XVII

Consejos para el Tratamiento del

Dolor en Paciente con Cáncer

50. Consejos para el Tratamiento del Dolor en

Paciente con Cáncer, 676
50.

Consejos para el Tratamiento del

Dolor en Paciente con Cáncer
Erich T. Fonoff, Carlos E. Altieri, João Valverde Filho y
Manoel Jacobsen Teixeira y Rogério Tuma

ETIOLOGÍA DEL DOLOR RELACIONADO AL CÁNCER

Descripción. El dolor relacionado al cáncer puede presentar

diversas etiologías y es frecuentemente mixto, comprendiendo el dolor
nociceptivo de carácter inflamatorio, el dolor muscular de carácter
miofascial, el dolor óseo y el dolor neuropático, entre otros. Además
de la infiltración directa de los tejidos por los tumores, lo que ocasiona
inflamación local y disfunciones en el sistema nervioso central o periférico
por invasión directa (dolor neuropático), existen lesiones o disfunciones
del sistema nervioso causadas por sustancias circulantes, producidas por
la interacción entre la neoplasia y el sistema inmunológico (citoquinas)
o por efectos adversos del tratamiento, como en las lesiones actínicas
de los nervios, plexos y médula espinal (posradioterapia), así como
polineuropatías tóxicas relacionadas a los quimioterapéuticos. Pueden
ocurrir también síndromes dolorosos paraneoplásicos y dolor asociado
a factores no relacionados directamente a la enfermedad oncológica,
a pesar de estar frecuentemente presentes (por ejemplo, neuropatía
poshérpética) [Palliat Med 18:267, 2004].

Nota. El tratamiento del dolor debe siempre orientarse por el

diagnóstico basado en la fisiopatología de los síndromes dolorosos
presentes y conjugados en el paciente con cáncer, ya que los agentes
farmacológicos y los procedimientos terapéuticos son dirigidos
específicamente a cada uno de ellos. Además de esto, el pronóstico de
los síndromes dolorosos difiere entre sí, así como es diferente el resultado
esperado para cada tratamiento [Can J Psychiatry 53:224, 2008].

DOLOR ÓSEO

Descripción. La inervación del tejido óseo no está restricta al

periostio. Considerando la densidad de las terminaciones nerviosas,
el periostio es seguido por el hueso esponjoso y después por el
cortical. Su etiología está relacionada al proceso inflamatorio óseo, a la
remodelación/destrucción del tejido por acción de los osteoclastos y a
la compresión y sufrimiento de las estructuras neuronales y vasculares
del tejido óseo y periostio [J Support Oncol 3:15, 2005].
 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer 677

Recomendación. El tratamiento farmacológico del dolor óseo

se realiza por la asociación de antiinflamatorios no hormonales
(AINHs) y de los inhibidores selectivos de la COX-2, opioides leves e
inhibidores de la reabsorción ósea (bifosfonatos). El procedimiento
relacionado a la reducción de masa tumoral con quimioterapia
(QT) y radioterapia (RT) también tiene una importante función
en el tratamiento paliativo del dolor. En los casos resistentes al
tratamiento farmacológico, se mantiene la recomendación de
procedimientos como la estabilización quirúrgica de las fracturas
y la interrupción de las vías de conducción.

Nota. Recomendamos indometacina como AINH, 25 a 75 mg VO/día,

dividida en dos veces; su presentación para uso rectal posibilita una
acción más rápida. El naproxeno, 500 mg, VO, 2 a 3 veces por día, es
una buena alternativa para pacientes con intolerancia gástrica a otros
AINHS. Cuando se les utiliza por períodos prolongados, los inhibidores
de la COX-2 pueden propiciar la ocurrencia de fenómenos trombóticos;
se debe considerar que la incidencia de esos fenómenos en pacientes
con cáncer es mayor y, por lo tanto, la aplicación de estas substancias,
en esos casos, debe ser cuidadosa y por períodos cortos. El tramadol,
50 a 200 mg, VO, dividido en hasta 4x/día, es el más recomendado entre
los opiodes débiles [N Engl J Med 313:84, 1985]. De los bisfosfonatos, el
zoledronato es el más recomendado [Am J Clin Oncol 25:S10, 2002],
por su forma práctica de aplicación y mayor eficacia (4 mg, IV, una vez
cada 4 semanas). Los casos de dolor óseo localizado deben tratarse
con RT convencional antálgica. Los pacientes con dolor óseo intratable
deben ser tratados con radioisótopos como terapia sistémica [Bone
39:35, 2006]. Se recomienda el uso de estroncio-89 o samario-153. La
utilización de esteroides en dosis bajas como adyuvante se justifica por
la existencia de actividad inflamatoria sensible en los casos de metástasis
óseas; con la inhibición y la reversión de ésta, se observa una mejora
sintomática importante, principalmente en casos de cáncer de próstata
[J Clin Oncol 17:1654, 1999].

