Neuropsicología serie Síndrome prefrontal 05

César Sarria j.

El problema de la “función” prefrontal.

Se conoce como lóbulo frontal al conjunto de las dos áreas orbitaria y

dorsolateral, situadas por delante de las áreas motoras del lóbulo frontal.

Ninguna otra área de la corteza cerebral ha incrementado su extensión

en el curso de la evolución de los mamíferos como la corteza del lóbulo frontal,
desde el área premotora hacia el polo anterior. Siempre llamó la atención que
en el hombre su superficie sea algo MÁS DE UN TERCIO de toda la corteza
cerebral. Al mismo tiempo su posible función es todavía un enigma
indescifrable. Así planteó el problema H. Lukas-Teuber en 1964.

Son muchas las hipótesis con las que se ha tratado

de explicar la función de esta parte del cerebro. Sobre la
base de numerosas observaciones a fines del siglo XIX se
sustentó la primera hipótesis en el sentido de que los
lóbulos FRONTALES son el órgano de la CIVILIZACIÓN,
el asiento de la PERSONALIDAD, sobre todo desde que
Welt en 1888 estableció la primera correlación de los
cambios de personalidad con la lesión de los lóbulos
frontales.

Hallazgo experimental

En la década de los años treinta, se iniciaron los estudios con primates, hasta
comprobar que los monos sometidos a LOBECTOMÍA FRONTAL reducían su
actividad agresiva. Sobre la base de este descubrimiento se planteo extirparlo
para aliviar el estado de pacientes severamente psicóticos, y así fue como
muchos pacientes con trastornos del comportamiento fueron tratados. Los
resultados confirmaron aparentemente la hipótesis:
 Pacientes excitados y con una conducta severamente perturbada se tornaron
tranquilos, y alguno de ellos lograron mejores puntuaciones en sus pruebas de
inteligencia respecto de sus niveles anteriores. Por estos resultados, Egaz
Moniz fue galardonado con el premio Nobel de Medicina y Fisiología. Lástima
que en la evolución de estos enfermos demostró que esta no era la solución de
sus problemas, ni la teoría era cierta.

Neuropsicología serie Síndrome prefrontal 06

DESÓRDENES CONATIVO-VOLITIVOS

1. DESÓRDENES PRINCIPALES

APATÍA:
Estado amotivacional: por ausencia o atenuación de las:
-convicciones;
-pérdida o disminución de los intereses,
-objetivos,
-aspiraciones,
-responsabilidades y
-preocupaciones;
en ausencia de alteración global de la conciencia, desorden
emocional o cognitivo.

ABULIA:
Falta de voluntad:
-incapacidad para tomar decisiones,
 -falta de Iniciativa y
-espontaneidad para actuar,
-pensar,
-expresarse y trabajar:
Es una condición de inconsecuencia. Parece empeñoso pero sólo
verbalmente. Muestra ausencia de autocontrol. “No tengo nada que
decir”, “me siento vacío”; No tengo nada que hacer, “A mi qué me
importa, “No me interesa”.

ACINESIA:
Estado de inacción por reducción de la actividad objetiva intencional
espontánea. Estados afines: decaimiento, aburrimiento.

2. CAUSAS DE APATÍA- ABULIA- ACINESIA

1. Como característica personal

-Como carácter normal
-Como desorden de personalidad
-Como estado adaptativo

2. Como estado patológico

Secundario a enfermedad sistémica:
-Hipotiroidismo; hipertiroidismo
-Enfermedad infecciosa crónica
-Enfermedad neoplásica
-Estado de desnutrición

Secundaria a los desórdenes psíquicos:

-Enfermedad depresiva (depresión anaclítica)
 -Esquizofrenia (“depresión post-psicótica”)
-Dependencia a drogas

Secundaria a lesión cerebral focal:

-Lesión frontal dorsolateral
-Encefalopatía subcortical (demencia subcortical)

