ANEXO N° 12

FICHA DE DIAGNOSTICO RAPIDO PARTICIPATIVO – DRP

CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD:
I. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE
1. Nombre del Organismo Proponente
(Nombre, denominación o razón social)

1.1 Tipo de Organismo Proponente, clasificación

(Ver Anexo 02)

2. Dirección Centro Poblado: Distrito:

Provincia: Departamento:

3. Acreditación de la constitución del Organismo

Proponente
4. RUC (De corresponder)
5. Teléfono: Celular / fijo
6. Nombre del Representante Legal o presidente de
comité de gestión
6.1. Documento de Identidad: DNI
6.2. Dirección
6.3. Teléfono: CELULAR / FIJO
6.4. Numero de Resolución o Partida Registral de la
Acreditación del representante legal (ver Anexo 03),
de corresponder.
II. DATOS DE LA ACTIVIDAD
7. Nombre de la Actividad
7.1. Ubicación: Centro Poblado: Distrito:

Provincia: Departamento:

8. Nivel de Pobreza (De acuerdo al mapa de pobreza

2013- INEI) Pobre……….….. Pobre Extremo………….
9. Tipo de Actividad (Según Anexo 05)
9.1 Actividad del estudio- descripción (Según Anexo
6)
10. Costo total de la actividad (CT) (Formato 02) S/.
10.1 Costo directo S/.
10.2 Costo Indirecto S/.
11. Aporte solicitado al Fondo (Como máximo hasta S/. S/.
35,000 soles)
12. Tiempo de ejecución de la actividad (Mínimo 15
…..……………días calendario
días calendario - Máximo 30 días calendario)
13. Número de promedio de participantes (Costo Total
MONC)/(45.00 * N°días de ejecución.)
14. Nombre del responsable de la elaboración del
diagnóstico (Responsable de la Formulación del
Estudio Técnico)
III. MEMORIA DESCRIPTIVA SUSCINTA DE LA ACTIVIDAD
15. Sustento para la presentación del estudio de la actividad

15.1 Descripción de la situación actual:

15.2 Descripción de la situación deseada:

15.3 Contribución del proyecto al desarrollo de la localidad o zona de intervención:

15.4 Otra información

16. Relevancia Económica

 16.1 ¿Qué tipo de actividades económicas se podrá implementar una vez finalizada la ejecución de la actividad?

16.2 ¿El estudio técnico tendrá impacto en la actividad económica de la zona? Explique.

17. Resumen del estudio (descripción general):

17.1 Descripción general de las metas de la actividad.

IV. MEMORIA DESCRIPTIVA SUSCINTA DE LA ACTIVIDAD

Principales Rubros Unidad Cantidad Costo Unitario Costo Total
COSTO DIRECTO
GASTOS GENERALES Glb
TOTAL
V. MEMORIA DESCRIPTIVA SUSCINTA DE LA ACTIVIDAD
1. N° de Folios
2.Coordenadas UTM del estudio:
3. Fotografías (Presentar 06 fotografías digitales como mínimo, de las cuales una toma es panorámica)
 FICHA TECN

I.) DATOS GENERALES

marcar la actividad a considerar (x)
1.1 ACTIVIDADES A CONSIDERAR Micro reservorios

Zanjas de Infiltracion

Ccochas

otros

1.3 UBICACIÓN POLÍTICA

LOCALIDAD

DISTRITO

PROVINCIA

DEPARTAMENT

1.6 NOMBRE DEL

COMITÉ DE GESTIÓN DE
ACTIVIDADES

1.8 MODALIDAD DE EJECUCION

1.10 N° BENEFICIARIOS Familias

II.) DATOS DEL RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA FICHA TECNICA

APELLIDOS

Pág. 3/35 ANEXO 13

 FICHA TECN
NOMBRES

ESPECIALIDAD

D.N.I

C.I.P

CUENTA CON CERTIFICADO

DE HABILIDAD
SI NO

III.) PLANTEAMIENTO TECNICO DETALLADO (Modelo de llenado, instructivo del Anexo N° 14)

El responsable planteará las actividades a elaborar.

Se plantea realizar el mejoramiento,ampliacion o rehabilitacion de ….. ( xx und) de micro r

coordenadas UTM (WGS84); …….m E, …………..m N. El revestimiento del vaso del micro r
reservorio.