DOLOR NEUROPÁTICO

Descripción. Las anomalías que afectan las estructuras del sistema

nervioso responsables por conducir la sensibilidad dolorosa pueden
producir dolor neuropático, inclusive en la ausencia de los factores
causantes de los dolores de lesión inicial. Su ocurrencia está relacionada
a la sensibilización de estructuras periféricas, como la alteración en
la transducción y transmisión de potenciales de acción exacerbados,
acompañados de sensibilización neuronal y reorganización sináptica
del sistema nervioso central, que pasa a responder de manera anómala
678 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer

y continuada a los estímulos no nociceptivos [Neurol Sci 27:S179, 2006].

El paciente con cáncer puede tener dolor neuropático en la presencia
de estímulos de origen inflamatorio o compresivo causados por
infiltración tumoral sobre los receptores del dolor y vías neuronales
sensoriales, o con la destrucción de las estructuras del sistema supresor
del dolor por infiltración neoplásica, o por interacción con sustancias
neuromoduladoras producidas por el tumor. Frecuentemente el paciente
con cáncer presenta también síndromes neuropáticos relacionados
a la infección por el virus Varicela-Zoster, el cual, afortunadamente,
causa neuralgia posherpética en la menor parte de los pacientes. Esta
neuropatía es más común en la región torácica, sin embargo, puede
invadir las raíces trigeminales (rostro o región ocular), cervicales o
lumbosacras. Las personas que sufren de dolor neuropático se quejan
de dolor continuo y mal delimitado, en quemazón, en determinado
segmento del cuerpo, así como de paroxismos de dolor intenso en
choque. La calificación del dolor neuropático es fundamental en la
elección de los medicamentos que serán utilizados para su control,
por ejemplo, los pacientes con gran número de paroxismos de choque
se benefician al ser sometidos a dosis altas de anticonvulsivantes,
mientras que aquellos con predominio de dolor continuo en quemazón
responden mejor a los antidepresivos tricíclicos.

Recomendación. El tratamiento farmacológico del dolor

neuropático en el cáncer es realizado con base en la
asociación de antidepresivos tricíclicos, anticonvulsivantes,
neurolépticos y dosis bajas de esteroides. Los antidepresivos
tricíclicos son estimulantes del sistema supresor del dolor
por su acción serotoninérgica; recomendamos el uso de
amitriptilina, 25 a 75 mg, VO, por día, en dosis única,
pudiendo también ser usadas imipramina, nortriptilina
y maprotilina en la misma dosis de amitriptilina. Los
antiepilépticos son útiles en el control del dolor neuropático
paroxístico en choque, del tipo neuralgia; se recomiendan
carbamazepina, 300 a 1200 mg, VO, por día, fenitoína,
150 a 300 mg, VO, por día, gabapentina, 300 mg, VO, por día,
aumentando hasta 1800 mg, VO, por día, pregabalina, 150
a 600 mg, VO, por día y topiramato, 25 mg, VO, por día,
aumentando hasta 150 mg, VO, por día, todos divididos en
tres dosis. La clorpromazina, cuya presentación en gotas
orales permite pequeños aciertos de dosis, es el neuroléptico
más empleado como adyuvante en el tratamiento del dolor
neuropático; su efecto colateral más común es la somnolencia.
La dosis recomendada es de tres gotas, VO, 4 veces por día,
aumentando hasta 15 gotas, 4 veces por día, de acuerdo a la
tolerancia del paciente. Las dosis pequeñas de prednisona, 20 a
 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer 679

60 mg, VO, por día, en dosis única, especialmente en los

casos de dolor neuropático con componente inflamatorio
importante, pueden ser útiles como adyuvantes en el control
de los casos de dolor oncológico refractario.