Neuropsicología serie Síndrome prefrontal 07

3. SÍNDROME PREFRONTAL
Trastornos predominantemente motivacionales
-Síndrome Apático-abúlico.
-Síndrome pseudodepresivo
Síndrome prefrontal dorsolateral:
-Cambio de carácter secundarios a apatía-abulia
-Indiferencia social. Indolencia
-Despreocupación, desinterés
-Disminución de la iniciativa y espontaneidad
-Ausencia de actitud crítica
-Comportamiento reñido con las normas morales
-Disminución de la actividad encaminada aun fin
-Incapacidad para iniciar una actividad
-Falta de organización de la conducta:
desempeño contradictorio
-Perseveraciones. Actitud estereotipada, sin objetivos.
 LURIA (1964) introdujo la idea de que el lóbulo prefrontal es la unidad del
cerebro que PLANIFICA, EVALÚA, REGULA, y CONTROLA la actividad
(psíquica). La hipótesis de Luria se basó en los esquemas cibernéticos y en la
descripción de los desórdenes que mostraban pacientes con severas lesiones
de ambos lóbulos frontales durante la ejecución de tareas motoras y gráficas.

Así, por ejemplo, al dibujar una serie de figuras diferentes, tienden a seguir
dibujando la primera de ellas, y no pueden cambiar de un elemento a otro.
Además, no se dan cuenta del defecto de su desempeño.

Estos pacientes muestran una fuerte tendencia PERSEVERATIVA cuando se

les somete a test que deben cambiar de criterio por así exigirlo la tarea.
Usando un test de clasificación de cartas, se demostró que estos pacientes no
pueden cambiar el principio de razonamiento para resolver el problema de
clasificar los items tal como se les indica, y siguen un mismo criterio sin atinar a
cambiarlo.

Trastornos predominantemente emocionales

Síndrome maniforme (excitación del humor)

Síndrome pseudopsicopático.
Síndrome Órbitofrontal:
-Euforia, actitud pueril, fanfarronería
-Irritabilidad; pérdida de control
-Disminución de las respuestas emocionales
-Ausencia de ansiedad, pesar o conflicto
-Conducta antisocial: pérdida de inhibición
-Risa y llanto impulsivo
-Moria asociado a euforia (manifiesta tendencia a la euforia y
hacer chistes y bromas necias)
-Compromiso de la memoria reciente
-Mutismo acinético. Catatonía
-Conducta hiperkinética (hipocinética:
-Crisis psicomotoras: alucinaciones visuales, deja vu,
automatismo.
trastornos cognitivos secundarios

A. Disturbios visuoespaciales
-Dificultades en aprendizaje de laberintos
-Dificultades en tareas visuoconstructivas (test de ensamblaje)
-Inatención visuoespacial (test de Benton).

GOLDSTEING (en 1936) señala que los pacientes con lesiones frontales
pierden la capacidad de APREHENDER la totalidad de una situación compleja o de
COMPRENDER la situación como un todo para extraer los rasgos esenciales de la
misma.
Goldstein dedujo que la ACTITUD ABSTRACTA frente a la realidad que
percibimos depende de los lóbulos frontales.

TEUBER (1964), basándose en estudios experimentales de pacientes con

lesiones traumáticas mínimas y sin desórdenes conductuales evidentes, pudo
deducir que la función de la corteza prefrontal es dar inicio al proceso perceptual.
Sus estudios consistieron en:

-Percepción de figuras reversibles (los cubos de Necker),

-Búsqueda en los campos visuales,
-Apreciación de la postura corporal en el espacio (test de mapas espaciales).

Según Teuber, la percepción no empieza con las sensaciones sino

con los resultados que uno espera de su propia acción, y que esta
anticipación dependería de la función de la corteza prefrontal, por cuanto
esta produciría una especie de “descarga corolaria” (emitirían señales de
anticipación) y que por medio de ella el sujeto confronta el resultado
esperado con las sensaciones en curso.
La corteza prefrontal provee de representaciones del estímulo en
ausencia de este. Esto significa que cuando el desempeño de un sujeto
depende de las condiciones de la situación o del estímulo, la función
prefrontal no es necesaria; en cambio, cuando dicho desempeño depende
por ejemplo, de ciertas intenciones, sería el área prefrontal la que entra en
funciones.
 B. Disturbios psicolingüísticos:
-Reducción de la comunicación verbal
-Disminución de la fluencia verbal (reducción del número de
palabras por minuto)
-Afasia motora transcortical (afasia Dinámica)
-Defectos de construcción sintáctica
-Acalculia frontal: no multiplica, perseveraciones y uso
de nombres impropios de los números
-Defectos de la regulación verbal de la conducta
-Vocabulario emocional
-Crisis afásicas.

