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diagnóstico y el
tratamiento de
la tuberculosis
pulmonar y
extrapulmonar
con baciloscopia
negativa en
adultos y
adolescentes
Recomendaciones
para entornos con alta
prevalencia del VIH y
recursos limitados
WHO/HTM/TB/2007.379
WHO/HIV/2007.01
Nota de agradecimiento iv
Abreviaturas v
Primera parte Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis
con baciloscopia negativa 1
Información general 3
Población destinataria 3
Proceso de elaboración 3
Fuerza de las recomendaciones 4
Aplicación y evaluación 5
Recomendaciones 5
Algoritmos para el diagnóstico de la tuberculosis con
baciloscopia negativa 9
Segunda Parte Directrices simplificadas y normalizadas para la asistencia
clínica de la tuberculosis extrapulmonar 17
Información general 19
Población destinataria 19
Diagnóstico y tratamiento 19
Lecturas complementarias 25
Referencias 26
Anexo Protocolo de evaluación operacional de las recomendaciones
y los algoritmos revisados para mejorar el diagnóstico de la
tuberculosis en entornos con alta prevalencia del VIH 29
Información general 31
Objetivos de la evaluación 31
Finalidad del protocolo 32
Hipótesis 32
Diseño y procedimiento del estudio 32
Referencias 39
iii
Nota de agradecimiento
iv
Abreviaturas
v
PRIMERA PARTE
Mejorar el diagnóstico y el
tratamiento de la tuberculosis
con baciloscopia negativa
I. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis con baciloscopia negativa
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
I. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis con baciloscopia negativa
Aplicación y evaluación y
En ausencia de pruebas científicas completas, • Confirmación de laboratorio de la infección
las recomendaciones se fundamentan en el con- por el VIH o
senso y en un proceso iterativo de recopilación • Indicios clínicos sólidos de infección por el
de opiniones de expertos internacionales. Se VIH.1
cree que ofrecerán una respuesta razonable a la
catástrofe que representa la doble epidemia de Tuberculosis pulmonar con baciloscopia
tuberculosis y VIH. Deben, pues, aplicarse en negativa
los entornos con alta prevalencia del VIH para • Al menos dos muestras de esputo negativas
mejorar y acelerar el diagnóstico de la tuberculo- para BAAR y
sis entre las personas infectadas por este virus. La
• Anomalías radiológicas indicativas de tuber-
aplicación de las recomendaciones exige un sis-
culosis activa y
tema sanitario razonablemente eficiente, lo que
incluye el aseguramiento de la calidad de los lab- • Confirmación de laboratorio de infección por
oratorios, una gestión eficaz de los suministros el VIH o
y formación para el personal de los programas.
• Indicios clínicos sólidos de infección por el
Además, dependiendo de factores específicos de
VIH1
los países, puede ser necesario revisar las direc-
trices nacionales, las disposiciones logísticas y
y técnicas, incluidos los recursos humanos, la • Decisión de un médico de tratar al paciente
formación y el desarrollo de infraestructuras. con una tanda completa de quimioterapia
Mientras se aplican las recomendaciones, es antituberculosa
fundamental ir reuniendo la base documental
necesaria para evaluar su eficacia y factibilidad. O
Las autoridades nacionales, los grupos de inves- • Paciente cuyo esputo es negativo para BAAR
tigación y los interesados deben llevar a cabo en la baciloscopia, pero positivo para Myco-
evaluaciones minuciosas para determinar la bacterium tuberculosis en los cultivos.
utilidad de las recomendaciones y su capacidad
de respuesta en relación con la doble epidemia Tuberculosis extrapulmonar
de tuberculosis y VIH. Los resultados de estas • Una muestra de una localización extrapul-
evaluaciones guiarán los cambios de políticas monar cuyo cultivo es positivo para Myco-
dirigidos a mejorar la eficacia de los programas bacterium tuberculosis o cuya baciloscopia
tanto a escala mundial como nacional. Este es positiva para BAAR
documento se acompaña de un protocolo anexo
O
que ofrece orientaciones genéricas sobre la eval-
uación de las recomendaciones para mejorar el • Datos histopatológicos o datos clínicos sóli-
diagnóstico de la tuberculosis en entornos con dos indicativos de tuberculosis extrapulmo-
alta prevalencia del VIH. nar activa y
• Confirmación de laboratorio de la infección
por el VIH o
Recomendaciones
Definiciones de casos revisadas • Indicios clínicos sólidos de infección por el
VIH1
A continuación se proponen definiciones de
casos para su utilización en entornos con alta y
prevalencia del VIH:
1
Dependiendo de la evaluación clínica y de las políticas
Tuberculosis pulmonar con baciloscopia
nacionales o locales, una persona de la que se desco-
positiva
nozca el estado serológico respecto al VIH puede ser
• Una baciloscopia de frotis de esputo positiva clasificada como seropositiva para fines diagnósticos
para bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) y de tratamiento.
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
I. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis con baciloscopia negativa
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
• Los profesionales sanitarios deben saber que dad se trate correctamente. Si no se dispone
puede producirse un empeoramiento para- de más pruebas ni se puede remitir al paciente
dójico de la tuberculosis al iniciar el trata- a un establecimiento de nivel superior para
miento antirretrovírico; tanto éste como el confirmar el diagnóstico, se debe continuar
antituberculoso han de mantenerse (Fuerza con el tratamiento antituberculoso hasta
de la recomendación: A–IV). terminarlo (Fuerza de la recomendación:
B–IV).
I. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis con baciloscopia negativa
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
Figura 1
Algoritmo para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes
seropositivos para el VIH y ambulatorios
Paciente ambulatorio con tos de 2–3 semanas de duración y sin signos de peligroaa
TB improbable
3.a visita
Reevaluar la TB
a
Se entiende por signo de peligro cualquiera de los siguientes: frecuencia respiratoria >30/min, fiebre >39 °C, frecuencia del pulso
>120/min o incapacidad de caminar sin ayuda.
b
En los países con una prevalencia del VIH en adultos ≥1% o una prevalencia del VIH en pacientes tuberculosos ≥5%.
c
En ausencia de la prueba del VIH, la clasificación de un paciente con estado serológico desconocido como seropositivo para el VIH
dependerá del estudio clínico o de las políticas nacionales o locales.
d
La baciloscopia se considera positiva cuando al menos una extensión es positiva para BAAR, y se considera negativa cuando dos o
más extensiones son negativas para BAAR.
e
PCC = profilaxis con cotrimoxazol.
f
El estudio de la infección por el VIH comprende la determinación del estadio clínico, el recuento de linfocitos CD4, si es posible, y
el envío del paciente para que se le dispense asistencia de la infección.
g
Cuando sea posible, las determinaciones de este recuadro se realizarán en una misma visita, para reducir el número de éstas y
acelerar el diagnóstico.
h
Se debe pensar en administrar antibióticos (excepto fluoroquinolonas) para cubrir tanto bacterias típicas como atípicas.
i
NPC: neumonía por Pneumocystis carinii, también conocida como neumonía por Pneumocystis jirovecii.
j
Aconsejar al paciente que regrese para repetir el estudio si los síntomas reaparecen.
10
I. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis con baciloscopia negativa
los signos de peligro; clasificar al paciente con Al aplicar los algoritmos a los pacientes ambula-
estado serológico desconocido respecto al VIH torios deben observarse los principios siguientes
como seropositivo o seronegativo; instaurar el con objeto de acelerar el diagnóstico de la tuber-
tratamiento con antibióticos de amplio espectro culosis pulmonar con baciloscopia negativa.
o con antituberculosos basándose en su estado
• Primera visita: Se propondrá la prueba del
clínico y en el cuadro de presentación; evaluar,
VIH y se realizará la baciloscopia del esputo
tratar y/o remitir al paciente para que sea trat-
en busca de BAAR. Si es positiva, se iniciará el
ado de otras afecciones. Dado que estas acciones
tratamiento antituberculoso.
forman parte de la práctica clínica básica, no es
posible ofrecer más información al respecto en • Segunda visita: Si la baciloscopia es negativa
estas recomendaciones. para BAAR, en la segunda visita se le realiza-
rán al paciente todas las exploraciones y prue-
Respuesta clínica: En los pacientes en los que
bas disponibles. Lo ideal es que esta segunda
la tuberculosis es menos probable y que están
visita tenga lugar al día siguiente de la primera
recibiendo tratamiento empírico contra una
visita del paciente al establecimiento sanita-
neumonía bacteriana o por Pneumocystis carinii
rio. Las exploraciones y pruebas consistirán
(NPC), la respuesta clínica no permite descartar
en: repetición de la baciloscopia de BAAR,
automáticamente el diagnóstico de tuberculo-
cultivo del esputo y radiografía de tórax.
sis. Puede aparecer un cuadro agudo de neu-
También la evaluación clínica es importante
monía bacteriana o NPC en pacientes con una
para decidir si se instaura tratamiento antitu-
tuberculosis de fondo, por lo que deben repe-
berculoso en esta fase. Asimismo, se evaluará
tirse las pruebas de diagnóstico de tuberculosis,
la infección por el VIH y se administrará pro-
sobre todo si los síntomas respiratorios persisten
filaxis con cotrimoxazol según las directrices
después del tratamiento. El seguimiento de estos
nacionales.
pacientes puede realizarse a través de los servi-
cios de lucha antituberculosa o de los de lucha • Tercera visita: En la tercera visita del paciente
contra el VIH, según las directrices y las prácti- se debe disponer de los resultados de las
cas propias de cada país. exploraciones y pruebas de la segunda (salvo
el cultivo). Los pacientes en los que se sospe-
che una tuberculosis después de estas prue-
Algoritmo para pacientes ambulatorios bas y exploraciones (por ejemplo, radiografía
Este algoritmo se utiliza en los casos de sospecha indicativa y síntomas) deberán recibir trata-
de tuberculosis que no presentan los signos miento antituberculoso. Los pacientes no tra-
de peligro definidos anteriormente (paciente tados de tuberculosis recibirán un antibiótico
ambulatorio). El proceso de diagnóstico debe de amplio espectro (no una fluoroquinolona)
acelerarse si el paciente es seropositivo para el para tratar infecciones bacterianas o bien tra-
VIH o probablemente lo sea. El número total de tamiento de la NPC. Asimismo, se evaluará
visitas para las sucesivas evaluaciones, desde la la posible infección por el VIH y se adminis-
primera vez que el paciente acude a un establec- trará profilaxis con cotrimoxazol según las
imiento sanitario hasta el momento del diagnós- directrices nacionales.
tico, no debe ser superior a cuatro. El número de • Cuarta visita: Se evaluará la respuesta del
días entre una evaluación y la siguiente variará paciente y se establecerá un mecanismo de
según diversos factores propios de cada país, y seguimiento clínico (a través de los servicios
los responsables nacionales y locales de la lucha de lucha antituberculosa o los de lucha con-
contra la tuberculosis y contra el VIH deben tra el VIH). A los pacientes que respondan de
adoptar las medidas pertinentes para reducir inmediato al tratamiento de la NPC o a los
todo lo posible el tiempo y el número de visitas antibióticos se los mantendrá en observa-
necesarios para llegar al diagnóstico. Es funda- ción continua para descartar una tubercu-
mental acortar el tiempo que tardan los resulta- losis sobreañadida. En los que respondan de
dos de las baciloscopias del esputo. forma insatisfactoria se repetirá la evaluación
clínica y bacteriológica de la tuberculosis.
11
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
Figura 2
Algoritmo para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes
seropositivos para el VIH y gravemente enfermos
Paciente gravemente enfermo con tos de 2–3 semanas de duración y signos de peligroa
Antibióticos por vía parenteral para Antibióticos por vía parenteral para
infección bacteriana b,d infección bacteriana b,d
Esputo: baciloscopia para Pensar en un tratamiento para
BAAR y cultivo b la NPC e
Prueba del VIH b,c Esputo: baciloscopia para
RXT b BAAR y cultivo b
Prueba del VIH b,c
a
Se entiende por signo de peligro cualquiera de los siguientes: frecuencia respiratoria >30/min, fiebre >39 °C, frecuencia del pulso
>120/min o incapacidad de caminar sin ayuda.
b
Cuando sea posible, las determinaciones de este recuadro se realizarán en una misma visita, para reducir el número de éstas y
acelerar el diagnóstico.
c
En los países con una prevalencia del VIH en adultos ≥1% o una prevalencia del VIH en pacientes tuberculosos ≥5%.
d
Se debe pensar en administrar antibióticos (excepto fluoroquinolonas) para cubrir tanto bacterias típicas como atípicas.
e
NPC: neumonía por Pneumocystis carinii, también conocida como neumonía por Pneumocystis jirovecii.
f
En ausencia de la prueba del VIH, la clasificación de un paciente con estado serológico desconocido como seropositivo para el VIH
dependerá del estudio clínico o de las políticas nacionales o locales.
g
La baciloscopia se considera positiva cuando al menos una extensión es positiva para BAAR, y se considera negativa cuando dos o
más extensiones son negativas para BAAR.
h
La reevaluación de la tuberculosis comprende la baciloscopia y el estudio clínico.