Nota. Inclusive en dosis bajas, los antidepresivos tricíclicos generan

constipación intestinal y retención urinaria, debiendo, por lo tanto,
utilizarse cuidadosamente en adultos mayores. El efecto terapéutico
ocurre después de 7 a 15 días luego del inicio del tratamiento, mientras
que los efectos colaterales son más precoces; por lo tanto, debe
orientarse al paciente acerca de las posibles reacciones para evitar la no
adherencia al tratamiento. En los pacientes que no toleran amitriptilina,
recomendamos maprotilina, cuya acción y efectos colaterales son más
leves. Entre los antidepresivos no tricíclicos, solamente duloxentina
y venlafaxina tienen efecto analgésico sobre el dolor neuropático
[Neurology 60:1284, 2003; N Engl J Med 352:1373, 2005]. Las dosis
recomendadas de duloxentina y venlafaxina son, respectivamente,
30 a 120 mg, VO, por día y 37.5 a 225 mg, VO, por día, ambas en dosis única.
Recomendamos que sean utilizadas en pacientes con mala tolerancia
o contraindicaciones importantes a los antidepresivos tricíclicos. La
duloxetina, en especial, tiene una indicación más precisa para pacientes
con síndrome doloroso miofascial asociado al dolor neuropático.
Contrariamente a los antidepresivos, los anticonvulsivos presentan
su efecto terapéutico observado inmediatamente luego del inicio del
tratamiento, y su uso viene aumentando en los últimos años, sea debido
al mejor conocimiento de la forma de actuación de estos medicamentos
en la fisiopatología del dolor, o por el menor costo del tratamiento.
Destacamos cuatro medicamentos: gabapentina, lamotrigina,
pregabalina y topiramato. La gabapentina es el medicamento más
utilizado y tiene su indicación en el control del dolor neuropático en
quemazón. Debe iniciarse en dosis bajas, 300 mg por día, aumentándose
progresivamente hasta 1800 mg por día, dividida en tres dosis. Los
efectos colaterales más comunes son la somnolencia, vértigo y dificultad
de concentración, especialmente con el uso de dosis mayores [Rev Med
Brux 25:429, 2004]. El topiramato puede utilizarse como coadyuvante
en el control del dolor neuropático, tanto en los casos de dolor en
quemazón como en los dolores paroxísticos en choque. La dosis inicial es
de 25 mg por día, pudiendo aumentarse hasta 150 mg por día, dividida
en tres dosis. El efecto colateral más común es la inapetencia; algunos
pacientes desarrollan depresión moderada durante el tratamiento y, en
casos raros, existe la necesidad de suspender el medicamento [Neurology
64:21, 2005]. La lamotrigina puede utilizarse como adyuvante en el
tratamiento del dolor neuropático y, a pesar de su buena tolerancia, su
eficacia sobre el control del dolor es inferior a la observada con el uso
de otros antiepilépticos [Neurology 59:S14, 2002]. La pregabalina se
680 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer

utilizó recientemente en pacientes con dolor neuropático y síndrome

doloroso miofascial asociado, situación común en portadores de
cáncer [Pain Pract 5:95, 2005]. Los medicamentos arriba citados deben
emplearse con cautela en pacientes leucopénicos y hepatópatas. En
los casos de intolerancia, como alternativa a esos anticonvulsivantes,
puede utilizarse el clonazepan, 0.5 a 6 mg, VO, por día, dividido en tres
dosis. Los esteroides actúan sobre el dolor neuropático por medio de
su acción antiinflamatoria, estabilizando la membrana de las neuronas
hiperexcitadas de las vías neuronales infiltradas por el tumor [Am J Hosp
Palliat Care 18:343, 2001]. La combinación de morfina con gabapentina
es superior al uso de cada medicamento aislado en el manejo del dolor
neuropático [N Engl J Med 352:1324, 2005].