C. Disturbios de la actividad motriz:

-Acinesia, Hipocinesia, Hipercinesia

-Indiferencia motriz (contralateral)
-Inercia de la mirada
-Apraxia ideatoria; Apraxia bucofacial
-Reflejos de succión y de prehensión
-Catatonía
-Incontinencia vesical y fecal

3.1 Disturbios secundarios de la actividad consciente

A. Disturbios de expectación
-Distraibilidad,
Es frecuente observar en pacientes con lesiones prefrontales alguna
dificultad para ORGANIZAR sus QUEHACERES, por una
DISTRABILIDAD excesiva:

-El paciente no puede CONCENTRARSE, pues cualquier estímulo

 irrelevante le llama de inmediato la atención,
-En otros momentos, se fija en las COSAS QUE NO VIENEN AL
CASO en desmedro de aquello que debe ser el foco de su
preocupación actual. Esta situación ha sido explicada como
“dependencia del estímulo”.

-Interrupción intermitente de la conducta

-Disminución de la respuesta de orientación
-Hipocinesia e hipercinesia
-Crisis de pérdida de contacto personal

B. Disturbios del Aprendizaje y el recuerdo:

-Disturbios de la memoria operativa: el olvido de acordarse
( a pesar que muchos rinden normalmente en pruebas de aprendizaje y
recuerdo, presentan dificultad para ubicar en su respectivo tiempo sucesos
ocurridos previamente).
-Compromiso de la memoria reciente
-Dificultad del aprendizaje voluntario y memorización en serie
-Falla en la organización secuencial de la memoria
-Síndrome de Korsakoff. Disminución de la retención a largo
plazo
-Crisis amnésicas.

Hallazgos
Por otro lado, varios experimentos en los que se obtienen imágenes
tomográficas (por resonancia magnética) mientras la persona realiza una cierta
tarea cognitiva, han mostrado un incremento de la actividad cortical en el
área frontal dorsolateral cuando el sujeto tiene que retener información por
algún tiempo, situación semejante a aquella en que una idea se mantiene en
mente por unos instantes.
De estas observaciones se ha deducido que el área prefrontal es
responsable de la activación de representaciones almacenadas en la
memoria, de allí que se la relacione con:
la memoria a corto plazo, la memoria operativa o de trabajo, como
tambien con la memoria semántica y la memoria espacial.
 C. “Demencia frontal”
-Episodios confusionales, desorientación, confabulaciones
-Compromiso de habilidades intelectuales
-Pobreza de juicio y las ideas
-Enlentecimiento de los procesos mentales (bradipsiquia)

-Disturbios de la capacidad de abstracción

-Disminución de la capacidad para planificar
-Incapacidad para resolver problemas.
-Las áreas prefrontales intervienen en la toma de decisiones .

Se ha sugerido que el cerebro debe tener un mecanismo para decidir sin

tener un cabal conocimiento tanto de las posibles alternativas como del calculo
de probabilidades. Esto presupone que nuestro componente cognitivo no sería
suficiente, auque tal vez lo sea para las decisiones más rutinarias e
intrascendentes. Sin embargo, para tomar las grandes decisiones que afectan
no sólo a uno mismo sino a los demás, o como dice Dimasio (1990), para
seleccionar “la respuesta más ventajosa para el organismo en un medio
social complejo” , parece que se requiere de un mecanismo no cognitivo cuyo
asiento vendría a ser el LÓBULO FRONTAL.

