Manual Evaluacion de Riesgos v2

FORMATO DE FLUJO DE REFERENCIA ACTUAL/
ESTABLECIMIENTO DE………………………………………………………………………………………………………………………
SALUD:
DISTRITO / PROVINCIA
………………………………………………………………………………………………………………………
/DEPARTAMENTO:
NOMBRE DEL REFERENCIA EME

ESTABLECIMI ESTABLECIMI
RED O LA MICRO RED O
DIRECCION ENTO DE ENTO DE
QUE HAGA Nº LA QUE HAGA
DE SALUD ORIGEN DE DESTINO DE
SUS VECES SUS VECES
LA LA
REFERENCIA REFERENCIA
1
2
3
4
5
6
NOMBRE DEL REFERENCIA DE CONS

SUS VECES SUS VECES
LA LA
1
2
3
4
5
6
FORM
ESTABLECIMIENTO DE………………………………………………………………………………………………………………………
SALUD:
DISTRITO / PROVINCIA
………………………………………………………………………………………………………………………
/DEPARTAMENTO:
NOMBRE DEL LABORATO
ESTABLECIMI
DIRECCION ENTO DE ESTABLECIMI
DE SALUD ORIGEN DE ENTO DE
SUS VECES SUS VECES
LA DESTINO DE
REFERENCIA LA
REFERENCIA
1
2
3
4
5
6
NOMBRE DEL REFERENCIA PARA ATEN

SUS VECES SUS VECES
LA LA
1
2
3
4
5
6
REFERENCIA ACTUAL/PROYECTADO SEGÚN DESTINO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
REFERENCIA EMERGENCIA
MEDIO DE TRANSPORTE MÁS FRECUENTE
TIEMPO
DISTANCIA EN
CATEGORIA ESTIMADO TERRESTRE
KM A PIE FLUVIAL AEREO
(MIN.) MOTORIZADO
REFERENCIA DE CONSULTA EXTERNA

TIEMPO
DISTANCIA EN
CATEGORIA ESTIMADO TERRESTRE
KM A PIE FLUVIAL AEREO
(min) MOTORIZADO
FORMATO DE FLUJO DE REFERENCIA ACTUAL/PROYECTADO SEGÚN DESTINO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
REFERENCIA DE APOYO AL DIAGNOSTICO
LABORATORIO RAYOS X. ECOGRAF
TIEMPO ESTABLECIMI ESTABLECIMI

DISTANCIA EN DISTANCIA EN TIEMPO
CATEGORIA ESTIMADO ENTO DE CATEGORIA ENTO DE
KM KM ESTIMADO
(min) REFERENCIA REFERENCIA
REFERENCIA PARA ATENCION DE PARTOS

DISTANCIA EN TIEMPO
CATEGORIA TERRESTRE
KM ESTIMADO A PIE FLUVIAL AEREO
MOTORIZADO
ÚN DESTINO
ECOGRAFIA
DISTANCIA EN TIEMPO TERRESTRE

CATEGORIA A PIE FLUVIAL AEREO
KM ESTIMADO MOTORIZADO
SERVICIOS Y POBLACIÓN
Tipo de población
Población asignada directa
Población de referencia para atención no quirúrgica
(en un radio
Población dede 2 horas hacia
referencia establecimientos
para atención de salud denominados estratégicos)
quirúrgica
(en un radio de 4 horas hacia establecimientos de salud denominados estratégicos)
N° Código del servicio Cartera de servicios

1 MED-GEN Consulta ambulatoria por médico general
2 MED-INT Consulta ambulatoria por médico especialista en medicina interna
3 MED-PED Consulta ambulatoria por médico especialista en pediatría
4 MED-QUX Consulta ambulatoria por médico especialista en cirugia general
5 MED-GIN Consulta ambulatoria por médico especialista en ginecología y obstetricia
6 MED-FAM Consulta ambulatoria por médico especialista en medicina familiar
7 MED-ANE Consulta ambulatoria por médico especialista en anestesiología

Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Oftalmología y refracción)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Traumatología y Ortopedia)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Dermatología)

Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Endocrinología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Oncología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Neumología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Cardiología)
8 MED-OTR Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Neurología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Gastroenterología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Reumatología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Psquiatría)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Urología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Otorrinolaringología)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Medicina de rehabilitación)
Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (TBC)

Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (ITS/ VIH/SIDA)
9 MED-TEL Teleconsultas de especialidades médicas
10 ENF-GEN Atención ambulatoria por enfermera

Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud
(Adolescente)
Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud
(Estimulación temprana)
Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud (Adulto
mayor)
Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud (Control de
11 ENF-DIF
enfermedades transmisibles)
Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud (Prevención
del Cáncer)
Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud (ITS/VIH)
Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud (TBC)
12 SLM-ENF Atención ambulatoria por enfermera u otro profesional entrenado en salud mental
13 SLM-MED Consulta ambulatoria por médico general entrenado en salud mental
Atención ambulatoria por psicologo
14 SLM-PSQ
Atención ambulatoria por obstetriz

15 OBS-GEN
Atención ambulatoria por odontológo general

16 ODN-GEN
17 ODN-SRX Atención ambulatoria por odontólogo general con soporte de radiología oral
Atención ambulatoria por nutricionista
18 NUT-GEN
Atención ambulatoria por médico en tópico de procedimientos de consulta externa

(Endoscopía alta)
(Endoscopía baja)
(Broncoscopía)
(Espirometría)
Atención ambulatoria por médico en tópico de procedimientos de consulta externa (Prueba
de esfuerzo)
Atención ambulatoria por médico en tópico de procedimientos de consulta externa (Holter +
MAPA)
19 TOP-MED Atención ambulatoria por médico en tópico de procedimientos de consulta externa
(Ecocardiografia)
(Monitoreo fetal)
(Electrocardiografía y Potenciales evocados)
(Oftalmología)
(Audiometría y Cab. de audiomt.)
(Cistouretroscopia)
(Colposcopía)
20 FAM-GEN Visita domiciliaria por profesional de la salud no médico
21 FAM-MED Visita domiciliaria por médico general
22 FAM-ESP Visita domiciliaria por médico especialista en medicina familiar
23 FAM-IEC Intervenciones educativas y comunicacionales
24 FAM-COL Atención itinerante por equipo multidisciplinario o campañas de salud
25 EMG-GEN Atención inicial de urgencias y emergencias por profesional de la salud no médico
26 EMG-ENF Atención de inyectables y nebulizaciones por enfermera
27 EMG-MED Atención inicial de urgencias y emergencias por médico general
28 EMG-INT Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de medicina interna
29 EMG-PED Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de pediatría
30 EMG-GIN Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de gineco y obstetricia
31 EMG-QUX Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de cirugía general

32 EMG-OBS Atención en ambiente de observaciòn de emergencia
33 EMG-SAL Atención en Sala de observaciòn de emergencias
34 EMG-VIN Atención en Unidad de Vigilancia Intesiva
35 ATP-MED Atención de parto vaginal por médico general
36 ATP-GIN Atención de parto vaginal por médico especialista en ginecología y obstetricia
37 ATP-RNP Atención inmediata del recién nacido por médico especialista en pediatría
38 AQX-QUX Intervenciones quirúrgicas por médico especialista en cirugía general
39 AQX-GIN Intervenciones quirúrgicas por médico especialista en ginecología y obstetricia
40 AQX-OTR Intervenciones quirúrgicas por médico de otras especialidades quirúrgicas
41 AQX-AMB Atencion del paciente post operado en el área de observacion de cirugia ambulatoria
42 AQX-REC Atención en sala de recuperación post-anestésica

43 INT-BAS Atención en sala de internamiento
44 INT-ADL Hospitalización de adultos
45 INT-PED Hospitalización de pediatría
46 INT-GIN Hospitalización de ginecología y obstetricía
47 INT-NTG Monitoreo de gestantes con complicaciones
48 INT-RNT Atención de observación del recién nacido y monitoreo del recién nacido con patologìa
49 LAB-BAS Pruebas rápidas de laboratorio clínico y toma de muestras biológicas

Procedimientos de laboratorio clínico, tipo I-3
50 LAB-INT
Procedimientos de laboratorio clínico, tipo I-4
51 LAB-COM Procedimientos de laboratorio clínico, tipo II-1
52 PAT-BAS Toma de muestras de tejidos o líquidos corporales
53 PAT-COM Procedimientos de Anatomía Patológica
54 SRX-SIM Radiología convencional
55 SRX-COM Radiología convencional
56 SRX-TLS Teleradiología convencional
57 SRX-TLC Teleradiología convencional
58 ECO-GEN Ecografia general
59 ECO-DOP Ecografía general y Dopler
60 MMG-GEN Mamografía
61 MRH-LEV Atención rehabilitadora de discapacidades leves y moderadas
62 NUT-DIE Evalución y soporte nutricional en hospitalización
63 HEM-BAS Provision de sangre y hemocomponentes
64 FAR-BAS Expendio de medicamentos

Dispensación de medicamentos
65 FAR-COM
66 EST-BAS Desinfección y esterilización
67 EST-COM Desinfección y esterilización en Central de Esterilización
Fuente: MINSA 2012

Código
P1
P2
P3
Código de población
P1
I nivel: P2
II nivel: P3
I nivel: P2
II nivel: P3
I nivel: P2
II nivel: P3
I nivel: P2
II nivel: P3
I nivel: P2
II nivel: P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P3
I nivel: P2
II nivel: P3
P1
P2
P2
P2
P2
I nivel: P2
II nivel: P3
P2
P2
P1
P1
P2
P1
P1
P2
P2
P3
P3
P3
P3
I nivel: P2
II nivel: P3
P3
P3
P3
I nivel: P2
II nivel: P3
P3
P3
P3
P3
P3
P1
P1
P2
P1
P2
P1
P1
P2
I nivel: P2
II nivel: P3
I nivel: P2
II nivel: P3
I nivel: P2
II nivel: P3
P3
P2
P3
P3
P2
P3
P3
P3
P3
P3
P3
P2
II nivel (no Qx): P2
II nivel (Qx): P3
II nivel (Qx): P3
II nivel (Qx): P3
II nivel (Qx): P3
II nivel (Qx): P3
P1
P2
P2
P3
P3
P3
P2
P3
P2
P3
P2
P3
P3
I nivel: P2
II nivel: P3
II nivel (Qx): P3
I nivel y II nivel (No Qx): P2
II nivel: P3
P1
I nivel: P2
II nivel: P3
P1
I nivel: P2
II nivel: P3
CRITERIOS DE DISTRIBUCIÓN DE AMBIENTES
Código del
N° Ambientes de UPSS
servicio
1 MED-GEN CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICO GENERAL
2 MED-INT CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICINA INTERNA
3 MED-PED CONSULTORIO EXTERNO DE PEDIATRIA
4 MED-QUX CONSULTORIO EXTERNO DE CIRUGIA GENERAL
5 MED-GIN CONSULTORIO EXTERNO DE GINECO-OBSTETRICIA
6 MED-FAM SALA DE CONSULTORIO EXTERNO EN MEDICINA FAMILIAR
7 MED-ANE CONSULTORIO EXTERNO DE ANESTESIOLOGO
8 MED-OTR CONSULTORIO EXTERNO DE OFTALMOLOGIA + REFRACCION1
CONSULTORIO EXTERNO DE TRAUMATOLOGIA -ORTOPEDIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE DERMATOLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE ENDOCRINOLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE ONCOLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE NEUMOLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE CARDIOLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE NEUROLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE GASTROENTEROLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE REUMATOLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE PSIQUIATRIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE UROLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE OTORRINOLARINGOLOGIA1
CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICINA DE REHABILITACION1
CONSULTORIO EXTERNO DE TBC1
CONSULTORIO EXTERNO DE ITS/ VIH/SIDA1
9 MED-TEL CONSULTORIO DE TELECONSULTAS
10 ENF-GEN CONSULTORIO EXTERNO DE ENFERMERIA - CRED -

INMUNIZACIONES
11 ENF-DIF CONSULTORIO DEL ADOLESCENTE
CONSULTORIO DE ESTIMULACION TEMPRANA

11 ENF-DIF
CONSULTORIO DEL ADULTO MAYOR
CONSULTORIO DE ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
CONSULTORIO DE PREVENCION DEL CANCER
CONSULTORIO DIFERENCIADO DE ITS/VIH/SIDA
CONSULTORIO DIFERENCIADO DE TBC
12 SLM-ENF CONSULTORIO EXTERNO POR PROFESIONAL NO MEDICO

ENTRENADO EN SALUD MENTAL
13 SLM-MED CONSULTORIO EXTERNO POR MEDICO GENERAL ENTRENADO EN

SALUD MENTAL
14 SLM-PSQ CONSULTORIO POR PSICOLOGO
15 OBS-GEN CONSULTORIO EXTERNO DE OBSTETRICIA
16 ODN-GEN CONSULTORIO ODONTOLOGICO GENERAL
17 ODN-SRX CONSULTORIO ODONTOLOGICO GENERAL CON RADIOLOGIA

DENTAL
18 NUT-GEN CONSULTORIO DE NUTRICION
19 TOP-MED TOPICO DE PROCEDIMIENTOS
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA1
ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA1
BRONCOSCOPIA1
SALA DE ESPIROMETRÍA1
PRUEBA DE ESFUERZO1
HOLTER + MAPA1
ECOCARDIOGRAFIA1
MONITOREO FETAL1
ELEECTROENCEFALOGRAFIA + POTENCIALES EVOCADOS1
OFTALMOLOGIA1
AUDIOMETRIA + CABINA DE AUDIOMETRIA1
CISTOURETERENOSCOPIA1
COLPOSCOPIA1
20 FAM-GEN SALA DE ATENCIÓN EXTRAMURAL
21 FAM-MED
22 FAM-ESP
23 FAM-IEC
24 FAM-COL
25 EMG-GEN TOPICO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS
26 EMG-ENF TOPICO DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA
27 EMG-MED TOPICO DE URGENCIAS Y EMERGENCIAS CON AMBIENTE DE

OBSERVACIÓN
28 EMG-OBV
29 EMG-INT SALA DE EMERGENCIA
30 EMG-PED
31 EMG-GIN
32 EMG-QUX
33 EMG-SAL
34 EMG-VIN UNIDAD DE VIGILANCIA INTENSIVA
35 ATP-MED SALA DE PARTOS + AREA DE ATENCION DE RECIEN NACIDO
36 ATP-GIN CENTRO OBSTÉTRICO
37 ATP-RNP
38 AQX-QUX SALA DE OPERACIONES DE CIRUGIA GENERAL MULTIFUNCIONAL
39 AQX-REC
40 AQX-GIN SALA DE OPERACIONES DE GINECOLOGICA Y OBSTETRICA
AQX-REC
41 AQX-OTR SALA DE OPERACIONES GENERAL, ADAPTABLE A OTRAS

ESPECIALIDADES
SALA DE OPERACIONES DE TRAUMATOLOGÌA
AQX-REC
42 AQX-AMB SALA DE CIRUGIA AMBULATORIA
43 INT-BAS SALA DE INTERNAMIENTO
44 INT-ADL HOSPITALIZACION DE ADULTOS
45 INT-PED HOSPITALIZACION DE PEDIATRÍA
46 INT-GIN HOSPITALIZACION DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
47 INT-NTG MONITOREO DE GESTANTES CON COMPLICACIONES

48 MONITOREO DE RECIEN NACIDO
INT-RNT
49 LAB-BAS AREA DE TOMA DE MUESTRAS Y DE ENSAYOS RAPIDOS
50 LAB-INT LABORATORIO CLÍNICO TIPO I-3
LABORATORIO CLÍNICO TIPO I-4
51 LAB-COM LABORATORIO CLÍNICO TIPO II-1
52 PAT-BAS RECEPCION Y ALMACENAMIENTO DE ANATOMIA PATOLOGICA
53 PAT-COM ANATOMIA PATOLÓGICA
54 SRX-SIM SALA DE RADIOLOGIA CONVENCIONAL SIMPLE
55 TLR-SIM
56 SRX-COM SALA DE RADIOLOGIA CONVENCIONAL COMPLETA
57 TLR-COM
58 ECO-GEN SALA DE ECOGRAFIA GENERAL + S.H
59 ECO-DOP SALA DE ECOGRAFÍA GENERAL + SH
SALA DE ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA
SALA DE ECOGRAFÍA ESPECIALIZADA (De acuerdo a la demanda)
60 MMG-GEN SALA DE MAMOGRAFÍA
61 MRH-LEV SALA DE MEDICINA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN BASICA
SALA DE MEDICINA FÍSICA Y DE REHABILITACIÓN COMPLETA
63 HEM-BAS HEMOTERAPIA Y BANCO DE SANGRE TIPO I

64 FAR-BAS BOTIQUIN
65 FAR-COM FARMACIA
66 EST-BAS DESINFECCIÓN Y ESTERILIZACIÓN
67 EST-COM CENTRAL DE ESTERILIZACIÓN
Fuente: MINSA 2012

Criterios de distancias entre servicios
Criterios de población
(para zonas rurales)
Por cada 4,000 a 5,800 habitantes Cada 1,5 hora entre establecimientos con
(de población asignada directa) disponibilidad del servicio
Cada 40,000 a 57,000 habitantes Cada 2-3 horas entre establecimientos con
(de área de referencia) disponibilidad del servicio
(de área de referencia) disponibilidad delservicio
Por cada 50,000 a 75,000 habitantes Cada 3-5 horas entre establecimientos con
(de población referencial) disponibilidad del servicio
Por cada 100,000 a 125,000 habitantes (de área de NA
referencia)
referencia)
Por cada 70,000 a 95,000 habitantes NA
(de área de referencia)
referencia)
referencia)
referencia)
referencia)
referencia)
referencia)
(de área de referencia) disponibilidad de este ambiente
Por cada 1,200 a 3,200 habitantes Cada 1/2 hora entre establecimientos con
(de población asignada) disponibilidad de estos servicios
Cada 30,000 a 45,000 habitantes Cada 2 horas entre establecimientos con
(de población de referencia) disponibilidad de este ambiente
Por cada 2,400 a 4,000 habitantes Cada 1 hora entre establecimientos con
(de población asignada) disponibilidad de este ambiente
Cada 13,000 a 17,000 habitantes Cada 1,5-2 horas entre establecimientos con

referencia)

referencia)

referencia)









Por cada 1,000 habitantes Cada 1-2 horas entre establecimientos con
(de población asignada directa) disponibilidad de este ambiente
Por cada 1,200 habitantes Cada 1 hora entre establecimientos con

(de población asignada directa) disponibilidad de este ambiente

Por cada 40,000 - 60,000 habitantes Cada 2-4 horas entre establecimientos con
Por cada 1,500 - 9,000 habitantes Cada 0.5-1 hora entre establecimientos con
(de población referencial) disponibilidad de este ambiente
NA NA
Desde 1,200 a 15,000 habitantes NA
(de población asignada)
Desde 22,000 a 30,000 habitantes NA

(de población referencial)
Desde cada 1,000 habitantes NA

(de población asignada directa)
Por cada 50,000 habitantes NA

33
Cuadro de doble entrada referencial
Cartera de servicios de otros establecimientos de salud MINSA
CONSULTORIO EXTERNO MEDICOS

ESTABLECIMIENTO DE SALUD/CARTERA DE
COD RENAES
SERVICIO MEDICINA
G-O
GENERAL
Que incluya a los estableciomientos no estratégicos del Ámbito de influencia

A Partir del I-3
Cartera de servicios de los establecimientos de salud a los cua

COD RENAES MEDICINA
SERVICIO G-O
GENERAL
Cartera de servicios de otros prestadores de salud, inclu

COD RENAES MEDICINA
SERVICIO G-O
GENERAL
oble entrada referencial
cimientos de salud MINSA/Gobiernos Regionales
RIO EXTERNO MEDICOS CONSULTORIO EXTERNO NO MEDICOS PROGRAMAS
ODONTOLOGI
PEDIATRIA PSICOLOGIA OBSTETRICIA NUTRICIÓN CRED INMUNIZACIONES
A
ientos de salud a los cuales el estratégico refiere
ODONTOLOGI
A
estadores de salud, incluyendo su categoría
ODONTOLOGI
A
PROGRAMAS
PROGRAMAS
PROGRAMAS
Cuadro de distancias, tiempos y medio de transporte de los establecim
Población EESSEE
COD RENAES ESTABLECIMIENTO DE SALUD Categoría
2013 Referente
Cuadro de distancias, tiempos y medio de transporte del EE. SS. Estr
HOSPITAL DE
Población
COD RENAES ESTABLECIMIENTO DE SALUD Categoría REFERENCIA
2013
L
Mapa del ámbito

de los establecimientos de salud del ámbito.
Tiempo de traslado por medios usuales Tiempo total de traslado a pie
Tipo de Tramo por

Distancia (Km) Tramo de carretera
carretera caminos de Total tiempo En época de
asfaltada /trocha En época seca
herradura de traslado lluvias
carrozable (vehículo)
( apie)
del EE. SS. Estratégico a los de referencia.
Tiempo de traslado por medios usuales Tiempo total de traslado a pie
Tipo de Tramo por

Distancia (Km) Tramo de carretera
carretera caminos de Total tiempo En época de
asfaltada /trocha En época seca
herradura de traslado lluvias
carrozable (vehículo)
( apie)
bito
Medios de
Tiempo de
Transporte
traslado
más usado
Medios de
Tiempo de
Transporte
traslado
más usado
Código RENAES Provincia Distrito Red / Microrred
Consolidado
P1 45,332
P2 96,376
P3 321,052
% Representatividad
P1 100.00%
P2 100.00%
P3 100.00%
Tipo de
Tiempo (del establecimiento al Quintil de
Nombre del EESS población Categoria TOTAL
Estrategico de cada ámbito) Pobreza
P1, P2, P3
FORMATO N° 2.1 : POBLACION SEGÚN DIRESA P
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
ON SEGÚN DIRESA POR ESTABLECIMIENTO DE SALUD
GRUPOS ETÁREOS
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20-25 25-30 30-35 35-40 40-45 45-50 50-55 55-60 60-65 65-70
POBLACION FEMENINA
NACIMIENTO 28 DÍAS POB. FEM. GEST.
70-75 75-80 81 Y + 10-14 15-19 20-49
TOTAL ESPERADAS
REQUERIM
(Correspond
NOMBRE DEL EESS ESTRATÉGICO:
1 Población de la Región / Ámbito según cobertura en salud
POBLACIÓN SEGÚN COBERTURA EN

2013
POBLACIÓN NO
AMBITO
ASEGURADA
REGIÓN
PROVINCIA 1 23000
PROVINCIA 2
…
PROVINCIA N
Nota: considerar solo distritos que hacen referencia a al Hosp. Azangaro
2 Atendidos del Establecimiento

HIS
DESCRIPCIÓN
ATENDIDOS DEL ESTABLECIMIENTO
Corresponde al número de personas que acuden a consulta externa del EESS
(diferente al número total de atendidos por servicios, que siempre es mayor)
3 Atendidos y Atenciones de Consulta Externa por servicios (médicos, no médicos, Estrateg
ATENDIDOS AÑO 2011
Médicos 0
MEDICINA GENERAL
MEDICINA INTERNA
MEDICINA DE FAMILIAR
CIRUGIA
PEDIATRIA
GINECO-OBSTETRICIA
OFTALMOLOGIA
DERMATOLOGIA
CARDIOLOGIA
PSIQUIATRIA
TRAUMATOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
NEUMOLOGIA
NEUROLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
REUMATOLOGIA
UROLOGIA
OTORRINOLARINGOLOGIA
MEDICINA DE REHABILITACION (Médico)
No médicos 0
PSICOLOGIA
ODONTOLOGÍA
NUTRICION
CPN*
PLANIFICACION FAMILIAR*
CONTROL DE PUERPERIO*
PSICOPROFILAXIS*
Programas 0
ITS-SIDA
TBC
CRED
INMUNIZACIONES
ADOLESCENTE
ESTIMULACION TEMPRANA
ADULTO MAYOR
SALUD MENTAL
NO TRANSMISIBLES
TOTAL 0
*CONSULTORIO DE OBSTETRICIA
Nota:
1. TOTAL DE ATENDIDOS POR AÑO DEL PUNTO 3 DEBE SER MAYOR AL PUNTO 2 TOTAL ATENDIDOS DEL ESTABLECIM
4 Procedencia de hospitalización por especialidad
Consulta Externa N° Egresos

Emergencia N° Egresos
Camas N°
Permanencia (días)
% Ocupación
Intervalo de sustitución
Camas N°
Permanencia (días)
% Ocupación
5 Procedencia de intervenciones quirúrgicas
Intervencione Quirurgicas
Cirugía General
Traumatologia
Oftalmología
Urología
Otorrinolarin-gología
Legrados
Ginecologia
Otros
Cesareas
Otras especialidades
TOTAL
6 Intervenciones quirúrgicas por especialidad
Especialidad
Cirugía General
Traumatologia
Oftalmología
Urología
Otorrinolaringología
Legrados
Ginecologia
Otros
Cesareas
TOTAL
7 Apoyo al diagnóstico (Colocar número de exámenes o análisis según la procedencia, es d
AÑO 2011
Servicio
Cext.
Ecografía General
Ecografía Obstétrica
Radiología convencional*
Mamografía
Laboratorio Clínico
Farmacia (Recetas despachadas)
Anatomía Patológica
Banco de Sangre**
Central de Esterilización
Nota: Consignar los datos estadísticos de los servicios de salud expuestos en el Cuad
*Considerar sólo el número de exámenes (NO número de placas tomadas)
**Número de transfusiones de sangre y/o hemoderivados según procedencia (de d
8 Cuidados críticos
UCI AÑO 2011
Egresos
Permanencia (días)
% Ocupación
N° Camas
N° ventiladores
9 Referencias a otros y desde otros establecimientos de salud

Referencias a otros EESS
UPSS Destino
AÑO 2011
Consulta Externa
Emergencia
Hospitalización
Apoyo al Diagnóstico
Otros
TOTAL
10 Atención a personas afectadas con tuberculosis
Casos TBC Pulmonar*

EESS /Red
AÑO 2011
HOSPITAL…
REGIÓN
*Incluye MDR y X-DR
11 Procedimientos
Procedimientos Médicos AÑO 2011
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA
BRONCOSCOPIA
SALA DE ESPIROMETRÍA
PRUEBA DE ESFUERZO
HOLTER + MAPA
ECOCARDIOGRAFIA
MONITOREO FETAL
ELEECTROENCEFALOGRAFIA + POTENCIALES
EVOCADOS
OFTALMOLOGIA
AUDIOMETRIA + CABINA DE AUDIOMETRIA
CISTOURETERENOSCOPIA
COLPOSCOPIA
MONITOREO FETAL
BIOPSIAS
Otros (limpieza de quemaduras, suturas,

aplicación de yeso, etc)
Nota: Consignar los datos estadísticos de los servicios de salud expuestos en el Cuadro de Doble Entrad
en el planeamiento o en los supuestos de estimación de la demanda.
12 Atenciones de emergencia
Especialidad AÑO 2011
Medicina
Pediatria
Cirugia
Ginecologia
Obstetricia
Traumatologia
Trauma shock
TOTAL
13 Atenciones de emergencia de Enfermería

Procedimiento AÑO 2011
Nebulizaciones
Rehidratación Oral
Inyectables
14 Número de atenciones de observación de Emergencia

OBSERVACION DE EMG AÑO 2011
Medicina
Pediatria
Cirugia
Ginecologia
Total
15 Atenciones de emergencia según prioridad

Prioridad AÑO 2013
Prioridad I
Prioridad II
Prioridad III
Prioridad IV
TOTAL
16 Egresos en UVI
UVI AÑO 2011
Egresos
Permanencia (días)
% Ocupación
N° camas
17 Morbilidad de gestantes con complicacionesen hospitalización (Todos los diagnósticos)
AÑO 2011
Morbilidad Gestante con complicaciones Código CIE10
1 Preeclampsia severa
2 Hiperemesis gravidica
3 Hemorragia del I, II o III Trimestre
TOTAL
AÑO 2012
Morbilidad Gestante con complicaciones Código CIE10
TOTAL
18 Atenciones de Centro Obstétrico
Actividad AÑO 2011
Parto vaginal sin complicaciones
Parto vaginal con complicaciones
Total
19 Ginecología
GINECOLOGÍA AÑO 2011
Legrados 0
Papanicolaos (PAP)
PAP (+)
20 Morbilidad de recién nacido patológico de (Todos los diagnósticos)
AÑO 2011
N° Morbilidad RN Código CIE10
1 Asfixia del RN
2 Sepsis del RN
3 Ictericia del RN
TOTAL
AÑO 2012
N° Morbilidad RN Código CIE10
1 Asfixia del RN
2 Sepsis del RN
3 Ictericia del RN
TOTAL
21 Atención a personas afectadas con ITS / VIH /SIDA

Casos ITS Diagnósticados (Atendi
EESS /Red
AÑO 2011
HOSPITAL…
REGIÓN….
AÑO 2013
TASA DE INCIDENCIA
ÁMBITO
ITS
REGION…..
PROVINCIA……
22 Atención en salud bucal (Todas las actividades realizadas)
Actividades AÑO 2011
Destartrajes
Fluorizaciones
Profilaxis dental
Otros (especificar)
TOTAL
23 Atenciones de Medicina Física y Rehabilitación
MEDICINA FISICA Y REAHBILITACION
Terapia física y rehabilitacion (médico)

Sesiones de rehabilitacion (tecnologo o enfermera)
Otros (Especificar)
TOTAL
Nota:
sombrear plomo Los servicios o UPSS que no tiene el est
REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN DEL EESS ESTRATÉGICO
(Corresponde sólo a información estadística del establecimiento de salud estratégico)
BLACIÓN SEGÚN COBERTURA EN SALUD

2013
POBLACIÓN ASEGURADA
Poblacion
Poblacion Inei
SIS ESSALUD SANIDADES minsa
0 0
1450 3000 0 24450 27450
0 0
0 0
0 0
cia a al Hosp. Azangaro
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
consulta externa del EESS

os, que siempre es mayor)
os (médicos, no médicos, Estrategias , Programas, entre otros)
AÑO 2012 AÑO 2013 ATENCIONES
0 0 Médicos
40% MEDICINA GENERAL
MEDICINA INTERNA
CIRUGIA
PEDIATRIA
GINECO-OBSTETRICIA
OFTALMOLOGIA
DERMATOLOGIA
CARDIOLOGIA
PSIQUIATRIA
TRAUMATOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
NEUMOLOGIA
NEUROLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
REUMATOLOGIA
UROLOGIA
0 0 No médicos
PSICOLOGIA
ODONTOLOGÍA
NUTRICION
CPN*
PSICOPROFILAXIS*
0 0 Programas
ITS-SIDA
TBC
CRED
INMUNIZACIONES
ADOLESCENTE
ADULTO MAYOR
SALUD MENTAL
NO TRANSMISIBLES
0 0 TOTAL
PUNTO 2 TOTAL ATENDIDOS DEL ESTABLECIMIENTO
AÑO 2011
Otros…..
Medicina Cirugía Pediatría Ginecología Obstetricia Medicina
(Especificar)
Nota: El paciente hospitalizado procedente de centro quirúrgico debe ser contabilizado como de consulta externa o emerg
Fuente:
AÑO 2013
Otros…..
Medicina Cirugía Pediatría Ginecología Obstetricia (Especificar)
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
Consulta Consulta Emergenci Consulta

Emergencia Emergencia
Externa Externa a Externa
N° N° N° N° N° N°
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 N° Salas

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
nálisis según la procedencia, es decir, de donde es solicitado)
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013

EMG Hosp. Cext. EMG Hosp. Cext. EMG
cios de salud expuestos en el Cuadro de Doble Entrada obtenido en el planeamiento o en los supuestos de estimación de la demanda.
mero de placas tomadas)
erivados según procedencia (de donde es solicitado)
AÑO 2012 AÑO 2013 UCIN AÑO 2011
Egresos
Permanencia (días)
% Ocupación
N° camas

UPSS Destino
AÑO 2012 AÑO 2013
Consulta Externa
Emergencia
Hospitalización
Otros
TOTAL
Casos TBC Pulmonar* Casos TBC Extrapulmonar
AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
AÑO 2012 AÑO 2013
d expuestos en el Cuadro de Doble Entrada obtenido

manda.
AÑO 2012 AÑO 2013
AÑO 2012 AÑO 2013
AÑO 2012 AÑO 2013 N° Camillas

AÑO 2012 AÑO 2013
zación (Todos los diagnósticos)
AÑO 2013
N° Casos % Morbilidad Gestante con complicaciones
TOTAL
Sólo de gestantes (no puérperas, ni el periodo de parto)
Ver: PPR 2013
N° Casos % codigo CIE 10 a 4 dígitos
AÑO 2012 AÑO 2013
AÑO 2012 AÑO 2013

0 0
agnósticos)
AÑO 2013
N° Casos % N° Morbilidad RN
1 Asfixia del RN
2 Sepsis del RN
3 Ictericia del RN
TOTAL
Ver: PPR 2013
N° Casos %
Casos ITS Diagnósticados (Atendidos) Casos VIH / SIDA (Atendidos) Tamizaje VIH / SIDA (Atendidos)
AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2011 AÑO 2012
AÑO 2013
TASA DE INCIDENCIA TASA DE PREVALENCIA
VIH/SIDA ITS VIH/SIDA
AÑO 2012 AÑO 2013
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
ATENDIDOS ATENCIONES ATENDIDOS ATENCIONES ATENDIDOS ATENCIONES
rvicios o UPSS que no tiene el establecimiento de salud

AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
AÑO 2012
Otros…..
Cirugía Pediatría Ginecología Obstetricia (Especificar)
e consulta externa o emergencia si la cirugía es programada o de emergencia respectivamente
NUTRICIÓN
ÑO 2013 Raciones 2011 2012 2013
Hosp. Personal
Pacientes
TOTAL
stimación de la demanda.
AÑO 2012 AÑO 2013
Referencias recibidas de otros EESS

AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
AÑO 2013
TUBERCULOSIS
ÁMBITO
TASA DE TASA DE
INCIDENCIA PREVALENCIA
REGION….
PROVINCIA……
AÑO 2013
Código CIE10 N° Casos %
AÑO 2013
Código CIE10 N° Casos %
H / SIDA (Atendidos)
AÑO 2013
0
REQUERIMIENTO DE INFORMA
24 Morbilidad
MORBILIDAD DE CONSULTA EXTERNA
Consignar morbilidad según servicios actuales (medicina, cirugía, gineco-obstetricia, pediatría)
Morbilidad del Servicio de Medicina del 2011 (Todos los diagnósticos)

Código CIE10 Grupo Etareo
N° Causas
(*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
(*) CIE 10 A CUATRO DIGITOS
Morbilidad del Servicio de Pediatría del 2011 (Todos los diagnósticos)

Grupo Etareo
N° Causas Código CIE10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Morbilidad del Servicio de Gineco-Obstetricia del 2011 (Todos los diagnósticos)

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Morbilidad del Servicio de Cirugía del 2011 (Todos los diagnósticos)

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Otros
MORBILIDAD DE HOSPITALIZACIÓN

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Otros
MORBILIDAD DE EMERGENCIA

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Otros
MIENTO DE INFORMACIÓN DEL EESS ESTRATÉGICO
A MORBILIDAD DE CONSU
co-obstetricia, pediatría) Consignar morbilidad según servicios actuales (medic

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL
Morbilidad del Servicio de Gineco-Obstetricia del 2012 (Todos los diagnós

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL
Otros
MORBILIDAD DE HOSP

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL
Otros
MORBILIDAD DE EM
co-obstetricia, pediatría) Consignar morbilidad según servicios actuales (medic

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Grupo Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL
Otros
ATÉGICO


Código Grupo Etareo
Causas
CIE10 (*)
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Causas
CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
MORBILIDAD DE CONSULTA
ediatría) Consignar morbilidad según servicios actuales (medicina, c

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL
Otros
MORBILIDAD DE HOSPITAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL
Otros
MORBILIDAD DE EMERG
ediatría) Consignar morbilidad según servicios actuales (medicina, c

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL

Etareo
TOTAL N°
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
TOTAL
Otros

Causas
(*)
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
Causas Código CIE10
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
icia, pediatría)
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
icia, pediatría)
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
Grupo Etareo
TOTAL
25 INFORMACION DEL AMBITO
DESCRIPCIÓN
Tasa de mortalidad materna.

Tasa de mortalidad neonatal.
Tasa de mortalidad infantil.
Tasa de desnutrición en menores de 5 años.
N° de atendidospor problemas de nutrición.
N° atenciones por problemas de nutrición.
Tasa de incidencia TBC.
Tasa de prevalencia TBC
Tasa de incidencia de ITS.
Tasa de incidencia de VIH
N° IRA en menores de 5 años.
N° de neumonías y neomonías grave.
N° de defunciones por neumonía grave.
N° EDA en menores de 5 años.
N° de atenciones extramurales.
26 N° de atendidos y atenciones en consulta externa por servicio y/o especialidades según s
ATENDIDOS
Médicos
MEDICINA INTERNA
CIRUGIA
PEDIATRIA
No Médicos
PSICOLOGIA
ODONTOLOGÍA
NUTRICION
CPN*
Nota: Consignar los datos estadísticos de los servicios de salud expuest
ATENDIDOS
Médicos
MEDICINA INTERNA
CIRUGIA
PEDIATRIA
No Médicos
PSICOLOGIA
ODONTOLOGÍA
NUTRICION
CPN*
Nota: Consignar los datos estadísticos de los servicios de salud expuest
Solo de los consultorios médicos y no médicos
ATENDIDOS
Médicos
MEDICINA INTERNA
CIRUGIA
PEDIATRIA
PEDIATRIA
No Médicos
PSICOLOGIA
ODONTOLOGÍA
NUTRICION
CPN*
27 N° de atendidos que acuden al establecimiento por consulta externa según lugar d
PROCEDENCIA
TOTAL
PROCEDENCIA
TOTAL
28 N° de atenciones de emergencia según procedencia servicio y/o especialidad (Incl
PROCEDENCIA
TOTAL
PROCEDENCIA
PROCEDENCIA
TOTAL
PROCEDENCIA
TOTAL
29 Partos y cesaria por grupo ocupacional (2011-2013)
Descripción
Partos
Cesarea
Total
Descripción
Partos
Cesarea
Total
Descripción
Partos
Cesarea
Total
30 N° de intervenciones quirúrgicas electivas y de emergencia por servicios y/o espec
Intervención Quirugica
Cirugía General
Traumatologia
Oftalmologóa
Urologia
Ginecologia
Legrados
Otros
Obtetricas (cesareas)
TOTAL
Cirugía General
Traumatologia
Oftalmologóa
Urologia
Ginecologia
Legrados
Otros
TOTAL
Cirugía General
Traumatologia
Oftalmologóa
Urologia
Ginecologia
Legrados
Otros
TOTAL
31 Egresos en hospitalización o internamiento por servicios y/o especialidades y etapas de v
EGRESOS
Médicina
Cirugía
Pediatria
Gineologica
Obstrricas
Otros
Total
EGRESOS
Médicina
Cirugía
Pediatria
Gineologica
Obstrricas
Otros
Total
EGRESOS
Médicina
Cirugía
Pediatria
Gineologica
Obstrricas
Otros
Total
INFORMACIÓN DEL REQUERIDAD DEL 2011- 2013 DEL ESTABLECIMIENT
AMBITO
REGIÓN
2011 2012 2013
.
ión.
n.
y/o especialidades según sexo y etapas de vida (2011-2013).
Grupo Etareo
S
AÑO 2011
E
X
O
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
s servicios de salud expuestos en el Cuadro de Doble Entrada obtenido en el planeamiento.
S
E Grupo Etareo
X AÑO 2012
O
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
s servicios de salud expuestos en el Cuadro de Doble Entrada obtenido en el planeamiento.
S
E Grupo Etareo
X AÑO 2013
O
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
F
T
M
F
T
F
T
M
F
ulta externa según lugar de procedencia (provincia y distrito), sexo y etapas de vida 2011-2013
ATENDIDOS
Grupo Etareo
S
E AÑO 2011
X
O
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
F
TOTAL
S ATENDIDOS
E Grupo Etareo
X AÑO 2013
O
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
TOTAL
icio y/o especialidad (Incluyendo atenciones en sala de observación), prioridad y etapas de vida (2011-2013)
ATENCIONES EMERGENCIA
Grupo Etareo
AÑO 2011
TOTAL
Grupo Etareo
AÑO 2012
TOTAL
Grupo Etareo
AÑO 2013
TOTAL
Grupo Etareo
AÑO 2011
Grupo Etareo
AÑO 2012
Grupo Etareo
AÑO 2013
cia por servicios y/o especialidades y etapas de vida (2011-2013)
Grupo Etareo
AÑO 2011
0 0 0 0 0 0
TOTAL
Grupo Etareo
AÑO 2012
0 0 0 0 0 0
TOTAL
Grupo Etareo
AÑO 2013
0 0 0 0 0 0
TOTAL
specialidades y etapas de vida (2011-2013)
Grupo Etareo
AÑO 2011
Grupo Etareo
AÑO 2012
Grupo Etareo
AÑO 2013
013 DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD ESTRATEGICO
AMBITO
DESCRIPCIÓN REGION
2011 2012
Enfermedades crónicas degenerativas

N° Atendidos Diabetes
N° Atenciones Diabetes
N° Atendidos Hipertensión
N° Atenciones Hipertensión
N° Consejeria cancer
etc.
N° de atendidos enfermedades metaxénicas

y brotes epidémicos.
N° de atenciones por enfermedades

metaxénicas y brotes epidémicos.
Grupo Etareo
S
ATENCIONES E
X
O
Médicos
T
MEDICINA INTERNA M
F
T
MEDICINA DE FAMILIAR M
F
T
CIRUGIA M
F
T
PEDIATRIA M
F
T
M
F
No Médicos
T
PSICOLOGIA M
F
T
ODONTOLOGÍA M
F
T
NUTRICION M
F
T
CPN* M
F
T
PLANIFICACION FAMILIAR* M
F
T
CONTROL DE PUERPERIO* M
F
S
E Grupo Etareo
ATENCIONES X
O
Médicos
T
MEDICINA INTERNA M
F
T
F
T
CIRUGIA M
F
T
PEDIATRIA M
F
T
M
F
No Médicos
T
PSICOLOGIA M
F
T
ODONTOLOGÍA M
F
T
NUTRICION M
F
T
CPN* M
F
T
F
T
CONTROL DE PUERPERIO* M
F
S
E Grupo Etareo
ATENCIONES X
O
Médicos
T
MEDICINA INTERNA M
F
T
F
T
CIRUGIA M
F
T
PEDIATRIA
PEDIATRIA M
F
T
M
F
No Médicos
T
PSICOLOGIA M
F
T
ODONTOLOGÍA M
F
T
NUTRICION M
F
T
CPN*
F
T
F
T
F
ATENDIDOS
Grupo Etareo
PROCEDENCIA S
E
X
O
T
M
F
T
M
F
T
M
F
T
M
F
F
TOTAL
e vida (2011-2013)
Descripción AÑO 2011 AÑO 2012
Kilos de ropa
AMBITO
2013
Grupo Etareo
AÑO 2011
Grupo Etareo
AÑO 2012
Grupo Etareo
AÑO 2013
ATENDIDOS
Grupo Etareo
AÑO 2012
AÑO 2013
REQUERIMIENTO DE INFORM
(Corresponde sólo a inform
NOMBRE DEL EESS ESTRATÉGICO: ……………………………………………………………………………
DISTRITO/PROVINCIA/DEPARTAMENTO: ……………………………………………………………………………
1 Atendidos del Establecimiento
DESCRIPCIÓN
ATENDIDOS DEL ESTABLECIMIENTO
Corresponde al número de personas que acuden a consulta externa del EESS
(diferente al número total de atendidos por servicios, que siempre es mayor)
2 Atendidos y Atenciones de Consulta Externa por servicios (médicos, no médicos, Estrategias , Programa
ATENDIDOS AÑO 2011 AÑO 2012
Médicos 0 0
MEDICINA GENERAL
MEDICINA INTERNA
CIRUGIA
PEDIATRIA
GINECO-OBSTETRICIA
OFTALMOLOGIA
DERMATOLOGIA
CARDIOLOGIA
PSIQUIATRIA
TRAUMATOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
NEUMOLOGIA
NEUROLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
REUMATOLOGIA
UROLOGIA
No médicos 0 0
PSICOLOGIA
ODONTOLOGÍA
NUTRICION
CPN*
PSICOPROFILAXIS*
ITS-SIDA
TBC
CRED
INMUNIZACIONES
ADOLESCENTE
ADULTO MAYOR
SALUD MENTAL
NO TRANSMISIBLES
TOTAL 0 0
Nota:
1. TOTAL DE ATENDIDOS POR AÑO DEL PUNTO 3 DEBE SER MAYOR AL PUNTO 2 TOTAL ATENDI
3 Procedencia de hospitalización por especialidad
Medicina

Camas N°
Permanencia (días)
% Ocupación
Nota: El paciente hospitalizado
4 Procedencia de intervenciones quirúrgicas
AÑO 2011
Consulta
Intervencione Quirurgicas
Externa
N°
Cirugía General
Traumatologia
Oftalmología
Urología
Otorrinolarin-gología
Legrados
Ginecologia
Otros
Obstetricas (Cesareas)
TOTAL
5 Intervenciones quirúrgicas por especialidad
Especialidad AÑO 2011

Cirugía General 0
Traumatologia 0
Oftalmología 0
Urología 0
Otorrinolaringología 0
Legrados 0
Ginecologia
Otros 0
Obstetricas (Cesareas) 0
Otras especialidades 0
TOTAL 0
6 Apoyo al diagnóstico (Colocar número de exámenes o análisis según la procedencia, es decir, de donde
AÑO 2011
Servicio
Cext. EMG
Ecografía General
Ecografía Obstétrica
Radiología convencional*
Mamografía
Laboratorio Clínico
Farmacia (Recetas despachadas)
Anatomía Patológica
Banco de Sangre**
Central de Esterilización
Nota: Consignar los datos estadísticos de los servicios de salud expuestos en el Cuadro de Dob
*Considerar sólo el número de exámenes (NO número de placas tomadas)
**Número de transfusiones de sangre y/o hemoderivados según procedencia (de donde es so
7 Cuidados críticos
UCI AÑO 2011 AÑO 2012

Egresos
Permanencia (días)
% Ocupación
N° ventiladores
8 Referencias a otros y desde otros establecimientos de salud

UPSS Destino
AÑO 2011 AÑO 2012
Consulta Externa
Emergencia
Hospitalización
Otros
TOTAL
9 Atención a personas afectadas con tuberculosis
Casos TBC Pulmonar*

EESS /Red
AÑO 2011 AÑO 2012
HOSPITAL…
REGIÓN
*Incluye MDR y X-DR
10 Procedimientos
Procedimientos Médicos AÑO 2011 AÑO 2012
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA
ENDOSCOPIA DIGESTIVA BAJA
BRONCOSCOPIA
SALA DE ESPIROMETRÍA
PRUEBA DE ESFUERZO
HOLTER + MAPA
ECOCARDIOGRAFIA
MONITOREO FETAL
ELEECTROENCEFALOGRAFIA + POTENCIALES
EVOCADOS
OFTALMOLOGIA
AUDIOMETRIA + CABINA DE AUDIOMETRIA
CISTOURETERENOSCOPIA
COLPOSCOPIA
MONITOREO FETAL
BIOPSIAS
Otros (quemaduras, suturas, aplicación de

yeso, etc)
Nota: Consignar los datos estadísticos de los servicios de salud expuestos en el Cuadro de Dob
11 Atenciones de emergencia
Especialidad AÑO 2011 AÑO 2012
Medicina
Pediatria
Cirugia
Ginecologia
Obstetricia
Traumatologia
TOTAL
12 Atenciones de emergencia de Enfermería

Procedimiento AÑO 2011 AÑO 2012
Nebulizaciones
Rehidratación Oral
Inyectables
13 Número de atenciones de observación de Emergencia

OBSERVACION DE EMG AÑO 2011 AÑO 2012
Medicina
Pediatria
Cirugia
Ginecologia
Total
14 Atenciones de emergencia según prioridad

Prioridad AÑO 2013
Prioridad I
Prioridad II
Prioridad III
Prioridad IV
TOTAL
15 Egresos en UVI o Trauma Shock
UVI AÑO 2011 AÑO 2012
Egresos
Permanencia (días)
% Ocupación
N° camas
16 Morbilidad de gestantes con complicacionesen hospitalización de 2013 (Todos los diagnósticos)
AÑO 2011
Morbilidad Gestante con complicaciones Código CIE10 N° Casos
TOTAL
AÑO 2012
Morbilidad Gestante con complicaciones Código CIE10 N° Casos
TOTAL
17 Atenciones de Centro Obstétrico

Actividad AÑO 2011 AÑO 2012
Parto vaginal sin complicaciones
Parto vaginal con complicaciones
Total
18 Ginecología
GINECOLOGÍA AÑO 2011 AÑO 2012
Legrados 0 0
Papanicolaos (PAP)
PAP (+)
19 Morbilidad de recién nacido patológico (Todos los diagnósticos)
AÑO 2011
N° Morbilidad RN Código CIE10 N° Casos
1 Asfixia del RN
2 Sepsis del RN
3 Ictericia del RN
TOTAL
AÑO 2012
N° Morbilidad RN Código CIE10 N° Casos
1 Asfixia del RN
2 Sepsis del RN
3 Ictericia del RN
TOTAL
Ver: PPR 2013
20 Atención a personas afectadas con ITS / VIH /SIDA
Casos ITS Diagnósticados (Atendidos)

EESS /Red
AÑO 2011 AÑO 2012
HOSPITAL…
REGIÓN….
2013
TASA DE INCIDENCIA
ÁMBITO
ITS VIH/SIDA
REGION…..
PROVINCIA……
21 Atención en salud bucal (Todas las actividades realizadas)

Actividades AÑO 2011 AÑO 2012
Destartrajes
Fluorizaciones
Profilaxis dental
Otros (especificar)
TOTAL
22 Atenciones de Medicina Física y Rehabilitación

AÑO 2011
MEDICINA FISICA Y REAHBILITACION
ATENDIDOS
Terapia física y rehabilitacion (médico)

Sesiones de rehabilitacion (tecnologo o enfermera)
Otros (Especificar)
TOTAL
MIENTO DE INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REFERENTE
(Corresponde sólo a información estadística del establecimiento selecionado como referente)
……………………………………………………………..
……………………………………………………………..
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
dicos, Estrategias , Programas, entre otros)
AÑO 2013 ATENCIONES AÑO 2011
0 Médicos 0
MEDICINA GENERAL
MEDICINA INTERNA
CIRUGIA
PEDIATRIA
GINECO-OBSTETRICIA
OFTALMOLOGIA
DERMATOLOGIA
CARDIOLOGIA
PSIQUIATRIA
TRAUMATOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
NEUMOLOGIA
NEUROLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
REUMATOLOGIA
UROLOGIA
0 No médicos 0
PSICOLOGIA
ODONTOLOGÍA
NUTRICION
CPN*
PSICOPROFILAXIS*
ITS-SIDA
TBC
CRED
INMUNIZACIONES
ADOLESCENTE
ADULTO MAYOR
SALUD MENTAL
NO TRANSMISIBLES
0 TOTAL 0
R AL PUNTO 2 TOTAL ATENDIDOS DEL ESTABLECIMIENTO
AÑO 2011 A
Otros…..
Cirugía Pediatría Ginecología Obstetricia Medicina Cirugía
(Especificar)
a: El paciente hospitalizado procedente de centro quirúrgico debe ser contabilizado como de consulta externa o emergencia si la cirugí
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
Consulta Consulta
Emergencia Emergencia Emergencia
Externa Externa
N° N° N° N° N°
AÑO 2012 AÑO 2013 N° Salas
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
edencia, es decir, de donde es solicitado)
ÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013

Hosp. Cext. EMG Hosp. Cext. EMG Hosp.
puestos en el Cuadro de Doble Entrada obtenido en el planeamiento o en los supuestos de estimación de la demanda.
procedencia (de donde es solicitado)
AÑO 2013 UCIN AÑO 2011 AÑO 2012

Egresos
Permanencia (días)
% Ocupación
N° camas
as a otros EESS Referencias recibidas

UPSS Destino
AÑO 2013 AÑO 2011
Consulta Externa
Emergencia
Hospitalización
Otros
TOTAL
BC Pulmonar* Casos TBC Extrapulmonar
AÑO 2013 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
AÑO 2013
puestos en el Cuadro de Doble Entrada obtenido en el planeamiento o en los supuestos de estimación de la demanda.
AÑO 2013
AÑO 2013
AÑO 2013 Nº Camillas
AÑO 2013 TRAUMASHOC AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013

K
Egresos
Permanencia (días)
% Ocupación
N° camas
dos los diagnósticos)
AÑO 2013
% Morbilidad Gestante con complicaciones Código CIE10
TOTAL
Sólo de gestantes (no puérperas)
Ver: PPR 2013
%
AÑO 2013
AÑO 2013
0
AÑO 2013
% N° Morbilidad RN Código CIE10
1 Asfixia del RN
2 Sepsis del RN
3 Ictericia del RN
TOTAL
Ver: PPR 2013
ósticados (Atendidos) Casos VIH / SIDA (Atendidos) Tamizaje VIH / SIDA (Atendidos)
AÑO 2013 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013 AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
TASA DE PREVALENCIA
ITS VIH/SIDA
AÑO 2013
AÑO 2011 AÑO 2012 AÑO 2013
ATENCIONES ATENDIDOS ATENCIONES ATENDIDOS ATENCIONES

AÑO 2012 AÑO 2013
0 0
0 0
0 0
AÑO 2012 AÑO 2013
Otros…..
Pediatría Ginecología Obstetricia Medicina Cirugía Pediatría
(Especificar)
o emergencia si la cirugía es programada o de emergencia respectivamente

NUTRICIÓN
Raciones 2011 2012
Personal
Pacientes
TOTAL
AÑO 2013
Referencias recibidas de otros EESS
AÑO 2012 AÑO 2013
2013
TUBERCULOSIS
ÁMBITO
TASA DE TASA DE
INCIDENCIA PREVALENCIA
REGION….
PROVINCIA……
N° Casos %
N° Casos %
AÑO 2013
Otros…..
Ginecología Obstetricia (Especificar)
0
2013
REQUERIMIENTO DE INFORMACIÓN DEL ESTABLECIMIENT
FORMATO N° 3.1: MORBILIDAD DE CONSULTA EXTERNA


N° Causas
(*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Otros

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Otros
Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL

Grupo Etareo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
.
.
20
OTRAS PATOLOGIAS
TOTAL
Otros
ESTABLECIMIENTO DE SALUD REFERENTE
EXTERNA
co-obstetricia, pediatría)
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
co-obstetricia, pediatría)
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
rupo Etareo
TOTAL
FORMATO N° 4.1: RATIOS E INDICAD
ESTABLECIMIENTO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DE SALUD:
DISTRITO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
/ PROVINCIA /DEPARTAMENTO:
CÓDIGO INDICADOR VALOR

IND 1 Percepción de enfermedad
IND 2 Busca atención
IND 3 Tasa de Crecimiento
IND 4 Niveles de Atención
RATIO DE
SERVICIO DE SALUD CONCENTRACIÓ
N
FORMATO N° 4.1: RATIOS E INDICADORES CONSOLIDADO
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
FUENTE
FUENTE INDICADOR
OLIDADO
FUENTE
FORMATO N° 4.2: DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD CONSOLIDADO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DISTRITO / PROVINCIA /DEPARTAMENTO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
SERVICIO DE SALUD Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 ….. Año 13 Año 14 Año 15
CONSULTA EXTERNA
Gineco-Obstetricia
EMERGENCIA
Emergencia
CENTRO OBSTÉTRICO
Parto Normal
CENTRO QUIRÚRGICO
Sala de Operaciones de Ginecología y Obstetricia
HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización de Medicina
APOYO AL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Laboratorio Clínico Tipo II-1
TOTAL ATENCIONES
CONDICION LABORAL SEGÚN GRUPO OCUPACIONAL
ESTABLECIMIENTO DE SALUD : ………………………………………………………………………………………………
DISTRITO/PROVINCIA/DEPARTAMENTO: ………………………………………………………………………………………………
GRUPO OCUPACIONAL Nombrados Contratados CAS Terceros Destacados
Personal Asistencial
Médico Cirujano General
Médico Familiar
Medicina Interna
Médico Infectologo
Médico Neumologo
Médico Pediatra
Médico Cirujano
Médico Otorrinolaringología
Médico Anestesiólogo
Médico Traumatología - Ortopedia
Médico Gineco-Obstetricia
Médico Oftalmologo
Médico Neurología
Médico Gastroenterología
Médico Psiquiatría
Médico Intensivista
Cirujano Dentista
Enfermera
Biólogo
Obstetriz
Psicólogo
Nutricionista
Químico Farmacéutico
Tecnólogo Medico - Área Radiología
Tecnólogo Medico - Área Rehabilitación
Tecnólogo Medico - Área Laboratorio
Técnico en Enfermería
Técnico en Farmacia
Técnico en nutrición
Técnico en Laboratorio
Auxiliares y otros
Asistenta Social
Sub total 1
Porcentaje %
Persona Administrativo
Administrativo Profesionales (*)
Administrativos Técnicos (**)
Administrativos Auxiliar (***)
Personal de Apoyo (****)
Sub total 2
Porcentaje %
Total
Porcentaje %
No considera destacados fuera del EE.SS.
(*) Incluye Administradres, Economistas, Estadisticos, Ingenieros, Arquitectos, Etc.
(**) Técnico administrativo, tecnico en computación, etc
(***) Auxiliares en administración, digitador, etc
(****) Capellan, transpote, lavanderia, limpieza
UPACIONAL
……………………………………………………
………………………………………………………
Total %
DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS HUMANOS SEGÚN
ESTABLECIMIENTO DE SALUD : ………………………………………………
DISTRITO/PROVINCIA/DEPARTAMENTO: ………………………………………………
UPSS: CONSULTA EXTERNA
Progra
Recurso Turno Programación Mes 1 Mes 2
Humano
N CAS N
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
Médico
T Horas por turno
Horas Programadas
N° Médicos Programados
Promedio horas programadas por médico
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
Enfermera
T Horas por turno
Horas Programadas
N° Enfermeras Programados
Promedio horas programadas por enfermeras
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
T Horas por turno
Horas Programadas
N° …………….. Programados
Promedio horas programadas por ………….
UPSS: EMERGENCIA
Progra
Humano
N CAS N
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
Médico
T Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
Enfermera
T Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
T Horas por turno
Horas Programadas
UPSS: HOSPITALIZACIÓN
Progra
Humano
N CAS N
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
Médico
T Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
Enfermera
T Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
M Horas por turno
Horas Programadas
N° Turnos
T Horas por turno
Horas Programadas
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: 0
DISTRITO / PROVINCIA /DEPARTAMENTO: 0
RECURSO
PROGRAMACIÓN CONSULTA
HUMANO
N CAS
Servicio 1
Medicina Promedio horas programadas 0

General Porcentaje (%) 50
Servicio 2
Promedio horas programadas 0 0
Obstetricia
Porcentaje (%) 50 5
Servicio 3
Promedio horas programadas 0 0
Enfermeria
Porcentaje (%) 35 25
Servicio 4
Promedio horas programadas
Laboratorio
Porcentaje (%)
Servicio 5
Admision/Triaje
Porcentaje (%)
Servicio 6
Farmacia
Porcentaje (%)
Servicio 7
Saneamiento Promedio horas programadas

Ambiental Porcentaje (%)
Servicio 8
Administrativo
Porcentaje (%)
Servicio 9
Servicios Promedio horas programadas

Generales Porcentaje (%)
GUIA PARA EL LLENADO DEL FORMATO
Paso 1:
Determinar el número de personal según grupo profesional y vínculo laboral: Nombrados (N) que incluye Destacados en el estable
Paso 2:
Revisar las hojas de programaciones del personal de los 3 últimos meses ó de 03 meses representativos.
Paso 3:
Calcular el número de horas-hombre por servicios y UPSS: Consulta Externa, procedimientos, Hospitalización, Emergencias, Centr
Paso 4:
Calcular porcentajes de horas-hombre por servicio, UPSS, grupo profesional y vínculo laboral.
HUMANOS SEGÚN UPSS Y GRUPO OCUPACIONAL
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Programación de recursos Humanos

Mes 2 Mes 3 Promedio Mensual Total Anual
CAS N CAS N CAS N CAS

FORMATO DE DISTRIBUCIÓN DE
CONSULTA PROCEDIMIENTO HOSPITALIZACIÓN EMERGENCIA

Total N CAS Total N CAS Total N
0 0 0 0
50 10 10 15
0 0 0 0 0
#DIV/0! 15 5 #DIV/0! 10
0 0 0 0 0
#DIV/0! 30 5 #DIV/0! 20
0 0
5 5
ue incluye Destacados en el establecimiento, CAS; no incluye residentes, SERUMS, internos.
sentativos.
Hospitalización, Emergencias, Centro Quirúrgico, Centro Obstétrico, etc. según vínculo laboral.
DE DISTRIBUCIÓN DE RECURSOS HUMANOS, SEGÚN UPSS Y GRUPO OCUPACIONAL
PROMEDIO HORAS PROGRAMADAS POR PROFESIONAL SEGÚN UPSS

EMERGENCIA CENTRO QUIRÚRGICO CENTRO OBSTÉTRICO
CAS Total N CAS Total N CAS Total
0 0 0
15 5 5
0 0 0 0
#DIV/0! 15 #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! 5 #DIV/0!
0
5
AL
S
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES APOYO AL DIGANÓSTICO OTRAS ACTIVIDADES
N CAS Total N CAS Total N CAS
0
20
0 0
10 90
0 0
10 70
0 0 0
85 85 15
0
85
0
100
0
100
0
100
0
100
S ACTIVIDADES TOTAL ANUAL TOTAL
Total N CAS Total N Total
0 0 0 0 4 0
20 100 100
0 0 0 0 4 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 5 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 1 0
15 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 4 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 1 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 1 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 1 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 1 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Total N° Personal 22
FORMATO N° 5.1: OFERTA OPTIMIZADA DE RECURSOS HUMANOS
ESTABLECIMIENTO
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DE SALUD:
DISTRITO ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………
/ PROVINCIA /DEPARTAMENTO:
RECURSOS HUMANOS DISPONIBLES
GRUPO OCUPACIONAL NOMBRADO CAS TOTAL
PERSONAL ASISTENCIAL
Medico Gineco-Obstetra 1 - 1
………
TOTAL 1
Fuente: Informe de Evaluación de Recursos Humanos del C. S./Hospital ……………
OFERTA OPTIMIZADA DE RECURSOS HUMANOS
PORCENTAJE DE
ATENCIONES/ FACTOR DE TOTAL OFERTA OPTIMIZADA DE
CANTIDAD TIEMPO PROMEDIO HORAS/AÑO PARTICIPACIÓN POR
GRUPO OCUPACIONAL HORA OPTIMIZACIÓN ATENCIONES/AÑO RECURSOS HUMANOS
(A) (Minutos) ( C) SERVICIO
(B) (D) E = (A)*(B)*(C )*(D) G = (E)*(F)
(F)
Medico Gineco-Obstetra
CONSULTA EXTERNA
Consulta Médica 1 18 3.33 1,650 0.67 3,667 23% 1,012
TOPICO
Colposcopia 1 20 3.00 1,650 0.80 3,960 10% 396
EMERGENCIA
Atención en Tópico 1 30 2.00 1,650 0.80 2,640 14% 370
HOSPITALIZACIÓN
Consulta en hosp. 1 18 3.33 1,650 0.80 4,400 12% 528
CENTRO OBSTÉTRICO
Partos 1 60 1.00 1,650 0.80 1,320 10% 132
CENTRO QUIRÚRGICO
Intervenciones Ginecológicas 1 75 0.80 1,650 0.80 1,056 10% 106
Intervenciones Obstétricas 1 60 1.00 1,650 0.80 1,320 21% 277

100%
a) Considerar al siguiente recurso humano: Médico, Odontólogo, Enfermera, Obstetra, Psicólogo, Nutricionista, Biológo, Tecnólogo Médico, Químico Farmaceútico, Trabajora Social
b) Las horas al año se determina de la siguiente forma:
HORAS/DÍA DÍAS HORAS/MES MESES HORAS/AÑO

6 25 150 11 1,650
c) Considerar el siguiente factor de optimización:

GRUPO OCUPACIONAL FO
Médicos Consulta Externa 0.67
Otros profesionales de la salud 0.8
d) El porcentaje de participación por servicio se encuentra sujeto a la organización de cada EE. SS. según la programación del recurso humano. - O Actual RHUS
Nota: Para la evaluación de este ítem se debe adjuntar una copia del Informe de Evaluación de Recursos Humanos validado por la OPI-MINSA.
FORMATO N° 05.2: OFERTA OPTIMIZADA DE INFRAESTRUCTURA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DISTRITO / PROVINCIA /DEPARTAMENTO: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CRITERIO DE CANTIDAD CRITERIO DE CALIDAD
OFERTA
ESTÁNDAR DE
CAPACIDAD CANTIDAD Bajo Medio Alto GRADO DE CRITERIO DE DECISIÓN (B) OPTIMIZADA DE
CAPACIDAD PRODUCCIÓN
UPSS AMBIENTE MÍNIMA BRECHA AMBIENTES SEGURIDAD INFRAESTRUCTUR
CANTIDAD ACTUAL DEL AMBIENTE
REQUERIDA M2 FISICOS DE AMBIENTE A
M2 (C)
M2 (A) VARIABLES EVAL. = 9 GS >= 0.63 GS < 0.63 (D) = A*B*C
0.0 > 0 - 0.5 >0.5 - 1 Valor = 1 Valor = 0

CONSULTORIO EXTERNO DE GINECO-
1.0 17.0 18.0 -1.0 1.0 0.00 0.10 0.58 0.68 1.0
CONSULTA EXTERNA OBSTETRICIA 12,000 12,000
TOTAL 1.0 17.0 18.0 -1.0 1.0 1.0
a) Criterio de Cantidad
- Si la brecha mayor o igual al 10% de la área requerida se considera cero "0" de ambiente físico.
- Si la brecha es mayor o igual al area requerida se considera "1" de ambiente físico.
b) Criterio de Calidad
- Se considera la sumatoria de las 09 variabes, las cuales con su respectivo peso (fijos) se multiplican por el grado de seguridad otorgado a las mismas.
- El resultante me otorga el grado de seguridad total del ambiente.
GRADO DE SEGURIDAD
PESO DE LA
N° DESCRIPCIÓN Bajo Medio Alto
VARIABLE
0.0 0.5 1.0
Materiales constructivos: Nivel de seguridad alto, si está construido con material convencional tipo ladrillo, concreto o madera;
1 Nivel de seguridad Medio, si está contruido con material prefabricado no convencional; Nivel de seguridad bajo,si está construido 0.40 1
con material ligero tipo adobe sin estabilizar, quincha y similares.
Antigüedad: Nivel de seguridad alto, de 8 a 15 años; Nivel de seguridad Medio, de 16 a 30 años; Nivel de seguridad bajo, mayor a
2 0.13 1
31 años de antigüedad
Bioseguridad: Nivel de seguridad alto, si cuenta con barrera sanitaria; Nivel de seguridad Medio, si es factible de proponer su
3 0.10 0.5
remodelación con el uso de barrera sanitaria; Nivel de seguridad bajo,si no es posible la inclusión de una barrera sanitaria.
Pertinencia/Ubicación: Nivel de seguridad alto, si el ambiente corresponde a la UPSS normativa; Nivel de seguridad Medio, si el
4 ambiente no cumplen con los criterios de dimensión y ubicación normativos. Nivel de seguridad bajo,si el ambiente no 0.08 0
corresponde a la UPSS normativa.
Zonificación: Nivel de seguridad alto, si cuenta con las zonas y las dimensiones normativas; Nivel de seguridad Medio, si cuenta
5 0.07 0
con las zonas pero las dimensiones no son normativas; Nivel de seguridad bajo,si no cuenta con las zonas normativas.
Estado de Conservación: Nivel de seguridad alto, si recibió mantenimiento correctivo consecutivo en los últimos 5 años en puertas
y ventanas, mobiliario fijo, pisos, muros, techos, lavatorios y/o artefactos eléctricos; Nivel de seguridad Medio, si recibió
6 eventualmente el mantenimiento correctivo en los últimos 10 años en puertas y ventanas, mobiliario fijo, pisos, muros, mobiliario 0.07 0.5
fijo, techos, lavatorios y/o artefactos eléctricos; Nivel de seguridad bajo, si no recibió mantenimiento correctivo en los últimos 10
años.
Confort: Nivel de seguridad alto, si las ventanas cumplen con los criterios de dimensión y ubicación normativos; Nivel de
7 seguridad Medio, si tiene ventilación forzada; Nivel de seguridad bajo, si las ventanas no cumplen con los criterios de dimensión y 0.05 1
ubicación normativos.
Espacios para personas con discapacidad: Cuenta con rampa de acceso y circulación peatonal, cuenta con SH diferenciados,
8 cuenta con espacios para sillas de ruedas en consultorios, cuenta con barandas de apoyo; Nivel de seguridad alto, si cumple los 4 0.03 0.5
aspectos; Nivel de seguridad Medio, si cumple 3 aspectos; Nivel de seguridad bajo, si cumple al menos 2 aspectos.
Servicios generales: Tratamiento acústico en casa de fuerza, equipos mecánicos ubicados en exteriores protegidos, cuenta con
cisternas diferenciadas, cuenta con sistema de evacuación pluvial (canaletas, montante y cunetas), cuenta con almacenes y/o
9 0.07 0
talleres apropiados, cuenta con almacenamiento sin tratmiento de residuos sólidos; Nivel de seguridad alto, si cumple los 6
aspectos; Nivel de seguridad Medio, si cumple 4 ó 5 aspectos; Nivel de seguridad bajo, si cumple con 3 o menos.
1.00 0.00 0.10 0.58
c) Se debe utilizar el estándar de producción del ambiente vigente establecido por DGSP-MINSA.
Nota: Para la evaluación de este ítem se debe adjuntar una copia del Informe de Evaluación Arquitectónica Funcional validado por la OPI-MINSA.
FORMATO N° 05.3: OFERTA OPTIMIZADA DE EQUIPAMIENTO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DISTRITO / PROVINCIA /DEPARTAMENTO: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
CRITERIO DE CANTIDAD CRITERIO DE CALIDAD

BUENO REGULAR
MALO OFERTA OPTIMIZADA
UPSS AMBIENTE DESCRIPCIÓN PRODUCCIÓN RECUPERABLE NO RECUPERABLE RECUPERABLE NO RECUPERABLE DE EQUIPAMIENTO
CANTIDAD ACTUAL (A) RESULTADO (C) D = (A) * (B) * ( C)
ESTÁNDAR (B)
Valor = 1 Valor = 0 Valor = 1 Valor = 0 Valor = 0
ECÓGRAFO MULTIPROPÓSITO 1 11,429 1 1 11,429

MESA (DIVÁN) PARA EXÁMENES Y CURACIONES 1 11,429 1 1 11,429
TABURETE METÁLICO GIRATORIO RODABLE 1 11,429 0 0 0
ESCALINATA METÁLICA 2 PELDAÑOS 1 11,429 0 0 0
PAPELERA METÁLICA DE PISO 1 11,429 0 0 0
CUBO DE ACERO INOXIDABLE PARA DESPERDICIOS TAPA
1 11,429 0 0 0
ACCIONADA A PEDAL
DIAGNÓSTICO POR ECOGRAFÍA
IMÁGINES GENERAL ESCRITORIO METALICO DE 2 CAJONES 1 11,429 1 1 11,429
SILLA METÁLICA APILABLE 1 11,429 1 1 11,429
SILLA METÁLICA GIRATORIA RODABLE 1 11,429 1 1 11,429
VITRINA METÁLICA PARA INSTRUMENTOS O MATERIAL

1 11,429 0 0 0
ESTÉRIL DE UN CUERPO
MODULO PARA COMPUTO 1 11,429 1 1 11,429

COMPUTADORA PERSONAL 1 11,429 0 0 0
a) Criterio de Cantidad
- Priorizar el equipo biomédico o mobiliario que garantiza la prestación del servicio de salud:
UPSS DESCRIPCIÓN
CONSULTA EXTERNA No aplica
EMERGENCIA Mobiliario médico (Cama)
HOSPITALIZACIÓN Mobiliario médico (Cama)
CENTRO OBSTÉTRICO Mobiliario médico (Cama)
CENTRO QUIRÚRGICO Equipo biomédico (Máquina de Anestesia)
UVI Equipo biomédico (Ventilador mecánico, monitor de funciones)
APOYO AL DIAGNÓSTICO Y Equipo biomédico del ambiente (Imagenología: Mamógrafo, Ecógrafo, Rayos x, etc.; Laboratorio Clinico:
TRATAMIENTO Centrifuga + Microscopio; Anatomía Patológica: Microtomo + Microscopio)
SERVICIO DE SALUD DESCRIPCIÓN

TÓPICO Equipo biomédico del ambiente (Endoscopio, Broncoscopio, Espirómetro, Ecocardiografía, Colposcopio, etc)
- Considerar el estándar de producción del ambiente (U. M. Atenciones)
b) Criterio de Calidad
Utilizar las condiciones establecidas por DGIEM para considerar el equipamiento como recuperable o no.
c) Seleccionar aquella producción óptima del equipo biomédico o mobiliario de menor valor.
Nota: Para la evaluación de este ítem se debe adjuntar una copia del Informe de Evaluación de Equipamiento validado por la OPI-MINSA.
FORMATO N° 05.4. OFERTA OPTIMIZADA CONSOLIDADO
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
DISTRITO / PROVINCIA /DEPARTAMENTO:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OFERTA
OFERTA OPTIMIZADA OFERTA OPTIMIZADA
SERVICIO DE SALUD OPTIMIZADA OFERTA LIMITANTE
RECURSO HUMANO INFRAESTRUCTURA
EQUIPAMIENTO
GINECO-OBSTETRICIA 1,012 12,000 - 1,012

ECOGRAFÍA GENERAL 1,000 0 11,429 0
SERVICIO DE SALUD Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 ….. Año 13 Año 14 Año 15
CONSULTA EXTERNA
Gineco-Obstetricia 1,012 1,012 1,012 1,012 1,012 1,012 1,012 1,012
EMERGENCIA
Emergencia
CENTRO OBSTÉTRICO
Parto Normal
CENTRO QUIRÚRGICO
Sala de Operaciones de Ginecología y Obstetricia
HOSPITALIZACIÓN
Hospitalización de Medicina

Ecografía General 0 0 0 0 0 0 0 0
FORMATO N° 6: BRECHA OFERTA_DEMANDA
ESTABLECIMIENTO DE SALUD: ………………………………………………………………………………………………………………………
DISTRITO / PROVINCIA /DEPARTAMENTO: ………………………………………………………………………………………………………………………
Servicio de Salud Año 0 Año 1 Año 2 Año 3 ….. Año 13 Año 14 Año 15
CONSULTA EXTERNA
Demanda
Medicina General Oferta Limitante
Brecha O-D
EMERGENCIA
Demanda
Emergencia Oferta Limitante
Brecha O-D
CENTRO OBSTÉTRICO
Demanda
Parto Normal Oferta Limitante
Brecha O-D
CENTRO QUIRÚRGICO
Demanda
Sala de Operaciones de Ginecología y Obstetricia Oferta Limitante
Brecha O-D
HOSPITALIZACIÓN
Demanda
Hospitalización de Medicina Oferta Limitante
Brecha O-D

Demanda
Laboratorio Clínico Tipo II-1 Oferta Limitante
Brecha O-D

Manual Evaluacion de Riesgos v2

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FORMATO DE FLUJO DE REFERENCIA ACTUAL/

NOMBRE DEL REFERENCIA EME

NOMBRE DEL REFERENCIA DE CONS

NOMBRE DEL REFERENCIA PARA ATEN

REFERENCIA DE CONSULTA EXTERNA

FORMATO DE FLUJO DE REFERENCIA ACTUAL/PROYECTADO SEGÚN DESTINO

TIEMPO ESTABLECIMI ESTABLECIMI

REFERENCIA PARA ATENCION DE PARTOS

DISTANCIA EN TIEMPO TERRESTRE

N° Código del servicio Cartera de servicios

2 MED-INT Consulta ambulatoria por médico especialista en medicina interna

3 MED-PED Consulta ambulatoria por médico especialista en pediatría

4 MED-QUX Consulta ambulatoria por médico especialista en cirugia general

5 MED-GIN Consulta ambulatoria por médico especialista en ginecología y obstetricia

6 MED-FAM Consulta ambulatoria por médico especialista en medicina familiar

7 MED-ANE Consulta ambulatoria por médico especialista en anestesiología

Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Traumatología y Ortopedia)

Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (Dermatología)

Consulta ambulatoria por médico de otras especialidades (TBC)

9 MED-TEL Teleconsultas de especialidades médicas

10 ENF-GEN Atención ambulatoria por enfermera

Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud (ITS/VIH)

Atencion ambulatoria diferenciada por enfermera u otro profesional de la salud (TBC)

Atención ambulatoria por obstetriz

Atención ambulatoria por odontológo general

Atención ambulatoria por médico en tópico de procedimientos de consulta externa

28 EMG-INT Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de medicina interna

29 EMG-PED Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de pediatría

30 EMG-GIN Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de gineco y obstetricia

31 EMG-QUX Atención de urgencias y emergencias por médico especialista de cirugía general

42 AQX-REC Atención en sala de recuperación post-anestésica

44 INT-ADL Hospitalización de adultos

45 INT-PED Hospitalización de pediatría

46 INT-GIN Hospitalización de ginecología y obstetricía

47 INT-NTG Monitoreo de gestantes con complicaciones

49 LAB-BAS Pruebas rápidas de laboratorio clínico y toma de muestras biológicas

61 MRH-LEV Atención rehabilitadora de discapacidades leves y moderadas

62 NUT-DIE Evalución y soporte nutricional en hospitalización

63 HEM-BAS Provision de sangre y hemocomponentes

64 FAR-BAS Expendio de medicamentos

66 EST-BAS Desinfección y esterilización

67 EST-COM Desinfección y esterilización en Central de Esterilización

Fuente: MINSA 2012

1 MED-GEN CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICO GENERAL

2 MED-INT CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICINA INTERNA

3 MED-PED CONSULTORIO EXTERNO DE PEDIATRIA

4 MED-QUX CONSULTORIO EXTERNO DE CIRUGIA GENERAL

5 MED-GIN CONSULTORIO EXTERNO DE GINECO-OBSTETRICIA

6 MED-FAM SALA DE CONSULTORIO EXTERNO EN MEDICINA FAMILIAR

7 MED-ANE CONSULTORIO EXTERNO DE ANESTESIOLOGO

8 MED-OTR CONSULTORIO EXTERNO DE OFTALMOLOGIA + REFRACCION1

CONSULTORIO EXTERNO DE TRAUMATOLOGIA -ORTOPEDIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE DERMATOLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE ENDOCRINOLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE ONCOLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE NEUMOLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE CARDIOLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE NEUROLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE GASTROENTEROLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE REUMATOLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE PSIQUIATRIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE UROLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE OTORRINOLARINGOLOGIA1

CONSULTORIO EXTERNO DE MEDICINA DE REHABILITACION1