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AREA CONDUCTUAL
 (1) El objetivo es tratar directamente la enuresis y los factores inmediatos que la
mantienen. A menudo constituye "toda" la terapia; pero en los casos mas
complicados deben de explorarse/tratar las otras áreas mencionadas.
 (2) Los métodos mas utilizados y eficaces son:
o 2.1. El método de expansión vesical de Kimmel y Kimmel (1970):
 Más util en la enuresis diurna
 Se usa el reforzamiento positivo de intervalos y cantidades de orina
retenida cada vez mayores en una cubeta con medidas
o 2.2. La alarma urinaria (pipi-stop) de Mowrer (1978) :
 Tiene la tasa de exito más alta de todos los tratamientos existentes
(75-80%)
 Consiste basicamente en un circuito que hace sonar un timbre cuando
el niño comienza a orinarse
 Se recomienda utilizarla junto al "sobreaprendizaje" haciendo
consumir al niño 1/4 litro de agua antes de acostarse varias noches y
conectando la alarma de manera intermitente (dias si y dias nó)
o 2.3. Entrenamiento en cama seca de Azrin (1974):
 Se utiliza el ensayo, a modo de juego, de acostarse-levantarse-ir al
w.c
 Uso del refuerzo positivo contingente
 Despertar escalonado hasta una determinada hora, haciendo que el
niño vaya al wc, refuerzo de control y aseo de la cama si se ha
mojado
o **Es frecuente combinar los diversos procedimientos conductuales entre si,
el registro del niño (segun edad) de dias secos y mojados (p,.e soles y nubes)
y el uso de refuerzos (p.e inmediatos o demorados por acumulación de
"puntos o estellas"); esto últimos para aumentar la motivación del niño y nó
como técnica por si sola (inefectiva por si sola en la enuresis nocturna
primária). Sin embargo hay que destacar que la motivación/participación del
niño en el tratamiento es una de las principales claves de pronóstico
favorable.

Psicoterapia Conductual en niños: estrategia terapéutica

de primer orden. Iván Castillo Ledo(*), Hilda I. Ledo González (**), Antonio A.
Ramos Barroso (***).Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 43: 30-36.

Enuresis: En niños pequeños, en especial los que se orinan sólo por la noche, en la mayoría de los casos la
enuresis es consecuencia de un retraso en el proceso madurativo. Mientras se espera que el niño consiga esa
maduración, la estrategia más útil consiste en reducir al máximo los síntomas secundarios, evitando que los
padres castiguen o ridiculicen al niño. Se puede enseñar a los niños de más edad a que cambien ellos
mismos las sábanas para reducir las reacciones negativas de los padres. En algunos niños más motivados
puede resultar de utilidad un control simple y un procedimiento de recompensas que incluya una cartulina con
estrellas que podrán canjearse por recompensas.

Otros dos programas eficaces en el tratamiento de la enuresis nocturna son el dispositivo de alarma y la
educación «en cama seca». La alarma es un tratamiento por condicionamiento que consigue que más de dos
terceras partes de los niños dejen de orinarse en la cama (Schmitt, 1982). La tasa de éxito puede
incrementarse y disminuir las recaídas si se añaden contingencias a las noches «secas» y «mojadas»,
retirándolas gradualmente una vez se ha conseguido el control de los esfínteres (Kaplan y cols., 1989).
La educación en «cama seca» (Azrin y cols.,1974) es un programa conductual igualmente eficaz, aunque más
engorroso, que incluye la práctica positiva, la respuesta contingente y el dispositivo de alarma en
combinación.
Los niños con enuresis secundaria (que al principio no mojaban la cama) y los que presentan otros problemas
psiquiátricos son más difíciles de tratar. Pueden ser necesarias otras intervenciones antes de que estén
motivados para participar o para que respondan a las técnicas conductuales.

