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Conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético y estadificación de pie diabético. Club de
diabéticos-Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez, Guatemala, mayo - junio 2013.
TESIS DE GRADO
Conocimientos, actitudes y prácticas sobre pie diabético y estadificación de pie diabético. Club de
diabéticos-Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez, Guatemala, mayo - junio 2013.
TESIS DE GRADO
POR
JAIME ROLANDO COTÍ LUX
PREVIO A CONFERÍRSELE
“Pidámosle a la Virgen que nos ayude a ser como ella, a realizar con humildad y sin
vanagloria el trabajo que se nos ha asignado, y que llevemos a los demás a Jesús con el
mismo espíritu con que ella lo llevó en su seno” Beata Teresa de Calcuta
AGRADECIMIENTOS
A Dios Todo Poderoso, quien ha guiado mis pasos a través de esta vida,
acompañándome en cada instante y que jamás me ha abandonado, quien me ha
llenado de felicidad y a quien aspiro entregar mi vocación.
A mis abuelos Mamá Toya, Papá Pedro, Mamá Lencha y Papá Llano; por haber
inculcado a mis padres los valores para ser personas de bien y por el amor que hemos
heredado de ellos.
A mi Mamá Otilia (Tilita), por la conexión existente entre madre e hijo y por la que nace
todo ese amor que he recibido en mi vida, por el apoyo que siempre me ha dado y por
estar en cada momento, por su arduo trabajo, por el ejemplo que ha sido como persona
y de quien hemos aprendido mucho de su sabiduría y sencillez.
A mi Papá Jaime, por llevarme por el camino correcto, por su incansable insistencia de
ser personas de bien; de quien he adquirido mucha sabiduría en su sencillez, inocencia
y creatividad. Por compartir el don de poderme dar vida, por sus consejos y fomentar
el amor hacia los demás.
A mis hermanas Jazmín y Nicté, por aguantarme en cada momento de en este camino
que tan solo comienza. Por estar apoyándome en todo momento, por sus consejos,
por su cariño, por darme aliento cuando he sentido que se me acaba.
A mi primo José Kélvin (Marcos), a quien he querido siempre como a un hermano, por
todo su apoyo, consejos, cariño, por estar en todo momento de mi vida.
Al Dr. Giovanni Martínez, quien ha demostrado ser una gran persona en esta vida por
su sencillez y experiencia compartida, por su incansable colaboración con la
enseñanza y aprendizaje de sus alumnos y por brindarme el total apoyo para la
realización de esta tesis.
A mis amigos Dr. Enrique Ventura, Kevin (Vampirito †), Jorge Torres, María Andrea
Marroquín, Adri Sologaistoa, Carmen Alvarado, Panchito Orozco, Guayo López, Ale
Mori, Anandá Rodríguez, Wendy García, Ruddy Trujillo, Aracely López, Itala Chang,
Josué Cuellar, Leonel Guerra y Bea Montufar, por su apoyo en esta carrera, sueños,
recuerdos y experiencias compartidas.
A la Clínica Maxeña, Sheyla y Franciso Tumax, así como a las personas que asisten al
Club de Diabéticos, por permitirme realizar este estudio y así colaborar con mejorar la
calidad de vida de los pacientes.
Índice
1. Introducción.............................................................................................................. 1
2. Objetivos .................................................................................................................. 2
3. Marco Teórico .......................................................................................................... 3
3.1 Diabetes mellitus ................................................................................................... 3
3.1.1 Epidemiología .................................................................................................... 3
3.1.2 Complicaciones de la diabetes mellitus.............................................................. 4
3.1.2.1 Insuficiencia renal ........................................................................................ 4
3.1.2.2 Hipertensión arterial..................................................................................... 4
3.1.2.3 Isquemia de las extremidades inferiores ..................................................... 4
3.1.2.4 Neuropatía ................................................................................................... 4
3.1.2.5 Amputación.................................................................................................. 5
3.1.2.6 Otras ............................................................................................................ 5
3.2 Pie Diabético ......................................................................................................... 5
3.2.1 Fisiopatología.................................................................................................. 6
3.2.1.1 Neuropatía ................................................................................................... 7
3.2.1.2 Macroangiopatía diabética ....................................................................... 9
3.2.1.3 Infección ................................................................................................. 10
3.2.1.3.1 Alteraciones de la flora bacteriana ...................................................... 10
3.2.1.3.2 Alteraciones de la respuesta inflamatoria ........................................... 10
3.2.1.3.3 Otros factores asociados .................................................................... 11
3.2.1.4 Mecanismos de producción .................................................................... 11
3.2.2 Clínica ........................................................................................................... 12
3.2.2.1 Manifestaciones clínicas de la neuropatía .............................................. 12
3.2.2.2 Polineurítis periférica simétrica bilateral ................................................. 12
3.2.2.3 Neuropatía autónoma ............................................................................. 13
3.2.2.4 Manifestaciones clínicas de la macroangiopatía .................................... 13
3.2.2.5 Manifestaciones clínicas de la infección ................................................. 13
3.2.2.6 Síndromes clínicos del pie diabético ...................................................... 14
3.2.3 Clasificación de las lesiones del pie diabético .............................................. 15
3.2.4 Tratamiento ................................................................................................... 16
3.2.4.1 Tratamiento tópico.................................................................................. 18
3.2.4.2 Tratamiento del componente isquémico ................................................. 18
3.2.4.1 Tratamiento del componente neuropático .............................................. 19
3.3 Estudio de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) .................................. 19
3.3.1 Definición de Conocimientos, Actitudes y Prácticas (CAP) ........................... 20
3.3.2 ¿Por qué llevar a cabo una encuesta CAP? ................................................. 21
3.3.3 ¿Cuándo es apropiado implementar una encuesta CAP? ............................ 23
3.3.4 Los métodos cuantitativos y cualitativos de recolección de datos ................ 24
4. Material y Métodos ................................................................................................. 25
4.1 Diseño del estudio ............................................................................................ 25
4.2 Unidad e análisis .............................................................................................. 25
4.3 Población ......................................................................................................... 25
4.4 Criterios de inclusión y exclusión ..................................................................... 25
4.4.1 Criterios de inclusión ................................................................................. 25
4.5 Definición y operacionalización de variables .................................................... 25
4.6 Instrumentos .................................................................................................... 28
4.6.1 Técnicas e instrumentos ............................................................................ 28
4.6.2 Plan de procesamiento y análisis de datos................................................ 28
4.6.3 Procedimiento ............................................................................................... 28
4.7 Alcance y límites de la investigación ................................................................ 30
4.7.1 Alcances .................................................................................................... 30
4.7.2 Límites ....................................................................................................... 30
4.8 Aspectos Éticos de La investigación ................................................................ 30
5. Resultados ............................................................................................................. 31
6. Análisis y discusión de resultados.......................................................................... 38
7. Conclusiones.......................................................................................................... 45
8. Recomendaciones ................................................................................................. 46
9. Referencias bibliográficas ...................................................................................... 47
ANEXO 1 - Encuesta de evaluación de Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre pie
diabético en pacientes diabéticos.................................................................................. 50
ANEXO 2 - Ficha de evaluación clínica, utilización de escala de Wagner para pie
diabético. ....................................................................................................................... 54
Resumen
Las interrogantes de de donde surgió inicialmente este estudio fueron ¿cuál será el
contexto en cuanto a conocimientos, actitudes y prácticas de los pacientes diabéticos?
