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Revisión

Relevancia clínica de la Proteína C Reactiva de alta sensibilidad en

cardiología

Dalia Adukauskienė a,*, Aušra Čiginskienė a, Agnė Adukauskaitė b, Daiva Pentiokinienė b,

Rimvydas Šlapikas b, Indrė Čeponienė b
a
Departamento de Cuidados Intensivos, Facultad de Medicina, Universidad Lituana de Ciencias de la Salud, Kaunas, Lituania
b
Departamento de Cardiología, Facultad de Medicina, Universidad Lituana de Ciencias de la Salud, Kaunas, Lituania

INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO RESUMEN

Historia del artículo: El hacer frente a las enfermedades cardiovasculares (ECV), que son las principales
Recibido el 21 de agosto 2015 causas de muerte en todo el mundo, ha influido en la investigación de la PCR de alta
Recibido en forma revisada sensibilidad (PCR-as) y su papel en la patogénesis, el pronóstico y la prevención de
8 de diciembre 2015 las enfermedades cardiovasculares. La PCR-as puede ser sintetizada en el endotelio
Aceptado 22 de diciembre 2015 vascular, placas ateroscleróticas, y la teoría del origen inflamatorio de la
Disponible en Internet 15 de enero 2016 aterosclerosis está siendo más ampliamente debatida, planteando preguntas, si la
mayor concentración plasmática de PCR-as podría ser la causa o la consecuencia.
Resumiendo los datos controvertidos de múltiples estudios, las guías recomiendan
Palabras clave: las pruebas de PCR-as para ambas, (estratificar los grupos de riesgo de ECV, la
Proteína C Reactiva de alta sensibilidad selección de pacientes para el tratamiento con estatinas) y la prevención secundaria
Cardiología de las enfermedades cardiovasculares (pronóstico de las enfermedades
Enfermedad isquémica del corazón cardiovasculares y tratamiento de sus complicaciones, evaluación de la eficacia del
tratamiento en el grupo de riesgo de ECV moderada). La prueba de PCR-as también
tiene un papel en la insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, hipertensión arterial,
patología valvular y el pronóstico de la trombosis de stent coronario o re-estenosis.
Los medicamentos (los bien conocidos y nuevos ligadores específicos de PCR) que
afectan su concentración están siendo investigados también.
© 2016 La Universidad Lituana de Ciencias de la Salud. Producción y presentación
por Elsevier BV. Este es un artículo de acceso abierto bajo la licencia CC BY-NC-ND
(http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

1. Introducción enfermedades y mejorar sus capacidades de diagnóstico y

tratamiento, así como programas profilácticos.
La inflamación se cree que es el mecanismo clave en la
Las enfermedades cardiovasculares siguen siendo la primera
patogénesis de la aterosclerosis, desde la formación y
causa de muerte en el mundo [1], por lo que es esencial para
progresión de la placa hasta su ruptura, y re-estenosis del
darse cuenta de las causas, la patogenia de estas
stent [2-5]. El proceso de inflamación es también importante

