Procedimiento para El RCA de Fallas Relevantes en Equipos, Accidentes e Incidentes Ocurridos en Las Instalaciones de CFE PDF

PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS
RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES,

OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE
PROCEDIMIENTO
CFE SPA00-29
ABRIL 2008
REVISA Y SUSTITUYE A LA
EDICIÓN DE FEBRERO 2005
MÉXICO
PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS PROCEDIMIENTO
OCURRIDOS EN LAS INSTALACIONES DE CFE CFE SPA00-29
CONTENIDO
1 OBJETIVO ______________________________________________________________________ 1
2 CAMPO DE APLICACIÓN __________________________________________________________ 1
3 NORMAS QUE APLICAN __________________________________________________________ 1
4 DEFINICIONES __________________________________________________________________ 1
4.1 Accidente_______________________________________________________________________ 1
4.2 Acto Inseguro ___________________________________________________________________ 1
4.3 Análisis Causa Efecto ____________________________________________________________ 1
4.4 Análisis Causa Raíz ______________________________________________________________ 1
4.5 Barrera _________________________________________________________________________ 2
4.6 Causa Aparente _________________________________________________________________ 2
4.7 Causa Directa ___________________________________________________________________ 2
4.8 Causa Raíz______________________________________________________________________ 2
4.9 Condiciones Inseguras ___________________________________________________________ 2
4.10 Evento _________________________________________________________________________ 2
4.11 Evento Relevante o Significativo____________________________________________________ 2
4.12 Factor Causal ___________________________________________________________________ 3
4.13 Factor Contribuyente _____________________________________________________________ 3
4.14 Grupo de Análisis Causa Raíz (GACR) _______________________________________________ 3
4.15 Incidente _______________________________________________________________________ 3
4.16 Peligro _________________________________________________________________________ 3
4.17 Recurrencia de un Evento _________________________________________________________ 3
4.18 Riesgo _________________________________________________________________________ 3
5 CARACTERÍSTICAS Y CONDICIONES GENERALES ___________________________________ 4
5.1 Responsabilidades _______________________________________________________________ 4
5.2 Actividades _____________________________________________________________________ 6
6 CONDICIONES DE OPERACIÓN ___________________________________________________ 16
7 CONDICIONES DE DESARROLLO SUSTENTABLE____________________________________ 16
8 CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL ________________________________________ 16
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9 CONTROL DE CALIDAD __________________________________________________________ 16

10 MARCADO _____________________________________________________________________ 16
11 EMPAQUE, EMBALAJE, EMBARQUE, TRANSPORTACIÓN, DESCARGA,
RECEPCIÓN, ALMACENAJE Y MANEJO ____________________________________________ 16
12 BIBLIOGRAFÍA _________________________________________________________________ 16
APÉNDICE A ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS

CAUSA RAÍZ _________________________________________________________________ 17
APÉNDICE B HOJA DE ENTREVISTA ________________________________________________________ 19
APÉNDICE C CONSIDERACIONES PARA LA REVISIÓN DE LA INFORMACIÓN _____________________ 20
APÉNDICE D FACTORES CAUSALES DEL EVENTO____________________________________________ 21
APÉNDICE E RESUMEN DE METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ____________________ 50
APÉNDICE F METODOLOGÍA “DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES”________________ 51
APÉNDICE G ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS _______________________________________________ 57
APÉNDICE H ANÁLISIS DE BARRERAS ______________________________________________________ 60
APÉNDICE I ANÁLISIS DE CAMBIOS _______________________________________________________ 63
APÉNDICE J ANÁLISIS DE CAUSA - EFECTO_________________________________________________ 66
APÉNDICE K VALIDACIÓN DE CAUSA RAÍZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y
ACCIONES CORRECTIVAS _____________________________________________________ 67
APÉNDICE L INFORME DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ ___________________________________________ 68
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1 OBJETIVO
Establecer los lineamientos y metodologías que permitan:
- realizar la investigación y el análisis de los eventos relevantes (fallas relevantes en

equipos, accidentes e incidentes) no deseados, ocurridos en las instalaciones operativas
y/o administrativas de Comisión Federal de Electricidad (CFE), para determinar la(s)
causa(s) raíz de los mismos,
- identificar la(s) causa(s) raíz y los factores causales que provocaron los eventos
relevantes no deseados,
- establecer las acciones para prevenir la ocurrencia o recurrencia de los eventos

relevantes no deseados, originados por fallas en equipos, accidentes o fenómenos
naturales ocurridos en las instalaciones de CFE.
2 CAMPO DE APLICACIÓN
Este procedimiento aplica a todas las instalaciones operativas y/o administrativas de CFE, incluyendo los
proyectos de construcción.
3 NORMAS QUE APLICAN
No aplica.
4 DEFINICIONES
4.1 Accidente
Evento no deseado, no planeado y no intencional, que da lugar a pérdidas de vida o lesiones de personas, daños a
la propiedad, al medio ambiente de trabajo, o a cualquier otro que tenga un valor inherente.
NOTA: Rara vez son eventos simples, casi nunca son originados por una sola causa y la mayoría, involucra factores causales
múltiples e interrelacionados.
4.2 Acto Inseguro
Son las acciones realizadas por el trabajador, que omite o viola el método o medidas aceptadas como seguras.
Desempeño humano inapropiado para una situación que puede derivar en un accidente o incidente.
4.3 Análisis Causa Efecto
Metodología para determinar la secuencia o cadena de causas y efectos de un evento no deseado, comenzando
con el efecto primario y terminando con la(s) causa(s) raíz.
4.4 Análisis Causa Raíz
Proceso para la identificación de las causas indirectas (actos o condiciones inseguras), causas básicas o raíz,
factores causales y contribuyentes, que al combinarse provocaron la ocurrencia de un evento no deseado.
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4.5 Barrera
Cualquier medio utilizado para controlar, prevenir o impedir que un peligro se convierta en un evento no deseado.
En general las barreras pueden clasificarse en físicas y administrativas.
NOTAS: 1. Las barreras físicas pueden ser entre otras: dispositivos de advertencia, seguridad y alivio, sellos y barreras corta-
fuego, equipo redundante, aislamiento y blindaje, válvulas, interruptores, dispositivos de protección de fallas a tierra,
aseguramiento de puertas, sistemas de seguridad, relevadores de protección, equipos de protección personal,
tolerancias de diseño, bardas y cercas, controles, “interlocks”, guardas, sensores infrarrojos, de vibración.
2. Las barreras administrativas pueden ser entre otras: sistemas de gestión, políticas, lineamientos y normas de
seguridad, alarmas y anunciadores, requerimientos de trabajos de mantenimiento, métodos de comunicación,
procedimientos e instructivos de operación y mantenimiento, libranzas, regulaciones especificas de procesos,
practicas de supervisión, especificaciones de ingeniería, capacitación, adiestramiento y concienciación, certificación en
competencia laboral de los trabajadores.
4.6 Causa Aparente
Es la causa más evidente o probable que originó la ocurrencia de un evento o condición adversa.
4.7 Causa Directa
Causa que origina la liberación no planeada de energía (física, química, eléctrica, mecánica, entre otros) y/o de
material peligroso.
Son las condiciones inmediatas que causan un evento relevante. Es la razón que directamente provocó el
problema, y es identificada o determinada sin un análisis detallado y a través de una investigación limitada. Explica
como ocurrió el evento, pero no especifica el porqué.
4.8 Causa Raíz
Causa fundamental que originó un evento relevante no deseado, que si es corregida, evita la recurrencia del
mismo y/o de eventos similares, en los cuales intervienen los siguientes factores causales: comunicación,
documentos y procedimientos escritos; interfases hombre-maquina, condiciones ambientales, programas de
trabajo, prácticas de trabajo, planeación y organización del trabajo, métodos de supervisión, métodos de
calificación y entrenamiento, administración del cambio, administración de recursos, métodos gerenciales, diseño/
configuración y análisis, condiciones del equipo, condiciones ambientales que afectan al equipo, especificaciones
de compra, mantenimiento y pruebas, operación, condiciones o factores externos, entre otros.
4.9 Condiciones Inseguras
Son las situaciones o circunstancias peligrosas que deriven de los elementos que conforman el medio ambiente
laboral y su entorno, que pueden hacer posible la ocurrencia o recurrencia de un accidente, enfermedad de trabajo
o daño material.
4.10 Evento
Una acción o suceso que ocurre durante alguna actividad.
4.11 Evento Relevante o Significativo
Es aquel evento que por sus consecuencias drásticas tienen una afectación importante tanto a la salud de los
trabajadores, las consecuencias al proceso o al medio ambiente.
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4.12 Factor Causal
Condición, acción, o situación que propicia la ocurrencia o desarrollo de un evento relevante no deseado.
NOTA: Cada factor causal puede tener uno o más factores contribuyentes.
4.13 Factor Contribuyente
Causa que por si misma, no propicia el evento, pero es suficientemente importante como para reconocer que
requiere una acción correctiva necesaria para mejorar la calidad del proceso o producto.
Son factores que participan o contribuyen en la cadena causa-efecto, que originan el evento relevante no deseado.
Individualmente no causan el evento, pero crean una condición necesaria en los procesos, sistemas, equipos,
personas, programas y/o procedimientos, para que ocurra. Típicamente se presentan como actos y/o condiciones
inseguras.
4.14 Grupo de Análisis Causa Raíz (GACR)
Grupo conformado por especialistas de diversas disciplinas, preferentemente relacionados con el tema del evento
relevante no deseado ocurrido, que han sido capacitados en la aplicación de diversas metodologías de análisis
causa raíz.
El GACR es el encargado de realizar la investigación estructurada que ayude a identificar la causa verdadera del
problema, y a proponer las acciones correctivas necesarias para eliminarla.
4.15 Incidente
Evento que puede dar como resultado un accidente o tiene el potencial para causarlo. Los incidentes importantes,
aunque no lleguen a causar daño, deben ser sujetos de análisis.
4.16 Peligro
Fuente o situación capaz de ocasionar un riesgo no aceptable a la salud, a la seguridad, al ambiente o a una
combinación de éstas.
4.17 Recurrencia de un Evento
Evento relevante, que tiene la misma causa raíz, aunque tenga diferentes consecuencias de uno ocurrido
anteriormente y que se repite.
4.18 Riesgo
Medida cuantitativa expresada en función de la probabilidad y magnitud de las consecuencias de que ocurra un
evento no deseado, identificado como peligroso.
Es la probabilidad de que un peligro se materialice, debido a una vulnerabilidad existente, ocasionando una
consecuencia específica de daño o perjuicio.
NOTA: El riesgo involucra la ocurrencia u ocurrencia potencial de algunos accidentes, consistentes de un evento o secuencia
de eventos. Para cada evento ocurrido, existen diversos tipos de consecuencias subsecuentes.
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5 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES GENERALES
5.1 Responsabilidades
5.1.1 Responsable del centro de trabajo
- establecer los criterios para que se realicen, en el centro de trabajo, los análisis causa
raíz de eventos relevantes no deseados (fallas relevantes en equipos, accidentes, entre
otros), con el fin de prevenir su recurrencia,
- establecer los lineamientos para poner en práctica el presente procedimiento,
- proporcionar las facilidades para llevar a cabo el análisis causa raíz, asignando los
recursos necesarios,
- designar al coordinador del grupo de análisis causa raíz (GACR), para administrar los
recursos necesarios para la realización del análisis de cada evento relevante no deseado
específico,
- designar, conjuntamente con el coordinador del grupo de análisis causa raíz, a los
integrantes del grupo (GACR), el cual debe integrarse con especialistas de las diversas
disciplinas requeridas para el análisis del evento específico.
Aprobar el informe final del análisis causa raíz.
5.1.2 Subgerentes, jefes de departamento, jefes de oficinas o supervisores
- promover y en su caso solicitar al coordinador del grupo de análisis causa raíz, la

aplicación del presente procedimiento en los eventos relevantes no deseados, que se
presenten en el centro de trabajo,
- ante la ocurrencia de un evento relevante no deseado, proporcionar al GACR, las

facilidades y la documentación técnica y administrativa necesaria, para que se realice de
forma inmediata el análisis causa raíz,
- establecer y ejecutar el programa de acciones preventivas y correctivas que eviten la

ocurrencia o recurrencia de eventos,
- promover un ambiente de confianza y trabajo en equipo en sus áreas de responsabilidad,

a fin de facilitar los trabajos de análisis y la identificación de las causas de los eventos,
- apoyar el proceso de análisis causa raíz con los recursos requeridos, lo que incluye entre
otros, la asignación de especialistas y del personal involucrado en el evento.
5.1.3 Coordinador del grupo de análisis causa raíz
- designar conjuntamente con el responsable del centro de trabajo, al grupo de análisis

causa raíz (GACR) requerido para llevar a cabo los análisis de eventos relevantes no
deseados (fallas en equipos, accidentes e incidentes),
- proporcionar asesoría y apoyo en cuanto a la aplicación y uso del presente

procedimiento,
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- conducir el análisis causa raíz, utilizando las metodologías descritas en el presente

procedimiento, con el apoyo del GACR, de especialistas, y del personal involucrado en el
evento,
- organizar reuniones técnicas de trabajo con las áreas involucradas en el evento relevante
no deseado, a fin de facilitar la determinación de la causa raíz,
- participar en la definición de las acciones preventivas y correctivas asociadas,
- elaborar el informe respectivo,
- servir de enlace entre todas las áreas de la organización para la atención de cualquier
tema relacionado con la aplicación de la metodología de análisis causa raíz,
- revisar el informe del análisis causa raíz, y remitirlo al responsable del centro de trabajo
para su aprobación,
- promover la difusión del análisis causa raíz realizado, la elaboración de un programa de

actividades, y de las acciones correctivas a toda la estructura orgánica del centro de
trabajo.
5.1.4 Grupo de análisis causa raíz (GACR)
- definir el programa de actividades del GACR para cada evento relevante no deseado,
ocurrido en el centro de trabajo,
- participar en la realización del análisis causa raíz, apegándose estrictamente al presente

procedimiento,
- elaborar los reportes del análisis causa raíz de los eventos relevantes no deseados,
ocurridos en el centro de trabajo,
- enviar los informes finales del análisis causa raíz, así como la propuesta de las acciones
correctivas requeridas, al coordinador del GACR para su aprobación,
- verificar la existencia de eventos relevantes en el centro de trabajos o en otros.
5.1.5 Personal involucrado en el evento
a) No es objetivo primordial de estos trabajadores encontrar culpables del evento.
- proporcionar la información relacionada con las causas directas que dieron origen al
evento no deseado, así como de las consecuencias del mismo, las cuales pueden incluir:
personas fallecidas, personas heridas, daños a la propiedad y otros posibles efectos,
- realizar una descripción de las causas indirectas (actos inseguros y condiciones