12
I. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis con baciloscopia negativa
Figura 3
Algoritmo para el diagnóstico de la tuberculosis en pacientes
seronegativos para el VIH
(Normas internacionales para la asistencia antituberculosa, 2006)
Repetir la baciloscopia
del esputo
Radiografía de tórax y
juicio clínico
Tuberculosis No es tuberculosis
13
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
14
I. Mejorar el diagnóstico y el tratamiento de la tuberculosis con baciloscopia negativa
15
SEGUNDA PARTE
Directrices simplificadas y
normalizadas para la asistencia
clínica de la tuberculosis
extrapulmonar
17
II. Directrices simplificadas y normalizadas para la asistencia clínica de la tuberculosis extrapulmonar
19
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
Figura 4
Características clínicas propuestas para ayudar al diagnóstico de
la tuberculosis extrapulmonar (TBE)
20
II. Directrices simplificadas y normalizadas para la asistencia clínica de la tuberculosis extrapulmonar
21
Tabla 3. Diagnóstico y tratamiento inmediatos de la presunta tuberculosis extrapulmonar
TUBERCULOSIS GANGLIONAR DERRAME PLEURAL TUBERCULOSIS DISEMINADA DERRAME PERICÁRDICO MENINGITIS TUBERCULOSA
(PERIFÉRICA) Pruebas fundamentales Pruebas fundamentales Pruebas fundamentales Pruebas fundamentales
Pruebas fundamentales • Prueba del VIH (rápida si es posible) • Prueba del VIH (rápida si es • Prueba del VIH (rápida si es posible) • Prueba del VIH (rápida si es posible)
• Prueba del VIH (rápida si es • RXT posible) • RXT • Punción lumbar
posible) • Si hay tos, baciloscopia del esputo • RXT • Si hay tos, baciloscopia del esputo • Microscopia (tinción Gram y para
• Si hay tos, baciloscopia del • Aspiración y examen del líquidob • Extensión de sangre para • Ecocardiografía (idealmente) BAAR)/proteínas/glucosa en líquido
esputo • Fórmula leucocitaria y determinación de paludismo • Electrocardiograma, si no se cefalorraquídeo
• Punción-aspiración con aguja proteínas (si es posible) del aspirado • Si hay tos, baciloscopia del dispone de ecocardiograma • Antígeno criptocócico/tinción
(calibre 18–21) para BAAR esputo • Si hay tos, baciloscopia del esputo
Sospecha muy fundada de tuberculosis • Hemocultivos, hemograma Sospecha muy fundada de
Sospecha muy fundada de si: completo y antígeno criptocócico tuberculosis si: Sospecha muy fundada de tuberculosis
tuberculosis si: • Hay derrame pleural unilateral • Campos pulmonares claros (pero si:
• Tamaño igual o superior a 2 • El líquido aspiradob es: Sospecha muy fundada de puede haber derrame pleural • Pérdida de peso, sudores nocturnos,
cm – transparente y de color pajizo, y tuberculosis si: bilateral) fiebre
• Asimétricas/localizadas – se coagula al dejarse en reposo en un • Pérdida de peso, fiebre y tos • Pérdida de peso, sudores • Líquido cefalorraquídeo transparente
• Hinchazón indolora tubo sin anticoagulante • RXT anormal (que puede incluir nocturnos, fiebre con alta concentración de proteínas,
• Firmes/fluctuantes/ • Hay pérdida de peso, sudores un patrón miliar) • Pruebas de presencia de baja concentración de glucosa y
fistulizadas nocturnos, fiebre • Esplenomegalia/hepatomegalia tuberculosis en cualquier otra linfocitos
• Localización cervical • Hay pruebas de la presencia de • Sudores nocturnos localización • Antígeno criptocócico (o tinción con
• Pérdida de peso, sudores tuberculosis en cualquier otra • Anemia tinta china y cultivos para hongos)
nocturnos, fiebre localización Datos que apuntan a una afección negativo en el líquido cefalorraquídeo
Datos que apuntan a una no tuberculosa • Pruebas de presencia de tuberculosis
Datos que apuntan a una Datos que apuntan a una afección no afección no tuberculosa • Opacidades lineales en los campos en cualquier otra localización
afección no tuberculosa tuberculosa Si VIH+, piense en salmonelas, pulmonares y/o silueta cardíaca no
• SKa en piel o boca (probables • Derrame bilateral (posible insuficiencia neumococos, paludismo, criptococos simétrica (probable insuficiencia Datos que apuntan a una afección no
ganglios del SK) cardíaca o neumonía) • Escalofríos cardíaca) tuberculosa:
• Simétricas (probable linfoma • SKa u otra neoplasia sintomática • Muy disneico (frecuencia • Hipertensión arterial • Prueba del VIH positiva (criptococosis
22
o linfadenopatía por VIH) • El líquido aspirado es: respiratoria >30/min) • El electrocardiograma indica otra más probable que tuberculosis)
• Dolorosas a la palpación, – Turbio/purulento (probable empiema) • Diarrea copiosa causa de la dilatación cardíaca • Líquido cefalorraquídeo turbio o
inflamadas, purulentas – No se coagula (ello no excluye la • Sangre en heces (por ejemplo, hipertensión arterial, neutrófilos en la microscopia (probable
(bacterianas o fúngicas) tuberculosis, pero envíe el líquido • Presencia de antígeno valvulopatía, miocardiopatía origen bacteriano)
• Localización extracervical para determinación de proteínas y criptocócico, frotis positivo dilatada) • Pruebas de criptococos positivas
fórmula leucocitaria, y piense en una para paludismo o aislamiento • Soplo (probable valvulopatía) • Comienzo rápido
Medidas inmediatas insuficiencia cardíaca) de un patógeno probable en el • Escalofríos (probable pericarditis • LCR a muy alta presión (probablemente
• Aspirado para citología y hemocultivo bacteriana) de origen criptocócico)
baciloscopia de BAAR Medidas inmediatas
• Si el aspirado no es Sólo hay signos de tuberculosis Medidas inmediatas Medidas inmediatas Medidas inmediatas
