Manual CTO

de Medicina y Cirugía
Q

01. Fracturas 01 03. Lesiones traumáticas

1.1. Concepto, manifestaciones clínicas
e inflamatorias
y diagnóstico 02 de partes blandas 36
1.2. El proceso de consolidación
de las fracturas; injertos 3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales 36
y sustitutivos óseos 02 3.2. Tendinitis, tenosinovitis,
1.3. Principios generales del tratamiento 05 bursitlsy entesitis 40
1.4. Complicaciones generales 3.3. Enfermedad de Dupuytren 43
de las fracturas 06 3.4. Roturas agudas del tendón de Aquiles 44
1.5. Fracturas del miembro superior 10
1.6. Fracturas de pelvis y miembro inferior 20
04. El sistema nervioso
periférico 46
02. Luxaciones 29
4.1. Principios generales 46
2.1. Principios generales 29 4.2. Lesiones traumáticas del plexo braquial 47
2.2. Lesiones de la articulación 4.3. Lesiones de los troncos nerviosos
acromioclavicular 29 principales de las extremidades 48
2.3. Luxación escapulohumeral 31
2.4. Luxación de codo 33
2.5. Luxaciones del carpo 33
2.6. Luxaciones de cadera 33
05. Tumores y lesiones
2.7. Luxación de rótula 34 óseas pseudotumorales.
2.8. Luxación de rodilla 34
Tumores de partes blandas 52
2.9. Luxaciones del mediopié 35

5.1. Incidencia y clasificación 52

5.2. Orientación diagnóstica 52
5.3. Orientación terapéutica 55
5.4. Características de los principales
tumores óseos
y lesiones pseudotumorales 55

VI
06. Ortopedia infantil 08. Patología
y del adolescente 61 de la columna vertebral 85
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia 61 8.1. Fracturas vertebrales 85
6.2. Tortícolis muscular congénita 64 8.2. Escoliosis 89
6.3. Deformidades de la cintura escapular 8.3. Otras deformidades
y del miembro superior 64 de la columna vertebral 92
6.4. Cadera infantil y del adolescente 65 8.4. Espondilolistesis y espondilólisis 93
6.5. Rodilla 72
6.6. Pie infantil 73
6.7. Osteocondrosis 74
09. Anexo 96

07. Cirugía reconstructiva

del adulto 77 Bibliografía 99

7.1. Principios generales 77

7.2. Patología articular degenerativa
e inflamatoria 79
7.3. Necrosis avascular de la cabeza femoral 82
7.4. Osteonecrosis de la rodilla 83
7.5. Hallux valgus 84

Vil
 Traumatología HB|

01
FRACTURAS

Orientación
Aspectos esenciales
MIR
Es, sin duda, el tema más
Los f a c t o r e s más i m p o r t a n t e s en la c o n s o l i d a c i ó n d e u n a f r a c t u r a s o n los biológicos, a través d e u n a c o r r e c t a
importante de ía asignatura,
y debe ocupar un porcentaje vascularización y la e s t a b i l i d a d m e c á n i c a (hay q u e repasar, e n la T a b l a 1 , los más i m p o r t a n t e s d e f o r m a
proporcional de tiempo de específica).
estudio. Está dividido en varios
subtemas, de los que la parte j"2~] Las a u s e n c i a s d e consolidación o p s e u d o a r t r o s i s son quirúrgicas, m e d i a n t e a p o r t e d e i n j e r t o s e g u i d o d e f i j a -
de principios generales, sobre
c i ó n e n las atróficas o estabilización m e c á n i c a e x c l u s i v a m e n t e e n las hipertróficas.
todo la que hace referencia
al tratamiento, será de gran
ayuda para resumir y entender j~3~] Las f r a c t u r a s abiertas d e g r a d o I! y I I ! s u e l e n ser indicación d e fijación e x t e r n a .
el resto del bloque; la parte
de complicaciones tiene casi
tantas preguntas como la de fJ~J T a m b i é n s o n i n d i c a c i ó n d e fijación e x t e r n a la p r e s e n c i a d e infección o riesgo d e la m i s m a ( c o n t r a i n d i c a la
las fracturas propiamente osteosíntesis) y las lesiones g r a v e s q u e t i e n e n p r i o r i d a d r e s p e c t o a la f r a c t u r a , c o m o la lesión v a s c u l a r y el
dichas; de estas, las más shock e n las f r a c t u r a s d e p e l v i s .
preguntadas, con diferencia,
son la fractura de cadera, fJT Las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r a s o c i a d a a f r a c t u r a s s o n la c a b e z a f e m o r a l , h u m e r a l ,
y en menor medida, las de
c u e r p o d e l astrágalo y p o l o p r o x i m a l d e e s c a f o i d e s .
fémur diafisarias, húmero,
radio distal y escafoides.
No hay que olvidar todos r7~j El síndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n c u a d r o d e i s q u e m i a c a p i l a r c o n d o l o r p r e c o z y d e s p r o p o r c i o n a d o , s o b r e
aquellos aspectos relacionados t o d o al e s t i r a m i e n t o p a s i v o , y p r e s e n c i a d e p u l s o ; la fasciotomía es el t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , p e r o p r i m e r o
con la consolidación de las d e b e n retirarse yesos o v e n d a j e s a p r e t a d o s y e l e v a r el m i e m b r o , s o b r e t o d o en las f r a c t u r a s supracondíleas
fracturas. del niño y d e t i b i a d e l a d u l t o .