inseguras) que se presentaron, así como un relatorio del evento no deseado, para
reproducir documentalmente y en forma detallada, como se fueron sucediendo los
hechos en cuánto a: ¿qué se escuchó?, ¿qué se vió?, ¿qué se olió?, ¿se interrumpió el
suministro de energía eléctrica?, ¿qué trabajos se encontraba realizando él o sus
compañeros de trabajo cuando se presentó el evento?, ¿qué equipos fallaron o
interrumpieron su funcionamiento inicialmente?, entre otros,
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- procurar veracidad en la descripción de los hechos ocurridos, en el entendido de que el

objetivo primordial de su participación, es identificar la causa raíz y las acciones
correctivas que deben ser implementadas para evitar la recurrencia del evento no
deseado.
5.2 Actividades
5.2.1 Información que debe ser considerada para poder realizar un análisis causa raíz
5.2.1.1 Experiencia operacional e información técnica
- eventos relevantes no deseados ocurridos ó recurrentes en el centro de trabajo.
- incidentes ocurridos en el centro de trabajo, relacionados con el incumplimiento de las

condiciones de operación, mantenimiento, seguridad, así como violaciones a normas,
procedimientos, instructivos de trabajo, códigos, entre otros,
- especificaciones técnicas de diseño correspondientes a sistemas, maquinaria, equipo y

materiales,
- datos de diseño complementarios,
- guías y recomendaciones del fabricante para llevar a cabo los trabajos de mantenimiento,
- recomendaciones resultantes de auditorias, evaluaciones, análisis de riesgos e

inspecciones técnicas, que afecten la operación y la seguridad de los procesos,
- información sobre violaciones o vulnerabilidad del sistema de seguridad física de la

instalación,
- bases de datos conteniendo información de eventos anteriores.
5.2.1.2 Fallas en protecciones operativas, sistemas de detección, alarma y extinción de incendios y

equipos o dispositivos de seguridad, entre otras
- sistemas, maquinaria y equipo,
- equipo de control supervisorio,
- sistemas contra incendio,
- sistemas de seguridad industrial,
- sistemas de protección civil,
- sistemas de seguridad física,
- sistemas de protecciones operativas,
- sistemas de comunicaciones.
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5.2.1.3 Fallas relevantes de equipos e instalaciones que afecten al proceso, tales como
- interrupción del proceso,
- reducciones de carga mayores al 10 %,
- reducción en la eficiencia térmica,
- fallas en transformadores de potencia,
- fallas en interruptores de potencia,
- vibraciones excesivas en equipo rotatorio principal,
- baja presión de aceite lubricante en equipo principal,
- sobrevelocidad en equipo principal,
- parámetros de operación fuera de rango,
- fugas o derrames significativos (combustible, aceite lubricante, agua de alimentación,

gases, sustancias y residuos peligrosos, materiales tóxicos),
- rotura de maquinaria,
- fallas en sistemas de protecciones operativas.
5.2.1.4 Eventos relevantes ocurridos
- explosiones,
- incendios,
- accidentes e incidentes del personal originados por actos o condiciones inseguras.
5.2.1.5 Eventos originados por causas externas
- factores hidrometerologicos, geológicos y sanitarios,
- factores humanos y socio organizativos,
- terceros.
5.2.1.6 Accidentes por violaciones a la normativa ambiental, que hayan originado como
consecuencias subsecuentes, un impacto ambiental
- cuando las condiciones de los procesos, sistemas, maquinaria y equipo, así como de los
productos o servicios, no garanticen que los riesgos de las instalaciones se encuentran
bajo control, se requiere la consideración de la probabilidad de ocurrencia de un
accidente con sus subsecuentes consecuencias, que pueden afectar severamente al
ambiente.
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5.2.2 Actividades importantes que deben llevarse a cabo inmediatamente después de que se
presenta un evento
Restringir en lo posible el acceso y acordonar el área afectada.
Evitar en todo lo posible, poner en riesgo a los trabajadores, así como a los sistemas, maquinaria y equipos.
- preservar las evidencias o pruebas que sirvan de base para el análisis causa raíz,
- reportar inmediatamente el evento al responsable del centro de trabajo,
- integrar el grupo de análisis causa raíz (GACR) de forma inmediata,
- elaborar una relación del personal involucrado en el evento no deseado ocurrido en el

centro de trabajo, para que posteriormente aporte sus comentarios sobre las causas que
originaron el mismo.
5.2.3 Actividades principales
Las actividades principales que deben realizarse para la elaboración del análisis causa raíz se muestran en el
Apéndice A.
5.2.3.1 Recopilación de la información
Sin que se afecte la seguridad o la operación del centro de trabajo, el grupo de análisis causa raíz, conjuntamente
con el supervisor o responsable del personal involucrado en el evento no deseado, iniciará la recopilación y
clasificación de la información requerida para el análisis, tarea que se debe realizar lo más pronto posible después
de ocurrido el evento, a fin de evitar la pérdida de la misma.
Esta información puede ser, entre otra, la siguiente:
- condiciones de la instalación, procesos, sistemas, maquinaria o equipo, previas, durante

y posteriores al evento ocurrido,
- registros de la instrumentación de los sistemas de detección, alarma, parámetros de

operación y protecciones operadas,
- antecedentes históricos del desempeño de los procesos, sistemas, maquinaria o equipo,
- acciones autorizadas o no, que se realizaron previas al evento ocurrido,
- información aportada por el personal involucrado en el evento ocurrido como son (ruidos,
vibraciones, olores, condiciones anormales, actos inseguros, entre otros),
- recolección de evidencias físicas de los daños ocurridos,
- cualquier otra información que pueda facilitar el proceso de análisis,
- registros / hechos que pudieran estar relacionados con el evento ocurrido:
⋅ información contenida en los registradores de eventos (equipo de control

supervisorio),
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⋅ lecturas de parámetros,
⋅ gráficos y reportes,
⋅ libranzas, licencias, permisos, bitácoras y relatorios de operación.
- procedimientos, lineamientos de fabricantes e instrucciones especiales relacionadas con

los procesos, sistemas, maquinaria o equipo afectado,
- condiciones de seguridad de las instalaciones, sistemas, maquinaria y equipo previas al

evento,
- resultados previos de análisis de riesgos, evaluaciones, supervisiones y auditorias

técnicas de seguridad,
- informes de investigaciones y análisis de accidentes similares o relacionados con el

evento, en el centro de trabajo,
- informes de tendencias de incidentes ocurridos,
- informes de violaciones importantes a la normativa de seguridad vigente,
- condiciones ambientales y del ambiente de trabajo, previas al evento,
- circunstancias especiales que pudieron haberse presentado previas al evento ocurrido,
- especificaciones técnicas de los sistemas, maquinaria, equipo y componentes

relacionadas con el evento,
- evidencias fotográficas / de vídeo de los sistemas, maquinaria, equipo, componentes,

elementos así como de las áreas dañadas,
- residuos o evidencias de uso de productos químicos,
- registros de capacitación y competencia del personal involucrado,
- informes de pruebas de laboratorio, tales como análisis metalúrgicos y de fallas

destructivas y no destructivas,
- antecedentes de verificaciones de la conformidad de recipientes sujetos a presión,
- disposición original del área afectada a través de fotografías o videos tomados antes del
evento,
- investigación para verificar si en la experiencia operacional externa (institucional o de la

industria) existe información de eventos similares,
- registros de fabricantes y proveedores de equipo, para determinar si se han presentado

problemas similares,
- registros de pruebas de recepción y puesta en servicio,
- registros de mantenimiento programado,
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- registros de inspección del equipo involucrado,
- Otros registros importantes.
a) Integración del archivo de información del evento, que servirá de base fundamental para la
realización del análisis causa raíz.
b) Métodos para recopilar la información del evento.
- entrevistas / declaraciones.
Las entrevistas deben ser realizadas para buscar información de hechos que faciliten el
proceso de análisis, no para buscar culpables. La preparación de las preguntas antes de
la entrevista es un aspecto esencial, ya que permite asegurar que toda la información
requerida es obtenida. Para ello, se pueden utilizar técnicas reconocidas de entrevistas o
la metodología de diagrama de eventos y factores causales, como herramientas de
ayuda en la adecuada formulación de preguntas. Las entrevistas deben ser conducidas,
preferentemente por personas familiarizadas con el proceso, sistemas, maquinaria o
equipo afectados y que pertenezcan al GACR.
Los resultados de las entrevistas deben ser documentados por el entrevistador de

acuerdo al formato del Apéndice B.
5.2.3.2 Revisión documental
a) Es la revisión de los documentos que faciliten la aportación de información referente al proceso

donde se presentó el evento ocurrido y que sirvan como respaldo para el análisis causa raíz.
Ejemplos de estos documentos, entre otros, pueden ser:
- procedimientos operativos / administrativos e instructivos de trabajo,
- manuales de operación de los sistemas, maquinaria y equipo afectados,
- registros de inspección / vigilancia,
- registros de mantenimiento,
- minutas de reuniones relacionadas con la operación y mantenimiento de los sistemas,

maquinaria y equipo afectados,
- datos de sistemas de control operativos y registradores de eventos computarizados, y de

sistemas automáticos de adquisición de datos en tiempo real,
- dibujos, diagramas y planos,
- informes funcionales de prueba y resultados,
- registros históricos del desempeño de los sistemas, maquinaria y equipo afectados,
- cambios, modificaciones o modernizaciones a sistemas, maquinaria, equipos y

componentes,
- especificaciones técnicas de diseño o modificadas,
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- reportes relacionados con el control de calidad,
- gráficas y cartas de tendencias operativas,
- registros de afectaciones o violaciones previas a la seguridad,
- lecturas de parámetros operativos,
- resultados de muestreo y análisis,
- ordenes de trabajo.
b) Adquisición de información adicional relativa al evento.
c) Determinación de la importancia del evento ocurrido así como de sus consecuencias.

Igualmente se requiere realizar una revisión previa o la aplicación de una lista de verificación
para evaluar si la información con la se cuenta, es suficiente para llevar a efecto el análisis
causa raíz. Para verificar lo anterior, se deben tomar en cuenta las consideraciones
mencionadas en el Apéndice C.
5.2.3.3 Análisis de la causa del evento
Después de la ocurrencia de un evento, se debe realizar de inmediato el registro del mismo, mediante un informe
preliminar. En dicho informe se debe determinar si el evento es o no relevante. En caso de no ser relevante, la
utilización posterior de la información debe ser en los análisis de tendencias. Si por el contrario el evento es
relevante, se debe realizar la notificación del mismo hacia los niveles jerárquicos correspondientes y se debe
determinar el tipo de análisis que se debe llevar a cabo.
Si el evento se identifica en forma inmediata con la causa directa del mismo, se requiere de un análisis de causa
aparente. Para eventos en los cuales la causalidad no puede ser determinada fácilmente, es necesario realizar el
análisis causa raíz, con el fin de separar en todas sus partes la secuencia de causas y efectos que contribuyeron a
la ocurrencia del mismo.
Algunos de los conceptos que deben ser considerados cuando se evalúen las causas aparentes y raíz están
identificados en las categorías de factores causales del evento, listados en el Apéndice D.
a) El GACR:
- inicia el análisis del evento, convocando a las reuniones técnicas necesarias,
- analiza las evidencias del evento,
- desarrolla la secuencia de los hechos,
- analiza la causa aparente del evento,
- de ser requerido realiza el análisis de causa raíz, considerando:
⋅ cuales son las áreas afectadas, sistemas, maquinaria, equipo o componentes que
se tienen que analizar,
⋅ si el evento es clasificado como un accidente, incidente o falla relevante de equipo.
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Cuando las causas aparentes del evento han sido determinadas, se debe utilizar para su registro la hoja de trabajo
de los factores causales provista en el Apéndice D y se debe aplicar el método de análisis que determine el
diagrama de flujo del Apéndice E. La tabla 1 de éste último Apéndice, proporciona un resumen de las
metodologías para el análisis causa raíz.
5.2.4 Metodologías para realizar un análisis causa raíz (Apéndice E)
Para identificar la(s) causa(s) raíz de los eventos relevantes, es necesario conocer y aplicar las metodologías
para realizar los análisis, las cuales se encuentran relacionadas en el resumen que se incluye en la tabla 1 del
Apéndice E.
En algunos eventos simples o evidentes, una sola metodología puede ser utilizada, sin embargo para que el
análisis sea más efectivo y preciso, en la mayoría de los casos, sobre todo cuando las causas no son tan
evidentes, se requiere utilizar más de una metodología, combinando los resultados finales de las que se hayan
seleccionado.
5.2.4.1 Diagrama de eventos y factores causales (Apéndice F)
La metodología busca establecer un despliegue gráfico de la cronología del evento relevante no deseado. Se
utiliza principalmente para compilar y organizar la evidencia con el fin de representar la secuencia de eventos que
condujeron al evento relevante. Esta técnica trata de responder tres preguntas fundamentales acerca del evento
relevante:
- ¿qué pasó?
- ¿por qué pasó?
- ¿cómo prevenir su recurrencia?
La aplicación de este método consta principalmente de dos grandes etapas:
a) Construcción del diagrama de eventos y factores causales.
b) Análisis del diagrama de eventos y factores causales.
El Apéndice F de este procedimiento, describe a mayor detalle las etapas para la aplicación de esta metodología.
5.2.4.2 Análisis de árbol de fallas (Apéndice G)
El análisis de árbol de fallas es una metodología utilizada para analizar la causa raíz, en base a los posibles
mecanismos de falla que pueden presentarse en sistemas, maquinaria y equipo.
El análisis de árbol de fallas es una metodología a través de la cual muchos eventos interactúan para producir
otros eventos, que pueden utilizarse como simples relaciones lógicas (compuertas “AND” y “OR”), estas relaciones
lógicas permiten construir metodológicamente una estructura que representa al sistema.
Para completar la construcción de un árbol de fallas para un sistema complejo, es necesario primeramente
entender como funciona el sistema. Un diagrama de funcionamiento del sistema o diagrama de flujo, es utilizado
con el objeto de representar el camino por el cual, las señales operativas son transmitidas entre los componentes
que integran el sistema.
Solo después de que el funcionamiento del sistema es completamente entendido, debe el analista construir el
árbol de fallas.
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En la construcción de un árbol de fallas, el evento del sistema fallado que debe ser estudiado, es denominado
evento tope. Eventos de falla sucesivamente subordinados (subsistemas) pueden contribuir a la ocurrencia del
evento tope y entonces ser identificados y ligados a éste, por una función de conectividad lógica. Los eventos
subordinados pueden ser separados de su contribución lógica y de ésta manera, crear una nueva estructura de
árbol de eventos de falla.
En la práctica, todos los eventos básicos son considerados estadísticamente independientes, a menos que ellos
sean fallas de causa común. Tales fallas, surgen de una causa común o de un evento iniciador. En el caso
particular de dos o más eventos primarios, éstos no son independientes por mucho tiempo.
El Apéndice G describe a mayor detalle esta metodología.
5.2.4.3 Análisis de Barreras (Apéndice H)
La metodología de "análisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas del proceso de trabajo e
identificar las barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser físicas o administrativas.
La metodología consiste de los siguientes pasos:
- identificar todos los componentes del proceso y las barreras aparentes,
- evaluar cada barrera del proceso en forma individual, para determinar cuál fue la que
falló,
- determinar como falló cada barrera y las causas de falla de la misma.
Se debe poner especial atención en este punto, ya que si el investigador no identifica todas las barreras falladas, el
análisis quedará incompleto. Por esta razón, se recomienda que el análisis de barreras sea utilizado siempre en
conjunto con otra técnica, o como medio de verificación.
El Apéndice H describe a mayor detalle las etapas para la aplicación de esta metodología.
5.2.4.4 Análisis de Cambios (Apéndice I)
Esta metodología es utilizada cuando el problema es evidente. Es un proceso simple de seis pasos que
generalmente se usa para un evento individual y se concentra sobre elementos que han cambiado. El análisis de
cambios compara la actividad anterior libre de problemas con el evento para identificar diferencias. Estas
diferencias son entonces evaluadas para ver como contribuyeron al evento.
El método de análisis de cambios se utiliza cuando existe desviación entre lo que se esperaba y lo que ocurrió o
cuando la(s) causa(s) raíz de un evento es(son) una condición relativa. El evaluador pregunta esencialmente las
diferencias de lo que ocurrió en la salida de esta tarea o actividad y de otras tareas que se completaron en otra
ocasión.
El manejo de la información concerniente a esta metodología, se debe realizar utilizando el formato del Apéndice I.
La técnica consiste en contestar las preguntas: ¿que?, ¿cuando?, ¿donde?, ¿como? y ¿quién?. Las respuestas
nos proporcionan una dirección hacia la(s) causa(s) raíz del evento.
El análisis debe desarrollarse de la siguiente manera:
- considerar el evento que contenga consecuencias no deseables,
- considerar una actividad comparable, que tenga consecuencias deseables,
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- comparar la condición que contenga consecuencias no deseables con la de