Y ¿Será que existe pie diabético en estos pacientes y de existir, en que estadio se
encontrarán?
1
2. Objetivos
Objetivo general
Objetivos específicos:
Evaluar los conocimientos que tienen los pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus, sobre su enfermedad y sus complicaciones.
Evaluar las actitudes que tienen los pacientes diagnosticados con diabetes mellitus,
sobre su enfermedad.
Evaluar las prácticas que realizan los pacientes con diagnóstico de diabetes
mellitus, para prevenir o brindar tratamiento a las complicaciones de dicha
enfermedad.
Determinar en qué estadio se encuentra el pie diabético en pacientes con
diagnóstico de diabetes mellitus.
2
3. Marco Teórico
3.1.1 Epidemiología
3
3.1.2 Complicaciones de la diabetes mellitus
3.1.2.4 Neuropatía
Los dos tipos más comunes de daño nervioso que pueden ocurrir son (12):
4
• Aumento o disminución de la sudoración.
• Cambios en la forma en que los ojos reaccionan a la luz y la
oscuridad.
3.1.2.5 Amputación
Los diabéticos tienen un riesgo elevado de sufrir una amputación menor y/o mayor en
la extremidad inferior. Estudios realizado en diabéticos diagnosticados antes de los 30
años y que han tenido una evolución de más de diez años, indican que es el 5% en la
DM tipo I y el 7% en la DM tipo II (1).
3.1.2.6 Otras
Aunque estudios más recientes y debido a las intervenciones oportunas, se aprecia que
las úlceras del pie diabético afecta a aproximadamente el 12% -25% de las personas
con diabetes mellitus lo largo de sus vidas. Esta enfermedad de los miembros
5
inferiores es comúnmente fuente de complicaciones y hospitalización. Los diabéticos
(7% -10%) desarrollan úlceras crónicas del pie, una complicación grave y costosa (14).
Es importante que se brinde un manejo multidisciplinario del que requiere una buena
coordinación entre todos los profesionales sanitarios implicados. Un equipo
multidisciplinario debe conformarse por: diabetólogos capacitados, microbiólogos y
especialistas en enfermedades infecciosas, radiólogos, cirujanos vasculares y
ortopédicos, fisioterapeutas, podólogos y enfermeros dedicados con reuniones
regulares y consejos fáciles de conseguir (15).
3.2.1 Fisiopatología
Hay tres factores principales que influyen en la fisiopatología del pie diabético (PD): la
neuropatía, la isquemia y la infección. La Neuropatía predispone a que sean
inadvertidos los traumas, incluso los microtraumatísmos. La isquemia es efecto
secundario de aquellas lesiones arterioescleróticas que se producen en los diabéticos.
6
Al revisar la fisiopatología de la ateromatosis arterial en el enfermo diabético, se ha
demostrado que las lesiones son multisegmentarias y afectan al sector femoro-poplíteo
y tibio-peroneo de forma bilateral. Y por último, la infección, es consecuencia a las
alteraciones y déficits inmunitarios y va de la mano con la isquemia (1).
3.2.1.1 Neuropatía
Por parte de la OMS indica que sólo del 10% al 15 % de los diabéticos, manifiestan
signos y síntomas de la neuropatía diabética. Pero se evidencia que en los diabéticos,
de 70% al 80%, exista una disminución de la velocidad de conducción nerviosa; aún si
no hay manifestación de signos y síntomas. En estudios realizados, pacientes con DM
que tenían una evolución de veinticinco años, presentaron signos clínicos de
neuropatía diabética en más del 50%. De acuerdo con muchos de estos estudios, se
sugiere que existe una secuencia en la fisiopatología y los procesos que intervienen en
el desarrollo de la neuropatía diabética, iniciando con el metabólico, a continuación con
el vascular funcional y por último, la microangiopatía; la cual está implicada en períodos
más avanzados (1).
7
estimula por el diacilglicerol; esta se encuentra disminuida por la alteración de los
fosfoinositoles, y esto contribuye al mal funcionamiento de la célula nerviosa. Se
consideran también otros procesos como la glucosilación no enzimática de las
proteínas y la glucosilación de la mielina, con pérdida de la estructura de las proteínas
de la célula de Schwann. Otra vía alternativa del metabolismo de la glucosa es la del
sorbitol o poliol. El nivel plasmático de insulina interfiere directamente en la conversión
de glucosa a glucosa-6-fosfato, mientras que no interfiere en la generación de sorbitol,
el cual depende únicamente de la concentración disponible de glucosa no fosforilada.
La vía del poliol se activa cuando la glucosa está aumentada, y como consecuencia se
produce un acumulo de sorbitol y fructosa en diversos tejidos. Se discute que se
produce edematización y disfunción celular al existir acumulación de sorbitol y fructosa
en las células nerviosas, ya sea por efecto tóxico directo, o ya sea por efecto osmótico
(1).
