CONSENTIMIENTO INFORMADO AMBOS PROGENITORES (INTERVENCIÓN)

MENORES ADOLESCENTES

A) D/Dña. _______________________________________________________________________

Mayor e edad con domicilio en : _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Y, proviso del DNI/NIE nº _________________________________ libremente manifiesta.

B) D/Dña. _______________________________________________________________________

Mayor e edad con domicilio en : _____________________________________________________

________________________________________________________________________________

Y, proviso del DNI/NIE nº _________________________________ libremente manifiesta.

1. Que ha acudido al despacho del psicólogo D/Dña. ________________________________

Colegiado nº ________________________, del Ilustre Colegio Oficial de Psicólogos de
Tenerife (COP Tfe), a fin de encargarle/Autorizarle una Valoración /Intervención para su
hij@/s o persona incapacitada de nombre______________________________________

2. Haber recibido toda la información necesaria de forma confidencial, clara, comprensible y

satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos,
temporalidad y honorarios que se seguirán a lo largo del proceso a seguir, aplicándose los
artículos referidos a las normas de confidencialidad establecidas en el Código
Deontológico del Ilustre Colegio Oficial de Psicólogos de Tenerife (COP Tfe).
3. Por otra parte y para un mejor resultado de la evaluación/ tratamiento psicológicos, el
psicólogo guardará confidencialidad de los datos obtenidos del menor, salvo en el caso de
existir un riesgo para su salud o la de terceros.
4. Que recibiré Información general sobre la evolución de mi hijo, de acuerdo a los derechos
que me asisten según el Código Deontológico del COP Tfe, pero siempre respetándose la
confidencialidad, que como cliente (menor adolescente) le confieres el mismo Código, y
con el objetivo de obtener un mejor resultados de su evaluación/ intervención
psicológica.

Manifiesto haber leído y entendido el presente formulario y estar de acuerdo:

Fecha:

Firma Terapeuta: Firma A Firma B

________________________________________________________________________________________________
Psicólogo-Perito Belén G. Glez nº col T-1654 - Mater Internacional Psicología Forense y Ps. Jurídica.
Clínica Sacrum SL. C/ Vallado 31-bajo San Cristobal de La Laguna CP. 38206
Telf. 922/260588. - Email: info@clinicasacrum.com