* Autor de correspondencia en: Departamento de Cuidados Intensivos, Facultad de Medicina de la Universidad Lituana de
Ciencias de la Salud, Eivenių 2, 50161 Kaunas, Lituania. Tel.: +370 37 326902.
E-mail: daliaadu@gmail.com (D. Adukauskienė).
La revisión por pares bajo la responsabilidad de la Universidad Lituana de Ciencias de la Salud. http://dx.doi.org/10.1016/j.medici.2015.12.001
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en el desarrollo de la hipertensión arterial, insuficiencia
cardíaca, enfermedad valvular y fibrilación auricular [6-8].
Dado que los cambios inflamatorios vasculares
difícilmente pueden evaluarse utilizando métodos de imagen
cardiaca, el papel de los biomarcadores de inflamación en
pruebas en sangre periférica es cada vez mayor, con el PCR-
as siendo el más profundamente estudiado en las
enfermedades cardiovasculares [1,3]. Se mantiene estable en
las muestras durante largos períodos de tiempo y puede ser
medida muy simple, de forma rápida y barata [1].
Múltiples estudios prospectivos de cohorte han
demostrado la asociación entre el aumento de los niveles de
PCR y un mayor riesgo de eventos de ECV en pacientes con
enfermedad establecida, y la incidencia de los primeros
eventos cardiovasculares en individuos en riesgo de
aterosclerosis [9]. Esto hace que las pruebas de PCR-as sean
valiosas en los dos escenarios, la profilaxis primaria y
secundaria de ECV. Y para aquellos que ya sufren de
enfermedades cardiovasculares, esta prueba es útil en la
evaluación de la gravedad de la enfermedad, la eficacia del
tratamiento y el resultado pronóstico [1,10,11].
Lo que es más, un número de fármacos utilizados en el
tratamiento de ECV reduce el PCR en suero, por lo tanto,
posiblemente, contribuyendo a sus efectos terapéuticos [12-
14]; el tema está siendo discutido en el artículo también.
1.1 Cualidades del PCR, detección
La PCR pertenece a la familia de proteínas pentraxina y es
sintetizada en los hepatocitos y algunos tejidos
extrahepáticos, tales como el músculo liso vascular, placas
ateroscleróticas, los tejidos intracardíacos [1-3,12]. La idea
acerca de que la PCR se sintetiza a nivel intra-cardiaco se
confirma mediante la medición del gradiente de
concentración de la PCR en el seno venoso, la sangre
periférica y las arterias coronarias (proximal y distal a la placa
aterosclerótica) después de una angioplastia percutánea [3].
Hay dos tipos de PCR con diferentes cualidades: PCRp
(pentámero) y PCRm (monómero). La PCRm evoluciona
cuando el pentámero se disocia y se sintetiza por las células
que se activan por el proceso patológico (necrosis de los
tejidos, trauma, infección y mediadores relacionados:
interleucinas IL-1, IL-2, IL-17 y factor de necrosis tumoral alfa
[TNFa ]). La PCRm tiene cualidades proinflamatorias y
protrombóticos [12]. El metabolismo entre los sanos y los
enfermos no difiere y la tasa de síntesis depende de la
intensidad del proceso patológico. La vida media es de ~19 h,
y la mayor parte se elimina a través del hígado. La
concentración de la PCR en el suero sanguíneo en individuos
sanos no suele superar los 10 mg/L (media de 0,8 mg/L)
[1,3,12]. Si es estimulada, puede aumentar su síntesis a más
de 1000 veces. La concentración se duplica cada 8 h y alcanza
su máximo en 36 a 50 h [1,2,4]. La concentración de PCR basal
depende de los siguientes factores: edad del paciente, sexo,
origen étnico, raza, condición hormonal, tabaquismo,
obesidad, consumo de alcohol, hábitos alimentarios, agentes
infecciosos, duración de la enfermedad, co-morbilidades,
fármacos, polimorfismo genético; por lo tanto, el promedio de
dos mediciones debe ser utilizada [1,2,12]. La concentración
en el plasma sanguíneo se estima utilizando, la aglutinación
cualitativa semi-cualitativa de látex y los métodos
cuantitativos (inmunoenzimática, immunoluminometría,
immunoturbidimetría, nefelometría), siendo el último de ellos
el más popular [1]. Los valores de PCR menores que 0,8 mg/L
son difíciles de acceder con precisión utilizando métodos
regulares, este es el porqué un método más preciso (menos
de 0,3 mg/L), más barato y más rápido (15-30 min) ha
evolucionado, es decir, la PCR de alta sensibilidad, que se
utiliza en la cardiología experimental [1-3].
1.2 PCR en la patogenia de las ECV
La inflamación se considera que es un factor esencial en el
desarrollo de la aterosclerosis y el síndrome coronario agudo
(SCA) mediante la estimulación de la formación del ateroma,
la desestabilización de placas ateroscleróticas dañadas y la
formación de trombos oclusivos [3,4].
En caso de inflamación crónica de baja intensidad
inflamación la PCR daña el glucocáliz del endotelio vascular,
causando su disfunción y haciéndolo más susceptible a
factores proaterogénicos [4]. Por otra parte, los procesos de
vasodilatación dependiente del endotelio, la migración de
células madre endoteliales y la adhesión son perturbados y se
induce la apoptosis [4]. La infiltración de la pared vascular
con células inflamatorias, la deposición de lípidos neutros en
la íntima arterial son estimuladas y los macrófagos consumen
las lipoproteínas de baja densidad (LDL) del plasma más fácil,
para formar células espumosas [1,4,6]. Las células de músculo
liso vasculares proliferan más rápido, migran a la íntima y
sintetizan más matriz extracelular. Las células inflamatorias
impulsan la actividad metabólica en las paredes vasculares
haciendo el medio más ácido, que a su vez promueve la
apoptosis más rápida de las células de músculo liso [1,4,6,15].
Al activar el sistema angiotensina-aldosterona, los receptores
de angiotensina-1 y angiotensina-2, la PCR promueve la
actividad pro-aterogénica de la angiotensina, directa e
indirectamente estimula la modificación estructural y
funcional de las paredes arteriales, el corazón y el
remodelado vascular, rigidez vascular, aumenta la resistencia
vascular periférica, interfiere con los mecanismos de
regulación de la presión sanguínea arterial (PSA) [4]. La PCR
induce la activación de las metaloproteinasas (MMP) (que
causan la destrucción de colágeno) en las células endoteliales
y los macrófagos y suprime los inhibidores de las MMP de los
tejidos. Todo ello aumenta la probabilidad de remodelación
de la placa aterosclerótica, su desestabilización y ruptura
[15]. El estado protrombótico puede ser descrito como la
activación del sistema del complemento, formación de
trombina, liberación del factor tisular del endotelio, células
mononucleares y células de músculo liso; el endotelio se
cubre con más moléculas de adhesión que luego impulsan la
pronta adherencia de los trombocitos. La fibrinólisis
disminuye, porque la PCR estimula el inhibidor 1 del
activador del plasminógeno, que a su vez disminuye la
capacidad fibrinolítica del activador del plasminógeno [1,4,6].
El estrés oxidativo tiene lugar debido que la PCR estimula
ciertas células vasculares para sintetizar radicales de oxígeno
reactivo más rápidamente [15]. El círculo vicioso: las células
espumosas crean y mantienen el medio proinflamatorio en la
capa subíntima de los vasos ateroscleróticos, y por tanto la
estimulación de la síntesis y producción de citoquinas y la
PCR, mientras que la PCR en sí mantiene la inflamación
mediante la estimulación de la liberación de varias citoquinas
(IL-1, IL-2, TNFa ) a partir de macrófagos y células espumosas
y promoviendo su auto-producción [6]. La patogénesis de la
PCR se representa en la Figura.
3
Daño de la pared vascular: Activación del
 Las paredes son infiltradas por SRAA
células inflamatorias
 El músculo liso prolifera y migra
a la íntima
 Matriz extracelular es sintetizada
 Se incrementa la sensibilidad a Procesos
factores proaterogénicos
inducidos por
la PCR
Activación de la cascada del
Complemento
Estado Protrombótico:
 Activación de la cascada del complemento
 Formación más rápida de trombina
 Liberación del Factor tisular
 Fibrinólisis disminuida
 Formación incrementada de moléculas de adhesión
 Adherencia incrementada de los trombocitos
Figura – Patogénesis de la Proteína C Reactiva. PCR, Proteína C Reactiva; ET-1, Endotelina 1; NO, Óxido nítrico; MMP,
Metaloproteinasas de la matriz; EROs, Especies Reactivas de Oxígeno; SRAA, Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
Sin embargo no está claro, si la PCR está verdaderamente
relacionada con el daño vascular, ya que la mayoría de
pruebas provienen de investigaciones realizadas in vitro y
con animales, en los que la PCR se obtiene a partir de
Escherichia coli y, posiblemente, pueden estar contaminadas
con restos de lipopolisacárido bacteriano y azida de sodio
(que se utiliza como conservante). Lo que es más, la relación
patogénica entre los efectos proaterogénicos,
proinflamatorios y protrombóticos de la PCR y el desarrollo
de enfermedades cardiovasculares no fue confirmada por la
investigación con conejos y ratones transgénicos
(Hiperexpresión del gen humano de la PCR) o la investigación
del polimorfismo del gen PCR [1,4,12,16] . Por lo tanto, se
desconoce si la mayor la concentración de PCR es
simplemente un epifenómeno o una de las causas de la
aterosclerosis, o tal vez – ¿ambas?
1.3 PCR y la prevención primaria de ECV
Con el fin de disminuir las ECV y la mortalidad y
morbilidades causadas y su carga económica para la
comunidad, es relevante desarrollar programas de
prevención primaria y secundaria. Es por esta razón, que el
pronóstico individualizado del riesgo de ECV se vuelve
importante.
Hay un montón de herramientas de cálculo de riesgo de
ECV: Framingham, PROCAM, SCORE, Reynolds, VILCAD,
QRISK [4]. Aunque el Estudio del corazón de Framington
(FHS) basado en algoritmos de pronóstico mejoró
significativamente la evaluación del riesgo de ECV, un tercio
de los pacientes con eventos coronarios tienen ninguno o un
factor de riesgo para ECV, por otra parte, el 40% de los
pacientes que murieron a causa de enfermedades
cardiovasculares tenía la concentración de colesterol en
sangre inferior a la media [12]. Por lo que resulta relevante
buscar nuevos factores de riesgo y más precisos que ayuden
Remodelación de la Placa
 Activación de las MMP
 Inhibición de los Inhibidores de MMP
Estrés Oxidativo
 Incremento de la síntesis de EROs
en la pared vascular
Disfunción endotelial:
 ET-1 incrementada
 Producción de NO disminuida
 Incapacidad de vasodilatación
 Daño del glucocáliz
Opsonización de LDL oxidada
 Consumo más fácil por los macrófagos
 Formación de células espumosas
a clasificar a los pacientes. Aunque cada vez más directrices
basadas en la evidencia recomiendan la medición de la
concentración de PCR para evaluar el riesgo de ECV, los
datos sobre sus beneficios siguen siendo controvertidos.
En ausencia de estímulos de síntesis, la concentración de
PCR individual (lo mismo que con la concentración de
colesterol o PSA) se mantiene constante y se correlaciona con
el riesgo a 10 años de ECV (utilizando el cálculo FRS) [17].
Una fuerte relación entre la concentración basal de la PCR del
individuo (sin ECV) y el riesgo de eventos cardiovasculares
(infarto de miocardio (IM), ictus isquémico, enfermedad
arterial periférica, muerte súbita cardíaca) en el futuro se
basa en datos de estudios prospectivos abundantes [3]. De
acuerdo con el Physician’s Health Study, los pacientes con
mayor concentración de PCR-as basales tienen dos veces
mayor riesgo de accidente cerebrovascular, tres veces mayor
riesgo de IM y cuatro veces más riesgo de sufrir enfermedad
arterial periférica grave [18]. El Women’s Health Study
demanda que la PCR-as es el mejor factor pronóstico de
eventos cardiovasculares en comparación con los lípidos o la
homocisteína. Estos datos demuestran que el riesgo relativo,
con cada cuartil aumentado de concentración de PCR-as
ajustado a eventos cardiovasculares, aumenta en un 26% en
los hombres y un 33% en las mujeres [19]. Salazar et al. en su
revisión ha informado que después del ajuste para otros
factores de riesgo, los pacientes con PCR-as de 1-3 mg/L
tienen 50% más de riesgo de enfermedades cardiovasculares,
en comparación con aquellos con PCR-as <1 mg/L, mientras
que PCR-as >3 mg/L se asocia con un riesgo doble de ECV
[1]. De acuerdo con el meta-análisis de Kaptoge et al. (2010;
54 estudios prospectivos, 160309 pacientes), la PCR-as es un
factor pronóstico más preciso para ECV (RR 1,37) que el
aumento de la PSA (RR 1,35) o la concentración de colesterol
(RR 1,28) [20]. Cuando se combina la PCR-as con la
concentración de lípidos, el síndrome metabólico y el FRS,
proporciona información pronóstica adicional, y los nuevos
4

