CÓLICO BILIAR

ANATOMIA
La vesícula biliar es un órgano en forma de saco situado debajo del hígado, en laregión
superior derecha del abdomen. Está conectada al tubo que conduce la bilis desde el
hígado hasta el intestino. La bilis se produce en el hígado y se almacena en la vesícula biliar
hasta suutilización para la digestión de las grasas. Litiasis biliar es la formación de cálculos
en el interior de la vesícula biliar o enlos conductos biliares que conducen hacia la primera
porción del intestino (duodeno). El número de cálculos o piedras es muy variable de
persona a persona. Por logeneral suele haber uno cuando está situado en las vías biliares,
mientras que en elinterior de la vesícula puede haber muchos más. Este tamaño puede ir
desde simple arenilla o lodo biliar a varios centímetros.
Cólico biliar constituye el síntoma principal de la litiasis y se presenta cuando un cálculo
obstruye alguno de los puntos críticos del sistema biliar: el nacimiento del cístico o
elextremo distal del colédoco. Se puede originar por un trauma sobre la región hepática,
por esfuerzos físicos excesivos, por algún movimiento brusco, por errores o abusos en la
alimentación, por lamenstruación, por los esfuerzos antes del parto y hasta por una simple
emoción (cólera,por ejemplo).

MECANISMO DE FORMACIÓN
El hígado produce la bilis, un líquido amarillento con uno 85 a 95 % de agua,contiene,
principalmente, colesterol (no relacionado al de la sangre), lecitina y ácidosbiliares. La bilis
fluye del hígado para el duodeno donde actúa en la digestión de losalimentos,
especialmente de las grasas. En el trayecto, una parte de la secreción biliar,entra,
primeramente, en la vesícula, sufriendo un proceso de concentración.
Cuando algún componente de la bilis sufre una modificación química o decantidad, puede
acontecer a la precipitación de micro cristales, la mayoría de veces,dentro de la vesícula
biliar. Éstos van creciendo por la acumulación de nuevas camadas,y pueden alcanzar
milímetros a centímetros de diámetro.

FISIOPATOLOGÍA
Cuando la comida sale del estómago para el intestino, la vesícula sufre una contracción
refleja, liberando la bilis allí concentrada. Esta contracción y el consecuente flujo biliar
pueden movilizar los cálculos. Éstos pueden quedar atascados durante sutrayecto, puede
ser luego de la salida de la vesícula o en el primero y estrecho canal dedrenaje,
denominado cístico. Con menor frecuencia, el cálculo encuentra dificultad depasar en el
canal siguiente, de diámetro mayor, conocido por colédoco. Éste conduce la bilis que viene
del hígado y sigue hacia el duodeno, terminandoen un tipo de válvula, la ampolla de Vater,
en la cual la “piedra” también se puedequedar bloqueada.

FACTORES PREDISPONENTES EN LA FORMACIÓN DE CÁLCULOS

Los cálculos están presentes en torno a uno 10 a 20 % de los adultos entre 35 y 65años,
predominando en mujeres después de los 30 años.
  Embarazos ya que suele aumentar el contenido de colesterol en la sangre, también
durante los últimos meses este provocaría la compresión de los conductos biliares
con la consiguiente retención de la bilis.
 La obesidad la razón más probable es que en la obesidad tienen a reducir la
cantidad de sales biliares en la bilis, resultando en más colesterol
 Una dieta rica en abundante grasas saturadas también predispone a la presencia
de estos cálculos
CAUSAS DE FACTORES PATOGENÉTICOS:
 La retención de la bilis en la vesícula biliar.
 El aumento de contenido de colesterol en la sangre, y por lo tanto en la bilis.
 Las modificaciones químico-físicas que sufre el líquido biliar
 La colecistitis, inflamación de la vesícula biliar.
 Medicamentos que reducen el colesterol: como los que bajan los niveles de
colesterol en la sangre aumentan la cantidad de colesterol segregado en la bilis.
 Un aumento del nivel de triglicéridos.
 Estrógenos: El exceso de estrógenos en el embarazo, por un tratamiento hormonal
sustitutorio o por tomar píldoras anticonceptivas parece aumentar la cantidad de
colesterol en la bilis y disminuir los movimientos de la vesícula biliar, lo cual puede
llevar a la formación de cálculos.
 Factores genéticos, no tanto por una herencia directa de la enfermedad, sino
comouna diátesis o constitución calculosa, que con las demás causas
predisponentesfacilitaría la formación de cálculo biliar, renal o de otros órganos.

SINTOMATOLOGIA
Una vez que se presenta el cólico biliar, el dolor provocado por la distensión forzada que se
origina en el conducto excretor al pasar el cálculo y obstruirse dicho conducto. Este dolor
se repite en forma de paroxismos violentos originados al moverse ligera o bruscamente.