[~7~| La rehabilitación, la t e r a p i a r e c a l c i f i c a n t e y, e n los casos más graves, los b l o q u e o s simpáticos, c o n s t i t u y e n

el arsenal terapéutico d e l síndrome d o l o r o s o r e g i o n a l c o m p l e j o (SDRC) o S u d e c k . Característicamente, a p a -
r e c e tras u n a i n m o v i l i z a c i ó n poslesión y c o n u n p e r i o d o v e n t a n a l i b r e d e síntomas, s o b r e t o d o en m a n o s y
pies; la clínica cursa c o n d o l o r d e s p r o p o r c i o n a d o y alteración trófica d e la p i e l c o n e d e m a , y e n el h u e s o es
específica la o s t e o p o r o s i s m o t e a d a .

[~3~| U n p a c i e n t e pol¡traumatizado, c o n f r a c t u r a d e fémur a s o c i a d a q u e , al c a b o d e días, d e s a r r o l l a c u a d r o p u l m o -

nar y neurológico es d e alta s o s p e c h a p a r a el síndrome d e e m b o l i a grasa.

rjTJ Las f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s d e h ú m e r o p r o x i m a l se t r a t a n quirúrgicamente, e x c e p t o e n p a c i e n t e s c o n d e t e r i o r o

p r e v i o . Este c o n s i s t e e n osteosíntesis para las f r a c t u r a s s i m p l e s d e 2 y 3 f r a g m e n t o s , s o b r e t o d o en < 6 0 - 6 5
años, y prótesis p a r a las d e 3 y 4 f r a g m e n t o s d e l p a c i e n t e a n c i a n o .

[Jo] La lesión d e l n e r v i o r a d i a l es la más f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c t u r a s y l u x a c i o n e s , e n este c a s o d e húmero, y

o r i g i n a u n a m a n o caída.

fJJJ El d o l o r c r ó n i c o a n i v e l d e la m u ñ e c a , s e c u n d a r i o a la resección d e la c a b e z a r a d i a l en las fracturas c o n m i -

nutas d e esta, se d e b e a migración p r o x i m a l (fractura-luxación d e Essex-Lopresti).

jJJTJ Entre las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e s d e l m i e m b r o s u p e r i o r , se e n c u e n t r a n la d e r a d i o distal c o n desviación