diagnóstico, biopsia por • Iniciar el tratamiento antituberculoso Sólo hay signos de tuberculosis Sólo hay signos de tuberculosis Sólo hay signos de tuberculosis
escisión, salvo en los casos • Comenzar el tratamiento • Instaurar tratamiento • Iniciar el tratamiento antituberculoso
siguientes: Datos indicativos de una afección no antituberculoso (añadir antituberculoso • Ingresar al paciente
– Paciente VIH+ con posible tuberculosa antibióticos si el paciente está • Si está muy disneico/postrado,
tuberculosis diseminada • Envíe una muestra de aspirado para muy grave) remitir para aspiración urgente Hay signos de una afección no
(por ejemplo, deterioro fórmula leucocitaria, determinación de tuberculosa
clínico rápido) proteínas y citología, si se dispone de Hay signos de una afección no Signos de una afección no • Tratar la criptococosis si las pruebas
– La tuberculosis es ella: ≥50% de linfocitos y >30 g/l de tuberculosa tuberculosa de criptococos son positivas o si
considerada el diagnóstico proteínas apuntan a una tuberculosis. • Investigar otras causas • Investigar otras causas (urea y el paciente es seropositivo para el
clínico más probable y no • Instaurar tratamiento antituberculoso • Empezar a administrar ecocardiografía) VIH y no se ha emitido ningún otro
se podrá disponer de la si el único signo peculiar es que el tratamiento antituberculoso y • Instaurar tratamiento diagnóstico
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
biopsia en menos de dos aspirado no se coagula, o no se llega a antibióticos si está gravemente antituberculoso si la ecocardiografía
semanas ningún otro diagnóstico en 7 días enfermo confirma el derrame y no se emite
otro diagnóstico en 7 días
a
SK: sarcoma de Kaposi
b
Una porción del líquido aspirado debe transferirse a un tubo simple (sin anticoagulante) para observar su aspecto y su coagulación. Otra porción debe transferirse a un tubo con
anticoagulante para que puedan solicitarse la fórmula leucocitaria y la determinación de proteínas en caso de que haya datos que apunten a una afección no tuberculosa.
II. Directrices simplificadas y normalizadas para la asistencia clínica de la tuberculosis extrapulmonar
23
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
24
Lecturas complementarias
• Antiretroviral therapy for HIV infection in • Revised TB recording and reporting forms and
adults and adolescents in resource-limited set- registers. Ginebra, Organización Mundial de
tings: towards universal access. Recommenda- la Salud (en prensa).
tions for a public health approach. Ginebra,
• TB/HIV: a clinical manual, 2nd ed. (docu-
Organización Mundial de la Salud, 2006,
mento WHO/HTM/TB/2004.329). Ginebra,
2006. http://www. who.int/hiv/pub/guide-
Organización Mundial de la Salud, 2004.
lines/adult/en/index.html (consulta: 29 de
http://www.who.int/tb/publications/who_
octubre de 2006).
htm_tb_2004_329/en/index.html (consulta:
• Guidance for national tuberculosis progra- 29 de octubre de 2006).
mmes on the management of tuberculosis in
• The Stop TB strategy (documento WHO/
children (WHO/HTM/TB/2006.371/WHO/
HTM/TB/2006.368). Ginebra, Organización
FCH/CAH/2006.7). Ginebra, Organización
Mundial de la Salud, 2006.
Mundial de la Salud, 2006.
• WHO case definitions of HIV for surveillance
• Guidelines on co-trimoxazole prophylaxis for
and revised clinical staging and immunolo-
HIV-related infections among children, ado-
gical classification of HIV-related disease in
lescents and adults in resource-limited settings.
adults and children. Ginebra, Organización
Recommendations for a public health appro-
Mundial de la Salud, 2006. http://www.who.
ach. Ginebra, Organización Mundial de la
int/hiv/pub/guidelines/hivstaging/en/index.
Salud, 2006. http://www.who.int/hiv/pub/
html (consulta: 29 de octubre de 2006).
guidelines/ctx/en/index.html (consulta: 29
de octubre de 2006).
• Interim policy on collaborative TB/HIV activi-
ties (documento WHO/HTM/TB/2004.330/
WHO/HTM/HIV/2004.1). Ginebra, Orga-
nización Mundial de la Salud, 2004. http://
www.who.int/hiv/pub/tb/tbhiv/en/ (con-
sulta: 29 de octubre de 2006).
25
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
Referencias
26
Referencias
19. Hudson CP, Wood R, Maartens G. Diagnosing 27. Archibald LK et al. A hospital-based prevalence
HIV-associated tuberculosis: reducing costs survey of bloodstream infections in febrile
and diagnostic delay. International Journal of patients in Malawi: implications for diagnosis
Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:240– and therapy. Journal of Acquired Immune Defi-
245. ciency Syndromes and Human Retrovirology,
2000, 181:1414–1420.
20. Bekedam HJ et al. Tuberculous lymphadeni-
tis, a diagnostic problem in areas of high pre- 28. Bell M et al. Seasonal variation in the etiology
valence of HIV and tuberculosis. Transactions of bloodstream infections in a febrile inpatient
of the Royal Society of Tropical Medicine and population in a developing country. Inter-
Hygiene, 1997, 91:294–297. national Journal of Infectious Diseases, 2001,
5:63–69.
21. Luzze H et al. Evaluation of suspected tubercu-
lous pleurisy: clinical and diagnostic findings 29. McDonald LC et al. Unrecognised Mycobacte-
in HIV-1-positive and HIV-negative adults in rium tuberculosis bacteraemia among hospital
Uganda. International Journal of Tuberculosis inpatients in less developed countries. Lancet,
and Lung Disease, 2001, 5:746–753. 1999, 354:1159–1163.