consecuencias deseables,
- establecer todas las diferencias conocidas sean o no relevantes,
- analizar las diferencias de los efectos que producen consecuencias no deseables. Esto
debe ser realizado con cuidado y atención al detalle, asegurando que las relaciones
indirectas y poco claras queden identificadas,
- integrar la información relevante del proceso de investigación, a las causas

contribuyentes de las consecuencias no deseables.
El Apéndice I describe esta metodología a mayor detalle.
5.2.4.5 Análisis Causa – Efecto (Apéndice J)
Esta metodología, también conocida como diagrama “Ishikawa”, es la más sencilla y tiene como propósito
principal, entender que causó el problema. Se basa en el principio de que “para cada efecto existe una causa” y
ésta a su vez, se puede convertir en el siguiente efecto. La última causa hallada que tenga influencia en el evento,
será la causa raíz.
Se puede utilizar también, para alimentar la metodología denominada “diagrama de eventos y factores causales”.
Proceso básico:
- identifique el último efecto o consecuencia,
- con base en la información disponible, determine cuál fue la causa del mencionado
efecto,
- muestre cómo se establece la relación entre la causa y el efecto,
- repita los pasos 2 y 3, hasta llegar a una causa que si fuera eliminada prevendría la
repetición del evento, o bien hasta que:
⋅ el control de la causa, esté fuera del alcance de la instalación/empresa,
⋅ las acciones correctivas para eliminar las causas raíz sean prohibitivas en costo,
⋅ la cadena causa-efecto generada explique completamente el evento relevante.
El Apéndice J proporciona una explicación más amplia.
5.2.5 Validación de la(s) causa(s) raíz, factores contribuyentes y acciones correctivas
5.2.5.1 Causa(s) raíz y factores contribuyentes (Apéndice K)
Para ser válidas, las causas raíz determinadas deben cumplir con los siguientes tres criterios:
- el problema no habría ocurrido si la causa raíz no hubiera estado presente,
- el problema no debe volver a ocurrir debido a la misma causa raíz si esta es corregida o
eliminada,
- la corrección o eliminación de la causa raíz evita la recurrencia de condiciones similares.
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Los factores contribuyentes requieren ser validados de igual manera para verificar que efectivamente tomaron
parte en el evento relevante ocurrido.
- el problema no habría ocurrido sin la participación de cada uno de los factores

contribuyentes,
- el problema no debe volver a ocurrir debido a la participación de los factores

contribuyentes si estos son evitados o corregidos,
- el corregir la participación de los factores contribuyentes evita la recurrencia del evento

relevante no deseado.
5.2.5.2 Acciones correctivas
El coordinador del análisis causa raíz y los especialistas de las áreas, identifican la(s) acción(es) correctiva(s)
requerida(s) para cada causa raíz, debiéndose asegurar que ésta(s), refleje(n) la causa raíz. Entonces se deben
aplicar los siguientes criterios a la acción correctiva para asegurar que son viables; si no lo son, se deben
reevaluar las soluciones. (Simplemente dicho, cada vez que una causa raíz es revelada, se deben hacer
preguntas, tratando de validar las acciones correctivas seleccionadas, hasta que se asegure que son las
apropiadas).
- ¿previene esta acción correctiva la recurrencia del evento relevante no deseado

(condición)?,
- ¿está la acción correctiva dentro de la capacidad de implementación del centro de

trabajo?,
- ¿permite la acción correctiva que el centro de trabajo cumpla su función primordial (la
segura y confiable generación, transmisión, transformación, control y distribución de
energía eléctrica)?,
- ¿los riesgos asumidos han sido claramente establecidos?.
Si la acción correctiva no cumple con alguno de los criterios anteriores, entonces no es una acción apropiada y
debe descartarse como tal.
Para la determinación de las acciones correctivas, se debe considerar no solamente el impacto que éstas tienen
sobre las causas raíz y los criterios establecidos, sino también el impacto que estas acciones pueden tener en los
diferentes grupos de la organización involucrados en la implementación de las mismas.
Una vez definidas las causas raíz y las acciones correctivas, se deben reunir los integrantes del GACR, para hacer
un la revisión independiente de las mismas, aplicando el análisis de barreras para verificar lo adecuado de las
acciones correctivas, extendiéndolas a equipos y condiciones similares.
5.2.6 Generación del informe (Apéndice L)
Una vez concluido el análisis, determinadas y validadas las causas raíz y propuestas las acciones correctivas
correspondientes a cada una de las ellas, se debe organizar la información que sirvió como soporte para el
desarrollo del análisis y utilizarla para generar el informe.
Agregar al informe del análisis causa raíz, las hojas de trabajo de los análisis aplicados.
Agregar la hoja del resumen ejecutivo del análisis causa raíz (Apéndice M).
5.2.7 Aprobación del informe
Una vez aprobado el informe, este debe ser emitido y difundido a todos los interesados incluyendo al responsable
del centro de trabajo.
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6 CONDICIONES DE SEGURIDAD INDUSTRIAL
No aplica.
7 BIBLIOGRAFÍA
[1] Manual Corporativo del Sistema de Gestión de Calidad, Protección Ambiental y Seguridad
Industrial de CFE.
[2] Procedimiento Administrativo Análisis Causa Raíz PAG-46, Gerencia de Centrales

Nucleoeléctricas. Revisión 3.
[3] Root Cause Analysis. INPO Good Practice OE-907 INPO 90-004. January 1990
[4] Root Cause a Way of Thinking.- Manual of Logical Processes to Prevent Problem Recurrence.
General Electric Company. May 1990.
[5] Root Cause Analysis: Literature Review. WS Atkins Consultant Ltd, for the Health and Safety
Executive.
[6] The Root Cause Analysis Handbook: Max Ammerman. Productivity Press. 1998.
[7] IEC 60812 Analysis Techniques for System Reability- Procedures for
Failure Mode an Effects Analysis.
[8] IEC 61025 Failure Tree Analysis.
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APÉNDICE A
ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Evento relevante no deseado

ocurrido o recurrente en el
1
centro de trabajo
Recopilar la información para

realizar el análisis ¿Se identifican
las causas directas de A
- información técnica y de forma inmediata?
experiencia operacional,
- fallas en protecciones
operativas, sistemas de
detección, alarma y
extinción de incendio,
equipos o dispositivos de Conformar el Grupo de Análisis
seguridad, Causa Raíz - GACR
- fallas relevantes de
equipos e instalaciones Desarrollar la secuencia de
que afecten al proceso, hechos
- eventos relevantes o
significativos,
Seleccionar la(s)
- consecuencias de fallas metodologías(s) a emplear
originadas por fenómenos (Apéndice E)
naturales,
- accidentes o violaciones a Desarrollar la(s) metodología(s)

la normativa ambiental. seleccionada(s)
Clasificar la información Analizar las causas del evento
Integrar el archivo de Determinar los factores

información del evento contribuyentes
Realizar entrevistas Determinar los factores

causales
(Apéndice D)
Revisar la documentación
Si B
¿Es un evento 1
relevante?
No
Realizar el análisis de
tendencias
FIN
Continúa…
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…continuación
Realizar análisis causa

aparente - ACAP
Determinar los factores

causales
(Apéndice D)
B Determinar la(s) causa(s) raíz
Proponer la(s) acción(es)

correctiva(s) y/o preventiva(s)
requerida(s)
Validar la(s) causa(s) raíz,

factores contribuyentes y
acción(es) correctiva(s) y/o
preventiva(s) - (Apéndice K)
Elaborar y aprobar el informe

del análisis causa raíz
(Apéndice L)
Elaborar el informe ejecutivo

(Apéndice M)
FIN
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APÉNDICE B
HOJA DE ENTREVISTA
Titulo del evento: _____________________________________________________________________________
Descripción del evento:
Nombre Fecha
Área Puesto
1. Desde tu punto de vista, ayúdanos a describir el evento.

___________________________________________________________________________________________
2. ¿Cuál era tu actividad durante el evento?
3. ¿Que actividad se estaba haciendo inmediatamente antes del evento?
4. Describe la secuencia de eventos y acciones que tomaste durante el mismo
5. Describe cualquier alarma no usual o indicación recibida durante el evento
6. Describe si algún equipo no opero como esperabas y por que
7. Alguna Información Adicional que quieras aportar

___________________________________________________________________________________________
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APÉNDICE C
CONSIDERACIONES PARA LA REVISIÓN DE LA INFORMACIÓN
C.1 COLECCIÓN DE DATOS Y CONSERVACIÓN DE EVIDENCIA
Para asegurar que la investigación se realice con suficiente detalle, la siguiente información debe ser colectada.
a) Una breve descripción de las condiciones o eventos que resultaron en la acción inapropiada. En
el caso de falla de equipo esta debe contener una breve descripción del equipo junto con las
condiciones de operación pertinentes al momento de la falla.
b) Una breve descripción de cada acción inapropiada o falla de equipo.
c) La causa de la acción inapropiada o falla de equipo, e información que soporte o razones para
que se sospeche sea la causa.
d) Si existiese, descripción de las acciones correctivas temporales implementadas, que son

aquellas acciones de reparación, no programadas, que permiten el retorno a servicio.
e) Registre la siguiente información para cada acción inapropiada.
- organización ó departamento responsable del proceso donde ocurrió el evento,
- proceso de trabajo involucrado,
- procedimiento involucrado,
- actividades importantes involucradas,
- hora y fecha cuando ocurrió el evento.
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APÉNDICE D
FACTORES CAUSALES DEL EVENTO
Los factores causales son las condiciones cuyas características propiciaron la ocurrencia del evento. Existen 19
factores causales asociados al análisis causa raíz. Se dividen en factores causales derivados de problemas de
desempeño humano (12) y factores causales derivados de problemas de desempeño de equipo (6) y uno de
causas externas.
Los factores causales derivados de problemas del desempeño humano son los siguientes:
D.1 COMUNICACIÓN VERBAL
Factores relacionados con la presentación o intercambio de información hablada. La efectividad de la presentación

es afectada por el método empleado para presentar la información. Se refiere a un tipo Inadecuado de
comunicación para el intercambio de información (cara a cara, telefónico, entre otros).
D.2 DOCUMENTOS Y PROCEDIMIENTOS ESCRITOS
Factores relacionados con la presentación o intercambio de información escrita. La efectividad de la comunicación

