ciencia y práctica

RelaciónCéntrica.MétodosdeObtención

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MaxillariS Mayo 2006

 DR. CARLOS A. ACUÑA PRIANO
Odontólogo
Dedicación exclusiva: Rehabilitación Oral Integral.
Presidente del Departamento de Oclusión de Sociedad Española de Odontología Computarizada.
Miembro fundador de la Academia Internacional de Implantología y Periodoncia.
cartito48@hotmail.com
Málaga.

Un tema tan trillado como la denominada relación céntrica
llama a los más diversos profesionales a preguntarse a menu-
do si es real su importancia y de qué manera su carencia
induce a la presencia o no de patología.
Es cierto que los procesos de adaptación del organismo
suelen compensar situaciones al margen de la normalidad, si
por normalidad entendemos aquellas situaciones originales
que la naturaleza entregó al soma humano para funcionar, y la
distinguimos fehacientemente de otras a las que podemos
denominar “habitualidad” o “frecuencialidad” con las que
el organismo suele funcionar sin síntomas. Un individuo
puede muy frecuentemente funcionar con gafas después de
los cuarenta años o con una hipoacusia viviendo en ciudades
con alta frecuencia de ruidos. Pero, ¿es normal usar gafas des-
pués de los cuarenta o tener hipoacusia por estar sometido a
grandes ruidos? Es frecuente, es habitual, pero no es normal.
La articulación temporomandibular, diartrosis bicondílea,
es la única del organismo que se mueve simultáneamente de
ambos lados durante los procesos propios del aparato esto-
matognático.
La fiabilidad de sus funciones debe ser coordinada entre sí,
para poder desarrollar una dinámica libre de disfunciones.
Si bien es cierto que rehabilitar una boca no siempre
exige la búsqueda de una relación céntrica en conjunción
con la oclusión céntrica, también es cierto que, aún care-
ciendo de síntomas articulares, cuando es necesario recons-
truir ampliamente una boca, es fundamental buscar exhausti-
vamente la coincidencia entre relación céntrica y oclusión
máxima, pues si no entregaremos al sistema un auténtico
“cerrojo” con el que trabaremos a nivel oclusal una desarmo-
nía de conjunción entre los componentes de la articulación,
que, si a lo mejor no presentaba síntomas antes de la recons-
trucción, probablemente lo haga a posteriori.
Debemos concebir la relación céntrica con la simpleza
con que concebimos la situación estática de cualquier otra
articulación del organismo.
En el caso de la ATM, al constar ésta de dos cóndilos
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insertados en las dos cavidades glenoideas y que entre
ambos conjuntos se interponen dos discos interarticulares,
que son anatómicamente aplanados en sus porciones cen-
trales, observamos que esta adaptación no sería necesaria si
simplemente la convexidad del cóndilo mandibular se
adaptara a la concavidad de la cavidad glenoidea, y que la
porción central, avascular, preparada para recibir presiones,
adapta la porción posterior del cóndilo temporal, que cons-
tituye la pared anterior de la cavidad glenoidea contra la
convexidad de la cara superoanterior del cóndilo temporal.
Esta situación está mantenida por todo el conjunto tendi-
noso/capsular y por la acción de un músculo especial deno-
minado pterigoideo externo (figs. 1 y 2).
En el plano sagital podemos observar que su haz superior,
por sus inserciones netamente anteriores, tiene una dirección
anterosuperior, mientras que su haz inferior lleva una dirección
oblicua, antero-intero inferior. Esto es importante pues, si bien
existe coincidencia de recorrido condilar durante la propul-
sión y la lateralidad, en un registro de los mismos en el plano