Se plantea realizar el mejoramiento o ampliacion de ….. ( xx m) de zanjas de infiltracion e

UTM(WGS84); …….m E, …………..m N. Estas zanjas presentan una seccion de: .........m y

Se plantea realizar el mejoramiento o ampliacion de ….. ( xx und) de Ccochas, en la comun

…….m E, …………..m N. Estas cochas o lagunas altoandinas seran represadas a traves de

Pág. 4/35 ANEXO 13

 FICHA TECN

IV.) METAS

4.1 META POR CADA ACTIVIDAD Micro reservorios Zanjas Infiltracion

(m3) (ha) (m) (ha)

4.2 INVERSION 4.3 SE ADJUNTA LOS

Certificado de Inexisten
Por familia (Soles/familia)
Arqueologicos,CIRA

Por hectarea (Soles/hectarea) Informe de Gestion Am

V.) PRESUPUESTO TOTAL DETALLADO

5.1 Presupuesto Programado

PROGRAMAD

ITEM DESCRIPCION
UND METRADO

COSTO DIRECTO:ACTIVIDAD

01.00 Obras provisionales

01.01 Subpartidas
02.00 Trabajos preliminares
02.01 Subpartidas
02.02

SUB TOTAL COSTO DIRECTO

COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES

* PRESUPUESTO TOTAL EN SO

Pág. 5/35 ANEXO 13

 FICHA TECN

*Adjuntara al presupuesto total detallado, los costos unitarios y la relacion de insumos a considerar en las actividades de siembra

VI. PERIODO DE EJECUCION DE LA ACTIVIDAD

6.1 TIEMPO DE EJECUCION

Dias Fecha de inicio
Fecha de
Meses
culminacion

VII. PANEL FOTOGRÁFICO (mínimo 06 fotografias de las areas a intervenir)

VIII. PLANOS

Según escala
8.1 Plano de Ubicación

8.2 Plano del Planteamiento / proceso constructivo

Responsable Técnico de la Elaboración

CIP N° ________________

Pág. 6/35 ANEXO 13

 ANEXO N° 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD

.2 ORGANISMO PROPONENTE:

1.4 COORDENADAS UTM WGS84

ESTE mE

NORTE mN

ALTITUD m.s.n.m.
1.5 DISTANCIA DEL DISTRITO A LA
ACTIVIDAD
Km

Tipo de Fue
1.7 FUENTE
DE AGUA
Nombre

Caudal (l/s) Volumen (m3)

Micro Zanjas
1.9 AREA A BENEFICIAR reservorios Infiltracion
Ccochas TOTAL

(ha) (ha) (ha) (ha)

2.1 FECHA DE ELABORACION DE FICHA

TECNICA
/ /

Pág. 7/35 ANEXO 13

 ANEXO N° 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD
Dia /Mes /Año

2.2 CELULAR / RPM / RPC

2.3 E-mail

xo N° 14)

d) de micro reservorios en la comunidad campesina de ……………….., las cuales se ubican en la

so del micro reservorio, tambien se contara con un cerco perimetrico, malla, etc, alrededor del micro

infiltracion en la comunidad campesina de ……………….., las cuales se ubican en la coordenadas

de: .........m y ....m de altura, estas zanjas estaran a nivel cero.

s, en la comunidad campesina de ……………….., las cuales se ubican en la coordenadas UTM(WGS84);

as a traves de un dique, caseta de valvulas de salina, linea de distribucion por medio de tuberias pvc.

Pág. 8/35 ANEXO 13

 ANEXO N° 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD

Ccochas Otros

(m3) (ha) (Und)

Marque con una "X"

ADJUNTA LOS DOCUMENTOS SI NO Indicar porque no adjunta documento

ado de Inexistencia de Restos
ogicos,CIRA

de Gestion Ambiental, IGA

PROGRAMADO

PRECIO
PRECIO
UNITARIO
PARCIAL (S/.)
(S/.)

TOTAL EN SOLES S/.

Pág. 9/35 ANEXO 13

 ANEXO N° 13

HA TECNICA DE LA ACTIVIDAD

dades de siembra y cosecha.