algoritmos de cálculo de enfermedades cardiovasculares que
utilizan PCR-as y la historia familiar (escala Reynolds) pueden
clasificar a los pacientes a los grupos de alto y bajo riesgo con
mayor precisión. De esta forma más del 40%-50% de las
mujeres y el 15%-20% de los hombres que pertenecen al
grupo de riesgo de ECV intermedio heterogéneo, pueden ser
reclasificados [3,17].
Sin embargo, una gran parte de los científicos pone en
duda el beneficio de la PCR-as en hacer la predicción del
riesgo de ECV más precisa [3,12,16,17,21,22]. De acuerdo con
el estudio Heart Protection (2011), la relación de la
concentración de PCR-as y el riesgo de ECV se puede
explicar por la influencia de otros factores de riesgo (edad,
tabaquismo, obesidad, índice de masa corporal [IMC],
actividad física, PSA, diabetes, consumo de alcohol, terapia
de reemplazo hormonal, fibrinógeno y concentraciones de
lípidos, otros marcadores de trombosis e inflamación) [20].
Silva et al. ha informado que la PCR-as se correlaciona
directamente con el IMC, el tabaquismo, la PA sistólica, la
concentración de triglicéridos y colesterol total, la frecuencia
cardíaca, la glucemia en ayunas, antecedentes de ECV y
accidente cerebrovascular e indirectamente se correlaciona
con la PA diastólica y la concentración de colesterol de las
lipoproteínas de alta densidad [3]. Hingorani et al. mostró que
la concentración promedio de PCR-as fue diferente entre los
grupos étnicos de varios pacientes y estas diferencias no
pudieron ser explicadas por la influencia de otros factores de
riesgo de ECV [16]. De acuerdo con Calabro et al., la PCR-as
en comparación con los factores de riesgo tradicionales tiene
poco o ningún aporte para evaluar el riesgo de enfermedades
cardiovasculares [12], mientras que Corrado et al. propuso
que la PCR-as especifica sólo ligeramente el riesgo, ya
calculado utilizando el FRS. En los grupos de mayor y menor
riesgo de la FRS la exactitud de la evaluación del riesgo no
difiere, mientras que en el grupo de riesgo medio, la
concentración de PCR-as superior a 3 mg/L está relacionada
con un mayor riesgo de ECV y la necesidad de una terapia
preventiva más intensa [17].
Shah et al. investigó el valor pronóstico (discriminación
expresada por la sensibilidad, especificidad, CUA,
calibración, reclasificación) de la PCR-as como factor de
riesgo de enfermedad cardiovascular en estos estudios
prospectivos: NPHS-II y EAS. Más tarde, la revisión sistemática
de estudios prospectivos (31 estudios, población de 84063,
11252 eventos coronarios), que investigan las relaciones de
PCR-as y ECV, ha sido realizada. Los modelos de análisis
multifactorial demuestran que el beneficio clínico adicional de
la PCR-as es mínimo [22]. Una revisión sistemática de Schnell-
Inderst et al. ha analizado el valor pronóstico, eficacia y
relación costo beneficio de la PCR-as junto con los factores de
riesgo de ECV tradicionales y muestra que no había datos
suficientes de que las pruebas de PCR-as adicionales
mejorasen la evaluación del riesgo de enfermedades
cardiovasculares y los resultados del paciente. Aunque un
valor pronóstico de tales modelos combinados aumenta, no
queda claro, si el incremento es clínicamente relevante. En
cuanto a la relación costo-beneficio, la evaluación de la PCR-
as se vuelve significativa cuando se seleccionan pacientes
asintomáticos con aumento de la PCR-as y colesterol LDL
normal para el tratamiento con estatinas [23]. La PCR-as no se
puede utilizar para descartar la enfermedad debido a la baja
sensibilidad, valor predictivo negativo bajo [12] y la
variabilidad individual [3]. Los estudios sobre la prevención
primaria de las enfermedades cardiovasculares se resumen
en la Tabla 1.

Tabla 1 – PCR-as en la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares.