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Fig. 1.
Fig. 3. Fig. 4.
sagital, observaremos que más allá de los 8 mm de recorrido,
el trazo se desvía formando un ángulo entre propulsión y late-
ralidad, ángulo que se denomina de Fisher. Si este ángulo se
produce antes de los 8 mm, según algunos autores hay pato-
logía. Al contraerse, siendo móvil su inserción posterior, pro-
duce un movimiento de propulsión mandibular cuando lo
74 hace simultaneamente de ambos lados y de lateralidad hacia
el lado opuesto cuando se contrae sólo uno de ellos.
Cuando el músculo está relajado, la ATM se encuen-
tra en su posición esqueletal fisiológica, posición alta-
mente controvertida y que, a través de los años, se la ha ido
definiendo de maneras diferentes. Desde ser llamada “la
más posterior” por Mc Collum en 1939 a “la más superior y
posterior” por Granger en 1962, o bien “la más superior,
media y posterior” por Stuart y Golden en 1981, la relación
céntrica ha sido objeto de los mayores deseos definitorios.
El mayor responsable de esta posición, el músculo pteri-
goideo externo, está inervado por el nervio del mismo nom-
bre, rama del temporobucal y rama del mandibular. Es un
músculo corto, de acción lenta pero de capacidad de con-
tracción sostenida.
Investigaciones electromiográficas (Willamson, Univ. de
Georgia) han podido establecer que, aún en reposo, el haz
superior aporta un estado de semicontracción leve, que
mantiene el disco asentado contra la vertiente funcional del
cóndilo temporal.
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Fig. 2.
Fig. 5.
En 1978, Celenza y Nadeskin establecieron ésta como
una posición óptima del conjunto cóndilo-disco-cóndilo,
concepto que se acepta como el mejor, con el consenso en
1987 de quienes aceptaron el nuevo glosario de términos
prostodónticos. De manera que, de acuerdo con el mismo,
decimos que:
“Relación céntrica es la relación maxilomandibular,
en la cual los cóndilos articulan con la porción más
delgada avascular de sus discos respectivos en una
posición anterosuperior, contra las vertientes de las
eminencias articulares”.
Hemos dicho que la relación céntrica debe coincidir con
la máxima intercuspidación en situaciones de operar en pre-
sencia de una disfunción sintomática o al rehabilitar una
boca completa. Sin embargo, hemos de centrarnos en los
distintos métodos de obtención de la misma, durante la
consecución de los registros intermaxilares, a fin de poder
montar el modelo inferior en un articulador.
Históricamente, es extenso el campo de los métodos
usados; incluso ha llegado a recurrirse al uso de mentoneras
que forzaban la mandíbula hacia atrás, en un esfuerzo por
reponer la posteriorización que por entonces se pregonaba
(fig. 3).
Entre las múltiples técnicas manuales (pulgar en el men-
tón, índice submentón/pulgar en borde incisal, índice sub-
mentón, etc.) (figs. 4 y 5) que conllevan, debido al fulcro
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que produce la inserción en el cuello del cóndilo el liga-
mento temporomandibular, a un descenso del mismo,
alejándolo de la posición fisiológica (fig. 6).
Destaca, sin duda, la técnica bimanual de Peter Dawson,
siendo tal vez la más certera de estas técnicas, aunque requie-
re gran entrenamiento por parte del operador (figs. 7 y 8).
Son, por fin, los desprogramadores oclusales los que
permiten una obtención mucho más fisiológica y sin forza-
mientos, entre los que tenemos el rollo de algodón, el Jig de
Fig. 6. Fig. 7.
Lucía, el BOPAYACU (bóveda palatina y apoyo central
único), etc. (figs. 9 a 13b). Entre ellos, son a mi criterio las
láminas de Long las que permiten mayor fiabilidad del pro-
cedimiento, ya que éste se realiza progresivamente a través
de un largo período de tiempo (1 hora o más).
Las laminillas de Long consisten en un conjunto de espe-
sores de plástico del grosor de un papel de articular grueso
(20 micras), de un ancho aproximado al de un borde y
medio incisal de una pieza anterior, unidas por cualquier
76 elemento vinculante (fig. 14).
Sabemos por fisiología muscular del fenómeno de “iner-
vación recíproca” que cuando se estimula excitatoriamente
un músculo protagonista, el correspondiente antagonista se
relaja.
También es de todos conocido que la mordida de
algún elemento por las piezas anteriores conduce el estí-
Fig. 9. Fig. 10.
MaxillariS
mulo a través de las fibras periodontales, el que por vía
aferente llega al SNC, cuya respuesta eferente es la contrac-
ción fundamentalmente de las fibras anteriores del múscu-
lo temporal, elevadoras por excelencia (de la misma mane-
ra que cuando se muerde a nivel de premolares y molares
son los músculos masetero y pterigoideo interno, los que
resultan contraidos).
Al estimular con los desprogramadores un músculo ele-
vador (temporal) estamos efectuando la relajación del pteri-
Fig. 8.
goideo externo, que es depresor y responsable del aleja-
miento del cóndilo mandibular por fuera de su asentamien-
to fisiológico: “relación céntrica”. Es esta una forma de rom-
per con el patrón de memoria muscular: “Engrama” que la
oclusión genera para morder permanentemente de una
determinada manera en el caso de que dicha oclusión obli-
gue al cóndilo mandibular a desplazarse.
Asimismo, al permitir que el proceso sea paulatino, la
desprogramación se produce de manera lenta y sin forza-
mientos, hasta alcanzar una situación posicional producto
de la relajación del músculo responsable y de la fijación que
el complejo tendinoso establece.
Por otro lado, al ir abriendo paulatinamente la boca des-
conectamos aquellos puntos de contacto que obligan a la
mandíbula a viajar por fuera de la relación céntrica (figs. 15
y 16).
Fig. 11.
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Fig. 12. Fig. 13a. Fig. 13b.

