Proceso Donación Trasplante

Dr. Víctor Meneses

El trabajo del nefrólogo esta dirigido a evitar la progresión de la enfermedad renal.
Se llega a un punto en el que la función renal es tan pequeña o nula que se tiene
que reemplazar, entonces ahí entran en juego las terapias de reemplazo renal. Son
3 fundamentalmente: -Hemodiálisis –Diálisis Peritoneal y –Trasplante Renal,
entonces de esa manera se cumple con el objetivo.

El trasplante renal es el que menos mortalidad tiene, menos pacientes

trasplantados se mueren en relación a los que están en Hemodiálisis o Diálisis
Peritoneal. El problema es que es un tratamiento “elitista”, ni siquiera en el 1er
mundo se alcanza a trasplantar a todos los que lo necesitan, con las justas se llega
al 10%; acá mucho menos, al año se generan 2000 pacientes para terapia de
reemplazo renal (en Lima) y con suerte se llegan a trasplantar a 50-60 personas.

Ahora vamos a hablar del Proceso de Donación Trasplante, qué es lo que pasa
para que un paciente se pueda trasplantar, hay trasplante renal de donante
cadavérico y de donante vivo. Hay una preparación para el donante pero también
hay una preparación para el receptor.
 Leyó todo

Pasos a seguir en la evaluación pre trasplante

5.- Reevaluación periódica

4.- Inclusión en lista de espera

3.- Evaluaciones e investigaciones especificas

2.- Evaluación psicológica, social y familiar

1.- Informar y orientar al paciente respecto a:

•Riesgo, mortalidad, morbilidad, recidiva de enfermedad de base y rechazos
•Resultados comparativos con diálisis
•Efectos colaterales y secundarios de inmunosupresión
•Uso continuo de medicaciones y evaluaciones periódicas
•Fuente de órganos
1. Como digo, la morbimortalidad en pacientes trasplantados es menor, hay algunas
complicaciones como son las recidivas de la enfermedad de fondo (tales como
DM, glomerulopatía 1aria). El trasplante renal no es un procedimiento quirúrgico,
no se compara como cuando sacan la vesícula que van a los 15 días a quitarle
los puntos, no hay nada en la herida y todo salió bien; acá lo más importante es
lo que el paciente necesita recibir como consecuencia al trasplante y evitar el
rechazo, es decir, la terapia de inmunosupresión. Todo problema infeccioso (por
mas leve que sea) debe ser erradicado debido a que se puede volver un
problema grave por la inmunosupresión y hay que tener en cuenta los gérmenes
oportunistas como el CMV, herpes, etc.

1. Es muy importante la disciplina del paciente porque es un paciente que va a

tomar pastillas e ir a controles continuamente. Si el paciente piensa que
hemodiálisis es algo complicado por ir al hospital 3 veces por semana y pierde su
tiempo, entonces no es un buen candidato al trasplante porque no ha entendido
su enfermedad.

1. Todo gira alrededor de 3 cosas: -Inmunosupresión, que generara 2 problemas

(Estatus infeccioso y Estatus neoplásico) –Estatus Urológico –Estatus
cardiovascular

2. De acuerdo a lo anterior se pone al paciente en lista de espera.

 Número de trasplantes renales de donantes vivos y
fallecidos en los Estados miembros de la OMS en 2010,
correlacionados con el índice de desarrollo humano

Mientras mas
desarrollado
esta el país,
mas pacientes
se trasplantan
Número total de trasplante de riñón por país.
Stalyc 2008

Chile trasplanta el
doble que nosotros y
tiene menos de la
mitad de pacientes
que nosotros.
Leyó noma
Sociedad latinoamericana de nefrología e hipertensión: 2011