DOLOR VISCERAL

Descripción. Resulta de la activación de los nociceptores por

la infiltración, compresión o distensión de las vísceras torácicas,
abdominales o pélvicas. El dolor está mal localizado, descrito como
profundo y opresivo; cuando es agudo, frecuentemente está asociado
a disfunción neurovegetativa, con reacciones como náuseas y vómitos.
Las vísceras poseen una inervación confluyente con territorios cutáneos
y grupos musculares específicos, los cuales originan, además de la
incomodidad visceral, el dolor referido a los territorios relacionados
que no raramente son distantes topográficamente del sitio de afección
primaria. El dolor visceral es frecuentemente acompañado por afecciones
miofasciales, las cuales, cuando se tratan en paralelo, proporcionan un
mejor resultado terapéutico [Curr Opin Support Palliat Care 2:116, 2008].

Recomendación. El tratamiento medicamentoso del dolor

visceral se realiza asociando AINHs y opioides. Éstos pueden
combinarse a adyuvantes como antidepresivos y neurolépticos
en los casos de neuropatía asociada. Recomendamos el uso de
indometacina, 25 a 100 mg, VO o VR, por día, en dos dosis, con
algún medicamento opioide a elegir, de acuerdo a la intensidad
de los síntomas. La elección del opioide adecuado debe realizarse
a partir de la evaluación de la intensidad del dolor, tolerancia y
vulnerabilidad del paciente a sus efectos colaterales más comunes
(somnolencia, constipación intestinal, nausea y vómito). Entre
los opioides débiles, recomendamos tramadol, 50 a 200 mg, VO,
de 1 a 4 veces por día; su buena tolerancia gastrointestinal
es útil especialmente en los pacientes hepatópatas, quienes
generalmente presentan muchas náuseas por el uso de ese
tipo de medicamento. La equivalencia de la presentación VO, en
relación a la IM e IV, es de 2:1. Entre los opioides débiles, el uso
 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer 681

de la combinación de codeína y paracetamol/acetaminofeno

es muy común en la práctica médica; considerar la necesidad
de limitar las dosis diarias de estos medicamentos, debido a la
acción tóxica acumulativa que el acetaminofeno puede causar
cuando se ingiere en grandes cantidades (10 a 12 g/día o más).
En pacientes con dolor visceral más intenso, se recomiendan
los opioides de mayor potencia, entre los cuales destacamos:
morfina, fentanila e hidromorfona. La morfina en su
presentación VO puede emplearse en dosis de 10, 30, 60 o
100 mg, de acuerdo a la necesidad del paciente y su tolerancia. En
caso de dolor intenso, se recomienda la presentación inyectable
SC en dosis de 5 a 10 mg por aplicación. La hidromorfona, en
Brasil es presentada en dosis de 8, 16 y 32 mg de liberación
lenta y sólo una dosis diaria. La fentanila en su presentación
transdérmica se recomienda para aquellos pacientes que sufren
dolor intenso e intolerancia a otros opioides potentes, sea por
somnolencia excesiva, intolerancia gástrica, constipación o
alergia. Las dosis disponibles de fentanila transdérmica son
de 25, 50, 75 y 100 mcg/h, en forma de adhesivos, los cuales
deben reemplazarse cada 48 a 72.

Nota. Por su practicidad, la oxicodona y la hidromorfona de

liberación lenta vienen siendo cada vez más utilizadas en el control
del dolor oncológico; más potentes que el tramadol y mejor toleradas
que la morfina, tienen presentación VO y son recomendadas para
el control del dolor moderado, especialmente en los pacientes
intolerantes a los opioides más potentes. El uso en nefrópatas debe
ser cuidadoso. La metadona, también disponible en presentación VO
y farmacológicamente de prolongada acción analgésica, puede ser
una alternativa al uso de la oxicodona, causando, entretanto, más
somnolencia que la primera. La fentanila transdérmica debe utilizarse
con cuidado en pacientes con fiebre, debido a que, en esa condición,
puede existir aumento de su absorción. La intolerancia a la fentanila
puede generar vómitos por períodos prolongados.