6.2 SE ADJUNTA CRONOGRAMA DE ACTIVIDAD Marcar (x)

Cronograma de Ejecución de Actividad
Cronograma de Adquisiones de materiales y mano de obra

Fecha de Elaboración: / /

Pág. 10/35 ANEXO 13

 ANEXO N° 14

INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL ANEXO N° 13

DE LA FICHA TECNICA

Campo Informacion a consignar

1.1 Marcar con un "X", según corresponda, el tipo de actividad a tomar en cuenta en la elaboracion de
presente ficha.
1.2
Registrar el nombre del organismo proponente(entidad solicitante) involucrada para la actividad de
siembra y cosecha.
Registrar datos de ubicacion politica: la localidad, distrito, provincia y departamento del lugar dond
1.3 realizara la actividad, ubicación en coordenadas UTM WGS84.Mencionar la distancia en kilometros
lugar donde inica la activivdad al distrito mas cercano.
Registrar la ubicación en coordenadas UTM WGS84, altitud.Mencionar la distancia en kilometros d
1.4
lugar donde inicia la actividad al distrito mas cercano.
1.5 Registrar la distancia en kilometros del lugar donde inicia la actividad al distrito mas cercano.
Registrar el nombre del Comité de Gestion de Actividades, según figura en libro de actas de la
1.6
comunidad.
Registrar la identificacion de fuente de agua pudiendo ser superficial,subterranea y pluviales
1.7
(especificar).
1.8 Registrar la modalidad de ejecucion.
1.9 Registrar las áreas a beneficicar por actividad(es) a considerarse en hectareas.
Registrar el numero de beneficiarios o familias que participara en las actividades de siembra y
1.10
cosecha.Previamente verificado con el padron de beneficiarios.
2.1 Registrar apeliidos del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica, según DNI.
2.2 Registrar nonbres del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica, según DNI.
2.3 Registrar fecha de elaboracion de la ficha tecnica, consignando el dia, mes y año
2.4 Registrar la especialidad profesional del responsable de la elaboracion de la ficha tecnica.
Registrar el numero de celular del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica, para la rapida
2.5
comunicación sobre alcances de la actividad de siembra y cosecha.

2.6 Registrar el documento nacional de identidad del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica
2.7 Registrar el correo electronico del responsable en la elaboracion de la ficha tecnica.
Registrar el numero del colegio de de ingenieros del peru, figurando el profesional en la intranet de
2.8
colegiado y habilitado.
2.9 Marcar con un "X", según corresponda, si cuenta con habiliada vigente.

Registrar la ingenieria a ser considerado en la(s) actividad(es); para ello, se deberá describir la act
indicando el planteamiento tecnico, asimismo de los estudios básicos realizados como topografía,
hidrología, hidráulica y la descripción de cada estructura Hidráulica adjuntando los cálculos en los
3 anexos u otros aspectos: planteamiento hidraulico, criterios de diseño hidraulico y estructural,
descripcion de las obras civiles, presupuesto de actividad, metrados, analisis de costos unitarios,
relacion de materiales e insumos, calculo de flete, especificaciones tecnicas, programacion y
cronograma de actividad valorizada.
4.1 Registrar las metas por cada actividad, con su respectivos metrados y unidades.
Registrar en inversion las relaciones soles/familia y soles/hectarea, como indicadores respecto al
4.2
presupuesto total de la actividad.
Marcar con un "X", según corresponda,si cuenta o no el Certificado de Inexistencia de Restos
4.3
Arqueologicos y el Informe de Gestion Amiental, adjuntar resolucion de aprobacion y otros.
 Registrar el presupuesto total de la actividad, incluyendo sus respectivos costos unitarios, relacion
5.1
insumos, gastos generales y gastos de supervision en soles.Presentar presupuesto analitico.
Registrar el tiempo de ejecucion en dias (calendario) y meses,según diagrama de gantt. Indicar fec
6.1
inicio y culminacion de la actividad.

Marcar con un "X", según corresponda, Detallar la programación de las actividades previstas para
logro de las metas de la actividad, indicando secuencia y ruta crítica, duración, responsables y recu
6.2 necesarios. Para el componente actividades será obligatoria la presentación de una Programación
actividad mediante Diagrama de Barras (Gantt) y Diagrama de Red (PERT CPM o similar) en softw
MS PROJECT.Registrar cronograma de adquisicion de materiales, mano de obra.

7 Registrar las vistas fotograficas de las areas a intervenir en la actividad, minimo diez (10) a colore

Registrar plano de ubicación referenciado con coordenadas UTM Datum WGS-84, a escala
8.1 1:2000.Considerando croquis de localizacion, ubicación distrital, provincial, departamental y su
respectiva leyenda.