Autores
Ridker et al., 1998 [18]
Ridker et al., 2000 [19]
Kaptoge et al., 2010 [20]
Grupo colaborativo del
Estudio Heart protection,
2011 [21]
Muestra
PHS 14.916 hombres sanos
WHS 28.263 mujeres
posmenopáusicas sanas
Meta-análisis, 54 estudios,
160.309 pacientes sin
antecedentes de ECV
Estudio Heart Protection,
20.536 pacientes de alto riesgo
de eventos vasculares
Punto de interés
¿La medición de la PCR-as
aumenta el valor predictivo del
colesterol al estimar el riesgo
futuro de IM?
Medición de marcadores de la
inflamación y mejora de la
predicción del riesgo de eventos
cardiovasculares
Evaluación del valor predictivo,
la eficacia clínica y coste-
efectividad cuando se agregan
las pruebas de detección de
PCR-as a la detección tradicional
de factores de riesgo CAD en
personas sanas
Hipótesis, las estatinas podrían
ser más beneficiosas en los
pacientes con aumento de las
concentraciones de PCR-as, e
incluso podrían ser ineficaces en
aquellos con bajas
Resultados
La evaluación del nivel de la
línea base de la PCR-as se suma
al valor predictivo de los
parámetros lipídicos en la
determinación de riesgo del
primer IM
La medición adicional de la
PCR-as, junto con la evaluación
de lípidos puede mejorar la
identificación de las personas
en riesgo de eventos
cardiovasculares
La adición de la PCR-as a la
detección tradicional de
factores de riesgo mejora la
predicción del riesgo, pero la
relevancia clínica y coste-
efectividad de tales mejoras no
están claros
La concentración base de PCR-
as no modifica los beneficios
vasculares del tratamiento con
estatinas económicamente
5
Shah et al., 2009 [22] NPHS-II y la EAS, 3441
personas
Revisión sistemática, 31
estudios, 84.063 individuos
Schnell-Inderst et al., 2010 Revisión sistemática, 11
[23] estudios
PHS, Estudio Physicians Health; PCR, proteína C reactiva; IM, infarto de miocardio; WHS, Estudio Women Health; ECV,
enfermedades cardiovasculares; PCR-as, Proteína C reactiva de alta sensibilidad; C-LDL, Colesterol de lipoproteína de baja
densidad; NPHS-II, Estudio Northwick Park Heart; EAS, Estudio Edinburgh Artery; AUC, área bajo la curva ROC.
1.4 PCR y prevención secundaria de ECV
Para aquellos con enfermedades cardiovasculares, la PCR-as
se utiliza para evaluar la gravedad de la enfermedad, la
efectividad del tratamiento y para predecir los resultados
(recurrencia de episodios cardiovasculares, mortalidad).
En caso de enfermedad arterial coronaria estable (EACE),
la PCR-as es útil para pronosticar la velocidad de progresión
y resultados de la enfermedad. De acuerdo con Silva y Pais de
Lacerda, la concentración de PCR-as tiene una correlación
directa con el grado de remodelación de la arteria coronaria,
el contenido de la placa aterosclerótica (evaluada mediante
ecografía intravascular) y una correlación indirecta con la
circulación colateral coronaria y fracción de eyección del
ventrículo izquierdo [3]. También se relaciona con la
progresión de la enfermedad arterial coronaria (EAC) [24] y
la insuficiencia cardíaca (IC) [3]. Según el subestudio PEACE,
la concentración de PCR-as superior a 1 mg/L,
independientemente de las características del paciente y el
tratamiento primario, está significativamente relacionada con
un mayor riesgo de muerte cardiovascular, infarto de
miocardio y accidente cerebrovascular [3,25]. Sin embargo,
la relación de la concentración de la PCR-as y el grado de
estenosis de la arteria coronaria es controvertida. Kojuri et al.
informó de que no se correlacionó angiográficamente con un
grado de estenosis definido [26]. Por otro lado, un estudio
posterior por Choi et al. mostró que en los casos de estenosis
de la arteria coronaria mayor al 50%, se encontraron
concentraciones de PCR-as más altas [27]. En general, las
guías 2013 de la ESC sobre EACE no recomiendan una
evaluación de rutina de la concentración de la PCR-as sobre la
base de la revisión sistemática y meta-análisis de 83 estudios
por Hingorani et al., ya que el sesgo de la publicación hace
que sea incierto, si existe una relación independiente y fiable
entre la PCR-as y el pronóstico en pacientes con EACE [9].
El método, duración e intensidad del tratamiento de
pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) dependen del
riesgo de muerte o recurrencia de eventos cardiovasculares.
La inestabilidad de la placa aterosclerótica en el escenario del
concentraciones tanto de PCR-as
como LDL-C
Evaluación del rendimiento La PCR-as no funciona mejor
predictivo de la PCR-as en el que la ecuación de riesgo de
NPHS-II y el EAS comparando la Framingham para la
discriminación por el AUC, la discriminación. La mejora en la
calibración y la reclasificación estratificación o reclasificación
del riesgo cuando se añade la
PCR-as a modelos basados en
factores de riesgo establecidos
es pequeña e inconsistente
Evaluación del valor predictivo, La adición de la PCR-as a la
la eficacia clínica y coste- detección tradicional factores
efectividad cuando se suma el de riesgo mejora la predicción
PCR-as a las pruebas de del riesgo, pero la relevancia
detección tradicionales de clínica y coste-efectividad de
factores de riesgo de CAD en tales mejoras no están claros
personas sanas
SCA se relaciona con inflamación exacerbada [28]. Se pensó
que la concentración de la PCR-as podría ser utilizada como
marcador pronóstico de eventos cardiovasculares (IM,
necesidad de revascularización urgente, re-estenosis después
de una intervención coronaria percutánea [ICP], muerte
cardiaca) [3].
La concentración de troponina (utilizada en las escalas de
evaluación de riesgo a corto plazo, tales como el PURSUIT,
TIMI, GRACE, en pacientes con IM) no siempre permite
clasificar a los pacientes con SCA, ya que el aumento de la
concentración de troponina no refleja necesariamente malos
resultados [29].
En 2003 el Centro de Prvención y Control de
Enfermedades (CDC) estadounidense, así como la American
Heart Association (AHA) han recomendado la aplicación de la
PCR-as como un factor pronóstico independiente en pacientes
con SCA. Se estima que un valor de PCR de más de 10 mg/L
pronostica el riesgo de recurrencia de SCA [30]. El valor
pronóstico de la PCR-as no depende de la concentración de
troponina, por lo tanto puede ser una herramienta de
evaluación de riesgo útil para aquellos sin signos de necrosis
miocárdica. Por otra parte, cuando se usan juntos, estos
marcadores pueden ayudar a pronosticar con más precisión:
cuando la concentración de sólo un marcador aumenta, el
riesgo es moderado, mientras que el aumento de ambos,
PCR-as y troponinas, indica un riesgo muy alto de eventos
adversos [29]. Aunque los estudios muestran que la
concentración de PCR-as está relacionada con la recurrencia
de eventos cardiovasculares adversos tempranos y tardíos
luego de un SCA, la PCR-as tiene diferente valor pronóstico
de los resultados a corto, moderado y largo plazo para los
pacientes con SCA sin elevación del segmento ST. Los datos
sobre el pronóstico a corto plazo son controvertidos. De
acuerdo con Schiele et al., los pacientes que pertenecen al
tercil más alto del grupo PCR-as tienen mayor riesgo de
mortalidad a 30 días. Por otra parte, cuando la PCR-as está
siendo evaluada junto con los componentes de la escala
GRACE, la aplicabilidad, la discriminación y calibración de la
escala GRACE aumentan. Sin embargo, los pacientes con
6
enfermedades inflamatorias no fueron excluidos y subgrupos
étnicos se quedaron sin analizar [31]. De acuerdo con una
revisión sistemática por Correia y Esteves (2011), que incluyó
15 estudios sobre el valor pronóstico de la PCR-as en
pacientes hospitalizados con SCA sin elevación del segmento
ST, los datos sobre la relación de PCR-as a corto plazo de 30
días con la mortalidad son controvertidos: 9 estudios apoyan
esta relación, 6 la niegan. Los últimos estudios tenían mucho
menor de muestra, lo que podría haber influido en los
resultados. En cuanto a las controversias de datos del estudio,
los autores no recomiendan la evaluación de rutina de la PCR-
as en pacientes hospitalizados con SCA [28]. Según el
metaanálisis realizado por He et al. (20 estudios, 17.442
pacientes), el aumento precoz de la PCR-as (dentro de las 72 h
desde el inicio del SCA) se asocia moderadamente con la
recurrencia de eventos cardiovasculares a largo plazo o
riesgo de muerte. En los enfermos de SCA, la concentración
de PCR-as de 3,1 a 10,0 mg/L está relacionada con 1,4 veces
más riesgo de eventos adversos, y >10 mg/L está relacionado
con 2,18 veces mayor riesgo de eventos adversos. Por otra
parte, una mayor concentración de PCR-as se relaciona con
mayor daño miocárdico, y la intensidad de la respuesta
inflamatoria temprana está relacionada con la función y
remodelación ventricular, el daño isquémico y la reperfusión,
todo lo cual puede ser importante para los resultados a largo
plazo [32]. Los inconvenientes de los meta-análisis son los
siguientes: número insuficiente de estudios apropiados,
diferentes valores de PCR-as (expresada por valores
logarítmicos o categóricos), no todos los estudios evaluaron la
influencia de los factores significativos de riesgo (fármacos,
extensión del daño), los artículos analizados fueron sólo en
inglés. Las directrices ESC 2011 sobre el SCA sin elevación
del ST, ponen atención a que la concentración de PCR-as > 0,1
mg/L en pacientes con troponina normal está relacionada con
mortalidad a largo plazo (de 6 meses a 4 años) [33]. Con el fin
de estimar el riesgo a moderado y largo plazo, la estimación
de la PCR-as se puede hacer después de un episodio de SCA
[1].
En los pacientes con elevación del ST, el aumento de la
concentración de PCR-as medida se relaciona con daño
miocárdico, riesgo de desenlaces y complicaciones. De
acuerdo con Chan y Ng, el aumento temprano de la PCR-as
relacionada al post-infarto es significativo e independiente de
otros marcadores pronósticos relacionados con mayor riesgo
cardiaco (rotura cardíaca, aneurisma ventricular, formación
de trombos) y complicaciones mecánicas tempranas, pero no
pronostica re-infarto [15]. Sin embargo, los nuevos eventos
coronarios después del IM deberían ser pronosticados sólo
después de que la concentración de PCR-as regrese al nivel
basal (en 12 semanas), ya que el aumento primario en la
concentración de PCR-as refleja reacción inflamatoria aguda a
la lesión miocárdica [3,15].
Si no se realiza una intervención coronaria percutánea
(ICP), la PCR-as puede ser útil para evaluar el riesgo de
complicaciones posquirúrgicas (re-estenosis del stent,
trombosis). Es relevante para seleccionar a los pacientes con
menor riesgo de complicaciones, ya que hasta un 30% de los
casos de los stents metálicos implantados, y un 7%-13% de los
casos con stents liberadores de fármacos terminan en re-
estenosis. Para aquellos con un riesgo más alto, los stents
liberadores de fármacos o fármacos anti-inflamatorios son
recomendables para hacer frente a la inflamación - el
principal mecanismo patogénico de la re-estenosis [5]. La
PCR-as se cree que pronostica el riesgo de re-estenosis con
mayor precisión en un stent de metal implantado frente a un
stent liberador de fármaco. En este último caso, la trombosis
se pronostica mejor [34]. Sin embargo, no queda claro si la
concentración de PCR-as pre-procedimiento o post-
procedimiento deben ser medidas para pronosticar los
resultados.
Ndrepepa et al. en 2014 analizó el valor pronóstico de la
concentración de PCR-as y el colesterol LDL previos al
procedimiento para las personas con EACE, que fueron
tratados con estatinas e ICP, y ha demostrado que una mayor
mortalidad a 1 año se asocia a una concentración > 3 mg/L de
PCR-as, pero no con la concentración de colesterol LDL.
