Curso de Formación Docente sobre TIC y

Educación

Formulario de matrícula ordinaria

1. Datos Personales

1.er Apellido

2.º Apellido

Nombre

Documento de identidad Fecha de nacimiento

(DNI /NIE / Pasaporte / Otros) día mes año

Población y provincia de nacimiento País de nacimiento

Nacionalidad Sexo: Hombre q Mujer q

Dirección (Calle/Avda/Plaza)

N.º Piso

Población Código Postal

Provincia País

Teléfono* Móvil /Celular*

Correo electrónico

2. Datos Académicos

Titulación

Universidad

Ciudad / País

3. Datos Profesionales

Centro / Institución

Cargo

Población y Provincia/Estado/Dep.

Código Postal País

Teléfono* Fax*

Correo electrónico

Centro: Público q Privado q Mixto q

* Número de teléfono completo (código país /Estado /Provincia y número)

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 4. Datos Económicos

Modalidad de Pago (Marque la modalidad elegida):

a) Pago al contado (400 euros) q
a.1. Pago único de 400 euros, antes del 25 de febrero de 2012

b) Pago fraccionado (400 euros) q

b.1. Primer plazo de100 euros, antes del 25 de febrero de 2012
b.2. Segundo plazo de 100 euros, antes del 15 de abril de 2012
b.3. Tercer plazo de 100 euros, antes del 15 de junio de 2012
b.4. Cuarto plazo de 100 euros, antes del 15 de agosto de 2012

(El segundo pago se realizará en el mismo número de cuenta del primer plazo)
Se dará de baja en el curso al alumno/a que deje de pagar la cuota del segundo (en el período preestablecido)

Los ingresos de la matrícula han de realizarse en el siguiente número de cuenta:

Titular: Organización de Estados Iberoamericanos | Entidad Bancaria: La Caixa | N.º de cuenta: 2100 2957 03 02 00102876
Solamente para abonos desde fuera de España es importante que señale además los códigos IBAN y SWIFT de esta cuenta para asegurar su
recepción: IBAN: ES86 2100 2957 0302 0010 2876 SIC/CÓDIGO SWIFT: CAIXESBBXXX

MUY IMPORTANTE: Debe consignarse en la transferencia bancaria el concepto "TIC y EDUCACIÓN. ", así como el nombre completo del alumno
o de la alumna (imprescindible para identificar bien los pagos).

La OEI no devolverá las tasas abonadas, una vez se haya agotado el plazo de matriculación y se haya iniciado el curso.

5. Documentación

Documentación necesaria para formalizar la matrícula:

1. Fotocopia del documento que acredite que es profesor en ejercicio

3. Una fotografía reciente tamaño carné.
4. Fotocopia del Documento Nacional de Identidad o Pasaporte.
5. Recibo de la transferencia bancaria del pago de la totalidad del curso o del primer plazo (según la opción de pago elegida).
6. El presente Formulario de Matrícula cumplimentado y firmado.
2. Curriculum vitae (opcional)
Toda esta documenación se deberá enviar por correo electrónico a: tic @caeu.org

6. Otros datos importantes

Dirección postal donde una vez superado el curso el/la alumno/a quiera recibir el Diploma
Dirección (Calle/Avda/Plaza)

N.º Piso

Población Código Postal

Provincia/Estado/ Departamento País

Dirección de correo electrónico desde la que el/la alumno/a quiere recibir las comunicaciones del curso

Correo electrónico

7. Declaración

Solicito la admisión en la 1.ª edición del Curso de Formación Docente sobre TIC y Educación y certifico la veracidad de todos los datos que he
hecho constar, así como de la documentación que adjunto:

Fecha: ____________________________________________ Firma: __________________________________________

Firma:

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