Registrar los planos a nivel constructivo en sistema de coordenadas UTM Datum- WGS-84. Presen
formato A-1 y en formato AUTOCAD.Se presentara a escala 1:2000 u otra escala legible, los plano
perfil longitudinal escala 1:2000 y la escala vertical a 1:200. los planos de obras de arte se present
8.2
escala 1:20. Presentaran un rotulo en la parte inferior derecha conteniendo lo siguiente:Nombre de
entidad formuladora (Sierra Azul con logo), nombre de la actividad, nombre del Plano, Escala, fech
Nombre del responsable del plano, N° de plano y espacio para revision de firmas o V°B°.

Nombres y apellidos, firma y sello de responsable de elaboracion de la ficha y representantes de la

9
UEFSA.
10 Registrar la fecha de elaboracion de la ficha tecnica indicando dia, mes y año.
 N° 13

enta en la elaboracion de la

crada para la actividad de

partamento del lugar donde se

la distancia en kilometros del

distancia en kilometros del

istrito mas cercano.

en libro de actas de la

erranea y pluviales

areas.
vidades de siembra y

según DNI.
egún DNI.
es y año
e la ficha tecnica.
ha tecnica, para la rapida

racion de la ficha tecnica

ha tecnica.
ofesional en la intranet del CIP,

se deberá describir la actividad

lizados como topografía,
tando los cálculos en los
raulico y estructural,
lisis de costos unitarios,
cas, programacion y

idades.
indicadores respecto al

existencia de Restos
probacion y otros.
 costos unitarios, relacion de
esupuesto analitico.
rama de gantt. Indicar fecha de

ctividades previstas para el

ación, responsables y recursos
ión de una Programación de
T CPM o similar) en software
de obra.

minimo diez (10) a colores.

WGS-84, a escala
al, departamental y su

M Datum- WGS-84. Presentar en

ra escala legible, los planos del
obras de arte se presentara a
do lo siguiente:Nombre de la
re del Plano, Escala, fecha,
e firmas o V°B°.

cha y representantes de la

año.
 ANEXO N° 15
FICHA DE EVALUACION DE LA ACTIVIDAD DE SIEMBRA Y COSECHA DE AGUA

I.DATOS GENERALES

ORGANISMO PROPONENTE:

NÚMERO DE PARTICIPANTES Familias

INTERVENCION (marcar con una "X") Mejoramiento Rehabilitacion Rehabilitacion

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD EVALUADA

II. INDICADORES

DETALLE INDICADORES

Inversión (S/.)

Área Instalación: (ha), Inversión (S./ha)

Área Mejoramiento: (ha), Inversión (S./ha)

Área Rehabilitacion: (ha), Inversión (S./ha)

Área Ampliación: (ha), Inversión (S./ha)

Área Total Beneficiada: (ha), Inversión (S./ha)

N° de Participantes Directos

Inversión (S./ Participantes)

IV. DESCRIPCION DE METAS

Metas de las Actividades

V. PASOS SECUENCIALES DE LA ACTIVIDAD CUMPLE NO CUMPLE

5.1 DIAGNOSTICO RAPIDO PARTICIPATIVO. Anexo N° 13

5.2 ESTUDIO TECNICO . Anexo N° 14

5.3 PROGRAMACION FISICA FINANCIERA

5.4 METAS ESPERADAS

5.5 PADRON DE BENEFICIARIOS, ACTAS, ACUERDOS

5.6 DISPONIBILIDAD DE TERRENO

5.7 CONFLICTOS SOCIALES

5.8 CERTIFICACION DE IDENTIFICACION DE RESTOS ARQUEOLOGICOS (CIRA), según corresponda

5.9 INFORME DE GESTION AMBIENTAL (IGA), según corresponda

5.10 PRESUPUESTO TOTAL (S/.)

CUMPLE
RESULTADO DE LA REVISION
NO CUMPLE

FECHA: / /

VALIDACIÓN DE LA ACTIVIDAD COMPLEMENTARIA DE SIEMBRA Y COSECHA DE AGUA

Habiendo evaluado el estudio definitivo de la actividad "..........................................................." y cumpliendo con los requisitos minimos para la elaboracion del presente estudio, se valida el sustento tecnico a traves de las
anexos y formatos en las fichas tecnicas a la actividade de siembra y cosecha de agua, que viene solicitando el organo proponente para su financiamiento.