8
3.2.1.1.1.5 Alteraciones vasculares
Autoinmunes
Herencia
3.2.1.2 Macroangiopatía diabética
9
3.2.1.3 Infección
Existe pérdida de las funciones vasomotoras y del reflejo de sudoración a nivel del pie,
debido a la neuropatía autonómica. Esto provoca la sequedad de la piel y la aparición
de grietas. Al asociarse estas condiciones con la disminución del flujo sanguíneo en
los capilares nutritivos, provocan que el pie en la diabetes mellitus constituya un
potencial e importante punto de inicio de infecciones. Los microorganismos implicados
en las infecciones del pie diabético son los que habitualmente se encuentran en la
superficie cutánea en otras localizaciones: Staphylococcus coagulasa negativo, cocos
gram-positivos y difterioides. Además los diabéticos mayores de sesenta y cinco años
se colonizan con mayor frecuencia por bacilos gram-negativos, levaduras y, en menor
medida y de forma ocasional, por algunos hongos filamentosos. Se ha observado que
suele ser polimicrobiana la etiología de las úlceras infectadas en el pie diabético, y los
microorganismos mayoritariamente encontrados son los bacilos gram-negativos;
aerobios y anaerobios facultativos —E. coli, Proteus, Klebsiella—, las Pseudomonas y
la flora anaerobia —Peptoestreptococcus y Bacterioides. Los diabéticos tienen un
aumentado riesgo de colonización por dermatofitos, especialmente en los espacios
interdigitales, los cuales constituyen un factor de primer orden predisponente en la DM
para el desarrollo de infecciones complicadas (1).
10
a. Fase de aumento del aporte sanguíneo en la zona lesionada.
b. Fase de acumulación de exudado hiperprotéico, participado por leucocitos
para la destrucción bacteriana.
c. Fase de formación de tejido colágeno fibroso.
11
c. Se provoca autolisis inflamatoria y necrosis, cuando existe un estrés normal y
moderado, pero reiterado, durante un período prolongado de tiempo. Se
pierde la sensación de alarma que supone el dolor, y quizá sea la causa más
frecuente de úlcera en el pie neuropático (1).
Otro mecanismo de extensión de las infecciones, es a través de los tendones del pie.
Estos tendones están inmersos en los compartimentos del pie y son estructuras
pobremente vascularizadas. Debido a esta situación, las infecciones que inician en los
dedos de los pies, son un factor de riesgo alto que pueden comprometer la totalidad de
las estructuras del pie. Se ha observado que los tendones afectados son amplios,
edematosos, engrosados y purulentos en algunas ocasiones (8).
3.2.2 Clínica
12
Otras alteraciones
Del 40% al 50% de casos asociados a lesiones en los pies, debido a isquemia
secundaria a la macroangiopatía, pueden ser atenuados por la presencia de la
neuropatía. Los síntomas y signos de la afectación isquémica de los miembros
inferiores en la diabetes mellitus al estar asociados a la neuropatía, pueden ser
magnificados o minimizados por ésta. La manifestación clínica más frecuente,
manifestada a nivel de la extremidad inferior, es la claudicación intermitente o dolor
muscular (CI) la cual es secundaria al ejercicio. Al caminar, se manifiesta la
sintomatología, en forma de calambre o dolor muscular, la cede al detenerse, incluso
permaneciendo de pie (1).
Se suele ver una evolución rápida, con presencia de exudado, supuración y edema. Al
progresar la infección hacia los conductos linfáticos en forma de linfangitis, se llega a
observar la presencia de líneas eritematosas que ascienden por el dorso del pie y de la
pierna en disposición de malla —linfangitis reticular—, y por la cara lateral interna del
muslo en forma de cordones linfáticos —linfangitis cordonal—. Se observa un
enrojecimiento en la zona periulcerosa, lo cual es una manifestación de celulitis o
infección del tejido celular subcutáneo. Si esta no es detectada a tiempo, suele
evolucionar con mucha rapidez y esto supone una pérdida tisular extensa. En aquellos
casos que son severos, hay presencia de fiebre elevada y en agujas, y la
compensación metabólica es muy problemática mientras persiste esta situación (1).
13
3.2.2.6 Síndromes clínicos del pie diabético
Úlcera neuropática
Esta entidad aparece sobre un punto de presión y es la complicación más frecuente de
la neuropatía diabética. Aunque se describe que su localización clásica es plantar,
también se localiza a nivel de la epífisis distal de los dedos, también en el dorso de los
mismos, además en el espacio interdigital o en el talón, y de forma genérica puede
afirmarse que llega a localizarse en cualquier punto del pie en el que exista una presión
extrínseca mantenida y disminución de la sensibilidad. Se suele rodear de tejido
calloso y es indolora. La perfusión arterial del pie es normal o está aumentada. La
circulación venosa del dorso puede presentar un aspecto turgente y la piel una
temperatura normal. Los pulsos tibiales son palpables, aunque pueden estar
disminuidos de amplitud a causa del edema (1).
Necrosis digital
Existen signos y síntomas similares a los que se evidencian en la úlcera
neuroisquémica (1).
Aunque una infección no sea la causa inicial de la aparición de una úlcera, su gravedad
es la que va a determinar en gran medida el pronóstico evolutivo (1).
Celulitis superficial
Suele ser causa de un microorganismo, habitualmente gram-positivo —
Staphylococcus aureus, Streptococcus. La presencia de signos inflamatorios
puede ser indicativa de celulitis (1).
14
Infección necrotizante de tejidos blandos
Osteomielitis
Puede manifestarse sin signos inflamatorios, y frecuentemente se localiza en el
primero, segundo y quinto dedos (1).
Profundidad de la úlcera,
Grado de infección, y
Grado de gangrena.
Esta clasificación tiene seis categorías o grados. Por ejemplo el grado 0, se observa a
la piel que se encuentra intacta sin lesiones abiertas; lo cual se traduce a un pie de
riesgo. Hay áreas que potencialmente pueden evidenciar úlcera como en los dedos en
martillo, además del hallux valgus, así como la prominencia de las cabezas de los
15
metatarsianos o la deformidad de Charcot. Cada subsiguiente grado de lesión indica
una progresión en severidad. La evolución de la gravedad de un grado 0 puede
progresar a grado 5 si no se tienen prevención o no se trata adecuadamente (1).
Uno de los sistemas de clasificación más aceptado y ampliamente utilizado para las
úlceras en pie diabético es la clasificación de Wagner, la cual consta de seis grados de
heridas simplistas utilizados para evaluar la profundidad de la úlcera (grados 0-5)
(Tabla No. 1) (16).
Tabla No. 1 - Clasificación de los grados de severidad del pie diabético de acuerdo con
la escala de Wagner (19)
Fuente: Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2, 2011 (19).
3.2.4 Tratamiento
16
De acuerdo a los grados de la escala de Wagner (ulceración), se brindan los
tratamientos correspondientes (1):
Grado 0: Este es un pie de riesgo, y por lo tanto no existe lesión y más que
tratamiento debe brindarse prevención (1).