es afectada por el contenido del documento y los métodos utilizados para presentar la información. Se refiere a un
procedimiento o instrucción escrita de operación, mantenimiento, o prueba especial, dibujo inapropiado, manual de
equipo, especificación técnica.
D.3 DISEÑO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIÓN DEL EQUIPO
Factores relacionados con el diseño y mantenimiento del equipo usado para trasmitir información del proceso a la
persona (“displays” (pantallas) / etiquetas) o de una persona hacia el proceso (controles). También se refiere a las
consideraciones de diseño para mantener la confiabilidad del equipo. Se refiere a que existan insuficientes o
incorrectas etiquetas, calibradores, anunciadores, alarmas, accesorios de control.
D.4 CONDICIONES DEL AMBIENTE DE TRABAJO
Factores relacionados con las condiciones físicas encontradas en el área de trabajo. La configuración física del
equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo afectan la mantenibilidad o envejecimiento
de los componentes. Se refiere a una iluminación inadecuada, el espacio de trabajo, la ropa de trabajo, el ruido,
radiación, temperatura ambiente.
D.5 PROGRAMACIÓN DE TRABAJOS
Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para realizar la
actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotación de turnos de trabajo y trabajando en una
actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia negativa en la capacidad de un persona para
desempeñar adecuadamente una actividad. Se refiere al excesivo tiempo extra, tiempo insuficiente para la
preparación o ejecución de la actividad.
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D.6 PRACTICAS DE TRABAJO
Factores relacionados con el método que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que la ejecución de una
actividad sea segura y exitosa. Incluye los hábitos del trabajador para detectar un error, el uso de documentos, la
utilización de equipo o de material y la preparación del trabajo. Se refiere, específicamente, a la falta de
auto-verificación, incapacidad para seguir o ejecutar un procedimiento.
D.7 PLANEACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeación, el alcance y la
asignación de la tarea a ser desarrollada. Una adecuada planeación y organización del trabajo es un factor
importante para lograr que el trabajo se realice a tiempo y sin errores. Se refiere específicamente al tiempo
insuficiente para preparar la actividad, la planeación de la actividad no coordinada con los departamentos
involucrados en ella, actividades con subactividades repetitivas.
D.8 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN
Factores relacionados con las técnicas empleadas para controlar directamente las actividades relacionadas con el
trabajo, en particular, el método utilizado para dirigir y monitorear a los trabajadores en el cumplimiento de sus
actividades. Se refiere específicamente a una inadecuada dirección, interferencia del supervisor y, un excesivo
énfasis en la programación.
D.9 CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO
Factores relacionados con el proceso de proporcionar información (entrenamiento) relacionado con la manera en
que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecución o realización de la misma. Considerando la frecuencia
con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-entrenamiento periódico a fin de determinar la competencia del
trabajador, así también, como las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de
entrenamiento. La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el método como el contenido del
entrenamiento. Se refiere específicamente al insuficiente conocimiento técnico, la falta de entrenamiento, lo
inadecuado de los materiales de entrenamiento, el uso inadecuado de herramientas y las prácticas insuficientes.
D.10 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO
Factores relacionados con el proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operación en
particular, una metodología o un sistema son modificados. Se refiere específicamente a modificaciones
inapropiadas; falta de revisión de procedimientos o documentos después de un cambio, y modificaciones
requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios.
D.11 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS
Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son asignados para un
objetivo o actividad particular. Se refiere específicamente a la indisponibilidad de herramientas, información,
personal o supervisión.
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D.12 MÉTODOS GERENCIALES
Factores relacionados con las técnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar
responsabilidades relacionadas con la ejecución de las actividades. Se refiere específicamente a la falta o
insuficiencia de responsabilidad, políticas, metas y programas; las fallas para asegurar que los problemas previos
han sido resueltos; el uso insuficiente de la experiencia operacional, la falta de una adecuada asignación de
responsabilidades, la falta de comunicación o aplicación de estándares y la falta de concienciación en aspectos de
seguridad.
Los factores causales derivados de problemas del desempeño de equipo son los siguientes:
D.13 DISEÑO /CONFIGURACIÓN Y ANÁLISIS
Factores relacionados con el diseño y la distribución de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las
operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de diseño, los cálculos de
diseño y análisis, la selección de materiales y el control de subsecuentes cambios al diseño. Se refiere
específicamente a la inapropiada distribución de los sistemas y subsistemas, la inapropiada orientación de
componentes, la omisión de componentes, los errores en suposiciones, métodos o cálculos durante el diseño o
determinación de los límites operacionales, la inadecuada selección de materiales y componentes y las
condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseño original.
D.14 CONDICIONES DEL EQUIPO
Factores relacionados con los mecanismos de falla del equipo, los cuales están relacionados con las condiciones
físicas del mismo. Se refiere específicamente a las fallas ocasionadas por erosión, corrosión, torsión, turbulencia,
fatiga de material, ataque por hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineación, interferencia
mecánica, sobrecalentamiento, radiación, sobrepresión, sobrevoltaje, entre otros.
Factores relacionados con las condiciones físicas del ambiente de trabajo o del área en la cual se localiza el
equipo, tales como temperatura, humedad, radiación, entre otros.
D.16 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO PARA MANUFACTURA E INSTALACIÓN
Factores relacionados con los procesos que involucran la manufactura e instalación de equipo. Se refieren
específicamente a un inapropiado tratamiento térmico, maquinado, fundición, fabricación en sitio o instalación.
D.17 MANTENIMIENTO Y PRUEBAS
Factores relacionados con los procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en
óptimas condiciones y probados periódicamente para verificar su operabilidad. Se refieren específicamente al
mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes después del mantenimiento, mantenimiento preventivo
inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros.
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D.18 OPERACIÓN DE LOS SISTEMAS Y EQUIPOS
Factores relacionados con el desempeño actual de los sistemas o componentes, cuando su operación precisa, es
requerida (sin desviaciones). Se refiere específicamente a los cambios en los parámetros operativos o de
desempeño de los sistemas o equipos, durante el encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones
normales y de emergencia; debidos a un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisión
o desempeño errático de los componentes, entre otros.
D.19 CAUSAS EXTERNAS
Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo (fenómenos
hidrometeorológicos, geológicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios). Se refiere específicamente a factores
como sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre otros.
D.1 COMUNICACIÓN VERBAL
a) Definición.
Presentación o intercambio de información hablada. La efectividad de la presentación es

afectada por el método empleado para presentar la información.
b) Ejemplos.
Inadecuado intercambio de información cara a cara, telefónicamente, entre otros.
Indicar Indicar
Tipo de comunicación Observaciones Función en proceso Observaciones
cuál cuál
a) Cambio de turno o
a) Cara a cara
cambio de actividad
b) Teléfono b) Instrucciones pre-trabajo
c) Intercomunicador,
“Gaytronic” o c) Desempeño del trabajo
localizador
d) Señales con las

d) Seguimiento del trabajo
manos
e) Radio o diadema e) Otro (especificar)
f) Otra (especificar)
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¿Por qué la comunicación verbal fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz
Califique cada Indique

Método de comunicación Observaciones
causa raíz cuál
a) Las instrucciones pre-trabajo no fueron ejecutadas o no

1 = Primario
completadas
b) Las consecuencias de un error potencial no fueron discutidas
2 = Secundario
antes de comenzar el trabajo
c) La notificación no fue realizada o requerida cuando el trabajo
3 = Posible
comenzó, fue interrumpida, o no fue completada
d) El cambio de turno no fue desarrollado o completado
e) El supervisor no fue notificado de la sospecha de problema
f) La información requerida no fue transmitida
g) La información enviada no fue entendida
h) El mensaje fue transmitido inadecuadamente
i) Mucha información nueva fue presentada a la vez
j) La información fue comunicada demasiado tarde
k) Los medios de comunicación no se encontraban disponibles
l) Los equipos de comunicación era inadecuados o funcionaron
inapropiadamente
m) Uso inadecuado del equipo de comunicación
n) Lenguaje usado no habitual o con interpretación errónea
o) El receptor no escuchó al emisor
p) Mucha de la información proporcionada excedió las
necesidades del receptor
q) Las prioridades de las tareas asignadas no fueron discutidas
r) Otra (especificar):
Para cada Causa Raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
D.2 PROCEDIMIENTOS Y DOCUMENTOS ESCRITOS
a) Definición.
Presentación o intercambio de información escrita. La efectividad de la comunicación es

afectada por el contenido del documento y los métodos utilizados para presentar la información.
b) Ejemplos.
Inadecuados procedimientos o instructivos de mantenimiento, operación o de pruebas, dibujos,

manuales de equipos y especificaciones técnicas.
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Indicar Indicar
Tipo de instrucción Observaciones Función de la instrucción Observaciones
cuál cuál
a) Procedimiento
a) Operación normal
permanente
b) Procedimiento b) Operación
temporal anormal
c) Operación de
c) Informal
emergencia
d) Solicitud de trabajo de d) Mantenimiento
mantenimiento preventivo
e) Prueba de
e) Instrucciones del
verificación o
manual del vendedor
prueba funcional
f) Ordenes/memorandos f) Calibración
g) Control de
g) Dibujos radiación o de la
contaminación
h) Especificaciones
h) Control químico
técnicas
i) Tarjetas de libranzas o i) Implementación
relatorios de modificación
j) Otra (especificar) j) Otro (especificar)
¿Por qué la información escrita fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz:
Método de presentación Indique cuál Observaciones

a) La secuencia de la instrucción o de la información estaba equivocada
b) Deficiencias en el formato
c) Deficiencias en la presentación de las instrucciones
d) Deficiencias en la presentación de la información
e) Referencias o fuentes de información inapropiadas
f) Falta de claridad o uso de palabras complejas o fallas gramaticales
g) Ilegibilidad
h) Énfasis Inapropiado en la secuencia de la instrucción o información
i) Deficiencias en el uso de ayudas (graficas, tablas, diagramas, anexos,
entre otros)
j) Los cambios en la implementación no fueron adecuadamente
coordinados
k) Los cambios en los procedimientos no fueron evidentes para el trabajador
l) Otro (especificar)
Contenido
a) Información insuficiente para identificar el documento correcto
b) Inexactitudes técnicas
Continúa…
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…continuación
c) Omisión de información relevante

d) Inadecuado suministro de documentación
e) Implementación de cambios no coordinada apropiadamente
f) Información no diseñada para usuarios con poca experiencia
g) Información demasiado genérica (no especifica del equipo)
h) Información no diseñada para usuarios con experiencia (detalles
excesivos)
i) Otra (especificar)
Falta de procedimiento
a) Procedimiento necesario que no ha sido escrito
b) Otro (especificar)
D.3 DISEÑO DE INTERFASE HOMBRE-MAQUINA O CONDICIÓN DEL EQUIPO
a) Definición.
Compatibilidad de la interfase entre las personas y el equipo empleado para transmitir

información del proceso a la persona o de la persona hacia el proceso, incluyendo la
confiabilidad del equipo.
b) Ejemplos.
Etiquetas insuficientes o incorrectas, calibradores, alarmas y dispositivos de control.
Tipo de despliegue o
Indicar cuál Observaciones Tipo de control Indicar cuál Observaciones
señal
a) Etiquetas a) Perillas
b) Demarcación o
b) Volantes
mímicos
c) Palancas /
c) Anunciadores
“switches”
(Alarmas)
deslizables
d) Botones
d) Luces de estado
(“Pushbuttons”)
e) Pantallas / video e) “Switches”
f) Selectores
f) Impresoras manuales o
automáticos
Continúa …
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…continuación
g) Selectores de
g) Registradores o
ajuste o
grabadoras
controladores
h) Dispositivos
h) Medidores entrada a
computadora
i) Señales audibles i) Otro (especificar)
j) Otra (especificar)
¿Por qué el diseño de interfase hombre-maquina o la condición del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s)
raíz.
Diseño de la interfase Indique cuál Observaciones

a) Controles o paneles (displays) necesarios pero no disponibles
b) Identificación inadecuada de controles o paneles
c) Diseño inadecuado del arreglo (layout)
d) Lectura inadecuada
e) Manipulación inadecuada
f) Accesibilidad inadecuada
g) Exactitud del panel inadecuada
h) Precisión inadecuada de los controles
i) Intervalo de operación inapropiado
j) Lineamientos de diseño no seguidos
k) Señales audibles inadecuadas
l) Interfase no coordinada apropiadamente con la implementación
de cambio
m) Características particulares del diseño no fueron evidentes o
enfatizadas
n) La confiabilidad del equipo no fue analizada detalladamente
durante el diseño.
o) Distracción debido a información ajena a la información de la
tarea en proceso
p) Otro (especificar)
Condición del equipo
a) Rotulados de las etiquetas no mantenidos o restaurados
b) Paneles activos no mantenidos o no funcionales
c) Controles no mantenidos o no funcionales
d) Otro (especificar)
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a) Definición.
Factores relacionados con las condiciones físicas encontradas en el área de trabajo. La

configuración física del equipo afecta su accesibilidad y las condiciones del ambiente de trabajo
afectan la mantenibilidad o envejecimiento de los componentes.
b) Ejemplos.
Inadecuada iluminación, espacio de trabajo, ropa de trabajo, ruido, temperatura ambiente,

radiación, entre otros.
¿Por qué las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Ambiente de trabajo Indique cuál Observaciones

a) Nivel de iluminación insuficiente
b) Exposición prolongada con iluminación inadecuada
c) Arreglo inadecuado (áreas) del lugar de trabajo
d) Espacio de trabajo reducido
e) Área de trabajo desordenada (agua en el piso, basura, entre otros)
f) Demasiado personal en el área de trabajo
g) Nivel de ruido excesivo
h) Temperatura o humedad no confortables
i) Radiación en el área
j) Radiación asociada con la tarea
k) Equipo de protección respiratoria requerido
l) Equipo especial de seguridad industrial requerido
m) Falta de confort o uso prolongado de equipo de protección
n) Exposición a tuberías calientes, a equipos no asegurados o a
descargas eléctricas
o) Otra (especificar)
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D.5 PROGRAMACIÓN DE TRABAJOS

a) Definición.
Factores relacionados con el tiempo, que afectan adversamente la habilidad del trabajador para
realizar la actividad asignada de manera efectiva. El excesivo tiempo extra, rotación de turnos
de trabajo, y trabajando en una actividad por amplios periodos de tiempo, tienen una influencia
negativa en la capacidad de un persona para desempeñar adecuadamente una actividad.
b) Ejemplos.
Excesivo tiempo extra, insuficiente tiempo para la preparación o ejecución de la actividad, entre
otros.
Tipo de problema Indicar cuál Observaciones

a) Excesivo tiempo extra
b) Requerimiento para otra actividad
c) Diseño demasiado detallado de la programación de trabajos
Efecto general de la Programación Indicar cuál Observaciones

a) Incapacidad para ajustar el sueño a un rol de turno de trabajo rotativo
b) Tiempo de sueño normal interrumpido por la programación de trabajos
c) No percibido (rutinario)
¿Por qué la programación de trabajos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Planeación del trabajo Indique cuál Observaciones

a) Capacidad de alertamiento o vigilancia disminuida
b) Somnolencia en el trabajo
c) Lentitud para reaccionar a tiempo
d) Reducción de la habilidad para realizar movimientos precisos
e) Reducción de la habilidad para interpretar, comprender o diagnosticar
f) Reducción de la habilidad para realizar juicios o tomar decisiones
g) Problemas para realizar actividades repetidas
h) Reducción del tiempo de concentración.
i) Atención frecuente a aspectos no relacionados con el trabajo (absorto en
sus pensamientos, fantasías o problemas, meditabundo, mientras esta
despierto)
j) Conflicto en la programación de actividades asignadas con las
preferencias de trabajo
k) Tiempo insuficiente para preparar la actividad
l) Tiempo insuficiente para asignar la actividad
m) Otra (especificar)
Para cada causa raíz seleccionada, defina las acciones correctivas recomendadas:
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D.6 PRACTICAS DE TRABAJO
a) Definición.
Factores relacionados con el método que un trabajador utiliza rutinariamente para asegura que
la ejecución de una actividad sea segura y exitosa. Incluye los hábitos del trabajador para
detectar un error, el uso de documentos, el uso de equipo o de material, y la preparación del
trabajo.
b) Ejemplos.
Falta de auto-verificación, falla en el seguimiento y ejecución de procedimientos o instructivos

