Código:

Versión: 1
FORMATO DE HISTORIA Fecha de implementación:
CLINICA 11 de Octubre del 2017

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ANAMNESIS

1. DATOS DE FIILIACİON

 Nombres y Apellidos: José Ignacio Paredes Lascano

 Edad: 27 años

 Sexo: Masculino

 Raza: Afro ecuatoriano

 Religión: Evangélico

 Ocupación: Mesero a tiempo completo

 Profesión: Marketing

 Lugar de Nacimiento: Santo Domingo

 Lugar de Residencia: Quito

 Lateralidad: Diestro

 Tipo de Sangre: A+

 Alergias: No refiere

 Persona y Número de Contacto: Padre: 0998267248

2. MOTIVO DE CONSULTA: Tiene Gripe

3. ENFERMEDAD ACTUAL El paciente acude con signos de gripe desde hace 4 días, que
se acompaña con cefaleas y dolor torácico, en una escala de eva de 9 que agrava al
toser, refiere que alivia con paracetamol e ibuprofeno.

4. REVISION ACTUAL DE APARATO Y DE SISTEMAS:

GENERAL

Peso habitual: 63kg

Cambios en el peso: No refiere

Debilidad: En las mañanas

Fiebre: No refiere

Anorexia: No refiere
Dolor: No refiere

PIEL

Erupciones: No refiere

Nódulos, masas: No refiere

Úlceras: No refiere

Alteraciones de la sensibilidad: No refiere

Cambios de coloración: No refiere

Cambios de humedad: No refiere

Prurito: No refiere

Cambios en pelo o uñas: No refiere

CABEZA

Cefalea: Frecuentemente en las mañanas, e incrementa al toser, desaparece al tomar

paracetamol.

Lesiones en cráneo: No refiere

Mareo: No refiere

OCULAR

Calidad de la visión: Correcta

Uso de lentes: No

Chequeos anteriores: Hace tres meses, todo estaba correcto.

Dolor: No refiere

Enrojecimiento: No refiere

Secreción, lagrimeo: No refiere

Escotomas: No refiere

AUDITIVO

Audición: Escucha perfectamente

Acúfenos: No refiere

Vértigo: No refiere

Dolor de oído: No refiere

Secreción: No refiere

Uso de auxiliares de audición: No

NARIZ
Obstrucción nasal: Está acompañando a su gripe, aparece al despertar y en la noche, va
desapareciendo en el día.

Secreción: Abundante.

Prurito: No refiere

Percibe bien los olores: Sí, excepto cuando presenta obstrucción nasal.

Epistaxis: No refiere

Halitosis: No refiere

GARGANTA

Condición de los dientes, dolor: En buenas condiciones

Condición de las encías, sangrado: En buenas condiciones. No refiere sangrado.

Cuidado dental: Bueno

Cambios en la voz? / Disfonía?: No refiere

Lesiones en lengua: No refiere

Boca seca: No refiere

Dolor de garganta, sequedad: No refiere

CUELLO

Masas: No refiere

Bocio: No refiere

Dolor: No refiere

Rigidez: No refiere

MAMAS

Masas mamarias

Dolor, edema. Relación con el ciclo menstrual

Secreción

RESPIRATORIO

Tos: Pocas veces generalmente en la mañana.

Esputo (color, cantidad): No refiere

Hemoptisis: No refiere

Disnea: Cuando presenta congestión nasal, aparece al despertar y desaparece al pasar el día.

Cianosis: No refiere

Estridor: No refiere
Dolor pleurítico: No refiere

CARDIOVASCULAR

Historia de presión alta: No refiere

Historia de problemas cardiacos, soplos: No refiere

Dolor o malestar torácico: Al momento en el que tose.