Perú esta en menos de

20 trasplantes por
millón de habitantes
 Etapas del trasplante renal

Detección

Trasplante
propiamente Mantenimiento
dicho

Ablación Aceptación
Etapas de trasplante renal
•En cuanto al donante cadavérico, se tiene que detectar un donador con muerte
cerebral que esté con PA y oxigenando. Sí existen donadores con parada cardiaca
pero no se aceptan en el Perú. El donador se tiene que haber ofrecido al sacar su
DNI y la familia del donador tiene que estar de acuerdo.
•Mantenimiento
•Aceptación
•Ablación
•Trasplante propiamente dicho
Proceso de procuración de órganos

Detección del potencial donante

Mantenimiento hemodinamico

Diagnostico de muerte bajo

criterios neurológicos

Ofrecimiento a la familia de la
donación de órganos

Ablación

Transplante
Contraindicaciones para el trasplante renal

Contraindicaciones para el
receptor de trasplante renal
A.- Criterios relativos
•HIV ´(+)
•Enfermedades psiquiátricas o retraso mental
•Anomalías urológicas y/o disfunción vesical grave
•Obesidad mórbida
•Antecedente de no adherencia a tratamiento

B.- Criterios temporarios

•Infección bacteriana y/o TBC en actividad con tratamiento incompleto
•VHC y/o VHB en investigación o activas.
•Ulcera gastroduodenal activa Porque van a recidivar en
•Glomérulo nefritis o vasculitis en actividad
el riñón trasplantado
 Contraindicaciones para el trasplante renal

C.- Criterios absolutos

•Neoplasias malignas no tratadas

•Enfermedad pulmonar avanzada

•Enfermedad cardiaca grave sin indicación de tratamiento quirúrgico o

intervencionista.

•Vasculopatía periférica grave

Ahora la mortalidad en el mundo de
•Cirrosis hepática avanzada
los pacientes trasplantados es con
el riñón funcionando.
Estos pacientes mueren de lo
mismo que los de diálisis pero con
menor frecuencia, de
complicaciones cardiovasculares e
infecciosas.
 Que es el HLA

•Human leukocite antigen (HLA)

Producto genético de la región HLA en el cromosoma seis que

comprende proteínas presentadoras para los antígenos de la
superficie celular

•La región HLA se clasifica en tres partes

▪HMC* clase I

▪HMC clase II

▪HMC clase III

* Complejo mayor de histocompatibilidad

Entonces de ahí pasamos a evaluar si el paciente es compatible o no
compatible, lo que interviene ahí es el sistema sanguíneo ABO (como en
las transfusiones). El Rh no interesa.

Después de ver el grupo ABO está el HLA, que son proteínas

presentadoras para los antígenos de la superficie celular que están en el
cromosoma 6. Se clasifican en clase I, II y III.
 Cromosoma seis: region HLA

Def: producto génico de la región MHC en el cromosoma 6 que codifica las proteínas
presentadoras de antígenos de la superficie celular Entonces aquí tenemos el cromosoma 6, y en
el brazo corto, está la región HLA, que codifica las diferentes clases de MHC. Cada clase tiene una
función específica.
• En el caso del trasplante renal lo que nos
interesa más es la clase A, B y el DR, entonces
ustedes vas a escuchar: “El donante y el
receptor son compatibles y comparten un HLA
A” quiere decir que son similares en un HLA A,
lo mismo pasa con el B y el DR.
 MHC Clase I
• Mediador de respuesta inmune contra
antigenos endogenos

• Se encuentra en todas las celulas

nucleadas
MHC clase 1 media respuestas inmunes contra antígenos
endógenos, antígenos que ya se encuentran en la célula.
Habitualmente, estas células que expresan MHC de clase 1 están
infectadas por virus o son células tumorales. MHC Clase 1 presenta
péptidos que tienen un tamaño de 8 - 10 aminoácidos, que luego
serán reconocidos por las células T citotóxicas. MHC Clase 1 se
encuentra en todas las células nucleadas. Descripción de la
estructura: Aquí tenemos una célula nucleada, hay una cola
citoplásmica hidrofílica, y esta parte es el segmento hidrofóbico
transmembrana que anclará las cadenas alfa a la célula. Hay 3
dominios en una cadena alfa y una cadena beta-microglobulina. La
cadena de beta-microglobulina se asocia con la cadena alfa para
expresar las moléculas de clase 1. Entre las cadenas alfa 1 y alfa 2
está la hendidura de unión del péptido. Aquí es donde se presentará
el antígeno.
 MHC Clase II
• Mediador de respuesta inmune contra
antigenos exogenos