CLASIFICACIÓN
Dividen en: simple y complicado. En el primer caso, la obstrucción del conductocístico o de
la vía biliar es transitoria, y cede espontáneamente o por efecto de anticolinérgicos, sin
dejar secuelas. En el segundo caso, la obstrucción se prolonga durante su curso aparecen
complicaciones vasculares, inflamatorias o sépticas, que pasan acomprometer la evolución
del paciente.
Simple:
Habitualmente, el cólico biliar simple se inicia dos o tres horas después de una comida,
con sensación de distensión epigástrica o de dificultad respiratoria retroxifoidea, que
rápidamente se transforma en un dolor de intensidad creciente, continuo,de ubicación
epigástrica y en el hipocondrio derecho. Comúnmente se irradia al dorsoderecho y se
acompaña de náuseas; el vómito se presenta al comienzo del cólico, es depoca cuantía y
no alivia al enfermo, en algunos casos puede haber febrícula fugaz. Este episodio de cólico
simple dura de quince minutos a dos horas, y cede gradualmente enforma espontánea o
con medicación. El cólico biliar "complicado" se caracteriza por ser mucho más
prolongado(varias horas o días); sólo cede parcial y transitoriamente a los analgésicos, y
recidivade manera precoz. Con frecuencia se acompaña de vómitos intensos y rebeldes,
escalofríos, fiebrealta que representa la asociación de inflamación en la vesícula, la
ictericia está presentecuando hay obstrucción, incluso parcial, del canal biliar principal
(coledocolitiasis) ocuando se agrega una infección. A menudo, el dolor ocupa todo el
hemiabdomen superior y se irradia en faja aldorso. El examen del abdomen puede mostrar
defensa muscular involuntaria o una masaen la región vesicular. Este dolor complicado por
uno o más de los signos descritos, indica que laobstrucción biliar se ha hecho permanente,
y se le han agregado fenómenos de necrosiso de inflamación. En estos casos, puede haber
coluria (bilirrubina en la orina) que nos ayudara aconfirmar el diagnostico.
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA: Permite realizar el diagnóstico en la mayoría de los
casos:
 episodios anteriores similares
 características típicas del dolor
 sensibilidad dolorosa en hipocondrio derecho
 ausencia de defensa o contractura muscular “involuntaria”. En caso de cólico biliar
complicado, tienen mayor relevancia una anamnesis yexploración clínica
minuciosas. Debe prestarse especial atención a la presencia de determinados
“signos de alerta”,sugestivo o indicativo de complicaciones:
o Dolor abdominal de evolución larga (más de 6horas).
o Fiebre, discreta / moderada, sugestiva de colecistitis aguda; si es alta con
escalofríos es sugestiva de colangitis, empiema de vesícula o absceso peri
vesicular.
o Defensa involuntaria en hipocondrio derecho o Murphy + sugestivos de
colecistitis aguda.
o Ictericia o coluria indicativos de colestasis.
o Tríada de Charcot: ictericia + dolor abdominal + fiebre con escalofríos, muy
específica de colangitis.
o Lo anterior + confusión y/o shock. Sugestivos de colangitis
supurada.Diagnóstico de la litiasis biliar
ANALITICA
Hemograma: suele ser normal; en ocasiones los pacientes con cálculospigmentados (sales
cálcicas de bilirrubina no conjugada que normalmente se encuentranen pacientes con
cirrosis hepática, alcoholismo crónico, enfermedades hemolíticas oinfecciones biliares)
pueden presentar anemia crónica con datos de hemólisis. Recuento y Formula
Leucocitaria: la leucocitosis y/o neutrofilia es un dato inespecíficoque sugiere la existencia
de un proceso inflamatorio.Bioquímica básica: glucosa, urea, creatinina, ionograma,
transaminasas suelen sernormales.
Orina: para excluir otras causas de dolor abdominal.Amilasemia/Amilasuria: La elevación
discreta ocurre en colecistitis aguda y otrascausas de dolor abdominal. La elevación
importante es prácticamente diagnóstica depancreatitis aguda.

