motivo? _______________________________

Firma
Huella

Macroproceso de Apoyo SV-05-08-F64

Versión 1