d o r s a l o f r a c t u r a d e C o l l e s y la d e e s c a f o i d e s ; a m b a s s o n d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r y s e c u n d a r i a s a caídas
s o b r e el talón d e la m a n o , e n m u j e r e s posmenopáusicas y a d u l t o s jóvenes, r e s p e c t i v a m e n t e . D e esta última,
Preguntas c u a n d o h a y d o l o r e n t a b a q u e r a a n a t ó m i c a , n o p u e d e descartarse, a u n q u e la radiografía i n i c i a l sea n e g a t i v a ,
p o r l o q u e se h a d e i n m o v i l i z a r d u r a n t e d o s s e m a n a s y r e p e t i r la p r u e b a d e i m a g e n .
- MIR 09-10, 84, 85, 86
- MIR 06-07, 84, 85, 88 jTJ] La f r a c t u r a d e c a d e r a cursa c o n a c o r t a m i e n t o y rotación e x t e r n a , e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . La p r e s e n c i a d e u n
- MIR 05-06, 87
h e m a t o m a e n el m u s l o , p o c o después d e la f r a c t u r a , s u g i e r e q u e la f r a c t u r a es e x t r a c a p s u l a r (pertrocantérea
- MIR 04-05, 90
o subtrocantérea).
-MIR 03-04, 17, 18
-MIR 02-03, 223, 224
-MIR 01-02, 89, 90, 9 3 , 2 5 6 Q~JJ El t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e c a d e r a s u b c a p i t a l e s d e p e n d e d e la e d a d , y d e l d e s p l a z a m i e n t o . En a d u l t o s
-MIR 00-01, 90, 256 jóvenes d e b e i n t e n t a r s e s i e m p r e u n a reducción y osteosíntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s d e m a n e r a p r e c o z . En
-MIR 00-01F, 86, 87 el a n c i a n o , la prótesis d e c a d e r a es el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n .
-MIR 99-00, 126
-MIR99-00F, 102, 103
rjJTJ El c l a v o i n t r a m e d u l a r t i e n e su i n d i c a c i ó n e n las f r a c t u r a s d i a f i s a r i a s d e huesos largos e n los a d u l t o s , t o d a s las
- MIR 98-99, 92, 95, 96, 97
de fémur, las d e t i b i a d e s p l a z a d a s y las d e húmero d e s p l a z a d a s y transversas, e x c e p t o e n el niño, d o n d e se
-MIR98-99F, 105, 110, 195,
p r e f i e r e n los métodos ortopédicos m e d i a n t e tracción y/o yeso.
237
-MIR 97-98, 1 1 1 , 2 2 6 , 2 3 0
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
1.1. Concepto, manifestaciones
clínicas y diagnóstico
U n a fractura p u e d e definirse c o m o la interrupción d e la c o n t i n u i d a d
ósea y/o c a r t i l a g i n o s a . H a b i t u a l m e n t e se p r o d u c e n c o m o c o n s e c u e n -
cia d e u n t r a u m a t i s m o único d e i n t e n s i d a d superior a la q u e el hueso
sano p u e d e soportar. Las fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a o patológicas son
aquellas q u e aparecen c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e p o c a
i n t e n s i d a d sobre hueso patológicamente a l t e r a d o p o r procesos genera-
les (osteogénesis i m p e r f e c t a , o s t e o m a l a c i a , osteoporosis, Paget, etc.) o
locales (neoplasias, lesiones p s e u d o t u m o r a l e s , etc.); la osteoporosis es
a c t u a l m e n t e la causa subyacente más f r e c u e n t e en las fracturas patoló-
gicas, e s p e c i a l m e n t e en mujeres posmenopaúsicas c o n osteoporosis n o
d i a g n o s t i c a d a o d i a g n o s t i c a d a pero n o tratada. Las fracturas p o r fatiga o
estrés se d e b e n a exigencias mecánicas cíclicas inversas ( c o m o c u a n d o
se q u i e r e r o m p e r la a n i l l a d e u n a lata d e algún refresco c o n las m a n o s ,
g i r a n d o a u n l a d o y a otro) o a fuerzas d e compresión repetidas; p u e -
den afectar a hueso patológico ( c o m o las zonas d e L o o s e r - M i l k m a n del
r a q u i t i s m o y la o s t e o m a l a c i a ) o sano (la más c o n o c i d a y f r e c u e n t e es la
fractura del recluta o d e Deutschlánder del c u e l l o del s e g u n d o meta-
tarsiano, pero p u e d e n presentarse en otras l o c a l i z a c i o n e s c o m o c u e l l o
f e m o r a l , diáfisis t i b i a l , etc.) (Figura 1 ) .
Figura 1. Fractura de estrés del segundo metatarsiano
Clínicamente, las fracturas p u e d e n ocasionar d o l o r , tumefacción, d e -
f o r m i d a d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l . S i e m p r e es c o n v e n i e n t e e x p l o r a r la
función n e u r o v a s c u l a r distal a la f r a c t u r a . El diagnóstico se c o n f i r m a
m e d i a n t e radiografía s i m p l e en al m e n o s dos p r o y e c c i o n e s (general-
m e n t e a n t e r o p o s t e r i o r y lateral). U n a fractura es c o n m i n u t a c u a n d o en
el f o c o se a p r e c i a n varios f r a g m e n t o s óseos. En d e t e r m i n a d a s fracturas
(húmero p r o x i m a l , pelvis, acetábulo, calcáneo, vertebrales) p u e d e estar
i n d i c a d a la realización d e u n a TC. Las fracturas p o r fatiga p u e d e n n o
apreciarse en la radiografía i n i c i a l ; en d i c h a fase, p u e d e ser d e a y u d a
el e m p l e o d e u n a gammagrafía, q u e revelaría hipercaptación en el f o c o
de f r a c t u r a , t r a d u c i e n d o a c t i v i d a d i n f l a m a t o r i a en el f o c o , o m e j o r d e
una resonancia magnética q u e mostraría los c a m b i o s precoces en la
respuesta i n f l a m a t o r i a del hueso.
1.2. El proceso de consolidación
de las fracturas. Injertos
y sustitutivos óseos
Tipos de consolidación
La producción d e u n a fractura supone n o sólo el fracaso mecánico y
estructural del hueso, sino también la disrupción d e la vascularización
en el f o c o d e fractura. La consolidación d e la fractura p u e d e p r o d u c i r s e
a continuación d e f o r m a directa o indirecta. La consolidación directa,
cortical o p r i m a r i a (per primam) únicamente se p r o d u c e c u a n d o se c o n -
sigue una reducción anatómica d e los fragmentos y u n a ausencia prác-
t i c a m e n t e c o m p l e t a d e m o v i m i e n t o (situación q u e se logra, p o r e j e m -
p l o , c o n u n a osteosíntesis c o n placas y tornillos). La consolidación se
p r o d u c e p o r el paso d e c o n o s perforantes en las zonas de c o n t a c t o y la
deposición osteoblástica d e hueso n u e v o en las zonas d e n o c o n t a c t o ,
sin la participación d e t e j i d o cartilaginoso ni la formación d e c a l l o d e
fractura. La consolidación indirecta o secundaria es la q u e se p r o d u c e en
las fracturas n o estabilizadas quirúrgicamente o en las q u e hay una cierta
m o v i l i d a d interfragmentaria (osteosíntesis c o n clavos intramedulares o
fijadores externos). En esta m o d a l i d a d d e consolidación hay una p a r t i -
cipación i m p o r t a n t e del periostio. Atraviesa por c u a t r o fases (Figura 2):
1 2
Osificación del Remodelación
callo de fractura
Figura 2. El proceso de consolidación de las fracturas
1. Impacto y formación de hematoma. A c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a q u e
el h e m a t o m a q u e se a c u m u l a en el f o c o d e f r a c t u r a , más q u e servir
c o m o u n armazón d e f i b r i n a q u e p r o p o r c i o n e u n a cierta e s t a b i l i d a d
 Traumatología