OPIOIDES

El tratamiento con opioides puede proporcionar alivio adecuado

a más del 3/4 de los pacientes con cáncer, justificando su uso como
medicamento de primera línea en los pacientes con dolor moderado a
intenso. Muchos de los pacientes que presentan dolores leves responden
bien cuando se les somete a medicamentos no opioides. A pesar que
regularmente se utiliza la vía oral, pueden ser necesarias otras vías,
por diversas razones, como disfagia y alteraciones gastrointestinales.
682 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer

Pueden utilizarse otras modalidades de administración de opioides,

como fentanila transdérmica o infusión IV continua, subcutánea y
espinal [Drugs 68:1711, 2008]. Las dosis iniciales de morfina varían de
acuerdo a la intensidad del dolor, la exposición previa a un opioide y
a las condiciones clínicas del paciente. En los usuarios con experiencia
limitada a opioides, las dosis iniciales generalmente son equivalentes a
5 a 10 mg de morfina parenteral cada 4 horas. Basada en la experiencia
clínica, las dosis para rescate varían entre 5 y 15% de las dosis diarias
totales de morfina, o 50% de las dosis de aplicación en los intervalos. Con
la dosis oral, el intervalo mínimo entre las dosis de rescate es de 1h30min
a 2 h; ese período permite que el efecto máximo se obtenga antes de
la siguiente administración. Con infusión IV, el intervalo mínimo puede
ser alrededor de 10 a 15 minutos. No existe una dosis máxima o mínima.
En la ausencia de control del dolor, deben aumentarse las dosis hasta
el alivio o los efectos colaterales. El aumento de las dosis normalmente
es el total de las dosis de rescate consumidas durante 24 horas, o 30 a
50% de la dosis diaria (algunas veces más alta para dolores intensos).
Prestar atención para aumentos mayores de 50% de las dosis diarias,
pues los efectos colaterales se vuelven más frecuentes e intensos. Las
informaciones sobre la potencia relativa deben considerarse como
intentos. Son útiles como dosis de inicio de tratamiento, aunque no
representan la dosis ideal. Cuando se reemplaza un opioide por otro,
la dosis del nuevo medicamento generalmente será reducida en 30 a
50%, y mayor (> 90%) cuando el medicamento elegido es la metadona
[CNS Drugs 9:99, 1998]. Algunos pacientes no responden bien a los
opioides. Para éstos, deben considerarse otras estrategias, entre ellas
medidas farmacológicas y no farmacológicas (bloqueos de nervios y
procedimientos quirúrgicos). La oxicodona es un opioide semisintético
con biodisponibilidad oral-parenteral alta, dos veces mayor que la propia
morfina. Al igual que otros opioides, no existen dosis máximas, o sea, su
utilización debe ser limitada por el efecto analgésico y por eventuales
efectos colaterales que sean incompatibles con su uso. La equivalencia
de la dosis de oxicodona con morfina es de 3:4 a 1:2. Su tolerancia es
mejor que la de la morfina, excepto por xerostomía y constipación. La
presentación de liberación lenta combina las ventajas relacionadas a
la potencia analgésica con la posibilidad de administración cada 12 h
[Pain Practice 8:287, 2008]. La hidromorfona, recientemente introducida
en el Brasil, está disponible en comprimidos de liberación prolongada
que contienen 8, 16 y 32 mg. No está indicada para el tratamiento del
dolor agudo posoperatorio, sin embargo, puede administrase a los
pacientes con dolor moderado a intenso, originado por la enfermedad
oncológica o enfermedad crónica no causada por el cáncer. Es liberada
de manera controlada por todo el tracto intestinal durante 24 horas, lo
que hace ideal su administración una vez por día.
 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer 683

Tabla de conversión de opioides [Pain 64:527, 1996]

Tiempo de
Medicamento VO (mg) Parenteral (mg) Vida media (h)
acción (h)
Morfina 30 10 2a3 2a4
Codeína 200 130 2a3 3a6
Tramadol 150 75 5a7 6
Metadona 20 10 15 4a6
Oxicodona 10 a 15 - 7a8 8 a 12

Tabla de equivalencia de opioides de acción prolongada

Medicamento Dosis Tiempo de Acción (h)

Morfina 30 mg 8 a 12
Oxicodona 20 mg 8 a 12
Hidromorfona 8 mg 24
Fentanil Transdérmico 25 mcg/h 48 a 72

Consejo. Los estudios para determinar las dosis analgésicas de los

opioides utilizan morfina IM como parámetro de comparación. Las vías
IV e IM se consideran equivalentes; entretanto, la vía de elección en la
práctica clínica es la IV. A pesar de que la relación VO/IM de morfina sea
de 6:1 en los estudios con dosis simples, otras observaciones encuentran
relaciones de 2 a 3:1 con dosis repetidas. Fentanila (transdérmica o IV)
25 mcg/h ~ 1 mg/h morfina IV.