• Se encuentran en linfocitos B,
macrofagos, monocitos, celulas
dendriticas, celulas endoteliales
La segunda clasificación de HLA es el MHC Clase 2. MHC clase 2
media respuestas inmunes contra antígenos exógenos,
antígenos que se encuentran fuera de la célula, en el citosol.
MHC clase 2 se unirá con residuos de aminoácidos que tienen
un tamaño de 13-18 y serán reconocidos por las células T
auxiliares. La proteína MHC de clase 2 se encuentra en células
como los linfocitos B, macrófagos, monocitos, células
dendríticas y células endoteliales. Estas células son fagocíticas
y pueden englobar un antígeno extracelular. Descripción de la
estructura: Aquí hay dos anclajes, dos dominios en una cadena
alfa y dos dominios en una cadena beta. La hendidura de unión
del péptido está allí exactamente como en MHC clase 1.
 MHC Clase III
El tercer tipo de clasificación HLA es MHC
clase 3. No se habla mucho de Tipo 3,
probablemente porque se trata de códigos Es la mas importante. Ustedes van a escuchar
para genes que no están relacionados con la estos comparten una identidad, dos identidades
inmunidad mediada por células. Pero codifica (la más importante es la A). Después van a
componentes que son vitales, como TNF alfa y escuchar “cros match” que es una gotita de
beta (factor de necrosis tumoral), Hsp, que es sangre del donante y otra del receptor y ver si
proteína de choque térmico, y proteínas del hay alguna reacción inmunológica. Positivo si la
complemento, principalmente C2, C4 y BF
hay negativo si no la hay.
(factor B)
• Codigos para genes no relacionados con
inmunidad mediada por celulas

• Codigos para componentes tales como TNF,

proteinas del complemento
Trasplante renal donante vivo
 Ventajas de donante vivo de trasplante renal

•Mejor resultado corto y largo plazo

•Función renal precoz persistente y fácil manejo

•Tiempos de isquemia cortos

•Regímenes inmunosupresores menos agresivos

•Factor emocional positivo para el donante

Las ventajas son que la operación va a ser programada y por lo tanto los
tiempos de isquemia serán mas cortos. Tiempo de isquemia fría es el
tiempo que pasa el riñón en una sustancia conservante y tiempo de
isquemia caliente es el momento que pasa el riñón desde que sale del
cuerpo del donante hasta ponerlo en el receptor.
Leyó

Criterios de exclusión para donantes vivos

El donante no debe tener ningún tipo
Contraindicaciones absolutas de ERC, ni siquiera grado 1
•Edad < 18 años
•HTA
•Diabetes mellitus
•Proteinuria (> 300mg/24 horas)
•Depuracion de creatinina < 75 cc/min.)
•Hematuria microscópica
•Antecedentes de trombosis o tromboembolismo
•Litiasis renal bilateral
 Criterios de exclusión para donantes vivos

Contraindicaciones relativas

•Anormalidades en el riñon del donante

•Obesidad

•Desordenes psiquiatricos
Actividad trasplante renal donante vivo
2003
 Evaluación del donante vivo para trasplante renal

•Grupo y RH
•Tipificación HLA: A, B, DR
•Cross match con el receptor
•Evaluación clínica
•Evaluación de la función renal
•Hepatología/bioquímica: hemograma, glicemia, sodio potasio, calcio, fósforo, ac .úrico, enzimas
hepáticas, perfil de coagulación, electroforesis de proteínas, colesterol total, HDL, LDL, triglicéridos.

