Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
Caso Challenger
Caso Challenger
Oxford
University Press. Capítulo 5: metáfora de incertidumbre y toma de decisiones;
capítulo 6: la organización inteligente.
Charlotte Bronté (1847) JANE EYRE. Cap 19. Theodore Sorensen (1963) DECISION-MAKING IN THE WHITE HOUSE.
Si en la toma de decisiones se involucran fuertemente las emociones, los sueños, los miedos, los
intereses y las metas pasan a segundo término ¿Qué se puede hacer para mediar las resoluciones
con mayor efectividad?
La presidencia instala un comité de investigación, que concluye como causa del accidente que los gases propulsantes calientes atravesaron la
unión posterior del acelerador cohético del combustible sólido de la nave, lo que quemó dos anillos obturadores de goma sintética y vaporizó
la junta estanca.
Por su parte la Cámara de Representantes realizó sus propias audiencias en las que concluyeron el problema de fondo era una deficiente toma
de decisiones técnicas arrastrada por años, entre la más alta jerarquía de la NASA y los contratistas.
2. DIAGNÓSTICO:
• Sobró actitud trivial ante la vida organizacional "No se tomó ninguna decisión fundamental
para hacer mal" pero las decisiones inocuas
• Se tomaron decisiones bajo una visión superficial en suma arrojaron un resultado catastrófico.
• La responsabilidad se tomó como algo ordinario Diane Vaughan
DEMOSTRACIONES:
• Ocasionalmente los anillos obturadores habían presentado erosión y no se le consideró importante
• En 1977 durante una prueba los anillos se descompresionaron y les costó trabajo sellar las uniones
• En 1980 una comisión calificó de alto riesgo -pérdida de vidas o de la nave- al fallo de los anillos
• En 1983 se hizo más potente la propulsión y se incrementó el riesgo potencial (combustible más potente y
elementos de los aceleradores más finos y delgados)
• Las pruebas inmediatas posteriores demostraronla imposibilidad de sellado de los anillos
• Siempre se manejó esta condición de riesgo como "poco probable" y la erosión como "aceptable"
• Mientras los índices de error en pruebas fueron aumentando:
1984: 3 de 5 1985: 8 de 9 1986: 1 de 1 (dos semanas antes del lanzamiento)
La falla simplemente se llegó a aceptar y se consideró "permisible", como un "riesgo aceptable" y algo
"esperado".
La reunión subió fuertemente de tono, hasta que se exigió la salida de los ingenieros contratistas de la junta para
que los de la NASA tuvieran su propia discusión. Aprovecharon una ambigüedad de datos del fabricante para
demostrar que no se requería una cierta temperatura mínima sugerida para realizar el lanzamiento. Redundaron
sobre el mismo tema varias veces "a esa temperatura ambiente "no sabremos que harán los anillos". Así que los
directivos sacaron de la reunión a los ingenieros de NASA y se quedaron los tres jefes.
Dos de ellos persuadireon al jefe de ingenieros: "Es hora de que te quites el sombrero de ingeniería y te pongas el
sombrero de dirección", ya que vacilaba, y así votó a favor del lanzamiento con el resto. Sus justificaciones
fueron:
• "Todos dijeron que habían estado bajo la influencia de hechos que no habían sido tomados en
consideración antes de su recomendación inicial"
• "Por lo tanto el anillo si sellaría la unión"
• Las pruebas de erosión mostraron que el anillo podía resistir tres veces más de lo requerido
• Además eran dos anillos ya que el segundo era sólo en caso de fallo del primero
Al momento del lanzamiento la temperatura era de 36°F, contra la ambigüa 53°F recomendada por el fabricante.
Los anillos no sellaron, el vapor penetró a la cámara de combustible y el desastre previsto se culminó.
↓ ↓
Se buscan buenas alternativas, más no las mejores posibles: los seres humanos se
interesan por elegir opciones satisfactorias; "sólo en casos excepcionales se interesa
RESULTADOS
por el descubrimiento y la selección de las alternativas óptimas". Además la FACTORES QUE
MÍNIMOS GENERALMENTE
capacidad de prestar atención de quien toma decisiones es limitada; de ahí que las
ESPERADOS PREDOMINAN EN LA
organizaciones crean discursos verbales para priorizar unos aspectos y desdeñar
otros, tanto para buscar información, como para recrear la cultura organizacional. TOMA DE DECISIONES
SIMPLIFICA- Quienes toman decisiones se dejan llevar más por opiniones y expectativas acerca de
CIONES posibilidades supuestamente históricas, conduciéndose así a errores sistémicos,
COGNOSCITI- porque tienden a considerar las decisiones estratégicas como sencillas analogías que
VAS generan representaciones fantasiosas que darían o no resultado esperado.
1. Aceptar que los factores inhibidores de la solución óptima cohabitan en nuestras mentes y justifican las afirmaciones generalizadas.
2. Aceptar que cuando una afirmación general institucional recibe oposición, se buscará nulificarla anteponiendo el compromiso institucional
y hasta la generación de culpas.
información
MODELO DE PROCESO MODELO ANÁRQUICO
ALTA
Normas
Estrategias Acciones Organizacionales Resultados
→ →
Comportamientos
Producción de inteligencia
Sentimiento
En equilibrio
Conocimiento
Acción
↓
Interpretación
↗ ↘
Iniciativa ← Innovación