Encopresis: El tratamiento de la encopresis es más complejo, porque suele ser resultado de un

estreñimiento crónico con retención de heces, que provoca problemas fisiológicos que requieren
tratamiento médico. Además, los niños con encopresis presentan más trastornos psiquiátricos
asociados que los niños con enuresis. El tratamiento conductual de la encopresis debe integrarse
en un plan que incluya un tratamiento educativo y psicológico (Levine, 1982). Dado que la
encopresis suele provocar retenciones graves y «escapes», en ocasiones es necesaria la limpieza
inicial del intestino. Este régimen va seguido de un programa de reentrenamiento del intestino
utilizando aceite mineral por vía oral, una dieta rica en fibras, ingestión de líquidos y un supositorio
laxante suave.
El programa conductual se centra en el desarrollo de una rutina para ir al lavabo de forma regular
con un horario pautado. Se recompensan las conductas que se aproximan progresivamente a la
defecación adecuada en el lavabo.
Suelen incluirse comprobaciones rutinarias de la ropa interior seguidas de una respuesta positiva o
negativa contingente. Está contraindicada la administración de enemas por parte de los padres, ya que no
sólo no mejoran la función intestinal, sino que pueden perjudicar la relación paterno filial.

Hales. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIÓN

ENCOPRESIS

Trastorno de la eliminación caracterizado por incontinencia fecal en los vestidos, la evacuación en la cama y la
excreción en el suelo, todo ello después de los 4 años de edad, cuando es de esperar que se haya alcanzado el pleno
control intestinal.
Debido a la necesidad de excluir las causas «orgánicas» de encopresis, antes de llegar a este diagnóstico han de
realizarse las investigaciones médicas pertinentes para descartar anomalías estructurales u otras no funcionales.

TABLA 23-31. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de encopresis

A. Evacuación repetida de heces en lugares inadecuados (p. ej.,vestidos o suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mínimo de 3 meses.
C. La edad cronológica es por lo menos de 4 años (o un nivel de desarrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., laxantes) ni a
una enfermedad médica, excepto a través de un mecanismo que implique estreñimiento.
Codificar del modo siguiente:
R15 Con estreñimiento e incontinencia por rebosamiento
[787.6] (también código K59.0 Estreñimiento en Eje III)
F98.1 Sin estreñimiento ni incontinencia por rebosamiento
[307.7]
La mayoría de los casos de encopresis son consecuencia de estreñimiento crónico que da lugar a rebosamiento. Las
heces pueden ser consistentes, semiconsistentes o líquidas. Al menos en algunos casos, la encopresis se presenta sin
estreñimiento.

Descripción clínica
La encopresis suele ser consecuencia del estreñimiento crónico y se acompaña generalmente de dolor durante la
defecación, mal olor y sensación de vergüenza. Los padres en general piden repetidamente al niño que trate de
aliviar los síntomas en el retrete. La encopresis diurna es mucho más frecuente que la nocturna. La mitad de estos
pacientes no han aprendido todavía el control intestinal, de modo que el síntoma puede considerarse como reflejo
de un desarrollo lento o de una fijación en la fase temprana del desarrollo (encopresis primaria).

En la otra mitad, los niños aprendieron inicialmente el control intestinal, fueron continentes durante al menos 1 año
y luego regresaron, lo que suele ocurrir hacia los 8 años de edad (encopresis secundaria).

En el sexo masculino se ha asociado con un porcentaje elevado de retrasos del desarrollo y enuresis, en
comparación con los casos de encopresis secundaria.

Cerca del 75-90% de los niños con encopresis presentan

el subtipo DSM-IV designado como «estreñimiento con incontinencia
por rebosamiento».

La causa puede ser el estreñimiento crónico, el adiestramiento

intestinal insuficiente (p. ej., abiertamente coercitivo),
el dolor (p. ej., por fisuras anales) o la evitación fóbica
del retrete.

El embadurnamiento puede
ser accidental (el niño trata de ocultar el accidente) o voluntario
(desafiante o vindicativo).

Los problemas conductuales como el trastorno disocial

son comunes en la población de menores con encopresis
remitidos al psiquiatra

el 25% de los niños con encopresis

presentan también enuresis funcional

el trastorno disminuye con la edad y es raro en adolescentes.

Existe un predominio del sexo masculino de 4:1.

ETIOLOGIA

Las causas médicas de incontinencia fecal son las siguientes:

hipotiroidismo, hipercalcemia, fisuras o malformaciones
anales, estenosis rectal, déficit de lactasa, ingesta
excesiva de fritos y grasas, traumatismos o cirugía, megacolon
aganglionar congénito (aunque la enfermedad de
Hirschsprung se asocia generalmente con heces voluminosas,
más que con incontinencia), mielomeningocele (prominencia
hística a través de un defecto en la columna vertebral)
y otros trastornos neuromédicos.