i n i c i a l , es u n a f u e n t e d e moléculas d e señalización q u e i n i c i a n la cas- células y su proliferación e n las fases iniciales d e la consolidación.

c a d a d e eventos d e la consolidación. Las plaquetas q u e v a n agregán-
dose al h e m a t o m a liberan i n t e r l e u c i n a s 1 y 6 (IL-1, IL-6), f a c t o r trans-
f o r m a d o r d e c r e c i m i e n t o B (TGF-B) y f a c t o r d e c r e c i m i e n t o d e r i v a d o d e
plaquetas (PDCF).
2 . Formación del callo de fractura. La tensión d e oxígeno e n diferentes
regiones d e l f o c o d e f r a c t u r a es u n o d e los factores d e t e r m i n a n t e s d e
la diferenciación tisular q u e se p r o d u c e . En la z o n a periférica, j u n t o al
p e r i o s t i o , la e l e v a d a tensión d e oxígeno p e r m i t e la formación d i r e c t a
de hueso p o r osificación e n d o m e m b r a n o s a , formándose el l l a m a d o c a -
l l o d u r o , c o n colágeno t i p o I y osteoblastos. En la z o n a c e n t r a l existe
h i p o x i a , y c o n s e c u e n t e m e n t e se f o r m a u n armazón d e t e j i d o c a r t i l a g i -
noso -el c a l l o b l a n d o - , c o n colágeno t i p o II y c o n d r o b l a s t o s en p r o -
O t r o s factores (BMP, IGF-I, IGF-II) regulan la diferenciación c e l u l a r e n
s e n t i d o osteoblástico. Las proteínas óseas morfogenéticas más i m p l i c a -
das e n el p r o c e s o d e consolidación son la BMP-2 y la BMP-7 (proteína
osteogénica 1 [ O P - 1 ] ) . El c o n o c i m i e n t o d e estos procesos ha e s t i m u -
lado, e n los últimos años, la síntesis en el l a b o r a t o r i o d e proteínas os-
teogenéticas para uso clínico. A l g u n a s proteínas óseas morfogenéticas
ya se e n c u e n t r a n d i s p o n i b l e s en los hospitales para su utilización e n
pacientes c o n ausencias d e consolidación d e fracturas c o m p l e j a s . Su
e l e v a d o coste e c o n ó m i c o restringe a c t u a l m e n t e su aplicación a casos
complejos y bien seleccionados.
FACTORES Q U E PROMUEVEN FACTORES Q U E DIFICULTAN
LA CONSOLIDACIÓN LA C O N S O L I D A C I Ó N

liferación. El callo b l a n d o a continuación se osifica, por un proceso d e Hormonas

osificación e n d o c o n d r a l similar al de las fisis o cartílagos de c r e c i m i e n t o • Hormona de crecimiento Alteraciones endocrinas
• Insulina • Diabetes
de los niños.
• Esteroldes a n a b o l i z a n t e s • Déficit d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o
• Hormonas tiroideas • Tratamiento con corticoides
3. Osificación del callo de fractura. A las dos semanas d e la f r a c t u r a , • Calcitonina
los c o n d r o c i t o s d e j a n d e p r o l i f e r a r y el t i p o c e l u l a r p r e d o m i n a n t e es el Vitaminas
c o n d r o c i t o hipertrófico. Estas células c o m i e n z a n a liberar las llamadas • Vitamina A Malnutrición
vesículas d e m a t r i z , q u e c o n t i e n e n proteasas, para degradar la m a t r i z • Vitamina D

c a r t i l a g i n o s a , y fosfatasas, para liberar iones fosfato q u e p u e d a n p r e - F a c t o r e s d e c r e c i m i e n t o (IL-1, IL-6, • Perturbación d e l h e m a t o m a