de trabajo.
Documentos que
Indicar Método de detección de Indicar
establecen las prácticas Observaciones Observaciones
cuál error requerido o previsto cuál
de trabajo
a) Procedimientos
a) Auto-verificación
administrativos
b) Procedimientos o b) Verificación
instructivos inmediata por una
trabajo segunda persona
c) Otros c) Verificación no-
documentos de inmediata por una
trabajo segunda persona
d) Practicas de
trabajo no
d) Documentado
establecidas
formalmente
e) Directo
f) Indirecto
¿Por qué las prácticas de trabajo fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Prácticas de detección de errores Indique cuál Observaciones

a) Auto-verificación no aplicada para asegurar que se trabaja en el
equipo, maquinaria o proceso correcto
b) Alineamiento del sistema, retiro de libranza o restauración del equipo
no verificada
c) Condición general del equipo no verificada antes de comenzar el
trabajo (temperatura, presión, entre otros)
d) Auto-verificación no aplicada para asegurar el componente correcto
antes de iniciar el trabajo
e) Auto-verificación no aplicada para asegurar que la acción planeada
sea correcta antes de iniciar el trabajo
f) Auto-verificación no aplicada para asegurar la respuesta esperada
g) Otras verificaciones requeridas o planeadas no efectuadas
h) Otra (especificar)
Continúa …
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…continuación
Prácticas en el uso de documentos

a) Procedimientos, diagramas u otros documentos requeridos no
utilizados
b) Documentos no seguidos correctamente
c) Documentos actualizados no utilizados
d) Otra (especificar)
Prácticas de uso de equipos y materiales
a) Herramientas utilizadas no diseñadas para el trabajo
b) Sustitución no autorizada de materiales
c) Falta de uso o uso inapropiado de equipo de protección
d) Otra (especificar)
Prácticas de preparación de los trabajos
a) No se tenían los materiales, herramientas o equipos necesarios para
el trabajo en sitio, antes de iniciar la actividad
b) No se tenía la información o instrucciones apropiadas para el trabajo
en sitio, antes de iniciar la actividad
c) Otras (especificar)
D.7 PLANEACIÓN Y ORGANIZACIÓN DEL TRABAJO
a) Definición.
Factores relacionados con las actividades para desarrollar el trabajo, incluyendo la planeación,
el alcance y la asignación de la actividad a ser desarrollada. Una adecuada planeación y
organización del trabajo es un factor importante para lograr que la actividad se realice a tiempo
y sin errores.
b) Ejemplos.
A un trabajador se le asigna tiempo insuficiente para preparar o ejecutar la actividad debido a
que el mantenimiento no estaba programado.
¿Por qué la planeación y organización del trabajo es una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Planeación y ejecución del trabajo Indique cuál Observaciones
a) Tiempo insuficiente para que el trabajador prepare la actividad
b) Tiempo insuficiente asignado para efectuar la actividad

Continúa…
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33 de 71
…continuación
c) Cargas de trabajo no esta bien distribuidas entre el personal
d) Muy pocos trabajadores asignados a la actividad

e) Número insuficiente de personal capacitado o con experiencia asignado
al trabajo
f) Planeación no coordinada con la información obtenida de los recorridos
o del análisis de tareas
g) El alcance del trabajo no identificó interrupciones potenciales de la
actividad, ni estrés del ambiente de trabajo
h) El alcance del trabajo no identificó condiciones o circunstancias
especiales
i) La planeación de la actividad no se coordinó con todos los
departamentos involucrados en la actividad
j) La tarea contiene sub-tareas repetitivas
k) Otras (especificar)
D.8 MÉTODOS DE SUPERVISIÓN
a) Definición.
Factores relacionados con las técnicas empleadas para controlar directamente las actividades
relacionadas con el trabajo, en particular, el método utilizado para dirigir y monitorear a los
trabajadores en el cumplimiento de sus actividades.
b) Ejemplos.
Inadecuada dirección, interferencia del supervisor y énfasis excesivo en la programación de las
actividades.
¿Por qué los métodos de supervisión fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Lineamientos de supervisión Indique cuál Observaciones

a) Las tareas y responsabilidades no fueron claras o bien definidas para
el trabajador
b) Al avance o estado de la actividad no se le dio un adecuado
seguimiento
c) El nivel apropiado de supervisión de la actividad no fue determinado
antes de iniciarla
Continúa…
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34 de 71
…continuación
d) El involucramiento de la supervisión directo de la tarea perdió de vista

el aspecto global
e) El énfasis en la programación excedió al énfasis en los métodos y la
realización de un buen trabajo
f) Los estándares de auto-verificación y la ejecución del trabajo no
fueron comunicados apropiadamente
g) Muchas tareas concurrentes asignadas a un trabajador
h) Trabajos frecuentemente retrasados en su ejecución

i) La asignación de la actividad no consideró que se requería personal
con mayor capacitación
j) La asignación no consideró los efectos de actividades previas del
trabajador
k) La asignación no consideró los patrones de trabajo arraigados en el
trabajador
l) Contacto infrecuente con el trabajador para detectar cambios de
actitudes
m) Se proporciono al trabajador retroalimentación de actividades
realizadas erróneamente pero no por actividades realizadas
correctamente.
n) Otra (especificar)
D.9 CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO
a) Definición.
Factores relacionados con el proceso de proporcionar información (entrenamiento) relacionado

con la manera en que la actividad debe ser realizada, previa a la ejecución o realización de la
misma. Considerando la frecuencia con que se realiza la actividad, debe incluirse un re-
entrenamiento periódico a fin de determinar la competencia del trabajador, así también, como
las acciones que deben ser tomadas en cuenta para corregir las deficiencias de entrenamiento.
La efectividad del entrenamiento es afectada tanto por el método como el contenido del
entrenamiento.
b) Ejemplos.
Conocimiento técnico insuficiente, falta de entrenamiento, material de entrenamiento inadecuado,

uso inadecuado de herramientas, prácticas insuficientes, entre otros.
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¿Cómo fue determinado el contenido del entrenamiento? Indicar cuál Observaciones

a) Analizando el desempeño de la actividad
b) No analizando el desempeño de la actividad
¿Cuánto tiempo ha estado involucrada la persona, en el desempeño

Indicar cuál Observaciones
exitoso de la actividad o ha mostrado competencia en la misma?
a) Menos de una semana
b) Entre una semana y un mes
c) Entre uno y 6 meses
d) Entre 6 meses y un año
e) Más de un año
f) Nunca ha realizado la actividad
¿Cómo fue entrenado el personal encargado de realizar la actividad? Indicar cuál Observaciones
a) Sesiones teóricas
b) Entrenamiento en laboratorio
c) Auto-estudio guiado o asistido por computadora
d) Entrenamiento informal en la actividad
e) Entrenamiento estructurado en la actividad
f) En simulador de entrenamiento parcial de la tarea
g) En simulador especifico del cuarto de control
h) En simulador genérico
i) Con maquetas de equipos
j) Habilidades obtenidas en trabajos previos o en otras
instalaciones
k) Entrenamiento no proporcionado
l) Otro (especificar)
¿Por qué la capacitación y el entrenamiento fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
¿Porque el contenido no es adecuado? Indique cuál Observaciones
a) Basado en sistemas o componentes genéricos
b) Basado en sistemas o componentes demasiado específicos

c) Basado en sistemas o componentes que esta siendo operados
o trabajando sin poder ponerse fuera de servicio
d) No basado en las herramientas o equipos utilizados para el
desarrollo de la actividad
e) No basado en los procedimientos o instructivos requeridos
para el desarrollo de la actividad
f) No considera la importancia de la actividad en relación con la
operación total del proceso
Continúa…
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36 de 71
…continuación
g) No considera las consecuencias potenciales de acciones

inapropiadas
h) No basado en prácticas de verificación o auto-diagnóstico
i) No considera la importancia de la función del control de calidad

j) No considera estándares (normas) para la realización de las
actividades
k) No considera el trabajo en equipo
l) No considera una demostración de la destreza requerida para
realizar la actividad
m) Otro (especificar)
¿Porque el método no es el adecuado?
a) Presentación inadecuada de los materiales del curso
b) Insuficientes prácticas o falta de desarrollo de destreza manual
c) Evaluación inadecuada de la destreza requerida en la actividad
d) Re-entrenamiento insuficiente
e) Ausencia de objetivos de capacitación y entrenamiento

f) Deficiencias en la ejecución de la actividad por falta de
retroalimentación de objetivos
g) Entrenamiento no proporcionado
h) No existe una coordinación apropiada con los cambios
implementados
i) Inadecuada simulación de las condiciones del proceso
j) Otra (especificar)
D.10 ADMINISTRACIÓN DEL CAMBIO
a) Definición.
Proceso mediante el cual los documentos o el equipo asociado con una operación en particular,
una metodología o un sistema son modificados.
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b) Ejemplos.
Modificaciones inapropiadas, falta de revisión de procedimientos o documentos después de un

cambio, modificaciones requeridas con el re-entrenamiento debido a cambios, entre otros.
¿Por qué la administración del cambio fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Administración del cambio Indique cuál Observaciones

a) Los métodos de identificación del problemas no identificaron la
necesidad del cambio
b) Cambio no implementado en el momento adecuado
c) Los recursos aplicados al cambio fueron inadecuados
d) Apoyos del vendedor al cambio fueron inadecuados

e) Los riesgos y consecuencias asociados con el cambio no fueron
adecuadamente revisados ó evaluados
f) Las interacciones del sistema no fueron consideradas
g) Las interacciones del personal y los departamento no fueron
considerados
h) Los efectos del cambio en los programas no fueron adecuadamente
analizados
i) El entrenamiento relacionado con el cambio no fue realizado o no fue
el adecuado
j) Los cambios en los documentos relacionados con el cambio no fueron
realizados o revisados
k) Las modificaciones al equipo relacionado con el cambio no fueron
efectuadas o revisadas
l) Los cambios no fueron comunicados adecuadamente
m) Los cambios no fueron identificados durante la actividad

n) La precisión y efectividad de la administración del cambio no fue
verificada o validada
o) La inefectividad del cambio no fue notificada
D.11 ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS
a) Definición.
Factores relacionados con el proceso mediante el cual la fuerza de trabajo y los materiales son
asignados para un objetivo o actividad particular.
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b) Ejemplos.
Indisponibilidad de herramientas, de información, de personal o de supervisión.
¿Por qué el la administración de recursos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Administración de recursos Indique cuál Observaciones

a) Demasiadas responsabilidades administrativas asignadas a los
supervisores inmediatos
b) Recursos de supervisión insuficientes para proporcionar la
supervisión necesaria
c) Insuficiente fuerza de trabajo para apoyar los objetivos y metas
identificados
d) No se cuenta con los recursos suficientes para proporcionar o
mantener un entrenamiento adecuado
e) Los cambios necesarios no fueron aprobados o carecen de
presupuesto
f) Falta de medios para asegurar que los procedimientos y
documentos sean de la calidad adecuada y estén actualizados
g) Falta de medios para asegurar la disponibilidad adecuada de
materiales y herramientas apropiadas
h) Falta de medios para asegurar la adecuada calidad, confiabilidad
y operabilidad de los equipos
i) Los métodos de selección de personal no proporcionan la
compatibilidad entre la descripción del trabajo y las motivaciones
del personal
j) Otro (especificar)
D.12 MÉTODOS GERENCIALES

a) Definición.
Técnicas empleadas para dirigir, monitorear, evaluar, modificar o delegar responsabilidades

relacionadas con la ejecución de las actividades.
b) Ejemplo.
Falta o insuficiencia de responsabilidad, de políticas, de metas y de programas; fallas para

asegurar que los problemas previos han sido resueltos, uso insuficiente de la experiencia
operacional, falta de una adecuada asignación de responsabilidades, falta de comunicación o
aplicación de estándares y falta de concienciación en aspectos de seguridad.
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¿Por qué los métodos gerenciales fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Direcciones administrativas Indique cuál Observaciones

a) Los métodos no permiten una respuesta oportuna a los problemas
conocidos
b) Los objetivos y metas no fueron adecuadamente considerados por todas
las áreas que conocían el problema
c) Los métodos no aseguran tomar en cuenta la información y comentarios
requeridos para la determinación de las metas y objetivos.
d) Los métodos no aseguran contar con suficiente información para la toma
de decisiones
e) Los riesgos y consecuencias de las decisiones no fueron identificados o
evaluados completamente
f) La efectividad de los métodos o asignaciones de responsabilidad no
fueron adecuadamente monitoreadas
g) Los métodos permitieron la aprobación de propuestas o documentos sin
tomar en cuenta la adecuación de criterios
h) Los métodos no aseguran la inclusión de toda la información requerida
en la programación
i) Los métodos no aseguran la suficiente comunicación inter-departamental
j) Las fortalezas de talento e innovación de los subordinados no es
empleada de manera eficaz
k) No fueron comunicadas las bases o justificaciones de las decisiones que
afectaron a los subordinados
l) Los métodos resultaron en respuestas de castigo para acciones no
intencionadas
m) La política no esta definida adecuadamente
n) La política no esta comunicada adecuadamente
o) La política no esta enfocada adecuadamente
Evaluación administrativa
a) Las causas raíz de un evento previo o de un problema conocido no
fueron determinadas adecuadamente
b) La experiencia operativa externa o interna no fue usada efectivamente
para prevenir la ocurrencia o recurrencia de eventos relevantes similares
Acción correctiva
a) La acción correctiva para un problema previamente identificado o la
causa de un evento previo, se realizo a destiempo
b) La acción correctiva para un problema previamente identificado o la
causa de un evento previo, no fue la adecuada para prevenir la
recurrencia
c) Otro (especificar)
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D.13 DISEÑO / CONFIGURACIÓN Y ANÁLISIS
a) Definición.
El diseño y la distribución de los sistemas y subsistemas requeridos para apoyar las

operaciones y el mantenimiento del proceso, incluyendo las especificaciones iniciales de
diseño, los cálculos de diseño y análisis, la selección de materiales y el control de
subsecuentes cambios al diseño.
b) Ejemplos.
Inapropiada distribución de los sistemas y subsistemas; inapropiada orientación de