Es usual observar que los pacientes con lesiones prefrontales muestran:

-Perdida de sus capacidades de INICIATIVA

-Son incapaces de decidir entre varias ALTERNATIVAS
-Si deciden lo hacen al AZAR o por razones IRRELEVANTES

Neuropsicología serie Síndrome prefrontal 08

PERSONALIDAD PREFRONTAL

Dentro de las neurociencias clínicas, es ampliamente usado el

concepto de personalidad prefrontal. La razón es que la explicación de
la función de los lóbulos frontales empezó con el estudio clínico de
pacientes que mostraron sorprendentes cambios en su manera de ser
después de haber sufrido extensas lesiones de la parte anterior del
cerebro.
(Ortiz, 1997), asume que todo el conjunto de la información afectiva
consciente que constituye la estructura de sentimientos de la
personalidad se codifica y procesa en el NEOCORTEX
PARALÍMBICO, corteza de asociación límbica o simplemente
neocórtex afectivo, constituido por las áreas ORBITO FRONTAL Y
TEMPORAL ANTERIOR, que almacena y procesa los sentimientos
personales de origen social.

Las alteraciones emocionales que se observan en pacientes con

lesiones destructivas de las áreas orbitales o temporales anteriores
consisten en:
-cambios bruscos del humor
-irritabilidad
-pérdida del control emocional (episodios recurrentes o crisis de
violencia o de agresividad, de mayor o menor duración).

CASO 1.

El primer caso, publicado en 1835, fue el de un joven de 16 años

que se disparó entre los ojos; quedó ciego y se convirtió en un
muchacho
gracioso, vivaz y chistoso, que nunca mostró la menor
preocupación por haber quedado ciego.

Ya a fines del siglo pasado Welt en 1888 (citado en Benson y Blumer,

1975), estableció la primera correlación entre los cambios de personalidad
y la lesión de los lóbulos frontales encontrada en un estudio postmortem de
un paciente que cayó de una altura de 100 pies de altura. Era una peletero
que habiendo sido una persona de buenos modales, sociable, y alegre,
se volvió:
cascarrabias, desagradable y de comportamiento amenazador.
Las lesiones que afectaban ambas ÁREAS ORBITARIAS eran más
extensas en el lado derecho. Desde entonces se diferencia entre una clase
de desórdenes debidos a lesión de la parte DORSOLATERAL de los
lóbulos FRONTALES y un desorden afectivo caracterizado por: euforia,
 hiperactividad, irritabilidad, puerilidad excesivo entusiasmo y ánimo
burlón, a causa de una lesión de la región FRONTAL ORBITARIA.

CASO 2.

Otro fue el caso de Phineas Gage, un capataz de construcción,

quien después de herirse accidentalmente la cabeza con una barreta
en una explosión fue descrito por Harlow (en 1868) que fue el cirujano
que le atendió como:

“un niño con toda su capacidad y manifestaciones intelectuales;

(pero con las) pasiones animales de un hombre fuerte...”

Fue así como las descripciones clásicas de los pacientes con

lesiones frontales anteriores, que no afectan lo que hoy sabemos son
las áreas motoras, coinciden en que los cambios afectan la manera de
ser de la persona. Harlow, por ejemplo, describió a Gage en los
términos siguientes:
“El equilibrio o balance, por así decirlo, entre sus facultades intelectuales y sus
propensiones animales parece haber sido destruido:

-Es irregular, irreverente, permitiéndose a veces la más grosera vulgaridad;

-Manifiesta la más mínima deferencia por sus amigos,
-No tolera restricciones o consejos cuando chocan con sus deseos,
-Es a veces pertinazmente obstinado, caprichoso,
-Pero también vacilante, ideando planes que apenas los empieza termina
por abandonarlos por otros que parecen más viables.”

Como tradicionalmente se considera que la personalidad son

los rasgos que distinguen a las personas entre sí, rápidamente se
pensó que los cambios eran de personalidad; por eso cuando
Harlow dice que “Gage ya no fue más Gage”, los cambios se
interpretan en el sentido de que el paciente lesionado frontal ya no
tiene la misma personalidad.
LOS LÓBULOS FRONTALES SON UN ÁREA MULTIFUNCIONAL

GUYTON (1991) señala que el lóbulo frontal,

-PLANIFICA y PRONOSTICA el futuro,

-POSPONE las respuestas ante un estímulo hasta decidir la mejor respuesta
-Considera las CONSECUENCIAS de nuestras ACCIONES
-RESUELVE complicados problemas matemáticos, legales o filosóficos,
-CONTROLA la conducta según reglas morales.
-Tiene que ver con el PENSAMIENTO CRÍTICO,
-Con la AUTOCONCIENCIA