BMPs,TGF-p, d e la f r a c t u r a
c i p i t a r c o n el c a l c i o c o n t e n i d o e n las m i t o c o n d r i a s d e los c o n d r o c i t o s
FGFs, IGF, PDGF, etc.) • T r a t a m i e n t o c o n ¡ndometacina
hipertróficos. U n a v e z q u e el cartílago se ha c a l c i f i c a d o , es i n v a d i d o
F a c t o r e s físicos
p o r vasos sanguíneos, acompañados p o r c o n d r o c l a s t o s y osteoclastos
• Distracción, compresión
q u e d i g i e r e n el cartílago c a l c i f i c a d o y células perivasculares q u e se F a c t o r e s físicos
o c i z a l l a m i e n t o excesivos
• Ejercicio y carga c o n t r o l a d o s
d i f e r e n c i a n e n s e n t i d o osteoblástico y d e p o s i t a n hueso n u e v o . e n el f o c o d e f r a c t u r a
• C a m p o s electromagnéticos
• Interposición d e p a r t e s b l a n d a s
• U l t r a s o n i d o s d e baja f r e c u e n c i a
e n el f o c o d e la f r a c t u r a
4. Remodelación. El hueso inicial mente f o r m a d o , t a n t o en el c a l l o b l a n d o
• Radioterapia
c o m o en el callo d u r o , es hueso i n m a d u r o o fibrilar (woven bone). Este
H i p o x i a local, reducción d e la
t i p o d e hueso es el q u e f o r m a los huesos fetales, y en el a d u l t o únicamen-
Oxígeno hiperbárico vascularización local, lesión d e p a r t e s
te puede encontrarse precisamente en el c a l l o de fractura (MIR 98-99, blandas, a n e m i a , c o n s u m o d e t a b a c o
95). Se caracteriza por una orientación trabecular irregular y va siendo
T r a t a m i e n t o c o n citostáticos
progresivamente transformado en hueso m a d u r o m e d i a n t e el proceso d e
remodelación. En el hueso m a d u r o , a diferencia del hueso fibrilar c o n una Infección

disposición trabecular desorganizada, las trabéculas se orientan en f u n -

Denervaclón
ción de los requerimientos mecánicos, siguiendo la llamada ley d e W o l f f .
Edad avanzada

Tabla 1. Factores q u e influyen e n el proceso d e consolidación d e las fracturas

RECUERDA
(MIR 03-04,17; MIR 97-98,230)
El h u e s o f i b r i l a r sólo l o e n c o n t r a m o s e n el f e t o y e n el c a l l o d e f r a c t u r a .

RECUERDA
En g e n e r a l , c u a l q u i e r e n f e r m e d a d sistémica d i f i c u l t a la c o n s o l i d a c i ó n .
Regulación del proceso de consolidación

El p r o c e s o d e consolidación está r e g u l a d o p o r factores bioquímicos y Factores biofísicos (mecánicos)

biofísicos (Tabla 1 ) .
Las tensiones a las q u e se ve s o m e t i d o el f o c o d e f r a c t u r a también i n -
f l u y e n e n el p r o c e s o d e consolidación. C o m o se ha m e n c i o n a d o p r e -
Factores bioquímicos v i a m e n t e , la consolidación d i r e c t a o c o r t i c a l r e q u i e r e la estabilización
rígida d e la f r a c t u r a . La aplicación c o n t r o l a d a d e tensiones en c o m p r e -
Ciertas proteínas d e la m a t r i z e x t r a c e l u l a r i n t e r v i e n e n e n la regulación sión, distracción y c i z a l l a m i e n t o f a v o r e c e la formación d e hueso; sin
del p r o c e s o d e consolidación. Los l l a m a d o s colágenos m e n o r e s (V, IX, e m b a r g o , u n exceso d e compresión i n d u c e la formación d e cartílago
X y XI) regulan el c r e c i m i e n t o u orientación d e los colágenos p r i n c i p a - en lugar d e hueso, y u n exceso d e distracción o c i z a l l a m i e n t o , la f o r -
les del hueso (I) y el cartílago (II). mación d e t e j i d o f i b r o s o . La aplicación d e c a m p o s electromagnéticos
y d e u l t r a s o n i d o d e baja i n t e n s i d a d también f a v o r e c e la consolidación