componentes; omisión de componentes; errores en suposiciones, métodos o cálculos durante
el diseño o determinación de los limites operacionales; inadecuada selección de materiales y
componentes; y condiciones del ambiente de trabajo no consideradas en el diseño original.
¿Por qué el diseño/ configuración y análisis fueron una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Cambios al diseño/configuración Indique cuál Observaciones
a) Los cambios al diseño no fueron efectuados en un tiempo razonable

b) Los cambios al diseño no son compatibles con la configuración en el
momento de la implementación
c) Los cambios al diseño no fueron coordinados apropiadamente con la
implementación
d) El problema original no fue resuelto con la implementación del cambio
al diseño
e) La disponibilidad requerida del componente, sistema o de la planta no
fue considerada en el diseño original
f) La mantenibilidad no fue considerada en el diseño original o en el
cambio al diseño (mantenimiento/pruebas)
g) El diseño del equipo no considero apropiadamente las condiciones
sísmicas o del ambiente de trabajo (temperatura, humedad, atmósfera
corrosiva, ciclos de fatiga, entre otros)
Análisis del diseño
a) Aplicación o interpretación errónea de los requerimientos de diseño
(códigos y estándares de ingeniería, requisitos normativos, bases de
diseño, criterios de diseño, entre otros)
b) Revisión independiente inadecuada
c) Revisión de seguridad inadecuada
d) Análisis de modos de falla y efecto inadecuado

e) Deficiencias en el análisis de diseño (cálculos: tensión, hidráulicos,
térmicos, eléctricos y otros)
f) La preparación del cambio de diseño utilizo documentación imprecisa
o incompleta (diagramas, información de vendedor, entre otros)
g) Problemas en la configuración de sistemas o componentes
Continúa…
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41 de 71
…continuación
h) Equipos de diseño probado no considerados (historial de

mantenimiento del equipo)
i) Inadecuadas pruebas post-modificación especificadas por ingeniería
j) Inadecuada o impropia secuencia especificada de instalación de
cambios múltiples de diseño
k) Pobre ergonomía (Ingeniería de factores humanos)
l) Selección inapropiada de componentes

m) Consideración incorrecta de los parámetros de operación o
ambientales
n) Selección inapropiada de materiales
o) Falta de anticipación en la interacción de sistemas o componentes

p) Deficiencias funcionales de diseño de sistemas o componentes (lógica,
instrumentación, aplicación, entre otros)
q) Instalación inadecuada de equipos de soporte
r) Inadecuada consideración de la información de campo requerida para
el cambio de diseño de sistemas o componentes, por operabilidad,
mantenibilidad, constructibilidad y pruebas
s) Modificaciones al diseño no autorizadas o no revisadas
t) Otro (especificar)
D.14 CONDICIONES DEL EQUIPO
a) Definición.
Los mecanismos de falla de los equipos están relacionados con las condiciones físicas del
mismo.
b) Ejemplo.
Fallas ocasionadas por erosión, corrosión, torsión, turbulencia, fatiga de material, ataque por
hidrogeno, inestabilidad de los fluidos, desbalanceo, desalineación, interferencia mecánica,
sobrecalentamiento, radiación, sobrepresión, sobrevoltaje, entre otros.
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¿Por qué las condiciones del equipo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz:
Fragilidad, sobreesfuerzo, envejecimiento, tensión, entre otros Indique cuál Observaciones
a) Fragilidad debida a la tensión o al envejecimiento
b) Fragilidad por incremento de temperatura (500 °F)
c) Fragilidad por templado
d) Fragilidad por laminación
e) Fragilidad por ataque de hidrógeno
f) Fragilidad por cambio brusco de temperatura
g) Desintegración del material por corrosión intergranular
h) Fragilidad por temperatura en el rango de 400 °C a 500 °C
i) Fragilidad en las fases sigma
j) Granulización
k) Fragilidad en los componentes inter-metalicos
l) Fragilidad por ataque neutrónico
m) Sobreesfuerzo por compresión
n) Sobreesfuerzo en sección longitudinal
o) Sobreesfuerzo por tensión
p) Sobreesfuerzo por torsión
q) Vibración por turbulencia

r) Desgaste de material debido a la turbulencia de rotación de un
fluido (efecto vórtice)
s) Vibración inducida por el efecto vórtice
t) Ondas de choque
u) Inestabilidad en fluidos estáticos
v) Desbalanceo
w) Desalineación
x) Vibración por centrifugado de líquidos
y) Impacto mecánico
z) Otra (especificar)
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Fatiga, erosión, corrosión, entre otros Indique cuál Observaciones
a) Vibración torsional
b) Fatiga por flexión rotacional
c) Fatiga por flexión unidireccional
d) Fatiga por torsión
e) Fatiga por corrosión
f) Erosión por goteo
g) Erosión por cavitación
h) Corrosión general
i) Erosión / Corrosión
j) Corrosión galvánica
k) Corrosión por picaduras (pitting)
l) Golpe de ariete
m) Lubricación inadecuada
n) Impacto con un objeto en movimiento

o) Esfuerzos por defectos de diseño a las estructuras de los
rodamientos
p) Interferencia conductiva
q) Interferencia capacitiva
r) Interferencia inductiva
s) Interferencia radiactiva
t) Sobrecalentamiento
u) Sobrepresión
v) Sobrevoltaje
w) Otra (especificar)
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a) Definición.
Condiciones físicas del ambiente de trabajo o del área en la cual se localiza el equipo.
b) Ejemplo.
Temperatura, humedad, radiación, entre otros.
¿Por qué las condiciones del ambiente de trabajo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz:
Observaciones
Factores incidentes en el ambiente de trabajo Indique cuál
(véase nota 1)
a) Ventilación inadecuada
b) Área de trabajo desordenada (agua en el piso, basura, entre otros)
c) Temperaturas extremas
d) Humedad excesiva
e) Alta radiación en el área
f) Ruido excesivo
g) Requerimiento de empleo de equipo de seguridad especializado
h) Exposición a tuberías calientes

i) Aseguramiento inadecuado de los equipos (cadenas, cinchos,
flejes, soportes, entre otros)
j) Exposición a descargas eléctricas
k) Otro (especificar)
D.16 ESPECIFICACIONES DEL EQUIPO PARA MANUFACTURA E INSTALACIÓN
a) Definición.
Procesos que involucran la manufactura e instalación de equipo.
b) Ejemplos.
Tratamiento térmico, maquinado, fundición, fabricación en sitio o instalación, inapropiados.
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Deficiencias en la manufactura e instalación Indicar cuál Observaciones

a) Debidas a la Institución
b) Debidas al contratista
c) Debidas al proveedor (fabricante o vendedor)
¿Por qué las especificaciones del equipo para manufactura e instalación fue una causa? seleccione la(s) causa(s)
raíz:
Manufactura Indique cuál Observaciones

a) Error de planeación
b) Inapropiada aplicación de los estándares de manufactura
c) Inapropiado uso de los estándares de manufactura
d) Deficiencia del material (material fuera de especificaciones)
e) Deficiencia de fabricación
f) Inadecuadas especificaciones técnicas en componentes o una
inadecuada manufactura de partes
g) Erróneo material de fabricación utilizado
h) Errónea secuencias de fabricación
i) Material defectuoso (calidad inadecuada)
j) Falta de herramientas apropiadas para la manufactura
k) Falta de actualización de las especificaciones de manufactura de
componentes originales o partes
l) Inapropiados requerimientos de servicios
m) Inapropiados requerimientos de interfases de sistemas o
componentes
n) Falta de herramientas apropiadas para la instalación
o) Problemas de calidad (calificación del trabajador, entre otros)
p) Controles de calidad no aplicados
q) Control de calidad no cumplidos
r) Requerimientos inadecuados de control de calidad
s) Segregación inadecuada de materiales extraños
t) Partes de repuesto inadecuadas o incorrectas
u) Requerimientos de funcionamiento inadecuados
v) Manufactura fuera de diseño
w) Otra (especificar)
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Instalación Indique cuál Observaciones

a) Ensamble incorrecto
b) Instalación inapropiada
c) Error en la planeación
d) Instrucciones de ensamble o instalación inadecuadas o incorrectas
e) Materiales utilizados incorrectos
f) Otro (especificar)
Deficiencias de construcción Indique cuál Observaciones

a) Construcción inadecuada
b) Instrucciones inadecuadas
c) Controles de calidad y aseguramiento de calidad inadecuados
d) Aplicación inadecuada de códigos de construcción
e) Uso inadecuado de códigos o estándares
f) Otro (especificar)
C.17 MANTENIMIENTO Y PRUEBAS
a) Definición.
Procesos que aseguran que los sistemas y componentes son mantenidos en óptimas
condiciones y probados periódicamente para verificar su operabilidad.
b) Ejemplos.
Mantenimiento inadecuado, pruebas insuficientes después del mantenimiento, mantenimiento

preventivo inadecuado, inadecuado control de calidad de las actividades, entre otros.
Tipo de mantenimiento o pruebas Indicar cuál Observaciones

a) Mantenimiento correctivo
b) Mantenimiento preventivo
c) Mantenimiento predictivo
d) Pruebas post - mantenimiento
e) Pruebas post - modificación
f) Vigilancias
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¿Por qué el mantenimiento o las pruebas fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Observaciones
Mantenimiento Indique cuál
(véase nota 1)
a) El mantenimiento correctivo efectuado no corrigió el problema
b) Otros problemas observados no fueron corregidos durante la ejecución
de las actividades de mantenimiento
c) Reensamble incorrecto de componentes
d) Mantenimiento preventivo inadecuado
e) Mantenimiento preventivo no efectuado
f) Mantenimiento predictivo inadecuado
g) Trabajos en la cercanía contribuyeron a la falla
h) Otro (especificar)
Pruebas
a) Pruebas requeridas no efectuadas
b) Inadecuadas pruebas de post-mantenimiento o post-modificación
c) Retardo en la ejecución de pruebas subsecuentes
d) Prueba no efectuada tal como estaba programada
e) Prueba no especificada
f) El criterio de aceptación de la prueba no estaba claramente
determinado o especificado
g) Equipo de pruebas inapropiado
h) Los resultados de la prueba no fueron revisados para su aceptación
por personal calificado
i) Otra (especificar)
Función del control de calidad
a) Control de calidad no requerido
b) Control de calidad no empleado o no dado a conocer al personal
c) Control de calidad no realizado
d) Requerimientos inadecuados del control de calidad
e) Segregación inadecuada de material extraño
f) Partes de repuesto inadecuadas o incorrectas
g) Otro (especificar)
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D.18 OPERACIÓN DE LOS SISTEMAS Y EQUIPOS
a) Definición.
Referida al desempeño actual de los sistemas o componentes, cuando su operación precisa es

requerida (sin desviaciones).
b) Ejemplos.
Cambios en los parámetros operativos o de desempeño de los sistemas o equipos, durante el

encendido, la puesta fuera de servicio y las operaciones normales y de emergencia; debidos a
un insuficiente monitoreo, envejecimiento de componentes, falta de precisión o desempeño
errático de los componentes, entre otros.
¿Por qué la operación de los sistemas y equipos fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Falla notada durante Indique cuál Observaciones

a) Arranque
b) Paro
c) Operación normal
d) Operación de emergencia
La falla fue resultado de
a) Los sistemas o componente no operaron dentro de los parámetros
de diseño
b) El efecto del cambio en los parámetros de operación no fue
evaluado apropiadamente
c) Los parámetros de operación no fueron monitoreados
adecuadamente para prevenir la ocurrencia de la falla
d) Indicación imprecisa de los parámetros
e) Insuficiente monitoreo de componentes
f) Condiciones de daño por factores externos no corregidas
g) El comportamiento errático no fue percibido
h) Un sub-componente degradado contribuyó a la falla
i) Operación efectuada sin el uso de procedimientos
j) Envejecimiento de componentes
k) Falta de mantenimiento preventivo
l) Falta de mantenimiento predictivo
m) Otra (especificar)
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D.19 CAUSAS EXTERNAS

a) Definición.
Factores relacionados con amenazas externas no controladas por el centro de trabajo

(fenómenos hidrometeorológicos, geológicos, humanos, socio-organizativos y sanitarios).
b) Ejemplo.
Sismos, tormentas, inundaciones, huracanes, vandalismo, sabotaje, fauna nociva, plagas, entre
otros.
¿Por qué un factor externo fue una causa? seleccione la(s) causa(s) raíz.
Factores hidrometeorológicos, geológicos y sanitarios Indique cuál Observaciones
a) Huracán
b) Tornado
c) Vientos fuertes
d) Inundación
e) Terremoto
f) Temperaturas extremas
g) Precipitaciones pluviales intensas
h) Plagas
i) Fauna nociva
j) Descargas atmosféricas
k) Terrenos inestables
l) Tsunamis
m) Alto nivel de contaminación
n) Otro (especificar)
Factor humanos y socio-organizativos
a) Mítines, marchas, plantones o bloqueos
b) Robo
c) Sabotaje
d) Vandalismo
e) Colisión
f) Enfermedades de trabajo
g) Problemas personales o distracciones
h) Otro (especificar)
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APÉNDICE E
RESUMEN DE METODOLOGÍAS PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Método Cuando utilizar Ventajas Desventajas Observaciones
Permite visualizar todos los

Requiere la
hechos ocurridos, Muy útil para la realización
participación de un
discretizar entre hechos de entrevistas.
grupo de trabajo
reales y suposiciones. Involucra problemas de
Diagrama de Se puede utilizar para interdisciplinario
Permite mostrar las fallas de equipos y de
eventos simples pero integrado por
eventos y relaciones de las barreras desempeño humano.
sobre todo debe personal técnico
factores existentes, los cambios, y Debe utilizarse tan pronto
emplearse para resolver especializado.
causales las relaciones causa-efecto. como el evento haya
problemas complejos Consume mucho
Organiza y proporciona un ocurrido.
tiempo y requiere
buen entendimiento de la Ayuda a realizar un análisis
estar familiarizado
información recolectada pro-activo
con el proceso
Requiere una perspectiva

Consume mucho
amplia del evento, para
Análisis Se utiliza en problemas Suministra un despliegue tiempo y requiere
identificar problemas no
de diversa naturaleza, y visual del proceso de estar familiarizado
causa y para la evaluación de análisis. Identifica probables con el proceso, para
relacionados.
efecto Ayuda a identificar
fallas de equipos factores contribuyentes que la metodología
desviaciones ocurridas de
sea efectiva
otros métodos aceptables
Requiere la
participación de un
grupo de trabajo
interdisciplinario Si este proceso falla para
Se utiliza para
Análisis de integrado por identificar áreas con
problemas complejos o
Puede ser utilizado con un personal técnico problemas, busque ayuda
árbol de recurrentes. Es una de
entrenamiento limitado especializado. adicional o utilice el análisis
fallas las metodologías mas
Puede ser que solo causa y efecto
completas.
identifique el área de
la causa, no las
causas específicas
Se utiliza en problemas Técnica para problemas