________________________________
Responsable de la evaluacion del
Estudio tecnico
Nombres y apellidos:
CIP N°:

FECHA: / /
 ANEXO N° 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIÓN DE LA ACT

I.) DATOS GENERALES:

1.1. Nombre de la Actividad:

1.2. Ubicación Política: Localidad:

Distrito:

Provincia:

Región:

1.3. Código de Ficha Técnica N°:

1.4. Unidad Ejecutora: FONDO SIERRA AZUL

1.5. Monto de compromiso de la U.E Fondo Siera Azul S/.

1.6. Fecha de Última Visita: / / El Responsable tecnico de SI

actividad subsanó las
observaciones indicadas en la
día / mes / año última visita del ing. de Monitoreo NO porque
y seguimiento

II.) DE LA ACTIVIDAD (Datos Proporcionados por el Comité de Gestión de la actividad):

2.1. Nombre del Comité de Gestión de Actividades o

organismo proponente

Nombre del Presidente del Comité de Gestión de

Actividades (CGA) o organismo proponente

2.2 Responsable técnico de la Actividad: Nombre:

Teléfonos: E-Mail

2.3. Nombre:
Coordinador técnico de la Actividad
Teléfonos: E-Mail

2.4. Fechas: Fecha de Entrega de Terreno: / / Plazo de la Actividad (días calendario)

Fecha de Incio de Actividad: / / Ampliación de Plazo Aprobada (días ca

Fecha de Término Contractual: / /

Fecha de Término Reprogramada: / /

2.5. COMENTARIO:

Página 16/35
 ANEXO N° 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIÓN DE LA ACT

2.6. Avances de metas: Avance Físico Acum. Ejecutado (%): Referido al: / /

Avance Físico Programado (%): Referido al: / /

Avance Financiero %: Referido al: / /

SI NO
Cuenta con Cronograma de Actividades

Página 17/35
 ANEXO N° 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIÓN DE LA ACT

2.7 Situación de la Actividad

En Ejecución Paralizada

Normal Fecha de Paralización: / /

Con atraso Causas de la Paralización:

Adelantado

Concluida Recepción

Liquidada Por Recepcionar

Recepción Observada

Liquidación Final Recepcionada

Se cuenta con expediente de saldo

Liquidación de Saldos (S/.) No se cuenta con exp. de saldo

Se viene ejecutando el saldo

Las actividades se encuentran operativos y en funcionamiento

En Funcionamiento* La actividad no se encuentra operativa

Las actividade se encuentran operando con deficiencias

*Comentario:

Inaugurada SI Fecha de Inauguración / /

NO

2.8. Unidad Receptora de la Actividad: Comunidad Campesina Actividad Transferida

Comité de Gestión

Municipalidad Distrital

2.9. Actividad:

ACTIVIDAD C

MICRO RESERVORIOS

Partida especifica1

Partida especifica2

ZANJAS DE INFILTRACION

Partida especifica1

Partida especifica2

CCOCHAS

Partida especifica1

Página 18/35
 ANEXO N° 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIÓN DE LA ACT

Partida especifica2

III. EVALUACIÓN - DEL SEGUIMIENTO AL CUMPLIMIENTO DEL ESTUDIO TECNICO (Sólo valido para actividades en ejecución):
Observaciones:

3.1 Modificaciones a la Ficha Técnica

3.2 El coordinador tecnico de la Actividad remitió a "FONDO SIERRA AZUL" el cronograma de ejecución valorizado mensual actualizado a la fe

3.3 El coordinador tecnico remitió a "FONDO SIERRA AZUL" los informes mensuales del avance físico y financiero de la actividad.

3.4 El Responsable tecncio brinda las facilidades al Personal de "FONDO SIERRA AZUL" las acciones de seguimiento y monitoreo de su com
ejecución de la actividad, garantizando el libre acceso a la información.

3.5 El Responsable tecnico ha instalado en la inmediaciones de la zona de ejecución de la ACTIVIDAD, el Cartel de identiciación de la activida
distintivo del "FONDO SIERRA AZUL".