• Amputación anterior
• Historia previa de úlcera
• La neuropatía periférica
• deformidad del pie
• Enfermedad arterial periférica
17
• La nefropatía diabética especialmente la enfermedad renal
terminal (ESRD)
• El control glucémico
• El consumo de cigarrillos.
Se debe evitar la infección como primera medida en cualquier herida. Por lo que debe
lavarse la lesión con agua y jabón neutro, posteriormente debe procederse a un secado
correcto con gasa estéril. Al no haber signos de infección, no hay mayor tratamiento
que brindar y sólo bastará con colocar una gasa estéril seca o empapada en suero
fisiológico. Cuando ya existe evidencia de infección extensa o profunda, el tratamiento
ya se va haciendo más complejo y debe realizarse un desbridamiento quirúrgico
amplio, manteniendo en el intervalo la lesión protegida mediante un antiséptico líquido.
Está contraindicada la utilización de soluciones o pomadas astringentes, cicatrizantes,
y de desbridantes enzimáticos, así como la aplicación de los hidromasajes, los baños
de remojo y cualquier forma de calor, ya que su efecto de maceración favorece o
mantiene la presencia de gérmenes. Posteriormente a curarse, se debe realizar un
vendaje no compresivo. En lesiones poco supurativas suele ser suficiente renovar la
cura dos veces al día (1).
Tratamiento farmacológico
18
trombótico elevado: episodios reiterados de trombosis arterial aguda,
reagudizaciones severas de isquemia crónica —grados III-IV—, prevención
de retrombosis posterior a la fibrinólisis, y cardiopatía embolígena (1).
De los problemas que se relacionan con el pie diabético, entre el 49% al 85% son
prevenibles. Estos resultados se logran mediante la combinación de un adecuado
cuidado del pie, a través de un equipo de atención interprofesional especializados y la
adecuada consejería a las personas con diabetes (25).
La revisión periódica de los pies debe ser parte del autocuidado que los diabéticos
deben tener; o debe lograrse la asistencia de un familiar o un proveedor de servicios lo
hagan en su nombre. La base para la prevención del aparecimiento de úlceras del pie
diabético es la inspección diaria. Las heridas y las llagas, deben tener importancia y
atención; así como se debe poseer una limpieza regular y suave con agua jabonosa,
seguido de la utilización de cremas hidratantes tópicas; esto ayuda a mantener una piel
capaz de resistir las lesiones, la descomposición y se mantendrá sana. Los diabéticos
deben verificar que los zapatos se ajusten adecuadamente y así les ofrezcan el apoyo
19
adecuado. Las lesiones, infecciones leves en los pies, pueden agravarse
involuntariamente al ser tratadas con remedios caseros que no tengan supervisión o
aprobación médica, los cuales impiden la curación (25).
Por ejemplo:
¿Cree usted que los mosquitos pueden ser responsables de la
malaria? Sí / No / No sabe
Actitud (A): La actitud es una forma de ser, una posición. Estas son inclinaciones
o tendencias a algo. Esta es una variable intermedia entre la situación y la
respuesta a esta situación. Esto ayuda a explicar por qué entre las posibles
prácticas de un sujeto sometido a un estímulo, adopta una práctica y no otra. Las
actitudes no son directamente observables como son las prácticas, por lo tanto
es una buena idea evaluarlas. Es interesante observar que numerosos estudios
han demostrado a menudo un baja conexión entre las actitudes y las prácticas; y
algunas veces no hay conexión entre las actitudes y prácticas (27).
20
Por ejemplo:
Si usted cree que ha estado expuesto a la tuberculosis después de
estar en contacto con una persona que estaba tosiendo, ¿qué haría?
Iría a ver un médico / tomaría medicinas tradicionales / Iría a un
laboratorio / Nada
Por ejemplo:
¿Se se protegió, mediante el uso de un condón, la última vez que tuvo
relaciones sexuales? Sí / No
3.3.2 ¿Por qué llevar a cabo una encuesta CAP?
Estos factores son a menudo, la fuente de ideas falsas o malentendidos que pueden
representar obstáculos para las actividades que nos gustaría poner en práctica y los
posibles obstáculos para el cambio de comportamiento (por ejemplo, la conciencia
sobre los riesgos de infección por el VIH o la promoción del uso del condón). El
obstáculo para el cambio puede ser la falta de conocimiento de los beneficios de salud,
o la falta de conocimiento del problema y su gravedad (para el ejemplo anterior, la
incomprensión de los modos de transmisión del VIH). También puede revelar
representaciones socioculturales y religiosas fuertemente vinculadas al cambio en
21
cuestión (el uso del condón significa que usted no es una persona respetable, o que
usted no confía en su pareja) o la falta de experiencia (no sabe cómo usar un condón).
Por último, el obstáculo para el cambio, la resistencia o el rechazo también puede ser
una expresión de la resistencia cultural y/o puede revelar una postura política.
Centrándose en el conocimiento y las actitudes de los encuestados, estas preguntas
tienen como fin identificar los conocimientos clave, las habilidades sociales y
conocimientos compartidos por una población o grupo objetivo sobre cuestiones
concretas (VIH, malaria, salud reproductiva, etc.) en el que se pretende para iniciar un
programa y/o actividades de educación para la (27).
Medir el alcance de una situación conocida, para confirmar o refutar una hipótesis,
proporcionar nuevas tangentes de la realidad de una situación (27).
Mejorar los conocimientos, actitudes y prácticas en torno a temas específicos, para
identificar lo que se conoce y se hace acerca de diversos temas relacionados con
la salud (27)
Establecer la línea de base (valor de referencia) para su uso en futuras
evaluaciones y ayudará a medir la eficacia de las actividades de educación para la
salud en el cambio de comportamientos de salud (27).
Proponer una estrategia de intervención en función de las circunstancias locales
específicas y los factores culturales que influyen en ellos, para planificar las
actividades más adecuadas a la población respectiva que se trate (por ejemplo, en
torno a las actividades de prevención del VIH) (27).
Una encuesta de CAP, ya que contiene muy pocas (o ninguna) preguntas abiertas, no
o difícilmente revelan nuevos problemas; profundiza en la comprensión de una
situación (27).
Se debe tener especial cuidado en este tipo de encuestas, dado los numerosos sesgos
que puedan poner en peligro la validez de las respuestas. El tipo de preguntas, las
formas de administración de los cuestionarios y la fiabilidad de las respuestas puede
ser muy polémico, sobre todo debido a la ignorancia de los contextos culturales y una
subestimación de los problemas de traducción. Por lo tanto, si se quiere profundizar en
el conocimiento y comprensión de una situación o un problema, o destacar aspectos
que aún no son conocidos, es necesario completar la encuesta CAP a través de
entrevistas individuales y/o grupales (grupos de discusión), basado en preguntas
abiertas (27).
