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Guia SCO Analisis Causa Raiz
Guia SCO Analisis Causa Raiz
1. Introducción. 4
1.1 Introducción a la Metodología de Análisis Causa Raíz.
3. Definiciones. 6
3.1 Acción
3.2 Activo
3.3 Análisis Causa-Efecto
3.4 Análisis Costo Beneficio
3.5 Causa de falla
3.6 Causas raíces físicas
3.7 Causas raíces humanas
3.8 Causas raíces latentes
3.9 Confiabilidad
3.10 Confiabilidad operacional
3.11 Consecuencia
3.12 Consecuencia de una falla
3.13 Defecto
3.14 Efecto de falla
3.15 Falla
3.16 Fallas crónicas
3.17 Fallas catastróficas
3.18 Falla funcional
3.19 Hipótesis
3.20 Histograma
3.21 Impacto económico
3.22 Ítem
3.23 Jerarquización
3.24 Lista Jerarquizada de Problemas
3.25 Metodología
3.26 Mecanismo de falla
3.27 Modo de falla
3.28 Probabilidad
3.29 Riesgo
3.30 Tipificación de fallas
3.31 Valor presente neto
5. Ejemplo. 29
3.13 Defecto: Causa inmediata de una falla: desalineación, mal ajuste, fallas
ocultas en sistemas de seguridad, entre otros.
3.14 Efecto de falla: Describe lo que ocurre cuando acontece cada modo
de falla.
3.16 Fallas Crónicas: Son aquellas fallas que ocurren con frecuencia. En
ocasiones llegan a ser aceptadas como normales debido a que no se
requiere mucho tiempo para ser corregidas, pero que a la larga
impactan en el estado de resultados.
http://sdc.dpep.pep.pemex.com/default.aspx
Se debe generar una lista jerarquizada de los problemas por Riesgo (posible
impacto, compuesto por la suma de los aspectos de seguridad, ambiente,
producción diferida y costos de mantenimiento). La selección de los problemas a los
cuales se aplicara el ACR debe basarse en el orden de la lista jerarquizada.
La condición de una tubería hace pensar a los expertos que ocurrirá una fuga de
gas en 10 años, con una probabilidad de 50% de encontrar una fuente de ignición
y que ocurra una explosión. Se estima en 1,500,000 dólares el impacto.
Con el fin de identificar los factores que pudieron haber intervenido en la producción
del problema definido, se recomienda realizar una sesión de lluvia de ideas por parte
de Equipo Natural de Trabajo (ETN) que va a realizar el ARC.
Estas sesiones pueden incluir una serie de preguntas sencillas que ayudarán a
recopilar la información que el Equipo Natural de Trabajo está buscando, por
ejemplo:
Cuál es el problema:
Fechas relevantes y motivo: 1998: se instalan más plantas; 2000: se instala nuevo
secador.
Impacto estimado:
Frecuencia: continuo.
Enunciado del problema: Es la caja inicial con la que comienza el análisis Causa-
Efecto, representado por un árbol de fallas.
Cada posible causa representa una hipótesis que debe ser validada por el equipo
de trabajo, convirtiéndose en hecho si queda confirmada.
Para verificar o validar cada hipótesis, existen diversos métodos, que varían
dependiendo de la naturaleza de la hipótesis y del modo de falla o síntoma de la
falla de donde provenga la hipótesis en estudio. Cada hipótesis debe ser analizada
y puede valorarse mediante:
Toda hipótesis debe ser analizada, ya sea para validar o rechazar; de lo contrario
no es recomendable continuar con el análisis. En el caso de las hipótesis
rechazadas, éstas serán tachadas, mas no borradas para permitir la trazabilidad
del análisis.
Causas Raíces Físicas: Son las causas que provocan directamente el disparo de
los equipos, están relacionadas con fallas de componentes físicos del equipo o
sustancias, como el lubricante, refrigerante o el combustible. Son los efectos de
las causas raíces humanas.
Causas Raíces Humanas: Son el origen de las causas raíces físicas. Son
ocasionadas por la intervención inapropiada del factor humano. Generalmente, se
relacionan con: descuido, olvido o equivocación, es decir, errores u omisiones.
Son los efectos de las causas raíces latentes.
Uno de los pasos más importantes, después de haberse realizado el Análisis Causa-
Efecto, es determinar las soluciones que resolverán el problema de forma
sustentable, de tal manera que éste no debe repetirse.
Se deberán plantear las acciones necesarias para corregir las causas raíces
físicas que provocan la falla; así como para corregir las causas latentes, que
hacen que las personas cometan errores y omisiones, así como la aparición de los
problemas organizacionales.
Donde:
r: tasa de descuento.
Por ejemplo, si tenemos dos soluciones propuestas con VPN similar, pero una de
ella posee un costo de ejecución menor que la otra, es recomendable darle
prioridad a la que represente el menor desembolso, la cual tendrá la mayor
“Eficiencia de la Inversión” entre las dos.
Las soluciones que sean autorizadas para su ejecución y su avance deben ser
reportados periódicamente a la máxima autoridad de la instalación, mediante
informes e indicadores del Sistema de Control y Seguimiento a la implantación
(SCSI) de SCO previamente establecidos.
5. Ejemplo
80% 20%
Diseño Inadecuado del Filtro. Exceso de Sólidos en la Fosa.
30% 20%
Objetos del Entorno:
Falta de Maleza, bolsas
Área de Filtrado Tipo Contaminantes del Personal Deja
Limpteza plásticas, otros
inadecuada lnadeceado Proceso caer Objatos
Separadoras Impulsados por el
viento
Acción Diametro Gomas, otros
\ Agujeros 100% 40% 60%
Muy - 11
--
Área de Filtrado Pequeños Arrastres por Presencia Fa Ita protección
Normales de CRF
CRF muy pequeña lluvias Maleza, otros (malla)
Proceso 1
100% L 0% FIN
- -- - --
Filtro recuperado Falta Canales Falta limpieza No prevista
CRH de otro equipo sin limpieza abiertos Viento entorno Instalación CRH
verificar diseño Excer,ivo 1
Diseño
Sistema de
Manejo de Falta de Plan Falta de Plan Debilidad
de Limpieza CRL
CRL Cambios no es de Limpieza Fin diseño
ft ... ..
' ~
- ft
tSAprendiz@je 29 Aprendizaje sin fronteras
ffi Virtu I aprendizaje.virtual@pemex.com
Cuál es el problema: Fallas de Bombeo Recurrentes Bombas Verticales API A/B.
Historia del problema: Fecha de inicio de operación: 1998 (sin filtro), se obstruía
frecuentemente con desechos solidos del separador. 1999 instalados filtros en las
succiones de las bombas (recuperados de unos compresores). El problema se
cambio a los filtros.
Donde ocurre u ocurrió (y donde no): fosa API Oriental, no ocurre en Planta
Norte.
Impacto
Producción: no
Costo de mantenimiento
Limpieza: