Uso del método de los cinco por qué.

Scarlett Madariaga Vásquez

Investigación en Prevención de Riesgos.

Instituto IACC

18/12/2017
 Desarrollo

Cada accidente o incidente debe tener su previa investigación y análisis para saber

cómo ocurrió el suceso o lo que influyo para su ocurrencia, para las investigaciones se

deben utilizar herramientas que determinen las causa reales del incidente, esto en

ayuda para poder resolver el problema de origen e identificar todos los factores que

colaboraron y que enlazados dieron como resultado un evento no deseado. Es por ello

que a continuación se desarrollara como tema principal las causas básicas y

comportamientos permisivos en un caso, el objetivo principal de esta investigación será

poder identificar las posibles causas que dieron origen al incidente y verificar la falencia

dentro de la empresa.

Los accidentes o incidentes siempre son catalogados como un problema para la

empresa y muchas veces es esencial aumentar los mecanismos que nos ayuden a

determinar las pericias eficientes para mantenerlos controlados, sabiendo que su

mayor importancia es la que va designada a la recopilación de la información sobre las

causas que originaron el incidente. Siendo el empleador el responsable, quien debe

pensar en la gestión preventiva que implica la especificación y aplicación de medidas

correctivas y preventivas, para que, después de obtenida dicha información pueda

buscar soluciones al problema en concreto.

Carlos, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos

terminados buscando un producto, cuando en un momento pisó una mancha de aceite

perdiendo bruscamente el equilibrio y cayendo al suelo, apoyándose en la mano

derecha; lo que le produjo una fractura en la muñeca.

ANÁLISIS DEL ACCIDENTE

Análisis de la Tarea

Carlos recorre normalmente los pasillos de la bodega para revisar la correcta ubicación

de los productos, tarea prácticamente exenta de peligros.

Antecedentes de Ambiente

La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.

Antecedentes del Accidentado

No se evidencian problemas fisiológicos y sicológicos.

Estado de salud normal.

Antecedentes de los Equipos

La grúa-horquilla Nº 21 tenía una filtración de aceite, al detenerse en el pasillo Nº 5 por

5 minutos, se produce la mancha de aceite y nadie se percató de su existencia. No hay

problema de mantención preventiva para las grúas-horquillas, ni revisión diaria. La

grúa-horquilla tenía una filtración de aceite porque la empaquetadura del Carter estaba

en mal estado y no se había reemplazado en el tiempo que correspondía.

El operador había informado a su jefe de la falla, pero no se había tomado la resolución

de repararla. El jefe de bodega consideró que necesitaba el equipo, que la pérdida era

pequeña y que podía usar el equipo un par de días sin problemas. No hay un

procedimiento formal que obligue al jefe de bodega a someter a mantención de

inmediato a una grúa-horquilla con desperfectos.

Causas básicas.

Acciones Incorrectas Condiciones Incorrectas

 Irresponsabilidad por parte del jefe,  Falta procedimiento para realizar

por no supervisar e impedir que el obligatoriamente el mantenimiento

operador de la maquinaria realice de inmediato a la maquinaria en

su trabajo. mal estado.

 Negligencia de parte del jefe, por  Falta implementar una lista de

permitir que el trabajador realice su chequeo diaria, para poder detectar

trabajo sabiendo que la maquinaria las fallas de las maquinarias.

presenta un problema de filtración  Mancha de aceite en el piso del

de aceite. pasillo N°5 de la bodega a raíz de

 Negligencia por parte del operador la filtración de l La grúa-horquilla Nº

por operar la grúa en malas 21.

condiciones.  Supervisión deficiente.

 Exceso de confianza en temas de  Falta de aseo en los pasillos cada

revision de maquinarias y equipos, vez que sea necesario.

lo que puede conllevar a un suceso

más grave.

 Falta de autocuidado, por no medir

los peligros.

 Transitar por el pasillo sin estar

atento a las condiciones del

entorno.
 Análisis de los 5 ¿por qué?

1. ¿Por qué la mancha de aceite estaba en el pasillo de la bodega y nadie se

dio cuenta?

R: La mancha de aceite estaba en el piso debido a que la grúa horquilla tenía una

filtración de aceite, estuvo detenida en el pasillo de la bodega por 5 minutos y después

que se retiró nadie se percató que había una mancha de aceite en el piso.

2. ¿Por qué la grúa horquilla tenía la filtración?

R: LA grúa horquilla tenía la filtración, porque la empaquetadura del Carter estaba en

mal estado.

3. ¿Por qué la empaquetadura del Carter estaba en mal estado?

R: La empaquetadura del Carter estaba en mal estado porque no se reemplazó en el

periodo que correspondía.

4. ¿Por qué no se reemplazó a tiempo la empaquetadura del Carter cuando se

rompió?

R: La empaquetadura del Carter no se reemplazó a tiempo porque el jefe de bodega

tomo en consideración que se necesitaba la maquinaria, que la perdida era pequeña y

que el equipo se podía utilizar un par de días sin problema (este estaba informado por

parte del operador que la grúa horquilla estaba presentando la filtración).

5. ¿Por qué si la grúa presentaba problemas no se había enviado a

reparación o mantención?

R: Porque, no existe un procedimiento que dé la obligación al encargado de bodega de

someter de inmediato la mantención de la maquinaria en caso que presente

desperfectos.
 Identificación de las causas básicas.

Factores Personales Factores del trabajo

 Falta de capacidad o conocimiento  Falta de normas de trabajo o las

para el desarrollo del trabajo el cual que existen son inadecuadas (No

se encomendó, si bien es cierto, no existe procedimiento para el

existe un procedimiento el está en mantenimiento de maquinarias).

la obligación de enviar a  Mantención deficiente en

mantención a los equipos que reemplazo de partes defectuosas.

presenten fallas.  Estándares deficientes de trabajo

en el desarrollo de estándares,

procedimientos, reglas

inconsistentes.

 Uso anormal e incorrecto de

equipos.

Comportamientos permisivos.

 La permisividad que entrega el jefe de bodega al operador para trabajar con la

grua horquilla que se encontraba con una filtración de aceite.

 El comportamiento permisivo de la gerencia en cuanto a prevención de riesgos

al no contar con un procedimiento que contenga las especificaciones básicas de

cómo trabajar con maquinarias y detener de inmediato el trabajo si esta presenta

una falla.
  El comportamiento permisivo del jefe del operador en no detener el trabajo

apenas se enteró del desperfecto.

 El comportamiento permisivo por parte de la administración por no contar

programas de mantenimiento como AST, Listas de Chequeo diarias,

Inspecciones a maquinarias, etc.

Medidas Correctivas.

 Implementar programas y procedimientos para la mantención de maquinarias.

 Inspecciones por parte de los supervisores de las condiciones laborales y

lugares de trabajo.

 Utilización de listas de chequeo diarias por parte del operador de maquinarias.

 Delimitar el área de acceso de maquinarias y acceso de trabajadores.

Las instrucciones que se impartan deben ser indicadas de acuerdo a lo establecido en

la siguiente normativa:

a) La Ley N° 16.744 (arts. 5 y 76, entre otros)

b) Código del Trabajo (art. 184)

c) Decretos Supremos del Ministerio del Trabajo y Previsión Social: D.S. N° 101, de

1968, reglamento de la Ley N° 16.744, D.S. N° 40 y 54, de 1969.

d) Circulares Nºs 2.345 y 2.378, de 2007 y 2008, respectivamente, de la

Superintendencia de Seguridad Social.

 Bibliografía

http://online.iacc.cl/pluginfile.php/3536063/mod_resource/content/1/07_investigacion_pr

evencion_riesgos.pdf