PRUEBAS DE IMAGEN
Una radiografía simple de la región vesicular puede demostrar las sombras decálculos que
contengan calcio: pero sólo un 10 por ciento de los cálculos sonradiopacos. Además, otros
elementos pueden ser confundidos con cálculos biliares,como son cartílagos costales
calcificados, cálculos renales, o ganglios linfáticoscalcificados.Ecografia Abdominal Por su
alta fiabilidad y bajo coste es el procedimiento diagnóstico de eleccióncon una sensibilidad
y especificidad del 95%; los cálculos se presentan como focosecogénicos dependientes y
móviles dentro de la luz vesicular con sombras acústicas. El barro biliar se presenta como
un material ecogénico en capas sin sombras. Lamicro litiasis por su pequeño tamaño y
ausencia de sombra acústica es la de diagnósticomás difícil, siendo útil en este caso, y de
forma programada, el sondaje duodenal para elestudio microscópico de la bilis (cristales
de colesterol y de bilirrubinato cálcico). La ecografía es muy útil para el diagnóstico de
cálculos en la vesícula, pero esmenos potente para la detección de cálculos en el colédoco;
sin embargo, la presenciade un cálculo obstructivo en el colédoco puede deducirse a partir
del hallazgo de uncolédoco dilatado. Es útil, pero menos fiable, en el diagnóstico de otras
complicaciones.Colecistografia Oral Ha pasado a ser una técnica poco utilizada cuya
indicación principal actual esvalorar la función vesicular antes de proceder a tratamiento
disolutivo o a la litotricia.En algunos centros se utiliza cuando la ecografía es negativa en
casos de extremaobesidad y/o meteorismo.Colangiopancreatografía retrógrada
endoscópica Puede ser útil en el diagnóstico de la presencia de un cálculo en el
conductocolédoco. En algunos casos se puede extraer el cálculo por papilotomía
endoscópica.Debe recordarse que la papilotomía endoscópica tiene un riesgo de
complicaciones queoscila de 5 a 10% con una mortalidad de 0,5 a 1%. Estas cifras por sí
solas sonsuperiores al riesgo actual de la colecistectomía - coledocostomía clásica electiva.
Por este motivo, este procedimiento se debe reservar en la actualidad para los pacientes
demayor riesgo (ancianos con enfermedades asociadas). 6Colangiografía intraoperatoriaSe
utiliza para detectar cálculos en la vía biliar principal durante la intervención
decolecistectomía. Está indicada cuando hay múltiples cálculos pequeños, historia
decolestasis, dilatación de la vía biliar o antecedente de pancreatitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: • Otros procesos de abdomen superior: brote ulceroso
agudo/ perforación encubierta, pancreatitis, apendicitis, pielonefritis derecha, dolor
hepático (éstasis, hepatitis, tumores, quiste hidatídico), hemobilia, colónicos (colon
irritable, cáncer de colon derecho). • Procesos torácicos: hernia de hiato, espasmo
esofágico, coronariopatías, neumonía de LID, derrame pleural, infarto pulmonar. •
Lesiones de raquis dorsal. • Dispepsia funcional.
PLAN DE ACTUACION INICIAL Y TRATAMIENTO: 1. El cólico biliar simple es de duración
limitada y no requiere ingreso hospitalario. Existe poca afectación del estado general y en
la exploración clínica el abdomen no aparece defendido, se administrará un analgésico,
una vez cedido el cuadro, se remitirá al paciente a su médico de cabecera, con la
recomendación de realizar un estudio ecográfico . 2. Si la clínica es más llamativa el
paciente deberá permanecer en el área de observación, se emprenderán estudios
analíticos y radiológicos con la finalidad de descartar otras causas de dolor abdominal y/o
torácico. 3. La presencia de cualquier signo de alerta sobre la probable existencia de
complicaciones requiere ecografía urgente y valoración por el Servicio de Cirugía y/o
Digestivo.
Estos signos de alerta son: dolor abdominal de evolución mayor de 6 horas,ictericia,
coluria o fiebre; defensa muscular involuntaria o Murphy positivo, leucocitosisy/o
neutrofilia, hiperamilasemia. La reposición de líquidos e iones se realizará enfunción de la
situación hemodinámica del paciente. 7Manejo ambulatorio de la litiasis biliarCuando
hablamos de litiasis biliar, podemos encontrar las siguientes posibilidades:  Pacientes con
el diagnóstico accidental de litiasis biliar y ausencia de síntomas. Aunque no existen
estudios randomizados que comparen la intervención mediante colecistectomía frente a la
no intervención se recomienda mantener una actitud expectante, sin cirugía ni
tratamiento médico dado el riesgo tan bajo que existe para el desarrollo de síntomas o
más rara vez, complicaciones, a lo largo de la vida.  Solamente estaría indicada la
intervención profiláctica, en pacientes con riesgo de malignización de la vesícula (vesícula
en porcelana, presencia de adenomas, quistes en colédoco, historia familiar de cáncer de
vesícula o pacientes con anemia de células falciformes). No se recomienda realizarla en
pacientes diabéticos asintomáticos aún con riego elevado de desarrollar litiasis biliar o
complicaciones de la vía biliar.  Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y confirmada
por los estudios de imagen. Esta condición incluye a pacientes con clínica de cólico biliar
(se estima que cerca del 50% tendrán recurrencias al año) y a los que han debutado con
alguna complicación como: colangitis, pancreatitis colecistitis aguda o coledocolitiasis.
Deben tratarse todos los casos, seleccionando cuidadosamente los candidatos a
tratamiento médico o quirúrgico. Actualmente, salvo en las circunstancias mencionadas,
es preferible la cirugía y el tratamiento médico se reserva para pacientes en los que está
contraindicada.  Pacientes con clínica atípica y presencia de litiasis biliar en los estudios
de imagen. No es infrecuente que síntomas como pesadez, sensación de plenitud
abdominal o ardor epigástrico se atribuyan a la presencia de cálculos biliares. La
colecistectomía no suele resolver estos síntomas y lo más indicado es tratar de ajustar las
pruebas diagnósticas y el tratamiento en cada situación, en función de la clínica
predominante.  Pacientes con clínica típica de litiasis biliar y ausencia de cálculos en las
pruebas deimagen. La prevalencia de esta situación es baja en relación con los otros
supuestos, se estima en un 3,5%. En estas circunstancias los pacientes deben derivarse a la
consulta de cirugía porque pueden tener clínica secundaria a la presencia de micro litiasis
o barro biliar, que no se ha detectado inicialmente en la ecografía. Es importante
confirmarlo repitiendo la ecografía o mediante otras pruebas como el examen
microscópico de la bilis extraída del duodeno, que se considera de referencia para el
diagnóstico de las micro litiasis con una sensibilidad del 65 al 90%. 8Tratamiento no
quirúrgico para la litiasis biliar Ácido ursodeoxicólico: Disuelve los cálculos de colesterol
cuando el cálculo searadiotransparente, menor de 5 mm y que la vesícula sea funcional. En
estos casos seconsigue la disolución del cálculo en el 50-60% de los pacientes. Se requiere
untratamiento prolongado, y los cálculos recidivan en un 50% de los casos a los 5 años.
Litotricia extracorpórea: Consiste en la fragmentación de los cálculos por ondasde choque
para facilitar su disolución. Se tiene que asociar siempre un tratamiento conácido
ursodeoxicólico por vía oral. Esta técnica tiene varios inconvenientes: sólo puedeutilizarse
en vesículas funcionales con pocos cálculos radiotransparentes; se consigue unéxito
terapéutico en sólo el 47% de los casos (si el cálculo es único en el 80%). Seproducen
recidivas en un 11% cada 18 meses. Puede producir hematuria y daño renal.Tratamiento
quirúrgico de los cálculos biliares La extirpación de la vesícula biliar con sus cálculos se
denominacolecistectomía. Requiere anestesia general. Actualmente más del 90% de
estasintervenciones se realiza por laparoscopia, quedando la cirugía abierta
convencionalpara casos de especial dificultad (colecistitis aguda evolucionada, perforación
de lavesícula o absceso de pus, intervención previa sobre el abdomen superior).
• Colecistectomía abierta convencional: a través de una incisión de 15-20 cm en la línea
media del abdomen o bajo el reborde costal derecho. La hospitalización varía entre 5 y 7
días, y la reincorporación a las actividades habituales se produce entre las 6 y 8 semanas.
• Colecistectomía laparoscópica: a través de 4 incisiones de 0,5-1 cm cada una en el
abdomen superior, se introducen una videocámara e instrumental. El dolor postoperatorio
es mucho menor que en la intervención abierta. La hospitalización postoperatoria es de
24-48 horas, y la reincorporación a las actividades habituales se produce entre las 2 y 4
semanas. Una vez extirpada la vesícula biliar desaparecen los cólicos y las grasas son
bientoleradas generalmente. La colecistectomía tiene baja incidencia de complicaciones,
yéstas se relacionan con la existencia de colecistitis evolucionada. La ausencia devesícula
biliar no tiene efectos indeseables sobre el sistema digestivo, aunque algunospacientes
pueden referir meteorismo o diarrea biliar.
COMPLICACIONES:

 Inflamación aguda de la vesícula (colecistitis).

 Pueden producirse otras complicaciones cuando los cálculos obstruyen el conducto
biliar común (colédoco) que conduce al intestino.
 Infección de los conductos biliares (colangitis aguda).
 Puede asimismo ocurrir una pancreatitis).
 Si el conducto biliar permanece obstruido durante un período prolongado, el
hígado se afecta, pudiendo sobrevenir la insuficiencia hepática e incluso la muerte.
 En raras ocasiones, pasan al intestino delgado cálculos grandes, que forman
obstrucciones cerca de la unión entre el intestino delgado y el grueso.