22
Estos métodos combinan las observaciones y entrevistas abiertas y ayudan a
profundizar en algunos temas abordados en la encuesta de CAP. El grupo de enfoque
estimula el diálogo con un pequeño grupo de personas en torno a un objetivo tema y
anima a la expresión espontánea del grupo, lo que ayuda a identificar los puntos de
vista, para observar la forma en que las personas interactúan e identificar las ideas en
cuestión y el significado o causa atribuida a las prácticas. Si los datos recogidos son de
pequeña escala y pueden considerarse representativos de toda la población
encuestada, el grupo de enfoque proporciona acceso a una serie de situaciones,
afinando más la información, que complementa muy bien con los de la encuesta CAP.
Sin embargo, se recomienda no llevar a cabo estas dos metodologías muy diferentes al
mismo tiempo en el campo, ya que puede crear confusión entre los encuestados (27).
Una encuesta CAP es útil en todas las fases del ciclo del proyecto (diagnóstico,
programación, ejecución, evaluación):
Antes iniciar las actividades de un programa, con el fin de establecer una línea de
base se debe elaborar un inventario de los lugares existentes y ayudar a describir
el contexto de la intervención. Una encuesta CAP puede generar información
valiosa para cualquier tipo de programa de salud, identificando de manera óptima
las especificidades socioculturales de la población objetivo y permite las
intervenciones y actividades a medida del contexto sociocultural. Es aún más
interesante para construir el diagnóstico de referencia en una encuesta CAP
cuando el proyecto incluye una comunicación para el cambio de comportamiento,
o desarrolla la información de salud, educación y comunicación. Este tipo de
encuesta recoge datos cuantitativos y cualitativos de la población (personas u
hogares) para capturar el nivel de conocimientos, las actitudes dominantes y
prácticas actuales en el espacio de intervención del programa y lo que podría ser
una parte muy importante en las actividades de educación para la salud.
Durante la ejecución, con el fin de identificar las palancas y pistas para prever y
superar los posibles obstáculos, la información recogida constituye una base
esencial para adaptar las actividades a realizar en el contexto local.
23
Es importante señalar que la realización de una encuesta CAP es una tarea pesada,
que exige que un mínimo de tiempo y recursos financieros, personal y logística esté
disponible. Por lo tanto, debe ser planificada y sancionada sobre la base de los
insumos estratégicos para el programa. El equipo en su lugar debe tener una idea clara
de por qué quiere realizar una encuesta (en lugar de una serie de grupos de enfoque,
por ejemplo) y cómo se propone utilizar sus resultados en la definición o la orientación
o el programa. De hecho, los equipos pueden querer aprovechar esta oportunidad para
recopilar información no directamente relacionada con los conocimientos, actitudes y
prácticas de la población, pero que siguen siendo importantes para el programa y que
incluyen, por ejemplo, las preguntas relacionadas a la evaluación de los centros de
salud, las prácticas de los trabajadores de la salud o el acceso a la atención. La
realización de una encuesta CAP puede proporcionar la oportunidad para añadir
algunas preguntas al final del cuestionario, por ejemplo, en la satisfacción de la
atención prestada en el centro de salud. Sin embargo, es importante tener cuidado de
no sobrecargar la recogida de datos (27).
24
4. Material y Métodos
Transversal descriptivo
4.2 Unidad e análisis
25
Conocimientos Conjunto de Las preguntas Cualitativa Adecuados
acuerdos entre comprendidas Nominal No adecuados
el de la 1 a la 11
conocimiento y del cuestionario
la ciencia. CAP serán
Capacidad de tomadas en
las personas cuenta para el
de poder área de
imaginar y conocimientos.
poder percibir. Adecuados: el
75 % (8
preguntas)
como mínimo,
de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
conocimientos,
que tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
No adecuados:
es menos del
75 % de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
conocimientos,
que no tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
Actitudes Forma de ser, Las preguntas Cualitativa Adecuadas
una posición, comprendidas Nominal No adecuadas
inclinaciones o de la 12 a la 25
tendencias a del cuestionario
algo. Esta es CAP serán
una variable tomadas en
intermedia cuenta para el
entre la área de
situación y la actitudes.
respuesta a Adecuadas: el
esta situación. 75 % (10
26
Explicar por preguntas)
qué entre las como mínimo,
posibles de las
prácticas de un preguntas
sujeto contestadas,
sometido a un referentes al
estímulo, área de
adopta una actitudes, que
práctica y no tengan
otra congruencia
con las bases
teóricas.
No adecuadas:
es menos del
75 % de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
conocimientos,
que no tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
Prácticas Acciones Las preguntas Cualitativa Adecuadas
observables de comprendidas Nominal No adecuadas
un individuo en de la 26 a la 35
respuesta a un del cuestionario
estímulo. CAP serán
Tiene que ver tomadas en
con cosas cuenta para el
concretas, con área de
acciones. prácticas.
Adecuadas: es
el 75 % (7
preguntas)
como mínimo,
de las
preguntas,
referentes al
área de
prácticas, que
tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
27
No adecuadas:
es menos del
75 % de las
preguntas
contestadas,
referentes al
área de
prácticas, que
no tengan
congruencia
con las bases
teóricas.
Pie diabético Instauración de Clasificación de Cualitativa Grado 0
úlceras en pie acuerdo a la Ordinal Grado 1
de acuerdo a escala de Grado 2
su Wagner para Grado 3
profundidad, pie diabético. Grado 4
grado de Grado 5
infección y
grado de
gangrena.
4.6 Instrumentos
4.6.3 Procedimiento
28
la solicitud y autorización del protocolo de investigación, los cuales cumplieron
todos los requisitos que el comité de tesis estableció.
Se coordinaron reuniones con la directora de la Clínica Maxeña para realizar
una presentación del estudio a realizar, la importancia del mismo y la
coordinación del mismo. Así mismo se realizaron reuniones con los
encargados del Club de Diabéticos de la Clínica Maxeña para plantear el
estudio y coordinar la metodología.
29
4.7 Alcance y límites de la investigación
4.7.1 Alcances
Los límites encontrados en el estudio fueron que debido a los horarios de trabajo,
algunas personas no pudieron participar en el estudio y otras no quisieron
participar.