La f i b r o n e c t i n a , o s t e o n e c t i n a , o s t e o p o n t i n a y o s t e o c a l c i n a son proteínas de las fracturas (MIR 9 7 - 9 8 , 2 3 0 ) .

q u e se encargan d e la regulación del t r a b a j o i n i c i a l d e los osteoblastos

al i n i c i o d e la osificación d e l c a l l o de f r a c t u r a . Ciertos factores d e c r e c i -
Q RECUERDA
m i e n t o (IL-1, IL-6, TFG-p, P D G F , FGF-I, FGF-II) son f u n d a m e n t a l m e n t e
Las f u e r z a s d e compresión a x i a l m o d e r a d a p r o m u e v e n la consolidación.
quimiotácticos y/o mitogénicos, y parecen regular la acumulación d e

3
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Injertos y sustitutivos óseos
A u n q u e el t e j i d o óseo t i e n e u n a increíble c a p a c i d a d de regeneración,
existen situaciones en las q u e la c a p a c i d a d del hueso n a t i v o n o es s u -
f i c i e n t e para generar la c a n t i d a d d e t e j i d o óseo n u e v o necesaria para
c o n s e g u i r el o b j e t i v o terapéutico q u e se persigue. En estas situaciones
es necesario trasplantar hueso (realizar u n i n j e r t o d e hueso) o i m p l a n t a r
algún material a l t e r n a t i v o . Las i n d i c a c i o n e s a la h o r a d e realizar estos
p r o c e d i m i e n t o s i n c l u y e n el t r a t a m i e n t o d e defectos óseos tras t r a u m a -
tismos, i n f e c c i o n e s , resección de t u m o r e s o r e c a m b i o d e i m p l a n t e s
articulares (prótesis) y la realización d e fusiones óseas (sobre t o d o , ar-
trodesis l u m b a r ) .
Existen a l g u n o s términos r e l a c i o n a d o s c o n el i n j e r t o óseo y sus s u s t i t u -
tivos cuyas d e f i n i c i o n e s c o n v i e n e c o n o c e r . U n m a t e r i a l es osteogénico
si posee t a n t o las células c o m o los factores d e c r e c i m i e n t o necesarios
para la formación d e hueso (por e j e m p l o , la cresta ilíaca c o n s t i t u y e
un b u e n e j e m p l o d e i n j e r t o osteogénico); osteoinductor, si añadido
a u n t e j i d o e s t i m u l a sus células para q u e f o r m e n hueso (por e j e m p l o ,
proteínas morfogenéticas d e l hueso); y osteoconductor, si f a c i l i t a su
progresiva sustitución p o r el t e j i d o óseo q u e l o penetra (por e j e m p l o ,
un a l o i n j e r t o ) . D e p e n d i e n d o d e sus p r o p i e d a d e s biomecánicas, d i f e -
rentes materiales p u e d e n p r o p o r c i o n a r m a y o r o m e n o r soporte estruc-
tural (Tabla 2).
El a u t o i n j e r t o es el m a t e r i a l ideal para tratar defectos óseos y realizar
fusiones óseas: es osteogénico, o s t e o i n d u c t o r , o s t e o c o n d u c t o r , p r o p o r -
c i o n a c i e r t o soporte e s t r u c t u r a l , n o es inmunogénico y n o t r a n s m i t e
e n f e r m e d a d e s . Las zonas dadoras más f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d a s son
la cresta ilíaca (para a u t o i n j e r t o e s p o n j o s o o c o r t i c o e s p o n j o s o ) y el p e -
roné ( a u t o i n j e r t o c o r t i c a l ) . Sin e m b a r g o , la c a n t i d a d d e a u t o i n j e r t o d e
la q u e se p u e d e d i s p o n e r es l i m i t a d a , y su obtención o c a s i o n a u n a
m o r b i l i d a d añadida. A l t e r n a t i v a m e n t e al a u t o i n j e r t o , p u e d e utilizarse
a l o i n j e r t o (hueso o b t e n i d o en el m o m e n t o de la donación d e órganos).
El a l o i n j e r t o es o s t e o c o n d u c t o r y, en el caso del a l o i n j e r t o e s p o n j o s o ,
l e v e m e n t e o s t e o i n d u c t o r . Sus ventajas c o n respecto al a u t o i n j e r t o son
su m a y o r d i s p o n i b i l i d a d y ausencia d e m o r b i l i d a d sobre el p a c i e n t e .
Sin e m b a r g o , es m e n o s eficaz y t i e n e u n c i e r t o riesgo d e transmisión d e
enfermedades e i n m u n o g e n i c i d a d .
RECUERDA
O t r a s d e f i n i c i o n e s q u e h a y q u e c o n o c e r s o n la d e i n j e r t o h o m ó l o g o ,
e n t r e i n d i v i d u o s d e la m i s m a e s p e c i e , y la d e heterólogo, e n t r e seres d e
d i f e r e n t e s especies.
RECUERDA
El m e j o r i n j e r t o d e t o d o s es el d e cresta ilíaca autólogo, ya q u e es o s t e o -
génico, o s t e i n d u c t o r y o s t e o c o n d u c t o r .
C o m o consecuencia del m e j o r c o n o c i m i e n t o d e la biología y b i o -
m e c á n i c a óseas, d e l interés p o r e v i t a r la m o r b i l i d a d a s o c i a d a a la
obtención d e a u t o i n j e r t o y d e la c r e c i e n t e n e c e s i d a d d e i n j e r t o , se
AUTOINJERTO
Osteogénico Forma h u e s o Si
. ^ Estimula la formación
Osteoinductor ! , , Si
d e hueso
Osteoconductor ¡ D i r i g e la formación ósea si
Tabla 2. Tipos d e injertos óseos
4
ha d e s a r r o l l a d o u n c o n j u n t o d e s u s t i t u t i v o s óseos. Se d e f i n e n c o m o