Cuando, además, se está evaluando la PCR-as, aumenta la
capacidad de discriminación de los modelos multifactoriales
de pronóstico de mortalidad [35]. En 2011, Schoos et al. han
analizado las relaciones entre la concentración de PCR-as
previo al procedimiento, el tipo de stent y los resultados de
los pacientes que se sometieron a ICP debido a IM con
elevación del ST, y se encontró que la concentración de PCR-
as se relaciona de forma independiente a muerte, IM, y
revascularización del vaso comprometido. En los pacientes,
que tenían los stents liberadores de fármacos implantados no
en caso de SCA, la concentración de PCR-as se relaciona con
muerte, infarto de miocardio y trombosis del stent. Los
autores recomiendan elegir el stent metálico si la PCR-as es
<2 mg/L y el stent liberador de fármacos si la PCR-as es
mayor con el fin de reducir el número de eventos adversos a
largo plazo [36]. Sin embargo, dado que este estudio tenía
una pequeña muestra, se necesitan datos de los estudios
clínicos más amplios para apoyar la evidencia actual. De
acuerdo con una revisión por Nicoli et al., ambas
concentraciones de PCR-as, pre y post-procedimiento están
relacionadas con trombosis del stent de metal, mientras que
la concentración previa al procedimiento de PCR-as no es
relevante en el pronóstico cuando el stent liberador de
fármaco se implanta [34]. Un meta-análisis realizado por Li et
al. encontró que el mayor riesgo de un evento cardiovascular
se relacionó con un aumento de la concentración de PCR-as
sólo si este incremento persistió más de 48 h después de una
exitosa implantación del stent, y una mayor concentración
previa al procedimiento estaba relacionada con el riesgo de
re-estenosis sólo en pacientes sin tratamiento previo con
estatinas [37]. Los estudios se resumen en la Tabla 2.
1.5 Insuficiencia cardiaca
La PCR se ha correlacionado con la gravedad y el pronóstico
de la IC, así como con la respuesta de pacientes con IC al
tratamiento.
Independientemente de la etiología de la IC (cardiopatía
isquémica, miocardiopatía dilatada idiopática, enfermedad
cardíaca valvular), una concentración de PCR-as más alta está
relacionada con un curso de una enfermedad más grave,
disminución de la fracción de eyección del ventrículo
izquierdo, peor calidad de vida y efecto del tratamiento,
mayor clase de IC del New York Heart Association,
7
neurohormonas más activadas (péptidos natriuréticos
cerebrales, noradrenalina, aldosterona), mayor tasa de
rehospitalización, en caso de IC aguda - hospitalización en
unidades de cuidados intensivos, mayor mortalidad en el
hospital y mortalidad a largo plazo [10,38].
De acuerdo con una revisión sistemática por Araujo
(2009), la concentración de PCR-as es un factor pronóstico
fuerte e independiente de desarrollo de insuficiencia cardíaca
(a corto y largo plazo) tanto en población general y de alto
riesgo (ECE, SCA); y para aquellos que ya tienen IC aguda o
crónica – la PCR-as puede ayudar a predecir los resultados
[6,10]. La mayoría de los estudios, analizados por Araujo et
al., han utilizado altas concentraciones de corte de PCR-as (5-
10 mg/L) para predecir los resultados adversos en la
insuficiencia cardiaca crónica, y esto podría haber tenido una
influencia significativa en los resultados [10].
El estudio Val-HeFT investigó la importancia de la PCR-as
en la morbilidad y la mortalidad por IC en una gran población
de más de 4000 pacientes con IC con una mediana de PCR-as
de 3,23 mg/L. Los pacientes con valores de PCR-as mayores
eran más propensos a tener IC con baja fracción de eyección
del ventrículo izquierdo y clase III o IV de la New York Heart
Association, peor calidad de vida y mayores niveles de PNC,
norepinefrina y aldosterona. La PCR-as podría pronosticar con
independencia del PNC y la causa de la IC [39].
Para estratificar a los pacientes con IC aguda se
recomienda evaluar simultáneamente las concentraciones de
troponina (daño de los miocitos), PCR-as (inflamación), el
péptido natriurético cerebral (sobrecarga de volumen): la
troponina y la PCR-as son significativas para la
hospitalización, mientras que el péptido natriurético cerebral
también es importante durante el alta, ya que refleja mejor la
eficacia del tratamiento y ayuda a planificar la intensidad de
la observación ambulatoria [38]. Un estudio realizado por
Sabatine et al., demostró que la PCR-as, el péptido
natriurético cerebral (PNC) y la troponina I, cuando se miden
simultáneamente en pacientes que se presentan con SCA sin
elevación del ST, eran una buena herramienta para ayudar a
estratificar el riesgo de IC. El valor de corte para PCR-as fue
de 15 mg/L. Tener los tres marcadores sanguíneos elevados
señaló un incremento de 8 veces en el riesgo de desarrollo de
IC por 6 meses [25]. Para predecir la insuficiencia cardiaca en
pacientes con infarto agudo de miocardio, una concentración
de corte de PCR, durante las primeras 48 h en el inicio de los
síntomas, se propone a ser mayor que en la población general
- hasta un 10-15, o incluso 20 mg/L. En caso de EACE o
después del periodo de IM agudo (1 mes), sigue siendo de 3
mg/L [10].
La inflamación conduce a fibrosis miocárdica y predispone
al desarrollo de disfunción diastólica, que a su vez causa IC.
Esta hipótesis fue apoyada por un estudio con jóvenes
afroamericanos (107 pacientes, con una media de edad 48 ±
10 años), que no tenían enfermedades del corazón o de los
riñones y no consumían alcohol. Más de la mitad (52%) de los
pacientes tenían disfunción diastólica, la cual fue
independientemente asociada con la PCR-as [40].
La evaluación de la PCR-as antes de la terapia de re-
sincronización cardiaca ayuda a pronosticar la respuesta al
tratamiento y la mortalidad cardíaca para aquellos con
insuficiencia cardiaca grave (NYHA clase III-IV). Los pacientes
con valores de PCR-as iniciales más altos no tuvieron ningún
efecto positivo del tratamiento (el volumen sistólico final del
ventrículo izquierdo no se redujo en un 15%). Lo que es más,
el nivel de PCR-as de 3 mg/L fue identificado como un valor
de corte para la mortalidad cardíaca [41]. Los estudios se
resumen en la Tabla 2.
1.6 Fibrilación auricular (FA)
Con independencia de la morbilidad de la enfermedad
isquémica del corazón, el aumento de la concentración de la
PCRas se relaciona con el riesgo de desarrollo de FA y sus
tipos (paroxística/permanente) [8]. Cuando la FA está ya
presente, la PCR-as se asocia a la tasa de éxito del tratamiento
no farmacológico (cardioversión, ablación por catéter). Antes
de la cardioversión, esta prueba puede ser útil prediciendo la
tasa de recaída, ya que una mayor concentración de PCR-as
basal está relacionada con riesgo de recaída a corto,
moderado y largo plazo en aquellos con FA paroxística o
permanente [8,42]. Los estudios se resumen en la Tabla 2.
1.7 Hipertensión Arterial (HTA)
La concentración de PCR-as en adultos sanos se correlaciona
con la presión sanguínea arterial y con independencia de su
sexo predice el riesgo de desarrollo de HTA en hombres y
mujeres: una PCR-as > 3,0 mg/L se relaciona con 3 veces
mayor riesgo de desarrollo de HTA, en comparación con
aquellos con una PCR-as <1,0 mg/L [6]. En caso de que la HTA
ya esté presente, la PCR-as está asociada a rigidez vascular,
desarrollo de la aterosclerosis, daño en órganos diana, riesgo
de evento cardiovascular [43] y se correlaciona con la presión
arterial sistólica, diastólica y arterial media [6]. Por otra parte,
la concentración de PCR-as, junto con el espesor de la grasa
epicárdica ecocardiográficamente evaluada en pacientes con
conocida HTA no tratada, se encontró que pronostica de
forma independiente el desarrollo de disfunción diastólica
[44]. Los estudios se resumen en la Tabla 2.
1.8 Enfermedad valvular
En caso de enfermedad cardíaca valvular, la concentración
basal de la PCR-as se relaciona con la gravedad de la
enfermedad, tasa de progresión, las complicaciones, el éxito
en el tratamiento, y la supervivencia a largo plazo [7]. En los
pacientes con estenosis mitral reumática, la concentración de
la PCR-as se asocia con la gravedad de la enfermedad [11] y
el riesgo de desarrollo de taquiarritmia [45]. En aquellos con
progresión rápida de la estenosis aórtica, la PCR-as es mayor
que en los pacientes con estenosis moderada/severa, la cual
avanza más lento, y es un factor pronóstico independiente de
la estenosis aórtica severa (OR 3.51) [7]. La evaluación de las
pruebas de PCR-as en serie se podría utilizar para controlar la
eficacia del tratamiento [11]. Los estudios se resumen en la
Tabla 2.
8
Tabla 2 – PCR y varias patologías.
Autores Muestra
EACE
Sabatine et al., 2007 [25] Subestudio PEACE, 3771
pacientes con EACE
Kojuri et al., 2010 [26] 105 pacientes con AE crónica
sometidos a angiografía
Choi et al., 2012 [27] 377 pacientes con AE
sometidos a angiografía
coronaria
SCA
Schiele et al., 2009 [31] 1.501 pacientes con SCA
Correia and Esteves, 2011 Revisión sistemática y meta-
[28] análisis, 19 estudios
He et al., 2010 [32] Meta-análisis, 20 estudios,
17.442 pacientes con SCA
ICP
Ndrepepa et al., 2014 [35] 7959 pacientes con EACE
tratados con ICP
Schoos et al., 2011 [36] 301 pacientes con ICP
Li et al., 2010 [37] Meta-análisis, 9 estudios, 1062
pacientes
Punto de interés
La capacidad de la PCR-as para
predecir los resultados en
pacientes con EACE y el
significado pronóstico de los
puntos de corte de la PCR-as de
la CDC/AHA
Comparación de la PCR-as y
LDL-C en la predicción del
grado de estenosis coronaria en
pacientes con AE crónica
La relación entre el nivel en
suero de PCR-as y la gravedad
de la aterosclerosis coronaria en
pacientes con AE
El valor predictivo adicional de
añadir PCR-as a la puntuación de
riesgo GRACE
Verificación de si la evidencia
científica actual justifica la
inclusión de la PCR-as para la
estratificación del riesgo de los
pacientes con SCA al ingreso en
el hospital
Asociaciones de la PCR-as,
obtenida dentro de 72 h desde el
inicio del SCA, con el RR de
eventos cardiovasculares
recurrentes o muerte
Valor pronóstico de la PCR-as
preprocedimiento y LDL-C en
pacientes con EACE, que fueron
tratados con estatinas e ICP
Capacidad de la PCR-as para
predecir resultados según el tipo
de stent implantado en pacientes
con IMEST
Impacto del nivel de PCR-as en
la re-estenosis intra-stent
después de la ICP
Resultados
Los valores de PCR-as > 1
mg/L se asociaron con un
riesgo significativamente
mayor de muerte
cardiovascular, infarto de
miocardio y accidente
cerebrovascular y fueron
predictores independientes de
nueva IC y diabetes
La PCR-as no se correlacionó
con el grado de afectación
coronaria evaluada mediante
puntuación angiográfica
El nivel de PCR-as ≥ 3,0 mg/L
fue significativamente
relacionado con la severidad
de la aterosclerosis coronaria
(OR 1,95)
Combinado con el score de
riesgo GRACE, la evaluación
de la PCR-as mejora la
estratificación del riesgo
En relación con el largo plazo
de seguimiento, hubo una
asociación consistente entre la
PCR-as y los eventos
cardiovasculares. Resultados
controvertidos en relación con
el valor predictivo
independiente de la PCR-as
para eventos de corto plazo.
No se recomienda el uso
rutinario de la PCR-as para la
estratificación del riesgo en la
admisión de los pacientes con
SCA
Temprano incremento de PCR-
as en sangre aumenta
moderadamente el riesgo a
largo plazo de eventos
cardiovasculares recurrentes o
muerte
La PCR-as, pero no el LDL-C, se
asocia de forma independiente
con un mayor riesgo de
mortalidad a 1 año
Previo al procedimiento la
PCR-as predice los resultados
después de la ICP en pacientes
con IMEST
Mayor nivel de PCR-as pre-
procedimiento se asocia con
una mayor re-estenosis del
9