30
5. Resultados
70 pacientes estaban inscritos en mayo y junio del año 2013, de los cuales sólo 44
asistieron a las sesiones programadas; correspondiendo al 63% de la población total
inscrita. Del total de pacientes evaluados, el 89% correspondía a la población
femenina asistente y el 11% a la población masculina asistente. Fueron los que
decidieron participar en el estudio para realizarles la encuesta de conocimientos,
actitudes y prácticas (CAP); y posteriormente se les realizó una evaluación clínica, para
determinar el grado de pie diabético presente en ellos.
31
Gráfica No. 1
100
89%
Porcentaje de pacientes evaluados
80
73%
60
40 36%
20
0
Conocimientos Actitudes Prácticas
N:44
Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013
Se extrae de esta encuesta (Gráfica No.1) que el 73% de los pacientes evaluados,
posee conocimientos sobre diabetes mellitus y sus complicaciones (en este estudio la
orientación fue hacia pie diabético), los cuales fueron considerados como adecuados;
es decir, 32 pacientes de 44 evaluados. De igual manera se determinó que el 89% de
estos pacientes, posee actitudes adecuadas, frente a la importancia de prevención de
complicaciones en la diabetes mediante ciertas prácticas; es decir, 36 pacientes de 44
evaluados. Y por último se identificó que únicamente el 36% de estos pacientes,
realizan prácticas adecuadas, relacionadas a la prevención de complicaciones por la
diabetes; tan sólo 16 de 44 pacientes evaluados.
32
Gráfica No. 2
100
95%
84% 82%
Porcentaje de pacientes evaluados
80 77%
68%
60
40 36%
23%
20
0
Diabetes Tratamiento Dieta Ejercicio Cepillado / Piel / Pies / Calzado
Odontólogo Uñas adecuado
N:44
Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013
33
Gráfica No. 3
80
60
40
20
0
Importancia Importancia Importancia Importancia Importancia de Apoyo Familiar
tratamiento cuidado calzado glicemia control
piel/pies/uñas adecuado glicemia/médico
N:44
Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013
34
Gráfica No. 4
100% 100%
100
84%
Porcentaje de pacientes evaluados
80
60 57%
50%
43%
40
20
11%
7%
0
Indicaciones Dieta adecuada Ejercicio / Cita odontólogo Cuidado Uso calzado Asistencia control Actividades para
médicas Deporte piel/pies/uñas adecuado glicemia relajación
N:44
Fuente: encuesta CAP realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013
35
A los 44 pacientes participantes de este estudio, se les realizó una evaluación clínica,
con el objetivo de poder identificar la existencia de pie diabético y clasificarlo acorde al
grado de severidad de la escala internacional Wagner. Se extrae que el 100% de los
pacientes evaluados se encuentran en un grado de severidad 0, ya que no hay
presencia de úlceras ni superficiales ni profundas y tampoco hay presencia de absceso,
gangrena localizada ni gangrena extensa.
Hallazgos incidentales
Gráfica No.5
100
Porcentaje de pacientes evaluados
76% 75%
80
60
40
20
0
Neuropatía autónoma Onicomicosis
N:44
Fuente: evaluación clínica realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión, Suchitepéquez.
Mayo y junio 2013
36
presencia de lesiones sugestivas onicomicosis en las uñas de los dedos de uno o
ambos pies.
Gráfica No. 6
100%
Porcentaje de pacientes evaluados
84% 84%
80%
73% 73%
60%
40%
14% 16%
20%
11% 7% 9% 7% 9%
5% 7%
2% 0% 0%
0%
Reflejo Reflejo Reflejo Reflejo
N:44 Rotuliano Rotuliano Aquiliano Aquiliano
Izquierdo Derecho Izquierdo Derecho
Ausencia de reflejo 11% 7% 7% 7%
Contracción sin desplazamiento 14% 16% 9% 9%
Normal 73% 73% 84% 84%
Hiperreflexia 2% 5% 0% 0%
Fuente: ficha evaluación clínica realizada a pacientes del Club de Diabéticos - Clínica Maxeña, Santo Tomás La Unión,
Suchitepéquez. Mayo y junio 2013
37
6. Análisis y discusión de resultados
El total de pacientes inscritos era de 70, los cuales asisten a reuniones una vez al mes
para evaluación de niveles de glicemia en ayunas o no, medición de presión arterial,
charlas educativas y demostración de dieta para diabéticos participando en una
refacción ofrecida por el personal del Club de Diabéticos. La asistencia obtenida en las
dos sesiones, fue un total de 44 pacientes de los 70 inscritos. Muchos de los que no
asistieron fue porque ya tenían programadas actividades personales o por la
implicación del permiso en el trabajo para poderse ausentar del mismo. Los pacientes
que asistieron, equivalen al 63% de la población total inscrita, por lo que los datos
obtenidos son representativos y nos dan un panorama más cercano sobre esta
población.
De los 44 pacientes que asistieron, tan sólo el 11% era población masculina, quizás por
el ámbito laboral en el que se desenvuelvan no permitía la asistencia de los pacientes a
reuniones o controles con el médico, etcétera; ya que en esta región del país está
estrechamente relacionado la asignación laboral al hombre, como jefe de familia, el que
brinda el soporte económico en el hogar. El 89% era población femenina, que en su
gran mayoría son amas de casa, lo que favorece el poder asistir a las reuniones o a
control con el médico. Lo que hace pensar que es de vital importancia, poner más
atención a este grupo poblacional, en especial aquellas mujeres que se encuentran en
edad fértil debido a que en muchos casos la diabetes puede venir desencadenada por
eventos dentro del útero, que hace que los hijos de madres que están desnutridas o
sobrealimentadas durante el embarazo corran un mayor riesgo de diabetes con el paso
del tiempo. Además la diabetes durante el embarazo también aumenta el riesgo de
morbilidad y mortalidad, tanto para la madre como para el bebé. Y por otro lado, como
cuidadoras, las mujeres y las niñas se enfrentan a una carga adicional y podrían perder
oportunidades educativas, económicas y sociales por estar cuidando de miembros de
la familia con diabetes. (10)
Estos pacientes estaban comprendidos entre los 20 y 84 años de edad, muchos con
reciente diagnóstico de diabetes y otros ya con varios años de diagnóstico (2 a 10 años
de haber sido diagnosticados). Así mismo, hay pacientes que recientemente se
inscribieron al Club de Diabéticos y otros que ya tiene años de asistir a las reuniones,
por lo que puede influir en el autocuidado del paciente, debido a la información
adquirida en estas reuniones; así como sus debidos controles de glicemia.