22. Heyderman R et al. Pleural tuberculosis in 30. Lewis DK et al. Clinical indicators of myco-
Harare, Zimbabwe: the relationship between bacteraemia in adults admitted to hospital
human immunodeficiency virus, CD4 lym- in Blantyre, Malawi. International Journal of
phocyte count, granuloma formation and Tuberculosis and Lung Disease, 2002, 6:1067–
disseminated disease. Tropical Medicine and 1074.
International Health, 1998:3:14–20.
31. Thwaites GE et al. Dexamethasone for the
23. Maher D, Harries AD. Tuberculous pericar- treatment of tuberculous meningitis in adoles-
dial effusion: a prospective clinical study in cents and adults. New England Journal of Medi-
a lowresource setting – Blantyre, Malawi. cine, 2004, 351:1741–1751.
International Journal of Tuberculosis and Lung
32. Mayosi BM et al. Interventions for treating
Disease, 1997, 1:358–364.
tuberculous pericarditis. Cochrane Database of
24. Cegielski JP et al. Tuberculous pericarditis Systematic Reviews, 2002, (4):CD000526.
in Tanzanian patients with and without HIV
33. Elliott AM et al. A randomized, double-blind,
infection. Tubercle and Lung Disease, 1994,
placebo-controlled trial of the use of predniso-
75:429–434.
lone as an adjunct to treatment in HIV-1-asso-
25. Reuter H, Burgess LJ, Doubell AF. Epidemio- ciated pleural tuberculosis. Journal of Infectious
logy of pericardial effusions at a large acade- Diseases, 2004, 190:869–878.
mic hospital in South Africa. Epidemiological
Infection, 2005, 133:393–399.
26. Archibald LK et al. Fever and human immu-
nodeficiency virus infection as sentinels for
emerging mycobacterial and fungal bloods-
tream infections in hospitalised patients ≥15
years old, Bangkok. Journal of Infectious Disea-
ses, 1999, 180:87–92.
27
Anexo
Protocolo de evaluación
operacional de las
recomendaciones y los
algoritmos revisados para
mejorar el diagnóstico de la
tuberculosis en entornos con
alta prevalencia del VIH
29
Anexo. Protocolo de evaluación operacional de las recomendaciones
31
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
32
Anexo. Protocolo de evaluación operacional de las recomendaciones
costes. Asimismo, en muchos países se están cuenta otros factores a la hora de seleccionarlos,
produciendo rápidos avances en la atención y como la disponibilidad de personal, infraes-
el tratamiento de los pacientes infectados por tructura y presupuesto. Por ejemplo, el acceso
el VIH, y ello podría afectar a la frecuencia a las pruebas y los servicios necesarios (prueba
de diagnóstico de la tuberculosis, a los tipos del VIH, radiografía de tórax, cultivo de espu-
de enfermedad diagnosticados y a los resulta- tos, etc.) influiría en la selección de un centro de
dos de los pacientes receptores de tratamiento intervención.
antituberculoso. Llevar a cabo el estudio
Asimismo, puede que no sea factible seleccionar
prospectivamente ayudará a tener en cuenta
aleatoriamente los centros de no intervención.
estos factores.
Las prácticas pueden diferir considerablemente
2. Observacional: En el estudio no se utilizarán entre unos entornos y otros, y dentro de cada
ni pruebas diagnósticas ni medicamentos uno de ellos, diferencias que deben ser tenidas
experimentales. La atención clínica se pres- en cuenta en la selección. En los países que ya
tará con arreglo a las directrices nacionales han adoptado las directrices revisadas como
vigentes. Aunque un país desee aplicar las directrices nacionales, los entornos que no
directrices revisadas a escala nacional, lo más hayan aplicado las directrices revisadas en el
probable es que dicha aplicación se lleve a curso de la evaluación pueden ser seleccionados
cabo por etapas. Por tanto, el diseño del estu- como centros de no intervención. El centro ideal
dio observacional permite tanto la aplicación de no intervención seguirá un procedimiento
de las directrices como una evaluación cua- normalizado para el diagnóstico de la tubercu-
siexperimental de su impacto. Por las razones losis: sus prácticas deberán atenerse a las direc-
mencionadas, un ensayo clínico aleatorizado trices nacionales y, si es posible, a las directrices
no es un diseño éticamente adecuado. La de 2003 de la OMS.
participación de varios centros resultará útil
y permitirá comparar el impacto en los pro- Antes de iniciar la recopilación de los datos,
gramas. tanto los centros de intervención como los de no
intervención deben recibir formación sobre el
proceso de evaluación de las directrices revisa-
Descripción del estudio das. En el caso de los centros de intervención (es
Se entiende por «entorno» un único estableci- decir, los que aplicarán las directrices revisadas),
miento sanitario o un área administrativa (por todo el personal clínico (médicos, funcionarios
ejemplo, un distrito) que contiene varios esta- clínicos, enfermeras, etc.) recibirá formación
blecimientos sanitarios. Sólo podrán participar relativa a las directrices revisadas, el diagnóstico
en el estudio entornos que ya estén siguiendo y el tratamiento básicos de la tuberculosis y el
la estrategia Alto a la Tuberculosis recomen- VIH, y la cumplimentación de los documentos
dada por la OMS, la cual contempla el registro del estudio. Se instalarán los suministros y equi-
y la notificación normalizados de los casos de pos necesarios para aplicar las directrices revi-
tuberculosis, y estén aplicando las recomenda- sadas y se formará al personal pertinente en su
ciones vigentes (2003) o las revisadas (2006). uso. Para aminorar el sesgo que esta formación
A los que estén aplicando las recomendaciones podría introducir en los resultados del estudio,
revisadas se les exigirá también que utilicen los los centros de no intervención recibirán una
formularios revisados de registro y notificación formación similar, centrada de las directrices de
de conformidad con las directrices nacionales. 2003.
(Los documentos correspondientes están dispo-
nibles en este sitio web de la OMS: http://www.
