POLIZA DE SEGURO

BANCOMER

VENTA REALIZADA POR:

SUC.3685
NOMINA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE TEL/RED COSCOMATEPEC, VER
27273-108-
VALDEZ FECHA DE APERTURA (AÑO, MES, DIA)
CAMPOS ESMERALDA 95-45

1-ABRIL-2013
DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE
NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO O DENOMINACION/ RAZON SOCIAL NO. DE CLIENTE
LA COMERCIAL S.A 02
TIPO DE PERSONA:
DOMICILIO: IGNACIO SARAGOZA CONTRA ESQ.SANTS DEGOLLDO FISICA: MORAL:X NACIONALIDAD: MEXICANA
COLONIA DELEGACION/MUNICIPIO/POBLACION ESTADO CODIGO POSTAL
CSCOMATEPEC CSCOMATEPEC VERACRUZ 94140
ES FIGURA PUBLICA ¿ESTA RELACIONADO CON UNA FIGURA PÚBLICA? R. F. C. F. DE NAC. / CONSTITUCION
SI ( X ) NO ( ) SI ( X ) NO ( ) LAC130218MO03 18/FEBRERO/2013

INFORMACION DEL PRODUCTO

PRODUCTO / SERVICIO CONTRATO / CUENTA CONCENTRADORA TIPO DE MANEJO CUENTA EJE
EMPRESARIAL 764232124456
SEGURO DE
COBERTURA AMPLIA
(ASEGURAMIENTO DE
RAICES DE MERCADO)
TARJETA DE DEBITO (TITULAR) PRODUCTO / SERVICIO CONTRATO
00101-200 02
PRODUCTO / SERVICIO CONTRATO PRODUCTO / SERVICIO CONTRATO

¿DESEA RECIBIR ESTADO DE CUENTA? SI ( X ) NO ( ) USO DE LA CUENTA PERSONA FISICA ( ) PERSONA MORAL (X )

HE RECIBIDO Y LEIDO EL (LOS) CONTRATO (S) Y ANEXO(S) CONOCIDO(S) COMO:

POLIZA DE SEGURO PARA PERSONAS FISICAS Y MORALES, ANEXO DE COMISIONES CUENTA
BANORTE, FORMA(S) OR-4-1401, OR-31-3895.
OBSERVACIONES:ESTA CUENTA SERA MANEJADA CON LA AUTORIZACION DE 2 DE 3 FIRMAS

Y ESTOY DE ACUERDO CON SUS TERMINOS Y CONDICIONES Y ACEPTO QUE ESTA SOLICITUD ES PARTE
INTEGRANTE DEL (LOS) MKISMO(S).
FIRMAS

BANCO MERCANTIL DEL NORTE, S.A

MAIRANI
INTEGRANTE DEL GRUPO FINANCIERO BANORTE

AUTORIZACION PARA CONSULTAS EN SOCIEDADES DE INFORMACION CREDITICIA

CONFORME EL ARTICULO 28 DE LA LEY PARA REGULAR LAS SOCIEDADES DE INFORMACION CREDITICIA, EN FORMA EXPRESA AUTORIZO A ESTE BANCO PARA QUE SE LLEVE A CABO LA
INVESTIGACIONES QUE CONSIDERE NECESARIAS SOBRE MI COMPORTAMIENTO E HISTORIAL CREDITICIO, ASI COMO , CUALQUIER OTRA INFORMACION DE NATURALEZA ANALOGA, CON CUALQUIER
SOCIEDAD DE INFORMACION CREDITICIA AUTORIZADA, EN EL ENTENDIDO QUE, EN ESTE ACTOMANIFIESTO QUE TENGO PLENO CONOCIMIENTO DE (¡) NATURALEZA Y ALCANCE DE LA INFORMACION
DE QUE SE TRATE, INFORMARA AL BANCO, (¡¡) EL USO QUE EL BANCO HARA DE LA MISMA, Y (¡¡¡) QUE EL BANCO PODRA REALIZA CONSULTAS PERIODICAS CUANTAS VECES CONSIDERE NECESARIO,
DURANTE TODO EL TIEMPO EN QUE MANTENGAMOS UNA RELACION JURIDICA, LA PRESENTE AUTORIZACION TENDRA UNA VIGENCIA DE TRES AÑOS A PARTIR DE LA FECHA QUE SE EXPIDA.