De valor limitado
medianamente simple que puede ser
debido al riesgo de
Análisis de complejos, Proceso simple de seis utilizada como soporte para
aceptar respuestas
cambios especialmente en la pasos una investigación mayor.
obvias en forma
evaluación de fallas de No todas las causa raíz
errónea
equipos pueden ser identificadas
Utilizado para
Requiere de cierta También puede ser utilizado
problemas relacionados
familiaridad con el en fallas de equipos
Análisis de con procedimientos Proporciona un enfoque
problema analizado, a
barreras técnicos o sistemático
fin que la metodología
administrativos y de
sea efectiva
desempeño humano
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APÉNDICE F
METODOLOGÍA “DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES”
Esta metodología es una herramienta analítica en la cual se muestran en un despliegue gráfico cronológico, las
relaciones entre los evento (hechos) ocurridos, eventos secundarios, las condiciones existentes al momento de
ocurrencia del evento, los cambios ocurridos, las barreras existentes, los factores causales y los factores
contribuyentes; empleando una simbología estándar para cada uno de estos elementos.
Esta metodología permite, principalmente, compilar y organizar las evidencias con el fin de representar la
secuencia de eventos que condujeron al evento relevante. Este método tiene por objeto responder a tres
preguntas fundamentales acerca del evento ocurrido:
- ¿qué pasó?
- ¿por qué pasó?
- ¿cómo se previene su recurrencia?
El propósito de este método es identificar y documentar la secuencia de eventos desde el inicio hasta la conclusión
del mismo, identificando todos los factores involucrados que contribuyeron a la ocurrencia del evento.
La aplicación de este método consta principalmente de dos grandes etapas:
- construcción del diagrama de eventos,
- determinación de los factores causales,
- análisis del diagrama de eventos y factores causales.
F.1 CONSTRUCCIÓN DEL DIAGRAMA DE EVENTOS
Esta etapa del análisis busca representar en forma gráfica la secuencia de eventos o hechos que condujeron a la
ocurrencia del evento relevante (colocados en una línea de tiempo) y las condiciones que afectaron a estos
eventos. Para la construcción del diagrama, la metodología proporciona algunos símbolos, los cuales se muestran
en la figura F1.
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Accidente
(evento
relevante)
Eventos
Eventos sin
Condiciones Suposicione
Conectores de Conectores de
eventos condiciones
Transferencias
FIGURA F1 - Elementos para construir un diagrama de eventos y factores causales
Los eventos (rectángulos) representa hechos reales ocurridos y tienen típicamente las siguientes características:
- son de naturaleza activa (ejemplo: grúa golpea al trabajador),
- se describen con un nombre y un verbo (ejemplo: el trabajador cayó),
- deben cuantificarse tanto como se pueda (ejemplo: el trabajador cayó de una altura de
cuatro metros),
- cuando se conozca, se deben especificar la fecha y hora de la ocurrencia de cada

evento,
- se derivan de eventos y/o condiciones que los preceden.
Las condiciones (elipses) tienen las siguientes características:

- son de naturaleza pasiva (ejemplo: niebla en el área, poca iluminación, entre otros),
- describen estados o circunstancias y no son eventos,

- si es posible, se deben cuantificar,
- cuando sea posible, especificar la fecha y hora en la que se presentaron las condiciones,
- una o más condiciones están asociadas a un evento.
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Con el fin de ilustrar su estructura, en la figura F2 se muestra un ejemplo hipotético de un diagrama de eventos y
factores causales. El proceso de construcción es como sigue:
a) Se inicia colocando el evento relevante utilizando el símbolo círculo.

b) Se adicionan los eventos disponibles de forma cronológica.
c) Se adicionan los eventos secundarios y condiciones que ya se conocen.
d) Se identifica la necesidad de incluir más eventos primarios o secundarios y condiciones

(conforme se obtienen más evidencias).
e) Cuando se concluye la construcción del diagrama, éste se analiza para identificar cuales fueron
los factores causales.
En la figura F2 la secuencia de eventos primarios involucra los eventos principales del accidente (evento relevante)
y se reflejan en la línea principal del diagrama. La secuencia de eventos secundarios involucra los eventos que
contribuyen con los eventos primarios (línea secundaria del diagrama).
El diagrama de eventos y factores causales debe ser iniciado a la brevedad posible, incluyendo los eventos y
condiciones que se conozcan; posteriormente se incluirán otros eventos y condiciones que se vayan descubriendo
a partir de la evidencia.
Los diagrama de eventos y factores causales son particularmente útiles para situaciones complejas y complicadas,
y su mayor utilidad es cuando se tienen narraciones descriptivas largas. Estos diagramas muestran gráficamente
las barreras, cambios, causa - efecto, y muestran que en todos los eventos esta implicado un problema de
desempeño humano o de equipo.
Secuencia de
eventos
Condición
secundarios
Evento Evento
secundario 1 secundario 2
Secuencia de
eventos Evento 3 Evento 2 Evento 1 Accidente
primarios
FIGURA F2 - Ejemplo de diagrama de eventos y factores causales
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F.2 ANÁLISIS DEL DIAGRAMA DE EVENTOS Y FACTORES CAUSALES
Una vez desarrollado el diagrama de eventos, éste se analiza para determinar los factores causales del evento
relevante. Las tareas a realizar para llevar a cabo este análisis son:
a) Determinar los eventos relevantes.
Para determinar los eventos relevantes del diagrama se aplica el algoritmo que se presenta en
la figura F3. La principal idea del algoritmo es que un evento es relevantes si:
- se trata de un evento cuya ocurrencia es estrictamente necesaria para que suceda el

accidente o bien,
- es un evento cuya ocurrencia esta fuera del contexto normal del sistema.
b) Cuidadosamente examine los eventos y condiciones asociados a cada evento significativo

haciendo una serie de preguntas.
- ¿por qué ocurrió este evento?
- ¿qué eventos y condiciones condujeron a la ocurrencia del evento?
- ¿qué falló que permitió que el evento ocurriera?
- ¿por qué existían estas condiciones?
- ¿cómo se originaron estas condiciones?
- ¿quién fue el responsable de estas condiciones?
- ¿hay relación entre lo que salió mal en este evento con otros eventos y condiciones en la
secuencia?
- ¿está el evento relevante ligado a otros eventos o condiciones que pudieran indicar una
deficiencia más general o grande?
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Examine cada evento iniciando por el

más próximo al accidente y
continuando “hacia atrás”
¿Si este
evento no hubiese
Evento no ocurrido habría
relevante ocurrido
Si
el accidente?
Haga preguntas para determinar
factores causales, ¿por qué? ¿cómo?
No ¿qué? y ¿quién?
¿Evento
representa actividad No
Evento
normal con
relevante
Si consecuencias
esperadas?
FIGURA F3 - Algoritmo para determinar eventos relevantes
c) Determinar los factores causales.
A partir de los eventos significativos y las condiciones que permitieron que estos ocurrieran se
determinan los factores causales del evento relevante. Cada factor causal identificado se coloca
sobre el evento a partir del cual fue derivado (utilizar un hexágono). Los factores causales
obtenidos son la base del análisis de causa raíz. La figura F4 muestra un diagrama de eventos
hipotéticos que incluye sus factores causales.
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Factor
causal
¿Por qué se permitió
que estas condiciones
existieran?
Secuencia Condición
de eventos Condición
secundarios ¿Por qué ocurrió este
¿Cómo se originaron evento?
estas condiciones?
Condición
Evento Evento
secundario secundario
Evento 3 Evento 2 Evento 1 Accidente
Secuencia de
eventos
primarios
FIGURA F4 - Diagrama de eventos que incluye factores causales
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APÉNDICE G
ANÁLISIS DE ÁRBOL DE FALLAS
El análisis de árbol de falla es una metodología para determinar las causas de un accidente (evento tope). El árbol
de fallas es un modelo grafico que muestra las diferentes contribuciones de eventos normales, fallas de equipo,
errores humanos y factores del ambiente de trabajo que pueden resultar en un accidente.
Es un enfoque sistemático, que puede ser utilizado cuando el problema se conoce pero la causa no es clara.
Utiliza un conjunto de preguntas para ayudar a dirigir al investigador a la(s) causa(s). La mayor ventaja de este
método es que puede ser utilizado con un entrenamiento limitado aunque se requiere experiencia técnica en el
área específica.
El análisis de árbol de falla es una metodología deductiva, que involucra un razonamiento de lo general a lo
específico, trabajando en forma retroactiva en el tiempo para examinar los eventos precedentes que llevaron a la
ocurrencia del evento relevante. Este método es empleado generalmente para determinar las causas potenciales
del evento o para fallas de equipos, sistemas y/o componentes.
El árbol de fallas es un modelo grafico que muestra las combinaciones lógicas de las fallas que provocaron el
incidente o evento relevante, como se muestra en la figura G1. Estas combinaciones pueden incluir fallas de
equipo, errores humanos y fallas del sistema gerencial.
FIGURA G1 - Estructura de un árbol de fallas simple
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El árbol inicia con un evento tope el cual es un evento específico no deseado (accidente, evento relevante, entre
otros) o una condición del sistema. Este evento tope se va dividiendo en una serie de eventos contribuidores que
están estructurados, de acuerdo a reglas de construcción de compuertas y al empleo de la lógica boleana. Este
proceso de división de eventos permite identificar las causas contribuidoras y sus interacciones, continuando hasta
que las causas raíz son identificadas.
Una vez que el árbol de fallas es completado, es posible analizarlo para determinar cuales fallas o combinaciones
de fallas, provocaron el evento tope.
El objetivo del árbol es identificar los conjuntos mínimos de corte (CMC). Esto es un grupo de eventos básicos
cuya ocurrencia provoca se presente el evento tope. Un conjunto mínimo de corte de segundo orden consiste de
dos eventos básicos, los cuales, al ocurrir al mismo tiempo provocan el evento tope. Un conjunto mínimo de corte
de tercer orden consiste en tres eventos básicos y así sucesivamente. Claramente se observa que un conjunto
mínimo de corte de primer orden identifica las fallas más severas que pueden afectar el sistema; un conjunto
mínimo de corte de segundo orden identifica la siguiente combinación de fallas más importantes, entre otros. Al
examinar los conjuntos mínimos de corte el analista puede priorizar las acciones para prevenir la ocurrencia del
evento tope.
Existe un número de reglas que gobiernan la construcción de un árbol de falla. El evento tope aparece en la parte
superior de la página y esta conectado a los eventos básicos de falla por medio de compuertas lógicas y la
declaración de eventos. Un símbolo de una compuerta puede tener una o mas entradas, pero únicamente una
salida. Existen dos tipos de compuertas lógicas, las compuertas “AND” y las “OR”. Una compuerta AND significa
que todas las entradas deben estar presentes para que una salida ocurra, mientras que una compuerta OR
únicamente requiere de una entrada para que la salida se genere.
El árbol de fallas funciona de forma retrospectiva con el tiempo. Cada nivel del árbol de fallas debe representar un
periodo de tiempo y los eventos deben estar representados en orden cronológico con los eventos iniciales en la
parte baja del árbol.
G.1 ESTRUCTURA DEL ÁRBOL DE FALLAS
Un número de símbolos estándares se emplean en la construcción de los árboles de falla; Están divididos en
símbolos que representan diferentes clases de eventos, y en diferentes tipos de compuertas lógicas que mantiene
a los eventos juntos. Estos símbolos se muestran en la figura G2.
Si el árbol de fallas ha sido desarrollado con un nivel de detalle suficiente, entonces cada conjunto mínimo de corte
representa una causa raíz.
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FIGURA G2 - Símbolos básicos de los árboles de falla
G.2 ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS
El primer paso al elaborar un árbol de fallas es definir el “evento tope” (evento o falla no deseada). Este paso es
uno de los más importantes en el proceso. La definición no debe ser vaga ni ambigua.
El evento tope es definido por el analista quien identifica las fallas y eventos que contribuyeron a la ocurrencia del
evento tope. Además, la lógica junto con la combinación de las fallas debe ser desarrolladas e incorporada en un
diagrama de árbol de falla. Obviamente, el analista requiere tener un conocimiento adecuado del sistema que esta
revisando, con objeto de asegurar que el árbol se construya correctamente.
El proceso incluye desde la partición de los eventos en el árbol y la evaluación de la lógica continúa hasta la
obtención de los eventos básicos. Típicamente, cuando los árboles de falla son empleados en análisis
cuantitativos, los eventos básicos se definen en base a los datos de confiabilidad. Si el dato se encuentra
disponible, el análisis se detiene, de otra manera el análisis continúa. En el contexto del análisis causa raíz, se
puede definir un evento básico como una causa raíz, es decir son eventos que la organización tiene el control de
corregir.
El analista debe comprobar el resultado asegurándose que los conjuntos mínimos de corte tengan sentido. Esto se
realiza analizando la lógica del árbol y verificando que los eventos básicos llevan a la ocurrencia del evento tope.
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APÉNDICE H
ANÁLISIS DE BARRERAS
La metodología de "análisis de barreras" es utilizada para determinar los problemas, considerando el proceso de
trabajo e identificando una serie de barreras que controlan el flujo del mismo. Estas pueden ser físicas o
administrativas.
Ejemplo:
Barreras físicas Barreras administrativas