Palpitaciones: No refiere

Disnea: No refiere

Ortopnea: No refiere

Edema: No refiere

Síncopes: No refiere

GASTROINTESTINAL

Disfagia: No refiere

Pirosis: No refiere

Náusea/ Vómitos: No refiere

Odinofagia: No refiere

Dolor abdominal, y su relación con ingestas y excretas: No refiere

Deposiciones, cantidad, frecuencia: No refiere

Dolor rectal, sangrado: No refiere

Diarrea o estreñimiento: No refiere

Hematemesis: No refiere

HÍGADO Y VÍAS BILIARES

Ictericia: No refiere

Acolia: No refiere

Coluria: Color normal

Pesantez en el hipocondrio derecho: No refiere

URINARIO

Frecuencia: 3 a 4 veces al día

Poliuria, nicturia: No refiere

Dolor, urgencia: No refiere

Hematuria, cambios de color: No refiere

Historia de cálculos: No refiere

Historia de infecciones: No refiere

Reducción en el grosor del chorro urinario: No refiere

Goteo: No refiere

Incontinencia: No refiere

GENITAL MASCULINO

Hernias inguinales: No refiere

Secreción o dolor del pene: No refiere

Dolor o masas testiculares: No refiere

Historia de ETS y sus tratamientos: No refiere

Hábitos sexuales, interés, satisfacción, planificación familiar:

GENITAL FEMENINO

Menstrual: periodicidad, duración, cantidad del sangrado, FUM, tensión premenstrual,

dismenorrea

Dispareunia, sangrado con la actividad.

Edad de menopausia, síntomas.

Leucorrea, dolor, prurito, olor, consistencia.

Historia de ETS y tratamiento.

Planificación familiar, tiempo de uso del método, adherencia, efectos secundarios.

Embarazos previos, complicaciones de partos.

Hábitos sexuales, interés, función, satisfacción

VASCULAR PERIFÉRICO

Claudicación intermitente: No refiere

Calambres: No refiere

Várices: No refiere

Edemas: No refiere

Historia de trombopatías: No refiere

LOCOMOTOR

Mialgias, Artralgias: No refiere

Rigidez: No refiere

Tumefacción articular: No refiere

Dorsolumbalgias: No refiere
Actividades u horarios que se asocian al dolor: No refiere

Debilidad asociada: No refiere

Grado de limitación o impotencia: No refiere

Historia de traumas: No refiere

Historia de enfermedades laborales: No refiere

NEUROLÓGICO

Pérdidas o alteraciones de conciencia: No refiere

Historia de convulsiones: No refiere

Paresias: No refiere

Alteraciones de sensibilidad o motricidad: No refiere

Parestesias: No refiere

Temblores, otros movimientos involuntarios: No refiere

Control de esfínteres: No refiere

HEMATOLÓGICO

Anemia: No refiere

Sangrado fácil: No refiere

Petequias: No refiere

Historia transfusional, reacciones: No refiere

ENDOCRINOLÓGICO

Temblores: No refiere

Contractura muscular: No refiere

Intolerancia al calor o al frío: No refiere

Diaforesis: No refiere

Hambre o sed excesivas: No refiere

Poliuria: No refiere

Alteraciones del crecimiento: No refiere

Cambios en tamaño de pies o manos: No refiere

PSIQUIÁTRICO

Nerviosismo, tensión: No refiere

Cambios en estado de ánimo: No refiere

Ideación de muerte o suicidio. Planificación, intentos: No refiere

Alteraciones de memoria o voluntad: No refiere

Alucinaciones: No refiere

Sensación de despersonalización: No refiere

Ideación de control externo: No refiere

Grado en que la personalidad afecta la vida social, laboral, académica, familiar, legal: No
refiere, mantiene actitudes correctas.

Problemas con uso de sustancias: No refiere

Problemas con uso del tiempo en actividades de ocio: No refiere

5. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

 Clínicos: No refiere

 Quirúrgicos y Traumáticos: A los 14 años fue operado por problemas al respirar.

 Psiquiátricos: No refiere

 Farmacológicos: No refiere

 Alérgicos: No refiere

 Transfusionales: No refiere

 Inmunizaciones: Vacunas completas

6. ANTECEDENTES PATOLOGİCOS FAMILIARES: Abuelo Paterno con hipertensión arterial

7. ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

8. HABITOS: Consumo de alcohol 2 veces a la semana, consume marihuana, no se

automedica. Presenta una buena alimentación 5 veces al día, hace ejercicio los fines
de semana. Correcta higiene. Refiere 4 a 5 micciones y 1 o 2 deposiciones al día.

9. CONDICIONES SOCIOECONOMICAS: Casa propia, con todos los servicios básicos, vive
con su madre, padre y hermana, tiene una mascota.

10. FUENTE DE INFORMACION: El paciente, confiable y cooperador.

Elaborado: Paulina Camacho