Otras Observaciones:

*)

*)

*)

Recomendaciones:

*)

*)

*)

Página 19/35
 ANEXO N° 16
FICHA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA EJECUCIÓN DE LA ACT

IV.) ACTA DE SEGUIMIENTO Y MONITOREO DE LA ACTIVIDAD EN EJECUCIÓN

Siendo, las ..........horas, del día..........del mes ............del año 201.., despúes realizar el seguimiento y monitoreo de la
"........................................................................................................................................", se ha realizado las siguientes recomendaciones.
Los abajo firmantes de la presente acta dejan constancia que se encuentran de acuerdo con las observaciones encontradas en la visita de s
profesionales encargados de la ejecución de la actividad (Responsable tecnico y coordinador tecnico) se compromete a que en un plazo máximo
a la Unidad Ejecutora "FONDO SIERRA AZUL" sobre las acciones adoptadas a fin de implementar las recomendaciones que se indican en la pres

Ing. Ing.
Responsable de la actividad Coordinador tecnico de la Activ
CIP N° CIP N°

Nombre: Ing.
Presidente del Comité de Gestión de Actividades Ingeniero Monitoreo y seguimie
DNI: CIP N°

Página 20/35
UCIÓN DE LA ACTIVIDAD

N° C.I.P

N° C.I.P

Actividad (días calendario)

de Plazo Aprobada (días calendario)

Página 21/35
UCIÓN DE LA ACTIVIDAD

/ ###

Página 22/35
UCIÓN DE LA ACTIVIDAD

Fecha de Recepción: / /

SI

NO

COMENTARIOS

Página 23/35
UCIÓN DE LA ACTIVIDAD

ades en ejecución):

SI NO

nsual actualizado a la fecha de inicio

la actividad.

y monitoreo de su competencia en la

enticiación de la actividad, con el

Página 24/35
UCIÓN DE LA ACTIVIDAD

N EJECUCIÓN

monitoreo de la actividad en ejecución denominado

mendaciones.
ntradas en la visita de seguimiento y Monitoreo. Asimismo, los
ue en un plazo máximo de 10 días calendario, deberá informar
ue se indican en la presente acta.

ordinador tecnico de la Actividad

eniero Monitoreo y seguimiento U.E FONDO SIERRA AZUL

Página 25/35
 ANEXO N° 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FÍSICO DE ACTIV

Nombre del Coordinador tecnico: …………………………………………………………………………………………….

CIP N° : ………………………………

I.- INFORMACIÓN GENERAL : Fecha de Re

1.1.- Responsable tecnico Periodo de Reporte. D

Coordinador tecnico

1.2.- Nombre de Actividad :

1.3.- Monto de la Actividad (S/.) : S/.

1.4.- Plazo de Ejecución de la Actividad: días Inicio :

Fin program

a) Ampliación Nº 01:

b) Ampliación Nº 02:

1.6. Fecha de vencimiento del Plazo : Término : / /

II.- INFORMACIÓN DETALLADA DEL ESTADO DE AVANCE :

8. Avance de Actividad en % : 8.1) Anterior 8.2) A la fecha

8.4) Programado acumulada a la fecha

Estado Situacional de la Actividad

Detallar ubicación de los trabajos (Progresivas )

Partida Ubicación comentario

9. Recursos a emplearse en Actividad : (Marcar con una "X")

9.1 Personal Suficientes y adecuados Insuficientes

9.2 Materiales Suficientes y en Stock Deficitarios

9.3 Equipos Suficientes y Operativos Inoperativos

9.4 Maquinaria Suficientes y Operativos Inoperativos

10. ESTADO DEL AVANCE DE LA ACTIVIDAD :

26/35
 ANEXO N° 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FÍSICO DE ACTIV

10.1 Actividades Ejecutadas y No Ejecutadas:

Avances
Item Descripcion Acumulado
Anterior %
01.01 TRABAJOS PRELIMINARES
01.01.01
01.02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
01.02.01
01.02.02
01.02.03
01.02.04
01.02.05
02 OBRAS PRELIMINARES
02.01 TRABAJOS PRELIMINARES
02.01.01
02.01.02
02.01.03
02.01.04
02.01.05
02.01.06
02.01.07
02.01.08

10.2 Causales del retraso (según corresponda):

27/35
 ANEXO N° 17
REPORTE SEMANAL DE AVANCE FÍSICO DE ACTIV

10.3 Medidas Correctivas:

10.4 Periodo estimado de recuperación de atraso

10.5 Personal y equipo utilizado en la Actividad:

Cantidad Comentarios
Personal: Topografo
Responsable tecnico
Maestro de Obra:
Operario
Peon