Estudios propuestos
who.int/tb/err/en/index.html). Lo ideal es que
los entornos sean asignados según un proceso En cada entorno (de intervención y de no inter-
aleatorizado y enmascarado, pero dado que el vención) se llevarán a cabo varias evaluaciones
estudio se está llevando a cabo en el contexto para medir el aporte, el proceso, el producto,
de un programa, puede que haya que tener en el resultado y el impacto de las directrices revi-
33
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
sadas. Dependiendo del contexto local y de los sona que, en la actualidad, no recibe tratamiento
intereses de los grupos de investigación, pueden antituberculoso ni está diagnosticada de tuber-
llevarse a cabo como estudios independientes o culosis, y que tiene tos de más de dos semanas de
como componentes de un estudio más amplio. duración o a quien se le ha tomado una muestra
La tabla A1 describe los tipos de estudio y los de esputo para baciloscopia de BAAR a petición
indicadores que medirán. de un médico.
Criterios de inclusión: Todas las personas que se
ajusten a la definición de caso, acudan en busca
Estudio 1: evaluación de costes de atención médica a un establecimiento par-
Es preciso elaborar un instrumento normali- ticipante durante el período de reclutamiento
zado para cuantificar los costes. Su finalidad y acepten que se entre en contacto con ellas un
será determinar el coste del desarrollo de los mes después de su primera evaluación diagnós-
recursos humanos y de las infraestructuras tica como pacientes con presunta tuberculosis.
necesarios para aplicar las directrices revisadas.
Criterios de exclusión: Personas que no se ajus-
En la medida de lo posible, se obtendrá idén-
ten a la definición de caso y no cumplan los cri-
tica información de los centros que apliquen las
terios de inclusión, o personas que se ajusten
directrices de 2003, con objeto de poder esti-
y los cumplan, pero sean menores de 15 años,
mar los costes asociados a la práctica habitual.
con las que no se pueda entrar en contacto, que
En caso necesario, también se utilizará el ins-
rehúsen participar o que mueran antes de ser
trumento del estudio para extraer datos de los
entrevistadas.
registros financieros.
Número estimado de participantes y mues-
En este instrumento, los componentes mínimos
treo: Se entrevistará al menos a 200 personas,
que deberán medirse son los costes relacionados
100 de los centros de intervención y 100 de los
con: formación, materiales del estudio, tiempo
de no intervención, a lo largo de seis meses. Se
del personal (comprende el personal sanita-
proponen este tamaño de muestra y este período
rio y los formadores), transporte de personas y
de estudio por razones de comodidad y factibi-
muestras, construcción, equipos, suministros,
lidad, pero pueden emplearse estimaciones de
reactivos y consumibles, procedimientos nor-
la muestra y períodos del estudio más precisos,
malizados de diagnóstico (como baciloscopia,
basados en la epidemiología local de la tubercu-
radiología, cultivos, prueba del VIH), trata-
losis y el VIH. Si el número estimado de pacien-
miento antituberculoso y antibióticos prescritos
tes con presunta tuberculosis es superior a 200,
por infecciones bacterianas.
se elegirá un método adecuado y uniforme para
No se llevará a cabo ningún muestreo estadís- obtener la muestra de población, tanto en los
tico para este estudio. No se obtendrá el con- centros de intervención como en los de no inter-
sentimiento informado porque no se recopilará vención.
ninguna información personal, sensible o rela-
cionada con la salud. Reclutamiento:
1. Las personas que acudan al establecimiento de
salud se identificarán como casos de presunta
Estudio 2: encuesta de satisfacción del tuberculosis aplicando los criterios habitua-
paciente les de dicho establecimiento, y se mantendrá
Se llevará a cabo una encuesta entre pacientes un registro de dichos casos (véase más ade-
con presunta tuberculosis para determinar su lante).
satisfacción con el proceso de diagnóstico en 2. El personal del estudio les mostrará a los
establecimientos que estén aplicando las direc- pacientes con presunta tuberculosis una tar-
trices revisadas, comparados con los que estén jeta o formulario de consentimiento en el
aplicando las directrices de 2003. que se les informará de que se está llevando
Definición de caso: Se define el paciente con a cabo una encuesta sobre la satisfacción de
presunta tuberculosis pulmonar como toda per- los pacientes. Les explicará que se les van a
34
Anexo. Protocolo de evaluación operacional de las recomendaciones
Tabla A1. Instrumentos del estudio que deben utilizarse en la evaluación, poblaciones
que deben estudiarse e indicadores que deben medirse
Núm. del Población Tipo de
estudio Instrumento del estudio indicador Indicadores medidos
1 Cuestionario Funcionarios de salud Aporte Coste del desarrollo de recursos humanos
pública que aplican el para aplicar las directrices (por ejemplo,
estudio; personal de formación, dotación de personal, materiales)
oficina que mantiene
los registros financieros Aporte Coste de la infraestructura necesaria para
aplicar las directrices (por ejemplo, equipos,
suministros, construcción, transporte)
2 Cuestionario Pacientes con presunta Proceso Satisfacción de los pacientes con la rapidez
tuberculosis que acuden y la calidad de los servicios, medida a través
a establecimientos de de una encuesta a pacientes
salud
3 Cuestionario Proveedores de atención Proceso Satisfacción de los proveedores con las
de salud que trabajan en directrices de práctica clínica, medida a
establecimientos través de una encuesta a proveedores
sanitarios
4 Cuaderno de Pacientes con presunta Producto Proporción de pacientes con presunta
recogida de tuberculosis que acuden tuberculosis pulmonar en los que se han
datos a establecimientos de obtenido al menos dos muestras de esputo
salud para baciloscopia, se ha realizado una
radiografía de tórax y se ha llevado a cabo un
cultivo del esputo
Producto Proporción de pacientes con presunta tuber-
culosis pulmonar en los que se ha completado
la evaluación diagnóstica
Producto Proporción de pacientes con presunta tuber-
culosis pulmonar que fallecen (a) antes de
completar el estudio diagnóstico; (b) antes
de iniciar el tratamiento antituberculoso;
(c) dentro de los dos meses posteriores al
primer contacto con los servicios de salud
para el diagnóstico de tuberculosis
Producto Proporción de pacientes con presunta tuber-
culosis pulmonar y de quienes se conoce el
estado serológico respecto al VIH
Producto Proporción de pacientes con presunta tuber-
culosis pulmonar que han sido diagnosticados
de una afección no tuberculosa
5 Cuaderno de Pacientes tuberculosos Resultado Proporción de casos de tuberculosis
recogida de tratados en estableci- pulmonar diagnosticados como con
datos mientos de salud baciloscopia negativa
Resultado Proporción de casos de tuberculosis
pulmonar con estado serológico conocido
respecto al VIH
Resultado Días transcurridos entre el comienzo de la
tos y el tratamiento de la tuberculosis; días
transcurridos entre el contacto inicial con los
servicios de salud para el diagnóstico de la
tuberculosis y el comienzo del tratamiento
antituberculoso
Impacto Proporción de pacientes con tuberculosis
pulmonar que han fallecido en los dos
primeros meses de tratamiento y en los seis
primeros meses de tratamiento (o al final de
éste), estratificados por estado bacilo-
scópico
Impacto Proporción de casos de tuberculosis pulmonar
que terminaron el tratamiento, estratificados
por estado baciloscópico
35
Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
pedir sus datos de contacto para poder comu- de la atención a las necesidades individuales y la
nicarse con ellos y preguntarles lo satisfechos satisfacción general con el servicio.