38
evaluados, nos puede indicar que estos pacientes tienen una orientación positiva hacia
la aceptación de su enfermedad, lo cual influye en que puedan hablar de la misma,
compartirlo con cualquier persona y optar por tomar decisiones acertadas en cuanto a
prevención y control de su enfermedad y sus complicaciones. Al evaluarse las
prácticas de prevención de las complicaciones mediante la realización de actividades
como el acudir al médico y controlarse los niveles de glicemia mensualmente, cuidarse
los pies y la forma de hacerlo al utilizar zapato cerrado y cómodo, lavándose y
secándose bien los pies, cumplir con las recomendaciones del médico y el tratamiento,
así como el cumplimiento de la dieta; se evidencia que son prácticas no adecuadas. Es
decir, el 64% de los pacientes evaluados, no cumplen con la realización de estas
prácticas. Situación que eleva el riesgo de complicaciones de estos pacientes (Gráfica
No. 1).
Los conocimientos evaluados en diversos temas, demuestran que los pacientes poseen
deficiencia sobre higiene bucal y consulta con el odontólogo, a duras penas el 36%
sabe por qué es importante el cepillado de los dientes y mantener consultas periódicas
con el odontólogo. Saben que es importante esta situación para evitar caries e
infecciones, pérdida de la dentadura e higiene bucal. Y por otro lado, también poseen
deficiencias en el conocimiento sobre el uso de calzado adecuado para diabéticos. No
saben qué características debe poseer dicho calzado, tan solo el 23% pudo indicar
dichas características. Al evaluarse el conocimiento sobre la diabetes, el 68% de los
pacientes referían que es una enfermedad que afecta los niveles de azúcar en la
sangre y que es una enfermedad de graves consecuencias. Vemos cómo se va
desglosando los conocimientos adecuados que poseen estos pacientes. Parte del
autocuidado que debe poseer el paciente diabético, está relacionado con temas como
el tratamiento adecuado y el apego al mismo, la dieta adecuada para diabético, el
ejercicio y el cuidado de piel, pies y uñas de los dedos de los pies. Temas que los
pacientes demostraron dominarlos, quizás no al 100% pero les permite tomarlos en
cuenta e informarse más al respecto. El ir cambiando los estilos de vida con base a lo
anterior, permite disminuir la reducción de complicaciones posteriores causadas por la
diabetes, esto se evidencia en el 77% que conoce al menos tres elementos que debe
poseer el tratamiento para la diabetes y el 84% conoce al menos tres tipos de comida
que no están indicadas para pacientes diabéticos como lo son las aguas gaseosas,
comida chatarra y comidas grasosas.
39
Se promueve que las personas tengan un estilo de vida saludable y deben irlo
mejorando en todos los ámbitos, incluyendo poner más atención a situaciones que
quizás creerían poco importantes o no relevantes como el practicar ejercicio físico o
algún deporte. Y al evaluarse estos temas, se determinó que el 82% conoce al menos
dos ejercicios que debe practicar un paciente diabético. Por otro lado, el 95% conoce
los cuidados que debe tener con sus pies, la piel y las uñas de los dedos de los pies; el
brindarles higiene, lavado y secado correcto. Pero esto último contrasta con el
conocimiento que poseen sobre el uso del calzado adecuado para diabéticos y sus
características, factor asociado al aparecimiento de futuras complicaciones.
Por lo anterior, es importante la educación continua a los pacientes para reforzar los
conocimientos que ya poseen, ampliarlos más, generar sed de conocimiento en ellos.
Esto al final tiene repercusiones positivas, como por ejemplo, convertirlos en voceros
de la diabetes y sus complicaciones. Esto permitirá que puedan compartir más con
personas que no saben al respecto ya sean sus familiares, amigos, vecinos o personas
que conozcan sanas y enfermas de diabetes; pero con información correcta y
adecuada, fácil de comprender y compartir.
Las actitudes son influenciadas por los conocimientos, factores culturales, políticos, de
género, etcétera. Situación que muchas veces en Guatemala es evidente y más en las
áreas rurales, como por ejemplo el rechazo a la asistencia médica pero no hacia
comadronas, curanderos, profetizas, etcétera; y que cualquier nivel de atención de
salud no está exento de verse afectado por esto. Sin embargo es positivo el haber
identificado que el 89% de los pacientes que fueron evaluados, poseían actitudes
consideradas como adecuadas (Gráfica No. 3). En los diversos temas evaluados, se
demuestra que el asistir a un club de diabéticos, donde el personal está capacitado en
estos temas y que mensualmente tienen una reunión, al orientarlos más sobre su
enfermedad tienen un impacto positivo en los pacientes. El que los pacientes posean
actitudes adecuadas que nos orientan a que pueden tomar decisiones positivas y
correctas para su autocuidado y prevención de complicaciones debido a su
enfermedad; y además que todos pertenezcan a este club, demuestra que hay una
influencia positiva en los pacientes. Ya brindan interés en ir cuidando cada parte de sí
mismos, para ir evitando complicaciones, tienen la voluntad y el deseo de recuperar su
vida y tenerla lo más normal posible. Quizás habría que analizar cuál es el contexto de
aquellos pacientes que no asisten a un club como este y que quizás solamente
mantienen su asistencia a puestos de salud o médicos privados.
40
Y por último, al evaluarse las prácticas realizadas por estos pacientes, tan sólo el 36%
realiza prácticas consideradas como adecuadas, es decir que casi dos terceras partes
de estos pacientes, aún continúan en un peligro latente de empeorar su situación de
salud. Contrasta bastante con el hecho de que a pesar de poseer conocimientos y
actitudes adecuadas, no realizan prácticas adecuadas para su autocuidado y
prevención de complicaciones.
Por lo general, los desafíos para las personas diabéticas y sus proveedores de salud,
gestionan un complejo plan de control, siguiendo recomendaciones dietéticas y de
ejercicio físico, administrando correctamente la medicación, control médico
periódicamente, etcétera. Pero parecen insignificantes cuando los comparamos con
las dificultades existenciales, en muchos casos, insuperables a las que se enfrentan las
personas con diabetes en las regiones en desarrollo; tales como la pobreza, acceso a
servicios de salud, transporte, etcétera.
41
mejorarse y superarse estas limitaciones, involucrar más a las personas, ampliar más
el conocimiento sobre este tema para que se preocupen más por la prevención.