stent después de su colocación

Este impacto parece ser más
prominente en pacientes con
AI
IC
Araujo et al., 2009 [10] Revisión sistemática, 34 La PCR-as en la predicción de IC La PCR-as se asocia con IC
artículos en la población general y de alto incidente en poblaciones
riesgo, su valor pronóstico en la generales y de alto riesgo y
IC establecida proporciona información
pronóstica en pacientes con IC
Rajaram et al., 2011 [40] 107 jóvenes afroamericanos sin Asociación del nivel de PCR-as y DD está asociada de forma
historia de enfermedad DD independiente con el nivel
cardiaca o renal, ni consumo elevado PCR-as
de alcohol
Kamioka et al., 2012 [41] 46 pacientes con IC e La capacidad de la PCR-as para El nivel de PCR-as se asocia de
implantación de la TRC predecir muerte cardíaca y la manera independiente a la
respuesta a la TRC en pacientes ausencia de respuesta al
con insuficiencia cardiaca grave tratamiento.
El nivel de 3,0 mg/L se muestra
como el valor de corte para la
mortalidad cardíaca
FA
Liu et al., 2008 [42] Meta-análisis, 6 estudios, 366 Asociación entre los niveles de El aumento de los niveles de
pacientes con FA tras la CE PCR y el riesgo de recurrencia PCR se asocian con un mayor
de FA tras una CE exitosa riesgo de fracaso de CE
HTA
Turak et al., 2013 [44] 135 pacientes hipertensos Relación entre el espesor del El aumento del grosor del TAE
recién diagnosticados y TAE medido por y el nivel de PCR-as están
tratados ecocardiografía, la inflamación significativamente
sistémica y la disfunción relacionados con la alteración
diastólica del VI de la función diastólica del VI
con independencia de otros
factores
Patología Valvular
Alyan et al., 2009 [11] 132 pacientes con estenosis PCR-as y la progresión de la El aumento de los niveles de
mitral reumática crónica y 145 estenosis mitral reumática PCR-as se asocian con la
controles crónica gravedad de la estenosis mitral
reumática crónica
PCR-as, proteína C reactiva de alta sensibilidad; EACE, enfermedad de la arteria coronaria estable; CDC / AHA, Centro de Control
y Prevención de Enfermedades / Asociación Americana del Corazón; AE, angina de pecho estable; IC: insuficiencia cardiaca; AI,
angina de pecho inestable; LDL-C, Colesterol - lipoproteína de baja densidad; SCA, síndrome coronario agudo; GRACE, registro
mundial de eventos coronarios agudos; RR: riesgo relativo; ICP, intervención coronaria percutánea; IMEST, infarto de miocardio con
elevación del segmento ST; NYHA, Nueva York Heart Association; DD, disfunción diastólica; TRC, terapia de resincronización
cardiaca; FA, fibrilación auricular; CE, cardioversión eléctrica; TAE, tejido adiposo epicárdico; VI: ventrículo izquierdo.