PROCEDIMIENTOS INVASIVOS

Consideraciones generales

Las indicaciones de los procedimientos quirúrgicos para el control del

dolor son menos frecuentes. Esto se debe al desarrollo de medicamentos
más selectivos y con mejores propiedades farmacocinéticas y
farmacodinámicas. Sin embargo, la supervivencia aumentó sensiblemente
con el tratamiento oncológico, exigiendo más de los procedimientos
paliativos y del control del dolor. Por lo tanto, los pacientes que
dejan de presentar beneficio con los agentes farmacológicos o que
no toleran los efectos colaterales, también pueden tener alivio del
dolor con procedimientos quirúrgicos. [Mayo Clin Proc 69:473, 1994;
684 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer

Anesth Analg 80:290, 1995]. El examen neurológico pormenorizado, para

definir la correcta topografía del dolor y el posible comprometimiento del
sistema nervioso central o periférico, visceral o somático, es fundamental
para la elección adecuada del procedimiento neuroquirúrgico funcional
para el tratamiento del dolor. Las modalidades van desde la ablación o el
bloqueo de puntos específicos de las vías del dolor a implantes de sistemas
de infusión intratecal de fármacos o de neuroestimuladores que modulan
la actividad neuronal sensitiva, eliminando el dolor. El tratamiento del
dolor de origen neuropático puede realizarse por medio de métodos
neuroquirúrgicos, dependiendo de la complejidad y de la etiología
del cuadro álgico. En el paciente con cáncer, la indicación para realizar
procedimientos más invasivos destinados al control adecuado del dolor
no debe postergarse, debido a que el control ideal de las algias complejas
proporciona una mejora significativa en la calidad de vida, especialmente
en aquellos pacientes que presentan enfermedad avanzada y pronóstico
oncológico reservado. La elección de la técnica neuroquirúrgica a ser
utilizada debe realizarse a partir del conocimiento de la fisiopatología y de
la topografía de las estructuras neuronales comprometidas con el dolor;
por ejemplo, los casos de dolor visceral por infiltración neoplásica del plexo
celíaco poseen un abordaje diferente de aquellos en los que el dolor se
origina por una causa predominantemente ósea o está relacionado a la
afección de nervios periféricos.

Cordotomía anterolateral

Los pacientes que presentaron dolor unilateral en el cuadrante

inferior del cuerpo, como el tórax, la pared abdominal del flanco, la
región lumbar y los miembros inferiores, en general, responden bien a la
cordotomía cervical percutánea por radiofrecuencia. Cuando el miembro
superior está invadido por el dolor, juntamente con el tórax, también
puede utilizarse la cordotomía cervical con pequeñas alteraciones
técnicas en el procedimiento. Esta intervención se realiza con anestesia
local, pues es necesaria la colaboración del paciente. Recientemente se
describió la técnica de cordotomía por endoscopía, manteniendo una
pequeña invasión del método percutáneo. Secuencialmente se realiza
el mapa fisiológico intraoperatorio, lo que hace que el método sea más
selectivo y seguro [J Neurosurg 113:524, 2010]. La analgesia proporcionada
por la cordotomía es completa, pues el paciente no siente más dolor en
aquél territorio, es decir, en el hemicuerpo contralateral a la lesión y por
debajo del nivel establecido como objetivo del procedimiento. Después
de una cordotomía percutánea, el paciente siempre presenta hipoestesia
términca y dolorosa contralateral a la lesión, síndrome de Claude Bernard-
Horner y falta de coordinación ipsilateral al deambular en los primeros
días. Cuando son necesarios procedimientos bilaterales, pueden ocurrir
complicaciones indeseables entre 1 y 3% de los pacientes, por ejemplo,
 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer 685

alteraciones esfínterianas, paresia temporaria de miembro inferior y,

raramente, alteraciones respiratorias [J Clin Oncol 13:1509, 1995].