que están con la evaluación de la tuberculo-
sis a que han sido sometidos. Se hará constar
en el registro la aceptación o la negativa del Estudio 3: encuesta de los proveedores de
atención sanitaria
paciente a participar en la encuesta.
Se llevará a cabo una encuesta entre los provee-
3. Transcurridos dos meses, el personal del estu- dores de atención sanitaria para determinar su
dio revisará la lista de pacientes que hayan satisfacción con las directrices de práctica clí-
dado su consentimiento y, de acuerdo con los nica.
criterios de muestreo establecidos, intentará
ponerse en contacto con los pacientes con Definición de caso: Se define el proveedor de
presunta tuberculosis evaluados durante el atención sanitaria como toda persona que tra-
primer mes del estudio. Las ulteriores revi- baje en un establecimiento sanitario e inter-
siones de la lista serán mensuales. venga en la atención clínica de los pacientes con
tuberculosis.
4. El personal del estudio intentará ponerse en
contacto con los pacientes para llevar a cabo Criterios de inclusión: Todos los proveedores de
la encuesta, que podrá ser telefónica o pre- atención sanitaria, como enfermeras, funciona-
sencial, según la logística de cada centro. Si rios clínicos, médicos, etc., que estén trabajando
no es posible comunicar con un paciente, se en establecimientos participantes en este estu-
seleccionará a otro de la lista de pacientes con dio durante éste e intervengan en el diagnóstico
presunta tuberculosis que hayan dado su con- o el tratamiento de la tuberculosis.
sentimiento, siguiendo para ello el mismo pro- Número estimado de participantes y muestreo
cedimiento de selección. Si no es posible seguir estadístico: El número de participantes variará
dicho procedimiento, se establecerá otro para según el tamaño del establecimiento. A ser posi-
seleccionar aleatoriamente a los pacientes, el ble, se encuestará a todos los proveedores de
cual deberá quedar documentado. atención sanitaria y no habrá muestreo estadís-
Consentimiento: Se solicitará a los pacientes tico.
que den su consentimiento a participar en la
encuesta. Se les debe confirmar que el hecho Reclutamiento:
de que acepten o rehúsen participar en ella no 1. Un supervisor del establecimiento sanitario
afectará al tratamiento que están recibiendo. preparará una lista de todos los proveedores
El consentimiento será verbal y breve, porque de atención sanitaria que cumplan los crite-
no se recopilará información sanitaria sensible rios de inclusión.
y estas encuestas forman parte de la atención 2. Al comienzo del estudio se enviará el cues-
médica habitual en muchos lugares. Es probable tionario a todos los proveedores de atención
que la información de contacto de los pacientes sanitaria.
con presunta tuberculosis, como la dirección o
3. Al término del estudio (es decir, transcurri-
el teléfono, ya se haya recopilado sistemática-
dos seis meses) se enviará de nuevo el mismo
mente por razones financieras, administrativas
cuestionario.
o de salud pública. En estos casos, cada centro
decidirá si es éticamente correcto utilizarla en la Consentimiento: Se les solicitará a los provee-
selección de pacientes con presunta tuberculosis dores de atención salud su consentimiento para
para la encuesta de satisfacción. participar en la encuesta. Dicho consentimiento
se otorgará por escrito y será breve porque no se
Instrumentos para el estudio: Se elaborará un
recopilará información sensible.
instrumento que cubra las necesidades del cen-
tro correspondiente. Los datos mínimos que Instrumentos para el estudio: Se elaborará un
deben incluirse son las calificaciones otorgadas instrumento para llevar a cabo el estudio. Cons-
por los pacientes a: la rapidez del servicio, su tará, como mínimo, de los elementos siguientes:
exhaustividad, su asequibilidad, la percepción preguntas básicas sobre conocimientos, actitu-
36
Anexo. Protocolo de evaluación operacional de las recomendaciones
des y prácticas relacionados con la tuberculosis; casos de presunta tuberculosis aplicando los
calificación de la disponibilidad y la calidad de criterios habituales del establecimiento y se
la baciloscopia y la radiografía de tórax; per- mantendrá un registro de dichos casos.
cepción del proceso diagnóstico por parte del
2. Se informará a los pacientes en general
paciente; disponibilidad, rapidez y calidad; per-
mediante rótulos o carteles de que el centro
cepción individual de las directrices vigentes en
está participando en un estudio, pero no se le
el establecimiento para diagnosticar la tuber-
pedirá a cada paciente individualmente que
culosis con baciloscopia negativa; factibilidad,
otorgue su consentimiento informado (véase
rapidez, calidad, satisfacción general; preguntas
la justificación más adelante).
de respuesta abierta sobre la satisfacción con
el proceso de diagnóstico de la tuberculosis en 3. Se cumplimentarán cuadernos de recogida
pacientes infectados por el VIH. de datos de todos los pacientes con presunta
tuberculosis, utilizando para ello un formu-
lario propio del estudio o una versión modi-
Estudio 4: análisis de resultados en los ficada de la historia clínica vigente (véase más
casos de presunta tuberculosis adelante).