1.9 Posibilidades terapéuticas

Durante el desarrollo de la teoría de la enfermedad
cardiovascular inflamatoria, métodos no farmacológicos y
farmacológicos para reducir la PCR están siendo investigados
y las posibilidades de corregir los factores de riesgo
cardiovascular modificables están siendo analizados. Se cree,
que la actividad física regular, la mejora de los hábitos
alimenticios, peso y dejar de fumar a largo plazo (> 5 años)
pueden disminuir la concentración de PCR y la disfunción
endotelial [13,46]. Se recomiendan alimentos ricos en ácidos
grasos poliinsaturados omega-3, fibra, vitaminas, micro-
elementos (especialmente magnesio) [47] y bajos en
colesterol y grasa, así como de bajo índice glucémico [2]. Lo
que es más, el consumo de alcohol debe ser moderado [46].
Se ha estimado que en los que logran reducir su peso en 1 kg
debido a actividad física y nutrición, la PCR se reduce en 0,13
mg/L en comparación con 0,16 mg/L en el grupo de cirugía
bariátrica [12].
La concentración de PCR puede ser modificada por
medicamentos. Uno de los más investigados son las estatinas
(Inhibidores de la C3-hidroxi-3-metil-glutaril-coenzima A
reductasa), conocidas por sus propiedades de reducción de
lípidos, antiinflamatorias, antihipertróficas, antifibróticas y
anti-oxidantes [12,21]. Se cree que las estatinas reducen la
concentración de PCR de manera independiente de su efecto
10
en los lípidos, es decir, afectando directamente los
mecanismos hepáticos, inhibiendo la PCR mediada por la
actividad de los leucocitos proinflamatorios, la expresión de
IL-6 y TNF-a en los monocitos, y el gen de transcripción de la
PCR [13]. El ensayo JUPITER comparó rosuvastatina con
placebo y encontró que las estatinas reducen la concentración
del colesterol LDL en un 50%, la concentración de PCR en un
37% y la tasa de eventos cardiovasculares en un 44%. Sin
embargo, se excluyeron los pacientes con PCR <2 mg/L. Se
pensaba, que las estatinas son útiles en los pacientes, a menos
que hayan aumentado las concentraciones de colesterol o
PCR, y cuanto mayor sea el aumento de las concentraciones,
mayor será el riesgo de ECV. Por el contrario, el Estudio
Heart Protection demostró que el riesgo del primer evento CV
disminuye de forma independiente de la concentración inicial
de PCR o colesterol LDL [21]. Actualmente, los fármacos anti-
inflamatorios (metotrexato e inhibidor de IL-1b -
canakinumab), que no afectan las concentraciones de PCR o
colesterol LDL, están siendo investigados. Y si se demostraran
ser eficaces, apoyaría la teoría de que la aterosclerosis tiene
un origen inflamatorio [12].
Los fibratos disminuyen la concentración de PCR cuando
está presente una hipertrigliceridemia o una hiperlipidemia
mixta, mientras que la ezetimiba es eficaz sólo cuando se
combina con estatinas [48]. Las tiazolidinedionas disminuyen
la concentración de PCR, así; por otra parte, algunas de ellas
aumentan el riesgo de SCA [13]. Los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y los
glucocorticoides suprimen la inflamación; sin embargo, no se
recomiendan para ser utilizados en la reducción de la PCR, en
cuanto a reacciones adversas: en caso de AINEs, un ligero
incremento de presión sanguínea arterial; en caso de
glucocorticoides, trastornos metabólicos, progresión de la
aterosclerosis, dislipidemia, hipertensión arterial, y
resistencia a la insulina. El efecto de la aspirina está
relacionado con la dosis y es influenciada por fármacos
combinados. La concentración de la PCR se reduce si se dan
dosis altas de aspirina o si se combina con clopidogrel,
mientras que las dosis bajas de aspirina (81-100 mg/día) no
tienen este efecto [12,13]. La concentración de PCR también
se reduce por los anti-estrógenos [13], fármacos
antihipertensivos, y algunos antidepresivos [12,14].
Actualmente se está creando un nuevo medicamento ligador
de PCR - 1,6-bis (fosfocolina) hexano. Estudios en ratas de
laboratorio han demostrado que este medicamento es eficaz
para reducir la zona de infarto de miocardio y disfunción del
corazón; sin embargo, su efecto en los seres humanos es aún
desconocido [49].
1.10 Directrices
En 2002, las directrices del Panel de Tratamiento de Adultos
(ATP) III recomendaron basarse en la concentración de la PCR
al elegir un tratamiento entre menos y más agresivo para una
hiperlipidemia y a la hora de evaluar la eficacia del mismo
[15]. En 2003 la AHA y el CDC recomendaron el uso de la
PCR-as como marcador inflamatorio para evaluar el riesgo
absoluto y elegir el tratamiento óptimo para los que
pertenecen a los grupos de riesgo para ECV moderada. Los
grupos de riesgo se definen en relación con la concentración
de la PCR-as: bajo riesgo, <1,0 mg/L; riesgo moderado, 0,1 a
0,3 mg/L; y de alto riesgo,> 3 mg/L [30]. Las Guías
Canadienses de la Sociedad de Cardiología del 2009,
basándose en el estudio JUPITER, recomiendan la evaluación
de la PCR-as en los pacientes de riesgo moderado de ECV
también [50]. La AHA 2010 y el CDC recomiendan (clase IIa)
que la PCR-as sea evaluada en pacientes sin síntomas de ECV
con el fin de: (1) Seleccionar a pacientes que se beneficiarían
del tratamiento con estatinas y, que sean varones mayores de
50 años y mujeres mayores de 60 años, que la concentración
de colesterol LDL sea <130 mg/dL, que no haya reemplazo
hormonal, que no haya ninguna terapia inmunosupresora o
lípido-reductora, que no hayan signos clínicos de enfermedad
cardiovascular, diabetes, inflamación severa y no hayan
contraindicaciones para las estatinas; (2) Estimar el riesgo de
ECV (superior o inferior a moderado) en los hombres
mayores de 50 años y mujeres mayores de 60 años, que
pertenecen al grupo de riesgo moderado, de acuerdo con la
FRS; (3) La PCR-as no se recomiende para ser medida en
pacientes de alto riesgo de enfermedad cardiovascular [9].
Las directrices 2012 del ESC recomiendan que la PCR-as
puede ser medida en pacientes con riesgo de enfermedad
cardiovascular moderada (II B) y no se recomienda para ser
medida en los pacientes de riesgo alto o asintomáticos de
bajo riesgo (III). También se mencionan inconvenientes de
esta prueba: (1) los efectos de las variables de confusión, (2)
la ventana de diagnóstico estrecha respecto a la
concentración de PCR-as y el riesgo de ECV, (3) la falta de
relación de causalidad entre la PCR-as y el riesgo de ECV, (4)
la falta de tratamiento específico que disminuiría la incidencia
de ECV por la disminución de la concentración de la PCR-as
[51].
2. Observaciones finales
A pesar de la variedad de los estudios emergentes, el posible
papel en la patogénesis de la PCR-as en la ECV sigue siendo
controvertido. Sin embargo, las recientes directrices
recomiendan las pruebas de PCR-as para la prevención
primaria de enfermedades cardiovasculares como un método
fiable, rápido y barato para estratificar a los grupos de riesgo
de ECV y seleccionar a los pacientes para el tratamiento con
estatinas. En lo que se refiere a la prevención secundaria, la
PCR-as se puede utilizar para pronosticar complicaciones de
las enfermedades cardiovasculares en sí y aquellas causadas
por su tratamiento, para evaluar la eficacia del tratamiento; sin
embargo, la prueba no es relevante en caso de ECV de alto
riesgo.
11
REFERENCIAS
[1] Salazar J, Martinez MS, Mervin Chavez M, Toledo A, Anez
R, Yaquelín Torres Y, et al. C-reactive protein: clinical and
epidemiological perspectives. Cardiol Res Pract
2014;2014:605810. http://dx.doi.org/10.1155/2014/605810
[2] Yousuf O, Bibhu D, Mohanty BD, Martin SS, Joshi PH, Blaha
MJ, et al. High-sensitivity C-reactive protein and
cardiovascular disease. A resolute belief or an elusive link?
JACC 2013;62(5):397–408.
[3] Silva D, Pais de Lacerda A. High-sensitivity C-reactive
protein as a biomarker of risk in coronary artery disease. Rev
Port Cardiol 2012;31(11):733–45.
[4] Koenig W. High-sensitivity C-reactive protein and
atherosclerotic disease: from improved risk prediction to risk-
guided therapy. Int J Cardiol 2013;168(6):5126–34.
[5] Ferrante G, Niccoli G, Biasucci LM, Liuzzo G, Burzotta F,
Galiuto L, et al. Association between C-reactive protein and
angiographic restenosis after bare metal stents: an updated
and comprehensive meta-analysis of 2747 patients.
Cardiovasc Revasc Med 2008;9:156–65.
[6] Cachofeiro V, Miana M, Heras N, Martin-Fernandez B,
Ballesteros S, Balfagon G, et al. Inflammation: a link between
hypertension and atherosclerosis. Curr Hypertens Rev
2009;5:40–8.
[7] Osman R, L'Allier PL, Elgharib N, Tardif JC. Critical
appraisal of C-reactive protein throughout the spectrum of
cardiovascular disease. Vasc Health Risk Manag 2006;2
(3):221–37.
[8] Patel P, Dokainish H, Tsai P, Lakkis N. Update on the
association of inflammation and atrial fibrillation. J Cardiovasc
Electrophysiol 2010;21:1064–70.
[9] Greenland P, Alpert JS, Beller GA, Benjamin EJ, Budoff MJ,
Fayad ZA, et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of
cardiovascular risk in asymptomatic adults: executive
summary: a report of the American College of Cardiology