Neurólisis del plexo celíaco

La invasión de las vísceras tanto abdominales como retroperitoneales,

sin inclusión de los territorios somáticos, indica procedimientos
neurolíticos de plexos simpáticos. El procedimiento es rápido y se
realiza bajo anestesia general. El alivio del dolor, en general, es referido
inmediatamente luego de la neurólisis. La hipotensión y aceleración
del ritmo intestinal son comunes, y también puede ocurrir derrame
pleural asintomático. La hipotensión y la aceleración del ritmo intestinal
son comunes, pudiendo ocurrir también derrame pleural asintomático.
En los casos en que exista concomitancia del dolor en dos territorios
(visceral y somático), pueden ser necesarias la cordotomía y lisis del
plexo simpático [JAMA 291:1092, 2004]. En esos casos, una opción es
el implante de sistemas de infusión de medicamentos. Los pacientes
con intolerancia a los opioides continúan siendo candidatos al uso de
implantes, debido a que las dosis utilizadas son menores, pudiendo
ser asociadas a otros medicamentos en la misma solución, como los
anestésicos locales y baclofeno [Acta Neurochir Suppl 87:37, 2003].

Procedimientos encefálicos

Cuando el dolor es restringido al miembro superior, cuello

y cara, los procedimientos encefálicos son los más indicados. La
talamomesencefalotomía proporciona control del dolor en extensos
seguimientos del cuerpo y puede utilizarse en dolores predominantemente
unilaterales. Utilizamos el método estereotáxico, provocando una lesión
por radiofrecuencia en sitios restringidos del tálamo y del mesencégalo.
Además de la analgesia potente, este procedimiento no causa hipoestesia
de cualquier modalidad. La dimensión emocional patológica del dolor
también es abordada en este procedimiento, brindando más comodidad
al paciente. Otro recurso empleado en el tratamiento del dolor oncológico
es la cingulotomía – en general, realizada bilateralmente -, la cual alivia los
dolores generalizados de difícil control clínico [J Neurosurg 75:747, 1991;
Neurosurgery 46:1535, 2000].

Mielotomía extraleminiscal

Los dolores pélvicos y viscerales presentan una buena respuesta a

la mielotomía extraleminiscal, debido a que las fibras de la sensibilidad
visceral son neutralizadas, impidiendo que el dolor tanto neuropático
como nociceptivo se perciba sin que existan otros déficits sensitivos
[Neurosurg Focus 2:e5, 1997].
686 Consejos para el Tratamiento del Dolor en Paciente con Cáncer

Adenólisis de hipófisis

Este procedimiento se utiliza en el tratamiento de dolores por

metástasis óseas generalizadas, en general, por cáncer de mama o
próstata. El paciente deja la sala quirúrgica sin dolor, y la duración de la
analgesia es prolongada [Anesth Analg 56:414, 1977].

Infusión de medicamentos en el espacio

cefalorraquídeo (intratecal)

El implante del sistema de infusión intratecal de medicamentos, en

general, es una alternativa a los procedimientos ablativos. Inicialmente,
se promueve un examen con medicación peridural de infusión continua
o intermitente con las mismas medicaciones que se utilizan en el sistema
implantado. Actualmente, los sistemas disponibles proporcionan
autonomía entre 30 y 60 días, pero pueden alcanzar hasta los 180 días,
de acuerdo a las necesidades del paciente. La dosis de medicación se
controla por medio del flujo de infusión y concentración. Los sistemas
de infusión continua son más frecuentemente utilizados, debido a su
simplicidade y economía. Pueden emplearse diversos medicamentos
disponibles en el mercado nacional, como morfina y sus derivados,
anestésicos (bupivacaina) locales en concentración baja, clonidina
[J Pain Symptom Manage 28:599, 2004] y medicaciones gabaérgicas,
como baclofeno [Neurosurg Clin N Am 14:381, 2003]. La ziconotida
fue recientemente sumada al arsenal farmacológico de administración
intratecal para el tratamiento del dolor y está indicada para neuropatías
resistentes a otras medicaciones intratecales. Debe utilizarse con
sistemas de infusión electrónicos, pues la titulación de las dosis debe
ser extremadamente fina. El mecanismo de acción corresponde al
bloqueo de receptores de los canales de calcio en las neuronas del
cuerno posterior de la médula espinal, relacionados a la transducción
del dolor crónico [Expert Rev Neurother 6:1423, 2006].