Equipos:
Equipo perforación
Nivel de ingeniero
Teodolito electronico
Balde hidraulico de pruebas
Moldes metalicos de 6" x 12"
etc
Maquinarias:
Horas máquina
Otros

10.6 Anexos:
Obligatoriamente
Adjuntar fotografias en JPG, con su debida descripción de las actividades y su ubicación (Progresiva), mínimo 06 fotos, remitir todos los
semana al correo: xx@sierraazul.gob.pe u otro correo asignado por la Oficina de Gestión de proyectos de la UEFSA, en el momento de
de la actividad.

_____________________
Coordinador tecnico
Responsable del Reporte Semanal CIP N°:

28/35
E SEMANAL DE AVANCE FÍSICO DE ACTIVIDADES

……………………………………………………….

Fecha de Reporte: / /

Periodo de Reporte. Del / / al / /

/ /
/ /

8.3) Acumulado

comentario

29/35
E SEMANAL DE AVANCE FÍSICO DE ACTIVIDADES

Avances %
Acumulado
En la semana % Actual
%

30/35
E SEMANAL DE AVANCE FÍSICO DE ACTIVIDADES

dades y su ubicación (Progresiva), mínimo 06 fotos, remitir todos los viernes de cada
la Oficina de Gestión de proyectos de la UEFSA, en el momento del inicio de la ejecución

___________________________________
Coordinador tecnico
CIP N°:

31/35
 ANEXO 19 FICHA TÉCNICA DE EVALUACION FINAL (Post-Ejecución)

1 DATOS GENERALES DE LA ACTIVIDAD

CODIGO FONDO SIERRA AZUL: ORGANISMO PROPONENTE

CUT: INFORME DE EVALUACION

FECHA DE INGRESO:

CÓDIGO FICHA TÉCNICA APROBADA:

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD

NATURALEZA DE LA INTERVENCIÓN: Mejoramiento Ampliación Rehabilitación

OBJETO DEL FINANCIAMIENTO

2 UBICACIÓN GEOGRÁFICA:

*Altitud de la Areas
*Altitud UBICACIÓN GEOREFERENCIADA
Departamento Provincia Distrito Localidad Beneficiarias FONIPREL (Solicito Financiamiento)
(m.s.n.m) COORDENADAS UTM (WGS 84)
(m.s.n.m)

ESTE (m) NORTE (m) SI NO

3 SITUACIÓN DE LA ACTIVIDAD :

Fecha de Aprobacion
de la Ficha de Fecha de Aprobacion de la Ficha Técnica Monto de Aprobación en la Resolución Directoral Ejecutiva
Estado de la Ficha Diagnótico Estado de la Ficha Técnica
Diagnóstico (día/mes/año) (Soles)
(día/mes/año)

Informe de
Aprobado ( ) ( )
Conformidad

Aprobado con
Observado ( ) ( )
Resolución

4 DATOS DE LA ENTIDAD EVALUADORA Y EJECUTORA DE LA ACTIVIDAD.

RESPONSABLE DE LA EVALUACION DE LA FICHA TECNICA

UNIDAD FORMULADORA ACTUAL:

UNIDAD EJECUTORA ACTUAL:

5 INDICADORES:

DETALLE INDICADORES

Inversión (S/.)

Área Instalación: (ha), Inversión (S./ha)

Área Mejoramiento: (ha), Inversión (S./ha)

Área Ampliación: (ha), Inversión (S./ha)

Área Total Beneficiada: (ha), Inversión (S./ha)

N° de Beneficiarios Directos

Inversión (S./ Beneficiario)

6 NIVEL DE POBREZA DEL DISTRITO POBRE POBRE EXTREMO

7 DESCRIPCIÓN DE METAS Y COMPONENTES

METAS COMPONENTES

8 DESCRIPCIÓN DE LA FUENTE DE AGUA

COORDENADAS - UTM ( WGS 84)

TIPO NOMBRE Caudal l/s Volumen (m3)
Este (m) Norte (m)

*Tipo de Fuente: Rio, Quebrada, Embalse, Filtraciones etc.