a q u e l l o s b i o m a t e r i a l e s e m p l e a d o s para la sustitución d e t e j i d o óseo
n a t i v o en r e g i o n e s c o n déficit (o pérdida) e s t a b l e c i d o o p o t e n c i a l d e
h u e s o , y c o n c a p a c i d a d para i n d u c i r o ser s u s t i t u i d o s p o r t e j i d o óseo
n a t i v o . Existen a l g u n o s q u e son f u n d a m e n t a l m e n t e o s t e o i n d u c t o r e s
( m a t r i z ósea d e s m i n e r a l i z a d a , BMP), otros q u e son o s t e o c o n d u c t o -
res y p r o p o r c i o n a n c i e r t o s o p o r t e e s t r u c t u r a l (cerámicas, b i o v i d r i o s ,
c o m b i n a c i o n e s d e colágeno c o n cerámica) y a l g u n o s q u e c o m b i n a n
a m b a s p r o p i e d a d e s . T a m b i é n se está e s t u d i a n d o la p o s i b i l i d a d d e
a u m e n t a r la concentración sistémica o l o c a l d e factores d e c r e c i -
m i e n t o m e d i a n t e técnicas d e ingeniería genética (estimulación d e
la transcripción d e los genes i m p l i c a d o s e n las células d e interés
o introducción d e s e c u e n c i a s genéticas autorrepl¡cativas u t i l i z a n d o
v e c t o r e s virales o n o v i r a l e s ) .
Alteraciones del proceso de consolidación
Existen diferentes factores q u e p u e d e n i n f l u i r d e f o r m a p o s i t i v a o n e -
gativa en el p r o c e s o d e consolidación (véase la T a b l a 1). La v a s c u l a r i -
zación del f o c o d e fractura es u n o d e los factores críticos para el p r o -
ceso d e consolidación. Huesos c o n vascularización precaria (cabeza
h u m e r a l , escafoides c a r p i a n o , cabeza y c u e l l o f e m o r a l e s , c u e r p o del
astrágalo, t i b i a distal) o en los q u e la vascularización se vea a m e n a z a d a
por el t r a u m a t i s m o (fracturas abiertas o c o n gran destrucción d e partes
blandas) o la cirugía (desperiostización d e m a s i a d o extensa) desarrollan
c o n f a c i l i d a d alteraciones del proceso d e consolidación (o necrosis is-
quémica d e a l g u n o d e los fragmentos).
Se h a b l a d e r e t a r d o o retraso d e consolidación c u a n d o u n a f r a c t u r a
c o n s o l i d a p a s a d o más t i e m p o d e l h a b i t u a l para el h u e s o d e l q u e se
trate. El término a u s e n c i a d e consolidación se e m p l e a para a q u e l l a s
s i t u a c i o n e s en las q u e se a n t i c i p a q u e la f r a c t u r a n o va a c o n s o l i d a r
a m e n o s q u e se i n t e r v e n g a desde el e x t e r i o r . Existen d o s t i p o s : atró-
f i c a (hipotrófica) e hipertrófica. En la a u s e n c i a d e consolidación
atrófica, radiológicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s óseos se e n -
c u e n t r a n a d e l g a z a d o s y a f i l a d o s ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e
a reducción d e l p o t e n c i a l osteogénico p o r m a l a vascularización y
lesión d e partes b l a n d a s . En la a u s e n c i a d e consolidación hipertró-
f i c a , radiológicamente se a p r e c i a q u e los e x t r e m o s óseos están e n -
s a n c h a d o s (la i m a g e n radiológica se c o m p a r a c o n la s i l u e t a d e la
" p a t a d e u n e l e f a n t e " ) ; este t i p o se d e b e f u n d a m e n t a l m e n t e a u n a
e x c e s i v a m o v i l i d a d d e l f o c o d e f r a c t u r a p o r f a l t a d e e s t a b i l i d a d . Se
d e n o m i n a p s e u d o a r t r o s i s a a q u e l l a a u s e n c i a d e consolidación en la
q u e se f o r m a u n a c a v i d a d c o n u n a m e m b r a n a p s e u d o s i n o v i a l y lí-
q u i d o en su i n t e r i o r . Suele tratarse d e ausencias d e consolidación d e
larga e v o l u c i ó n . C o n f r e c u e n c i a , se e m p l e a n los términos a u s e n c i a
de consolidación y p s e u d o a r t r o s i s c o m o sinónimos, a u n q u e n o es
estrictamente correcto.
El t r a t a m i e n t o d e la a u s e n c i a d e consolidación s u e l e ser quirúrgico.
En el t i p o atrófico, es n e c e s a r i o a u m e n t a r la c a p a c i d a d osteogénica
de la z o n a a f e c t a d a m e d i a n t e a u t o i n j e r t o o algún s u s t i t u t i v o óseo
o factor de crecimiento (fundamentalmente osteoinductor), general-
m e n t e a s o c i a d o a la estabilización rígida
SUSTITUTIVO d e l f o c o (placa y t o r n i l l o s ) . En el t i p o h i p e r -
ALOINJERTO
ÓSEO trófico, la estabilización rígida d e l f o c o ( p o r
NO NO ejemplo, mediante enclavado intramedular)
p u e d e ser s u f i c i e n t e para c o n s e g u i r la c o n -
Sólo si es h u e s o
Si
esponjoso solidación, y en m u c h o s casos n o es n e c e -
sario a b o r d a r d i r e c t a m e n t e el f o c o o añadir
Si Si
injerto o sustitutivos (MIR 01-02, 9 3 ) , a u n -
q u e en o c a s i o n e s sí es n e c e s a r i o (Tabla 3).