Foundation/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines. Circulation 2010;122(25):2748–64.
[10] Araujo JP, Lourenc P, Zevedo A, Friores F, Rocha-
Goncalves F, Ferreira A, et al. Prognostic value of high-
sensitivity C-reactive protein in heart failure: a systematic
review. J Cardiac Fail 2009;15(3):256–66.
[11] Alyan O, Metin F, Kacmaz F, Ozdemir O, Maden O,
Topaloglu S, et al. High levels of high sensitivity C-reactive
protein predict the progression of chronic rheumatic mitral
stenosis. J Thromb Thrombolysis 2009;28(1):63–9.
[12] Calabro P, Golia E, Yeh ETH. Role of C-reactive protein in
acute myocardial infarction and stroke: possible therapeutic
approaches. Curr Pharm Biotechnol 2012;13:4– 16.
[13] Montecucco F, Mach F. Therapeutic approaches for
reducing C-reactive protein (CRP). Curr Chem Biol
2009;3:380–4.
[14] Chavda N, Kantharia ND, Jaykaran. Effects of fluoxetine
and escitalopram on C-reactive protein in patients of
depression. J Pharmacol Pharmacother 2011;2(1):11–6.
[15] Chan D, Ng L. Biomarkers in acute myocardial infarction.
BMC Med 2010;8:34.
[16] Hingorani AD, Sofat R, Morris RW, Whincup P, Lowe GD,
Mindell J, et al. Is it important to measure or reduce C-reactive
protein in people at risk of cardiovascular disease? Eur Heart J
2012;33(18):2258–64.
[17] Corrado E, Novo S. Evaluation of C-reactive protein in
primary and secondary prevention. J Investig Med
2007;55:430–8.
[18] Ridker PM, Glynn RJ, Hennekens CH. C-reactive protein
adds to predictive value of total and HDL cholesterol in
determining risk of first myocardial infarction. Circulation
1998;97:2007–11.
[19] Ridker PM, Hennekens CH, Buring JE, Rifai N. C-reactive
protein and other markers of inflammation in the prediction of
cardiovascular disease in Women. N Engl J Med
2000;342:836–43.
[20] Kaptoge S, Di Angelantonio E, Lowe G, Pepys MB,
Thompson SG, Collins R, et al. C-reactive protein
concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and
mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet
2010;375 (9709):132–40.
[21] Heart Protection Study Collaborative Group. C-reactive
protein concentration and the vascular benefits of statin
therapy: an analysis of 20536 patients in the Heart Protection
Study. Lancet 2011;377(9764):469–76.
[22] Shah T, Casas JP, Cooper JA, Tzoulaki I, Sofat R,
McCormack V, et al. Critical appraisal of CRP measurement
for the prediction of coronary heart disease events: new data
and systematic review of 31 prospective cohorts. Int J
Epidemiol 2009;38:217–31.
[23] Schnell-Inderst P, Schwarzer R, Gohler A, Grandi N,
Grabein K, Stollenwerk B, et al. Prognostic value, clinical
effectiveness, and cost-effectiveness of high-sensitivity C-
reactive protein as a marker for major cardiac events in
asymptomatic individuals: a health technology assessment
report. Int J Technol Assess Health Care 2010;26(1):30–9.
[24] Sato A, Nozato T, Hikita H, Nishina H, Ishizu T, Seo Y, et al.
Clinical profiles of rapid progression of coronary artery
lesions from mild to severe stenosis during a short-term
period. Circulation 2008;118:S-582.
[25] Sabatine MS, Morrow DA, Jablonski KA, Rice MM,
Warnica JW, Domanski MJ, et al. Prognostic significance of the
Centers for Disease Control/American Heart Association high-
sensitivity C-reactive protein cut points for cardiovascular and
others outcomes in patients with stabile coronary artery
disease. Circulation 2007;115(12):1528–36.
[26] Kojuri J, Karimi A, Pourafshar N, Vosoughi A. Association
between serum levels of Hs-CRP and LDL-C with degree of
12
coronary artery stenosis in patients with stable angina
pectoris. Iran Red Crescent Med J 2010;12(4):396–405.
[27] Choi EJ, Shin MH, Kang WY, Hwang SH, Kim W, Bak SW.
Elevated hs-CRP in patients with stable angina pectoris.
Korean J Med 2012;82:45–51.
[28] Correia LC, Esteves JP. C-reactive protein and outcomes
in acute coronary syndromes: a systematic review and meta-
analysis. Arq Bras Cardiol 2011;97(1):76–85.
[29] Bodi V, Sanchis J. C-reactive protein in acute coronary
syndrome, looking back in order to move forward. Rev Esp
Cardiol 2006;59(5):418–20.
[30] Pearson TA, Mensah GA, Alexander RW, Anderson JL,
Cannon RO, Criqui M, et al. Markers of inflammation and
cardiovascular disease: application to clinical and public
health practice. A statement for healthcare professionals from
the Centers for Disease Control and Prevention and the
American Heart Association. Circulation 2003;107:499– 511.
[31] Schiele F, Meneveau N, Seronde MF, Chopard R,
Descotes- Genon V, Dutheil J, et al. C-reactive protein
improves risk prediction in patients with acute coronary
syndromes. Eur Heart J 2010;31:290–7.
[32] He L, Tang X, Ling W, Chen W, Chen Y. Early C-reactive
protein in the prediction of long-term outcomes after acute
coronary syndromes: a meta-analysis of longitudinal studies.
Heart 2010;96:339–46.
[33] ESC Guidelines for the management of acute coronary
syndromes in patients presenting without persistent ST-
segment, elevation. Eur Heart J 2011;32:2999–3054.
[34] Niccoli G, Montone RA, Ferrante G, Crea F. The evolving
role of inflammatory biomarkers in risk assessment after stent
implantation. J Am Coll Cardiol 2010;56:1783–93.
[35] Ndrepepa G, Braun S, Tada T, Guerra E, Schunkert H,
Laugwitz K, et al. Comparative prognostic value of low-density
lipoprotein cholesterol and C-reactive protein in patients with
stable coronary artery disease treated with percutaneous
coronary intervention and chronic statin therapy. Cardiovasc
Revasc Med 2014;15:131–6.
[36] Schoos MM, Kelbæk H, Kofoed KF, Kober L, Klovgaard L,
Helqvist S, et al. Usefulness of preprocedure high-sensitivity
C-reactive protein to death, recurrent myocardial infarction,
and stent thrombosis according to stent type in patients with
ST-segment elevation myocardial infarction randomized to
bare metal or drug-eluting stenting during primary
percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol
2011;107:1597–603.
[37] Li JJ, Ren Y, Chen KJ, Yeung AC, Xu B, Ruan XM, et al.
Impact of C-reactive protein on in-stent restenosis: a meta-
analysis. Tex Heart Inst J 2010;37(1):49–57.
[38] Felker GM, Cotter G. Unraveling the pathophysiology of
acute heart failure: an inflammatory proposal. Am Heart J
2006;151:765–76.
[39] Anand IS, Latini R, Florea GC, Kuskowski MA, Rector T,
Masson S, et al. C-reactive protein in heart failure. Prognostic
value and the effect of valsartan. Circulation 2005;112:1428–
34.
[40] Rajaram V, Evans AT, Caldito GC, Kelly RF, Fogelfeld L,
Black HR, et al. High sensitivity C-reactive protein is
associated with diastolic dysfunction in young African
Americans without clinically evident cardiac disease. Open
Cardiovasc Med J 2011;5:188–95.
[41] Kamioka M, Suzuki H, Yamada S, Kamiyama Y, Saitoh S,
Takeishi Y. High sensitivity C-reactive protein predicts
nonresponders and cardiac deaths in severe heart failure
patients after CRT implantation. Int Heart J 2012;53(5):306–12.
[42] Liu T, Li L, Korantzopoulos P, Goudevenos JA, Guangping
Li G. Meta-analysis of association between C-reactive protein
and immediate success of electrical cardioversion in
persistent atrial fibrillation. Am J Cardiol 2008;101(12):1749–
52.
[43] Hage FG. C reactive protein and hypertension. J Hum
Hypertens 2014;28(7):410–5.
[44] Turak O, Ozcan F, Canpolat U, Isleyen A, Cebesi M,
Oksuz F, et al. Increased echocardiographic epicardial fat
thickness and high-sensitive CRP level indicate diastolic
dysfunction in patients with newly diagnosed essential
hypertension. Blood Press Monit 2013;18(5):259–64.
[45] Ozaydin M, Turker Y, Varol E, Alaca S, Erdogan D, Yilmaz
N, et al. Factors associated with the development of atrial
fibrillation in patients with rheumatic mitral stenosis. Int J
Cardiovasc Imaging 2010;26(5):547–52.
[46] Ohsawa M, Okayama A, Nakamura M, Onoda T, Kato K,
Itai K, et al. CRP levels are elevated in smokers but unrelated
to the number of cigarettes and are decreased by long-term
smoking cessation in male smokers. Prev Med 2005;41
(2):651–6.
[47] Chacko SA, Song Y, Nathan L, Tinker L, De Boer IH,
Tylavsky F, et al. Relations of dietary magnesium intake to
biomarkers of inflammation and endothelial dysfunction in an
ethnically diverse cohort of postmenopausal women. Diabetes
Care 2010;33(2):304–10.
[48] Ye J, Kiage JN, Arnett DK, Bartolucci AA, Kabagambe EK.
Short-term effect of fenofibrate on C-reactive protein: a meta-
analysis of randomized controlled trials. Diabetol Metab Syndr
2011;3:24.
[49] Ridker PM, Silvertown JD. Inflammation, C-reactive
protein, and atherothrombosis. J Periodontol 2008;79(8):1544–
51.
[50] Genest J, McPherson R, Frolich J, Anderson T, Campbell
N, Carpentier A, et al. 2009 Canadian Cardiovascular Society/
Canadian guidelines for the diagnosis and treatment of
dyslipidemia and prevention of cardiovascular disease in the
adult: 2009 recommendations. Can J Cardiol 2009;25 (10):567–
79.
[51] European Guidelines on cardiovascular disease
prevention in clinical practice (version 2012). Eur Heart J
2012;33: 1635–701.