Sin embargo es curioso que a pesar de que los pacientes poseen 73% de
conocimientos adecuados y mantienen 89% de actitudes adecuadas, sus prácticas son
bajas, tan sólo el 36% de los pacientes realiza prácticas consideradas adecuadas. Lo
cual es preocupante, debido a que potencializan cada vez más el aparecimiento de
complicaciones. A pesar de ello, no hay presencia de pie diabético, tan sólo son pies
en riesgo y a tiempo de promover planes de prevención y poder ir resolviendo aquellas
deficiencias de los pacientes.
Debe brindarse una prevención primaria que incluya la detección temprana y el manejo
adecuado de los factores de riesgo para aparecimiento de pie diabético como la
inspección de los pies, una evaluación anual de componentes tales como los
neurológicos, vasculares y biomecánicos, todos realizados por médicos especialistas;
la higiene que deben de poseer en los pies como la atención de callos, uñas, piel; la
adecuada educación sobre la utilización de un calzado adecuado; prevención de
trauma (no caminar descalzo, uso de medias o calcetines, etcétera); y la práctica de
ejercicios. Así mismo la importancia de la dieta adecuada para diabéticos. Se puede
continuar con una prevención secundaria, cuyo objetivo debe ser el evitar la progresión
del grado 0 a los grados subsecuentes, descritos en la escala de Wagner, al corregir
los factores desencadenantes; y para esto, de ser posible debe intervenir un equipo
multidisciplinario como médicos internistas, cirujanos, podólogos, nutricionistas,
personal capacitado en formación continua sobre diabetes, etcétera. Y por último,
quizás y no con menos importancia, una prevención terciaria, cuya meta u objetivo es
evitar la amputación y por lo tanto la discapacidad. Esto se deriva de una prevención
42
secundaria, con la complementación de medidas de rehabilitación para asegurar que
los pacientes tengan una adecuada calidad de vida. (19)
Hallazgos incidentales
Al continuar una evaluación clínica más extensa para poder identificar otro factor de
riesgo asociado, se evaluó en ambas extremidades inferiores la instauración de
neuropatía autónoma, presencia de onicomicosis, pulsos pedio y poplíteo; y reflejos
rotuliano y aquiliano. El cuidado del pie diabético se basa en el examen regular de los
pies verificando la aparición de lesiones que requieren tratamiento y los factores de
riesgo para la futura aparición de ulceración y su posterior amputación. Los principales
factores de riesgo incluyen antecedentes de úlcera en el pie o amputación, neuropatía
periférica, enfermedad vascular periférica y la deformidad del pie. En la mayoría, el
calzado inadecuado es el evento final en la vía causal a la ulceración. (13)
43
Se debe considerar el reforzamiento en educar al paciente sobre la importancia del
control glicémico, la utilización de calzado adecuado en todo momento, evitando el
trauma de pie, llevar a cabo autoexamen diario de los pies; y reportar cualquier cambio
a profesionales de la salud. La educación para el autocuidado y la identificación de
neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica con la anamnesis y el examen
físico son actividades preventivas subutilizadas, a pesar de ser intervenciones de
primera línea, costo-efectivas para disminuir el riesgo de aparición de complicaciones
del pie. (24)
44
7. Conclusiones
4. No hay presencia de pie diabético, tan sólo son pies en riesgo y a tiempo de
promover planes de prevención. Sin embargo en conjunto con hallazgos
incidentales, son pies cuyo riesgo de manifestar complicaciones se incrementa
debido a que existe instauración de neuropatía diabética, presencia de
lesiones sugestivas de onicomicosis en uñas de los dedos de los pies,
disminución o ausencia de reflejos rotuliano y aquiliano; y disminución de
pulsos pedio y poplíteo (aunque únicamente se identificaron dos pacientes con
esta situación). Factores que son predisponentes a padecer infecciones, que
generalmente son de difícil manejo.
45
8. Recomendaciones
46
9. Referencias bibliográficas
9. Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, et al.
Harrison: principios de medicina interna. 17ª ed. México: McGraw Hill
Interamericana; 2008: vol. 2 p. 2275-2304.
11. Alberti SG. ¿Podemos prevenir la diabetes? Diabetes Voice. 2011; Nov; 46
(3):2.
47
12. American Diabetes Association. All about nerve damage and diabetes. New
York: 2009.
14. Musa GH, Ahmed ME. Associated risk factors and management of chronic
diabetic foot ulcers exceeding 6 months’ duration. Diabetic Foot Ankle. 2012,
Oct; 3 (18980): 1-6.
15. Richard JL, Sotto A, Lavigne JP. New insights in diabetic foot infection. Diabetic
Foot Ankle. 2011, Feb; 15; 2(2): 24-32
16. Hobizal KB, Wukich DK. Diabetic foot infections: current concept review.
Diabetic Foot Ankle. 2012, May; 3 (18409): 1-8.
17. Widatalla AH, Mahadi SE, Shawer MA, Mahmoud SM, Abdelmageed AE, Ahmed
ME. Diabetic foot infections with osteomyelitis: efficacy of combined surgical and
medical treatment. Diabetic Foot Ankle. 2012, Oct; 3 (18809):1-6.
18. Lipsky BA, Berendt AR, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, et al.
Diagnosis and treatment of diabetic foot infections. The infeccious diseases
society of America. 2008, Oct; 1 (39): 1-26.
21. Borkosy SL, Roukis T. Incidence of re-amputation following partial first ray
amputation associated with diabetes mellitus and peripheral sensory neuropathy:
a systematic review. Diabetic Foot Ankle. 2012; Jan; 3(12169): 1-5.
24. Pinilla AE, Sánchez AL, Mejía A, Barrera MP. Actividades de prevención del pie
diabético en pacientes de consulta externa de primer nivel. Rev. Salud pública.
2011; Mar; 13 (2): 262-273.
48
25. Coloplast. Diabetic foot ulcers: prevention and treatment, a coloplast quick
guide. Canadá; Mar; 2012: 3-36.
27. Médecins du Monde. Data collection, quantitative methods: The KAP survey
model (Knowledge, Attitude & Practices). 2011; Jan; p. 2-38.
49
ANEXO 1 - Encuesta de evaluación de
Conocimientos, Actitudes y Prácticas sobre pie
diabético en pacientes diabéticos.
50
51
52
53
ANEXO 2 - Ficha de evaluación clínica,
utilización de escala de Wagner para pie
diabético.
54
55
56