•Serología: chagas, toxoplasmosis, VDRL, CMV, VEB, VHC, VHB, HIV.

•Test de embarazo
•Evaluación cardiológico
•Evaluación pulmonar
•Exámenes de imagen: ecografía abdominal, urografía excretoria, anigiorresonancia de vasos renales
o arteriografía.

•Examen ginecológico
•Ecografía prostática y PSA a mayores de 50 años
 Contraindicaciones para la donante vivo de riñón

•Edad < 18 años o > 70 años

•Depuración de creatinina < 80 cc/min., 1,73 m2
•Proteinuria > 250 mg/dia.
•Microhematuria
•Presencia de mas de tres arterias renales
•Hipertensión arterial
•Antecedentes de ERPQ
•Diabetes mellitus
•Historia de litiasis renal
•Antecedentes de neoplasias (excepto tumores de piel no melanomas, no infiltrantes y
carcinoma de cuello in situ).

•Enfermedad cardiovascular
•VHC (+) (en receptores VHC (-))
•HIV (+)
•HbSAg (+) (en receptores HbSAg (-))
Trasplante renal donante
cadavérico
leyo
Contraindicaciones para la donación de riñón
cadavérico

Contraindicaciones absolutas
•IRC

•Antecedentes de tumores malignos (excluyendo algunos tumores del

SNC, tumores de piel no invasivos, no melanomas o tumor de cuello
uterino in situ).
•VHC (+) (en receptores VHC (-)).
•HIV (+).
•HbSAg (+) (en receptores HbSAg (-)).
•HTA severa.

•IRA oligurica

•Sepsis no controlada o de origen desconocido

•Isquemia caliente prolongada
 Contraindicaciones para la donación de riñón
cadavérico

Contraindicaciones relativas
•Edad < 5 años o > 70 años.
•Infección tratada
•Diabetes mellitus
•Tiempo de isquemia fría prolongada
•Conductas de alto riesgo (drogadicto o borrachito)
•Enfermedad vascular severa
•HTA u otra condición que pueda haber deteriorado la función renal
•NTA no oligurica
•VHC (+) y VHB (+)
 Puntaje para recepción de trasplante donante
Hay una lista vivo cadavérico. United Network
de espera ,el
que esta en
primer lugar
no es porque
sea hijo del
primer Factor Puntaje Condición
ministro ,sino Tiempo de espera 1 Por cada año de tiempo de
porque espera
cumple una Match HLA 2 0 mismatch DR
serie de
1 1 mismatch DR
indicaciones
como es el Reactividad de panel 4 >80% de reactividad de panel y
HLA ,panel cross match negativo
cross match
,tiempo de Receptores potenciales menores de 18 años, reciben mas
espera puntaje que mayores de 30 años.
 Evaluación receptor de trasplante
renal

Se tiene que evaluar el :

-Estatus infeccioso
-Estatus neoplasico
-Estatus cardiovascular
-Estatus Urologico
leyo

Componentes de la evaluación del receptor

•Enfermedad cardiovascular

•Infección
•Malignidad
•Causa de la falla renal
•Enfermedad hepática previa
•Sensibilización
•Social
•PUD
•Osteoporosis
•Peso
 Evaluación cardiovascular

•Historia clínica
•Electrocardiograma
•Perfil lipidico
•Factores de riesgo modificables
•Lesiones coronarias críticas: revascularización previa al
trasplante (si tiene enf coronaria el tto debe ser previo)
•Alto riesgo
–Enf. Renal: DBM
–Hombres  45 años, mujeres  55 años
–Tabaquismo
–HTA
–Colesterol > 200 mg/dl
–HDL <35 mg/dl
–HVI
leyo

Evaluación de infecciones
•CMV, HSV, EBV, VZV
•HIV
•HHV-8, en riesgo para sarcoma de Kaposi
–Procedencia africana
–Infección por VHB.
–Historia familiar
•Hepatitis B, C
–HBSAg
–Anti-HCV
•PPD
•Osteomielitis
•ITU recurrente
•Antecedentes laborales
•Viajes
•Mascotas
 El tto debe ser
Hepatitis B y C previo ,ya que si se
trasplanta y el
paciente tiene
hepatitis se le da
interferon que
Hepatitis B
altamente
–Hepatitis B (HBSAg +) nefrotoxico .
–Carga viral: DNA VHB, HBeAg, HBeAb
–Biopsia
–Lamivudine para copias virales > 105. ALT > 2x normal, biopsia:
fibrosis  estadío 2.