32/35
 ANEXO 19 FICHA TÉCNICA DE EVALUACION FINAL (Post-Ejecución)

9 PRESUPUESTO DEL PROGRAMADO Y PRESUPUESTO EJECUTADO

DIFERENCIA
PRESUPUESTO PROGRAMADO MONTO (S/.) (1) PRESUPUESTO EJECUTADO MONTO (S/.) (2)
(1) - (2)

ACTIVIDADES DE SIEMBRA Y COSECHA ACTIVIDADES DE SIEMBRA Y COSECHA

MITIGACION AMBIENTAL MITIGACION AMBIENTAL

COSTO DIRECTO COSTO DIRECTO

GASTOS GENERALES GASTOS GENERALES

FICHA TECNICA FICHA TECNICA

CAPACITACION CAPACITACION

GESTIÓN DE PROYECTOS GESTIÓN DE PROYECTOS

COSTOS DE INVERSION DE LA ACTIVIDAD S/. COSTOS DE INVERSION DE LA ACTIVIDAD S/.

Porcentaje del Monto Ejecutado Vs Programado

10 COMENTARIOS DE LA ACTIVIDAD:

11 RECOMENDACIONES

12 ORGANIZACIÓN DE USUARIOS Formalizada Por Formalizar

13 REQUISITOS OBLIGATORIOS MARCAR (X) DOCUMENTO DE SUSTENTO

Acreditacion de disponibilidad de recurso hídrico de la Autoridad Nacional del

Agua (ANA)
Actas de Compromiso de Operación y Mantenimiento
Actas de Libre Disponibilidad de Terreno para ejecución de las obras , aprobado
en asamblea
Actas de aceptación de ejecución de la acividad por parte de los Beneficiarios

Padrón de Usuarios, visado por la Junta Directiva de la organización de usuarios,

refrendado por una autoridad administrativa (juez de paz, alcalde etc.)

14 ENTIDAD SOLICITANTE:

NOMBRE DE ENTIDAD SOLICITANTE

NIVEL DE GOBIERNO PERSONA DE COORDINACIÓN Correo Teléfono

Gobierno Regional

Gobierno Local

Para constancia de lo expresado en el presente formato, se firma la presente acta bajo la responsabilidad expresa del suscrito, de conformidad con las funciones desempeñadas de acuerdo con las normas viegentes.

NOMBRE DEL EVALUADOR DE LA OFICINA DE GESTION FIRMA DEL EVALUADOR

DE PROYECTOS

DNI N° CIP N°

33/35
 ANEXO N° 25

PLANILLA DE JORNALES
LOCALIDAD
DISTRITO
PROVINCIA
REGIÓN

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD

SEXO DIAS JORNAL

Nº ORDEN NOMBRES Y APELLIDOS DNI TOTAL (S/.) FIRMA HUELLA DIGITAL
LABORADOS DIARIO (S/.)
M F

10

11

12

13

14

15

Los que abajo suscribimos; certificamos que los dias consignados en la presente planilla de jornales han sido trabajados por el personal indicado.

_________________________________ ________________________________________________________ _________________________________ _________________________________

RESIPONSABLE TECNICO PRESIDENTE DEL COMITE DE GESTIÓN DE ACTIVIDADES COMITE VEEDOR. COORDINADOR TECNCIO
Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y Apellidos:
CIP N° DNI N° DNI N° CIP N°
 ANEXO N° 26
HOJA DE TAREO
LOCALIDAD

DISTRITO

PROVINCIA

REGIÓN

NOMBRE DE LA ACTIVIDAD PERIODO DEL …………..… AL ……………………/..201..

MES DE ………………………………………………..
Nº SEXO IMPORTE
ORDE NOMBRES Y APELLIDOS DNI DIAS LABORADOS TOTAL (S/.) FIRMA HUELLA DIGITAL
DIARIO (S/.)
N
M F 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

10

11

12

13

14

15

Los que abajo suscribimos; certificamos que los dias consignados en la presente hoja de tareo han sido trabajados por el personal indicado.

_________________________________ ________________________________________________________ ____________________________________ _________________________________________

RESPONSABLE TECNICO PRESIDENTE DEL COMITE DE GESTIÓN DE ACTIVIDADES PRESIDENTE DE COMITE VEEDOR. CORDINADOR TECNICO
Nombres y apellidos: Nombres y Apellidos: Nombres y apellidos: Nombres y apellidos:
CIP N° DNI N° DNI N° CIP N°