Se cumplimentarán cuadernos de recogida de
4. En el caso de los pacientes en los que no se
datos para todos los casos de presunta tubercu-
complete la evaluación diagnóstica, los esta-
losis con objeto de medir los productos progra-
blecimientos de atención sanitaria utiliza-
máticos resultantes de aplicar las directrices de
rán la información de contacto existente
práctica clínica. Dependiendo de las prácticas
(por ejemplo, número de teléfono, dirección,
vigentes en los establecimientos de salud par-
supervisores comunitarios del tratamiento)
ticipantes, puede que para este componente del
para comunicarse con los pacientes dos meses
estudio no se necesiten más instrumentos o pro-
después de su primer contacto con los servi-
cedimientos de recopilación de datos que los que
cios de salud para el diagnóstico de la tuber-
ya se utilizan habitualmente.
culosis e informarse de si todavía viven o, en
Definición de caso: La definición de presunta caso contrario, de la fecha en que fallecieron.
tuberculosis figura en el apartado «Encuesta de
satisfacción del paciente» (v. más arriba). Consentimiento: Los programas de lucha anti-
tuberculosa recopilarán y revisarán sistemática-
Criterios de inclusión: Todas las personas que mente las historias clínicas de los pacientes con
se ajusten a la definición de caso y soliciten aten- presunta tuberculosis para evaluar la eficacia
ción médica en un establecimiento participante de los programas, por ejemplo, contabilizando
durante el período de reclutamiento. el número de muestras de esputo obtenidas. No
Criterios de exclusión: Ninguno. es necesario el consentimiento informado para
este proceso porque no se recopilarán elementos
Número estimado de participantes y muestreo identificadores del paciente y los datos se utili-
estadístico: El número de participantes variará zarán específicamente para evaluar y mejorar la
según el tamaño del establecimiento partici- eficacia del programa. Aunque es probable que
pante. El tamaño mínimo de la muestra nece- el número de categorías de datos que se revisen
saria para poner de manifiesto una diferencia sea superior al habitual, el proceso y la finalidad
entre los establecimientos que aplican las direc- son similares.
trices de 2003 (es decir, la práctica vigente) y los
que aplican las directrices de 2006 se calculará Instrumentos para el estudio: Los estableci-
basándose en la situación epidemiológica y en la mientos de salud recopilan sistemáticamente
eficacia inicial del programa en los centros par- datos normalizados sobre los pacientes. La
ticipantes. amplitud de esta recopilación sistemática varía
según el establecimiento y las prácticas del pro-
Reclutamiento: veedor. Según las preferencias de cada centro,
1. Las personas que acudan al establecimiento para esta evaluación se modificarán los formu-
de atención sanitaria se identificarán como larios de atención sanitaria (o se utilizarán los
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Recomendaciones para entornos con alta prevalencia del VIH y recursos limitados
38
Anexo. Protocolo de evaluación operacional de las recomendaciones
registro de tuberculosis; fecha de registro del de las recomendaciones revisadas, pero en ese
caso de tuberculosis; estadio clínico de la infec- mismo tiempo pueden producirse otros cambios
ción por el VIH; cifra de linfocitos CD4; fechas en el sistema sanitario, como un mayor acceso
y dosis de la profilaxis con cotrimoxazol; fechas, al tratamiento antirretrovírico o una búsqueda
dosis y pauta del tratamiento antirretrovírico; activa de casos de VIH o tuberculosis que identi-
pauta de tratamiento antituberculoso; presencia fique a los pacientes en estadios más tempranos
o ausencia de acontecimientos adversos durante de cualquiera de estas dos enfermedades. Es pre-
el tratamiento antituberculoso; resultado de la ciso tener todos estos posibles cambios en cuenta
conversión de la baciloscopia (si era positiva a al interpretar los resultados de los estudios.
comienzo el tratamiento; resultado del trata-
miento y fecha de dicho resultado.
Identificación, gestión y notificación de
acontecimientos adversos
Cronograma del estudio Los acontecimientos adversos son frecuentes
La duración exacta del estudio dependerá el durante el tratamiento de la tuberculosis aso-
número de entornos participantes, del volumen ciada al VIH y pueden consistir, entre otros, en
total de pacientes en cada uno de ellos y de las reacciones adversas a fármacos, hospitalización
formalidades locales (como la aprobación de las o fallecimiento. Como parte de la práctica habi-
instancias decisorias en materia de ética) que tual de salud pública, los programas de lucha
conciernen a los interesados que llevan a cabo antituberculosa mantienen una comunicación
la evaluación. Se recomienda encarecidamente, directa con los pacientes a lo largo de todo el
y es muy deseable, que la evaluación se lleve a tratamiento. Durante este estudio observacio-
cabo con rapidez. nal, dichos acontecimientos serán gestionados
según las prácticas clínicas y de salud pública
habituales. Los centros participantes en el estu-
Reembolsos e incentivos dio son todos establecimientos públicos a los
Los participantes no recibirán reembolsos ni que los pacientes tienen acceso porque han sido
incentivos formales como parte de este estudio, registrados para recibir tratamiento antituber-
aunque a los centros se les permite ofrecer incen- culoso. Los pacientes no estarán expuestos a
tivos modestos, como alimentos, a los pacientes ningún riesgo físico o psicológico distinto de los
que acuden a las visitas de revisión si tales incen- que cabe hallar en la atención clínica habitual.
tivos forman parte de la atención habitual.
Referencias
Manejo y análisis de los datos • Treatment of tuberculosis: guidelines for natio-
La metodología estadística, la recopilación nal programmes, 3rd ed. Ginebra, Organización
de datos, y las tablas y figuras previstas varia- Mundial de la Salud, 2003 (WHO/CDS/
rán según los investigadores que lleven a cabo TB/2003.313). http://www.who.int/tb/publi-
la evaluación. Los programas de salud pública cations/cds_tb_2003_313/en/index.html
relacionados con la tuberculosis y el VIH están (consulta: 29 de octubre de 2006).
cambiando rápidamente en todo el mundo. El • International standards for tuberculosis care.
estudio se ha diseñado como un estudio obser- La Haya, Coalición para la Asistencia Técnica
vacional para evaluar el impacto de la aplicación contra la Tuberculosis, 2006.
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Departamento Alto a la Tuberculosis
VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria
Departamento de VIH/SIDA
VIH/SIDA, Tuberculosis y Malaria
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD
20 Av. Appia, CH-1211 Ginebra 27, Suiza
Sitio web: http//:www.who.int/gtb