Hepatitis C
–VHC anti VHC ELISA de tercera generación, luego PCR
–Cuantificación del genotipo del VHC
–Biopsia
Focal y segmentaria mayor
recidiva
Recurrencias de glomerulopatias post trasplante

Tasa de recurrencia (%) perdida del injerto renal

GEFS 25 50 10 65

GNMP tipo I 20 30 40
GNMP tipo II 80 100 10 13 niños 25 28 adultos
Nefropatía membranosa 3 20 10 15
Nefropatía por IgA 20 40 6 33
Púrpura de Henoch Schonlein 15 35 11
GN anti MBG 10 25 <1
SUH 10 28 40 63
Diabetes 100 5
Hiperoxaluria primaria tipo I 100 100
Amiloidosis 10 40 30
Vasculitis 12 17 <10
Riesgo de recurrencia post trasplante de neoplasias pre
existentes

Baja recurrencia Recurrencia intermedia Alta recurrencia

(0 10%) (11 25%) (>26%)

•Tm renales diagnosticados •Carcinoma de cuerpo uterino •Carcinomas de vejiga

incidentalmente
•Tm de Willms •Sarcomas
•Linfomas
•Carcinomas de colon, •Tm de piel (melanomas y no
•Carcinomas de testículo, próstata y mama melanomas)
tiroides y cuello uterino
•Carcinoma renal sintomático
•Mieloma

En neoplasias es muy dificil que se

pueda transplantar
 Evaluación psicosocial

•Adaptabilidad
•Cuidados de salud primarios
•Realmente se desea trasplantar?
•Expectativa de regreso a la normalidad
•Aproximadamente 82% de pacientes no regresan a
trabajar
•Reforzar la idea de disciplina en la medicación y retorno a
actividades propias de la edad, tales como el trabajo
 Sobrevida del injerto renal

En el transplante renal la sobrevida ha mejorado muchisimo

porque hay mejores drogas inmunosupresoras
 Sobrevida del injerto renal vs inmunosupresión
inicial

Ciclosporina y Azatropina a mejorado la sobrevida

 Mortalidad en receptores de trasplante renal
La mayoria de los
transplantados se
mueren por su riñon
funcional ,tambien de Enf.
Cerebrovascular
enfermedades 7% Infección
cardiovasculares como 20%
infartos ,ACV
,infecciones
,neoplasias ,es por eso
importamnte la
Enf. Cardiovascular
evaluacion previa . Malignidad
37%
Que ganas 13%

transplantando a una
persona que tiene
estenosis aortica o ICC
?? Si su tiempo de Otros
sobrevida 1 año ,si lo N = 47 581 23%
transplanto
probablente se muera Prasad Clinician March 2004
mas rapido
leyo

Criterios para diagnostico de muerte cerebral. Perú. 1989

Reg. de la Ley 23415 del 1-6-82

DS 014-88-SA- PERÚ y su modificatoria 34703 del 9-6-89.