Dispositivos de ingeniería
Procedimientos de mantenimiento y operación
Dispositivos para alivio o seguridad
Políticas y estándares
Tolerancias de diseño conservadoras
Capacitación y entrenamiento
Equipo redundante
Solicitudes de mantenimiento
Dispositivos de protección de fallas
Calificación de personal
Blindajes radiológicos
Métodos de comunicación
Anunciadores y alarmas
Certificación de técnicos e ingenieros
Sistemas contra incendio automáticos
Especificaciones técnicas
Barreras contra incendio
Técnicas de supervisión
Sellos corta-fuego
Entre otros
Entre otros
Esta técnica se utiliza para identificar los peligros asociados al evento que se desea analizar y las barreras que
debieron existir para prevenirlo.
H.1 METODOLOGÍA DETALLADA DEL ANÁLISIS DE BARRERAS
El análisis de barreras se basa en la premisa de que para que ocurra un evento relevante “un peligro debe entra
en contacto con un blanco debido a que las barreras y controles no fueron usados o bien fallaron”. Al analizar un
evento esta técnica busca identificar, entre otros aspectos:
- ¿cuáles eran las barreras existentes y cómo operaron?
- ¿qué barreras existían pero no se utilizaron?
- ¿barreras no instaladas pero requeridas?
- ¿barreras que si se implantan o mejoran evitan que ocurran accidentes similares?
Las etapas a desarrollar para realizar un análisis de barreras son:
a) Identifique los peligros y los blancos (haga una lista).
b) Identifique cuáles eran las barreras existentes.
c) Analice el desempeño de las barreras (¿cómo funcionaron las barreras?). Para cada barrera
establezca:
- ¿cuál era su propósito?
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- ¿estaba en su lugar?
- ¿falló?
- ¿se utilizó?
d) Identifique las posibles causas de la falla de la barrera (¿Por qué falló la barrera?).
e) Evalúe las consecuencias de la falla de la barrera en el accidente (¿Cómo afectó la barrera al

accidente?).
f) Analice los resultados.
La siguiente tabla muestra un formato para realizar y documentar un análisis de barreras. En esta tabla, para cada
peligro, se determinan sus blancos u objetivos potenciales y se responden las preguntas en ella descritas. Del
análisis de lo determinado en estos formatos se obtienen valiosas conclusiones acerca del evento y
recomendaciones para evitar su recurrencia.
TABLA H1 - Formato para realizar y documentar el análisis de barreras
¿Cuáles eran las ¿Cómo funcionaron las ¿Por qué falló la ¿Cómo afectó la barrera
barreras? barreras barrera? al accidente?
La figura H1 muestra una forma de visualizar los resultados obtenidos del análisis de barreras. La idea es describir
cada peligro en la parte inferior y en los dos siguientes niveles describir como las barreras físicas y administrativas
fallaron, en la parte superior se muestra el blanco u objetivo al que impactó el peligro en turno. Así las causas que
originaron el evento relevante quedan establecidas en los niveles intermedios de la figura H1.
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FIGURA H1 - Documentación del análisis de barreras
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APÉNDICE I
ANÁLISIS DE CAMBIOS
Esta técnica permite analizar la forma en que cambios aplicados al sistema, planeados o no planeados, han
contribuido a la ocurrencia del evento relevante. La idea central del este método es plantear un escenario ideal de
operación del sistema y lo compara con el escenario en el que ocurrió el evento relevante; las diferencias entre los
dos escenarios se evalúan para determinar si han contribuido a la ocurrencia del evento.
En este contexto se define como cambio a cualquier cosa que perturba el balance de un sistema que se encuentra
operando de acuerdo con lo planeado. En general los cambios deseados deben planearse y evaluarse. Sin
embrago, en algunas ocasiones se realizan cambios no deseados e inclusive de manera no intencional. Los
cambios no analizados y/o no controlados pueden tener consecuencias indeseadas y ocasionar eventos
relevantes.
La figura I1 muestra un diagrama de aplicación de esta técnica. De ella pueden derivarse las siguientes
actividades para aplicar esta metodología:
a) Describir el escenario en el que ocurrió el evento relevante.
b) Describir una situación comparable pero que no permite la ocurrencia del evento relevante
(caso base de comparación).
c) Comparar los dos escenarios anteriores buscando identificar las diferencias.
d) Analice el efecto de las diferencias sobre el evento relevante.
e) Documente las conclusiones del análisis.
Para definir el caso base de comparación (actividad 2), los analistas podrían basarse en criterios como:
- describir una situación ideal o modelo (por ejemplo, la operación del sistema apegándose
estrictamente a lo planeado y de acuerdo al diseño) o bien,
- la misma situación pero antes de que ocurriera el evento relevante (por ejemplo, en el
turno previo, el mes pasado, entre otros).
Es importante que el grupo de análisis busque una situación base de comparación, apegada a lo que debe hacer
el sistema y cómo debe hacerlo. Para definir este caso base de comparación es necesario recurrir a fuentes de
información tales como:
- diagramas y descripciones de equipos y sistemas,

- procedimientos de operación y mantenimiento,
- roles y responsabilidades,
- descripción de las tareas,

- calificación del personal,
- resultados de los análisis de riesgos,
- entre otros.
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Al realizar el análisis de las diferencias entre los dos casos (actividades 3 y 4) es importante categorizar las
diferencias de acuerdo con:
- ¿qué eventos, condiciones, actividades y/o equipos estaban presentes en la situación en

que ocurrió el evento relevante y no en el caso base?
- ¿cuándo una condición y/o evento se presente durante el evento relevante contra el caso
base?
- ¿dónde una condición y/o evento ocurrió durante el evento relevante contra el caso
base?
- ¿quién estuvo involucrado en la planeación, revisión, autorización, ejecución y

supervisión del trabajo en el evento relevante contra el caso base?
- ¿cómo fue gestionado el trabajo y controlado en el caso del evento relevante contra el
caso base?
1. Describa el evento
relevante (con
consecuencias NO
deseables)
5. Analice el efecto de
4. Identifique las diferencias sobre
3. Comparación
diferencias el evento
2. Describa una
situación comparable
sin Evento Relevante 6. Documente las
(con consecuencias conclusiones
deseables)
FIGURA I1 - Proceso del análisis de cambios
La siguiente tabla muestra un ejemplo de formato para documentar un análisis de cambios. En este formato se
solicita a los analistas documentar la situación en la que ocurre el evento relevante y compararla con el caso base,
pero tratando de contestar las preguntas antes mencionadas. Los efectos de la diferencia son también solicitados
a los analistas. Del análisis de los efectos pueden inferirse las causas del evento relevante y las potenciales
acciones para prevenir su recurrencia
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FORMATO PARA REALIZAR Y DOCUMENTAR EL ANÁLISIS DE CAMBIOS
SITUACIÓN SITUACIÓN
FACTORES DIFERENCIAS EFECTOS
CON ACCIDENTE SIN ACCIDENTE
¿QUÉ?
Condiciones,
actividad, equipo)
¿CUÁNDO?
(Ocurrencia, estado
del proceso,
programa)
¿DÓNDE?
(Localización física,
condiciones
ambientales, pasos
del procedimiento)
¿QUIÉN?
(Personal
involucrado,
supervisión, entre
otros)
¿CÓMO?
(Prácticas de
trabajo, acciones
extrañas, fuera de
secuencia,
procedimiento
pobre)
OTROS
En este formato se solicita documentar la situación en la que ocurre el evento relevante y compararla con el caso
donde no se ocurrió el evento, tratando de contestar las preguntas indicadas. También se requiere documentar los
efectos de la diferencia. Del análisis de los efectos pueden inferirse las causas del evento relevante y las
potenciales acciones para prevenir su recurrencia.
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APÉNDICE J
ANÁLISIS DE CAUSA – EFECTO
Este es el método más sencillo cuyo principio es que para cada efecto debe haber una causa y ésta última se debe
convertir en el siguiente efecto, al cual a su vez se le debe identificar también su causa, cada renglón es un efecto
y su causa. El (los) último (s) renglón (es) en la columna de causas debe ser la causa raíz. Esta técnica se puede
utilizar también para alimentar al método denominado “diagrama de eventos y factores causales”.
El proceso básico es el siguiente:
a) Identifique el último efecto o consecuencia.
b) Con base en la información disponible, determine cuál fue la causa del mencionado efecto.
c) Muestre cómo se establece la relación entre la causa y el efecto.
d) Repita los pasos 2 y 3 hasta llegar a una causa (s) que si fuera eliminada prevendría la
repetición del evento o bien hasta que:
- el control de la causa esté fuera del alcance de la instalación/empresa,
- las acciones correctivas para eliminar las causas raíz sean prohibitivas en costo,
- la cadena causa-efecto generada explique completamente el evento relevante.
Al aplicar este método las siguientes consideraciones resultan importantes:
- para cada causa mencionada, se deberá comprobar su veracidad por dos diferentes
formas (por observación, indicaciones de los instrumentos, aparición de alarmas en los
paneles, entre otros o por registros de los instrumentos con que se cuente). Si solo es
posible comprobarlas por un método y no es obvio o contundente, entonces todas las
causas posibles deben se evaluadas como causas potenciales, además de registrar los
motivos para cada causa aceptada y/o rechazada,
- determine cuáles son las causas presentan un comportamiento anormal de acuerdo a los
resultados esperados y márquelas. Si en una secuencia de análisis, se presentan dos o
más causas marcadas, la secuencia se debe ramificar, por lo que para cada derivación
se debe continuar con el mismo método, hasta encontrar las causas raíz y/o factores
contribuyentes,
- antes o durante el análisis del evento relevante verifique si eventos similares han
ocurrido, consultando la experiencia operacional interna y externa, ésta puede ser de
gran utilidad para el análisis.
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APÉNDICE K
VALIDACIÓN DE CAUSA RAÍZ, FACTORES CONTRIBUYENTES Y ACCIONES CORRECTIVAS
Validez de la causa raíz

1. El problema no hubiese ocurrido si la causa raíz no hubiera estado presente? Si No
2. El problema no debe volver a ocurrir debido a la misma causa raíz, si ésta es Si No

corregida o eliminada?
3. La corrección o eliminación de la causa raíz debe prevenir la recurrencia de

Sí No
condiciones similares?
Validación de factores Contribuyentes

1. El problema no hubiese ocurrido si los factores contribuyentes no hubieran estado Sí No
presentes?
2. El problema no debe volver a ocurrir debido a los mismos factores contribuyentes, si Si No

éstos son corregidos o eliminados?
3. La corrección o eliminación de los factores contribuyentes debe prevenir la

Si No
recurrencia de condiciones similares?
Validación de acciones correctivas

1. ¿Puede prevenir esta acción correctiva la recurrencia de la condición? Si No
2. ¿Está la acción correctiva dentro de la capacidad de implementación de la planta? Si No
3. ¿Permite la acción correctiva que la planta cumpla su objetivo primario, la Si No

generación segura y confiable de electricidad?
4. ¿Los riesgos asumidos han sido claramente establecidos? Si No
Comentarios:
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APÉNDICE L
INFORME DEL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ
Título del evento:
Numero del evento:

Fecha del evento:
Nombre de la instalación:
Fecha del reporte: Numero de revisión:
Resumen del evento
¿Existe otro informe complementario? Si No Fecha:
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Nombre Puesto Firma Fecha
Elaboró: Integrante del GACR
Revisó: Coordinador de GACR

Responsable del centro de
Aprobó:
trabajo:
Descripción detallada del evento (incluyendo planos y referencias)
Condiciones Operativas del proceso:
Narración cronológica:
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Descripción de la(s) causa(s) raíz que originaron el evento, factores contribuyentes y factores causales:
Lista de la(s) metodología(s) y apéndice(s) utilizado(s)- Anexar a este informe
Documentación que sirvió como soporte:
Consecuencias a la seguridad:
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71 de 71
Eventos similares han ocurrido (internos o externos)? SI ____ NO ____
Descripción de las acciones correctivas propuestas:
Acción correctiva propuesta: Área responsable
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PROCEDIMIENTO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ (ACR), DE FALLAS

RELEVANTES EN EQUIPOS, ACCIDENTES E INCIDENTES,

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9 CONTROL DE CALIDAD __________________________________________________________ 16

APÉNDICE A ACTIVIDADES PRINCIPALES PARA LA ELABORACIÓN DEL ANÁLISIS

050204 Rev 080411

Establecer los lineamientos y metodologías que permitan:

- realizar la investigación y el análisis de los eventos relevantes (fallas relevantes en

- establecer las acciones para prevenir la ocurrencia o recurrencia de los eventos

3 NORMAS QUE APLICAN

4.2 Acto Inseguro

4.3 Análisis Causa Efecto

4.4 Análisis Causa Raíz

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4.6 Causa Aparente

4.7 Causa Directa

4.8 Causa Raíz

4.9 Condiciones Inseguras

Una acción o suceso que ocurre durante alguna actividad.

4.11 Evento Relevante o Significativo

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4.12 Factor Causal

4.13 Factor Contribuyente

4.14 Grupo de Análisis Causa Raíz (GACR)

4.17 Recurrencia de un Evento

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5 CARACTERISTICAS Y CONDICIONES GENERALES

5.1.1 Responsable del centro de trabajo

- establecer los lineamientos para poner en práctica el presente procedimiento,

Aprobar el informe final del análisis causa raíz.

5.1.2 Subgerentes, jefes de departamento, jefes de oficinas o supervisores

- promover y en su caso solicitar al coordinador del grupo de análisis causa raíz, la

- ante la ocurrencia de un evento relevante no deseado, proporcionar al GACR, las

- establecer y ejecutar el programa de acciones preventivas y correctivas que eviten la

- promover un ambiente de confianza y trabajo en equipo en sus áreas de responsabilidad,

5.1.3 Coordinador del grupo de análisis causa raíz

- designar conjuntamente con el responsable del centro de trabajo, al grupo de análisis

- proporcionar asesoría y apoyo en cuanto a la aplicación y uso del presente

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- conducir el análisis causa raíz, utilizando las metodologías descritas en el presente

- participar en la definición de las acciones preventivas y correctivas asociadas,

- elaborar el informe respectivo,

- promover la difusión del análisis causa raíz realizado, la elaboración de un programa de

5.1.4 Grupo de análisis causa raíz (GACR)

- participar en la realización del análisis causa raíz, apegándose estrictamente al presente

- verificar la existencia de eventos relevantes en el centro de trabajos o en otros.

5.1.5 Personal involucrado en el evento

a) No es objetivo primordial de estos trabajadores encontrar culpables del evento.

- realizar una descripción de las causas indirectas (actos inseguros y condiciones

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- procurar veracidad en la descripción de los hechos ocurridos, en el entendido de que el

5.2.1.1 Experiencia operacional e información técnica

- eventos relevantes no deseados ocurridos ó recurrentes en el centro de trabajo.

- incidentes ocurridos en el centro de trabajo, relacionados con el incumplimiento de las

- especificaciones técnicas de diseño correspondientes a sistemas, maquinaria, equipo y

- datos de diseño complementarios,

- recomendaciones resultantes de auditorias, evaluaciones, análisis de riesgos e

- información sobre violaciones o vulnerabilidad del sistema de seguridad física de la

- bases de datos conteniendo información de eventos anteriores.

5.2.1.2 Fallas en protecciones operativas, sistemas de detección, alarma y extinción de incendios y

- sistemas, maquinaria y equipo,

- equipo de control supervisorio,

- sistemas contra incendio,