Fig. 14. Fig. 15. Fig. 16.

El análisis de los dibujos siguientes permite comprender el fenómeno:

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Fig. 18.

Fig. 17.
Figura 18. Abertura bucal: el músculo pterigoideo externo
disminuye su longitud acercando su inserción posterior móvil
Figura 17. Situación ideal normal: la mandíbula, trabajando en a su inserción anterior fija. La ATM migra en sentido postero-
una palanca de clase III, con una longitud muscular correcta, anterior en la traslación necesaria para que la boca se abra, y
las ATM centradas, las piezas posteriores en equilibrio y las las piezas posteriores y anteriores quedan desvinculadas
piezas anteriores acopladas. debido a la abertura.

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Figura 19. Presencia de una interferencia: se produce una

alteración de la anatomía oclusal natural por la presencia de
una obturación elevada, un onlay sin anatomía, una corona
fuera de la alineación tridimensional o, simplemente, por
piezas esqueletalmente no alineadas.
Fig. 19.

Figura 20. Migración mandibular producto de la interferen-

cia: ante la imposibilidad de cerrar la boca en la anterior
postura, dado que la interferencia es lo único que toca impi-
diendo el cierre, el sistema nervioso central recibe una
nueva información aferente postural, cuya respuesta eferen-
te es indicar a la musculatura cerrar la boca en una posición
de conveniencia en la que exista una intercuspidación ade-
cuada para masticar con más puntos de contacto que el
único que ofrece la interferencia.
Se establece un nuevo arco de cierre, la ATM queda tra-
bajando fuera de su relación céntrica, el pterigoideo exter-
no debe trabajar con su longitud normal disminuida, las
fuerzas que reciben las piezas posteriores están fuera de su
eje axial, las piezas anteriores rompen su punto de acopla-
miento, transformándolo en un contacto absoluto, y la man-
díbula comienza a trabajar según esquema de una palanca
de clase I o primer género.
Fig. 20.
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Figura 21. Recuperación de la centricidad debido

a la interposición de laminillas de Long: al interpo-
ner sucesivamente pequeños espesores plásticos
entre los dientes anteriores, la boca se va abrien-
do de manera muy lenta. Eso permite recuperar la
longitud muscular muy poco a poco del pterigoi-
deo externo, debido a que se estimula excitato-
riamente a las fibras anteriores del temporal, al
mismo tiempo que se desvinculan los contactos
posteriores generadores de la situación adelanta-
da de la mandibula (y generalmente también late-
ralizada). Este es un proceso que muchas veces
alcanza la hora cuando no hora y media, a través
del cual, a medida que la mandíbula va posterio-
rizando, se van presentando nuevos contactos
interferentes, que deberán ser desvinculados to-
talmente antes de tomar el registro.
Fig. 21.

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Sintetizando: los fundamentos neurofisiológicos del uso de las laminillas de Long son:

a Al interponer un elemento entre los inci- b Al estimular un músculo elevador,

sivos, estamos estimulando la acción del por acción recíproca, relajamos el
músculo temporal, que, debido a la pterigoideo externo que es depresor.
dirección de sus fibras anteriores, eleva
la coronoides, y con ella al cóndilo en la
misma dirección.

c Al relajar el pterigoideo externo, rom- d Desvinculamos el sector posterior,

pemos el espasmo que lleva a la mandí- responsable del punto prematuro.
bula fuera de su posición fisiológica.

e Rompemos el Engrama establecido a

partir del punto prematuro.

Nota:

Dibujos y esquemas tomados del libro: Oclusión Orgánica... un camino hacia la Rehabilitación Oral, del autor del pre-
sente artículo (en preparación).

82 Bibliografía
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