Artículo 25°.- Comprobación de muerte cerebral durante 30 minutos y persistente 6 horas

después.

a) Ausencia total de respuesta cerebral a estímulos externos (Nociceptivo) con pérdida

completa de conciencia.

b) Ausencia de respiración espontánea.

c) Ausencia de reflejo óculo-encefálico, pares craneales y pupilas en posición

intermedia aún con estímulo fótico intenso.

d) E.E.G. "Plano" (Inactividad bio-eléctrica cerebral y registro en intervalo de 3 horas y

de 30 minutos de duración cada uno).
 Extracción y procesamiento de órganos o tejidos de
donantes cadavéricos. Ley 28189

Artículo 9°.- Requisitos y condiciones para la donación de tejidos regenerables de donantes

vivos
1. Certificación médica de ausencia de riesgos para su vida, salud o posibilidades de desarrollo
del donante
2. Los menores de edad o incapaces podrán ser donantes siempre que los padres o tutores,
con el Juez competente, otorguen la autorización correspondiente.

Artículo 10°.- Requisitos y condiciones del donante vivo de órganos y/o tejidos no
regenerables
1. Existir compatibilidad entre el donante y el receptor para garantizar la mayor probabilidad de
éxito del trasplante.
2. Ser mayor de edad, gozar de plenas facultades mentales y de un estado de salud adecuado,
debidamente certificado por médicos especialistas distintos de los que vayan a efectuar la
extracción y el trasplante, que les permita expresar su voluntad de manera indubitable. Los
representantes de los menores o incapaces no tienen facultad para brindar consentimiento
para la extracción de órganos y/o tejidos de sus representados.
 Extracción y procesamiento de órganos o tejidos de
donantes cadavéricos. Ley 28189 (cont.)

3. Ser informado previamente de las consecuencias previsibles de su decisión.

4. Otorgar su consentimiento por escrito ante Notario Público, de manera libre, consciente y
desinteresada.

5. Se deberá garantizar que las funciones del órgano o tejido a extraer serán compensadas
por el organismo del donante de manera que no se afecte-sustancialmente su vida o salud.

6. El donante tiene derecho a revocar su consentimiento en cualquier momento, lo que no da

lugar a ningún tipo de indemnización.

7. En ningún caso se procederá a la extracción, cuando medie condicionamiento o coacción de

cualquier naturaleza.

8. Sin perjuicio de lo dispuesto en el artículo 6°, deberá facilitarse al donante vivo la asistencia
médica necesaria para su restablecimiento
Extracción y procesamiento de órganos o tejidos de donantes
cadavéricos. Ley 28189 (cont.)

Artículo 11°.- Condiciones y requisitos del donante cadavérico

1. El donante mayor de edad y capaz civilmente, incluido el incapaz comprendido en los incisos
4, 5 y 8 del artículo 44° del Código Civil, debe expresar su voluntad de donar todos o alguno
(s)de sus órganos y/o tejidos para después de su muerte. De producirse la muerte y no
haberse expresado la voluntad de donar que conste de manera indubitable, el consentimiento
podrá ser otorgado por los parientes más cercanos que se hallen presentes.

2. Los representantes legales de los incapaces comprendidos en el artículo 43° y en los

incisos 1,2, 3, 6 y 7 del artículo 44° del Código Civil a los que se les haya diagnosticado su
muerte, podrán otorgar y/o revocar su consentimiento para la extracción de órganos y/o tejidos
de sus representados, con fines de donación.
 Extracción y procesamiento de órganos o tejidos de
donantes cadavéricos. Ley 28189 (cont.)

3. Los familiares o representantes, para efectos de la manifestación de su consentimiento a

que hace referencia los incisos 1 y 2, podrán solicitar toda la información relativa a la
necesidad, naturaleza, circunstancias de la extracción, restauración, conservación o prácticas
de sanidad mortuoria
.
4. La comprobación y la certificación de la muerte a que se refiere el artículo 3° por
profesionales especialistas, distintos de aquellos médicos que hayan de intervenir en la
extracción o el trasplante.
5. En los casos en que por ley deba hacerse la autopsia del cadáver, podrá efectuarse la
extracción de tejidos para fines de trasplante o injerto, para lo cual las morgues a nivel nacional
coordinarán con los centros de procura de órganos, de acuerdo con los requisitos y
procedimientos que establezca el reglamento.