AUSENCIA DE
Atrófica Hipertrófica
CONSOLIDACIÓN
LOCALIZACIÓN
Diáfisis húmero Diáfisis t i b i a l
TIPICA
Mala vascularización Excesiva m o v i l i d a d
CAUSA
del foco del foco
N o ha c o n s o l i d a d o tras
CLINICA Similar a la atrófica
6 meses d e t r a t a m i e n t o
RADIOLOGÍA "Hoja d e sable" "Pata d e e l e f a n t e "
Estabilización rígida
I n j e r t o óseo v a s c u l a r i z a d o
TRATAMIENTO d e l f o c o (placa + t o r n i l l o s ,
y osteosíntesis
clavos)
•
Tabla 3. Tipos d e ausencia d e consolidación
1.3. Principios generales
del tratamiento
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e las fracturas es c o n s e g u i r la máxima
recuperación f u n c i o n a l del s e g m e n t o i n v o l u c r a d o m e d i a n t e el esta-
b l e c i m i e n t o de las c o n d i c i o n e s q u e f a c i l i t a n los procesos biológicos
n o r m a l e s d e consolidación en u n a posición a d e c u a d a d e los f r a g m e n -
tos f r a c t u r a r i o s . Para e l l o , n o s i e m p r e es necesaria la reconstrucción
anatómica d e l hueso f r a c t u r a d o . Las c o n s i d e r a c i o n e s estéticas están en
u n s e g u n d o p l a n o d e l t r a t a m i e n t o . La T a b l a 4 recoge las m o d a l i d a d e s
terapéuticas e m p l e a d a s en el t r a t a m i e n t o d e las fracturas.
Bajo el término t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o t r a t a m i e n t o ortopédico, se
c o n t e m p l a n t o d o s a q u e l l o s gestos terapéuticos ( i n c l u y e n d o la absten-
ción) q u e n o r e q u i e r e n actuación quirúrgica.
D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n únicamente la estabilización m e -
d i a n t e cerclaje o sindactilización (utilizar u n d e d o sano de la m a n o o
del p i e para m a n t e n e r a l i n e a d o el a d y a c e n t e l e s i o n a d o m e d i a n t e tiras
de esparadrapo); férulas ( d i s p o s i t i v o rígido d e yeso u o t r o m a t e r i a l q u e
r e c u b r e p a r c i a l m e n t e u n s e g m e n t o , inmovilizándolo e n u n a posición
c o n c r e t a ) ; vendajes enyesados circulares ( p r o p o r c i o n a n m a y o r i n m o v i -
lización y m a n t i e n e n m e j o r la posición correcta del f o c o d e fractura);
tracción cutánea (aplicación d e peso a u n segmento a través d e la piel)
o tracción esquelética (aplicación d e peso c o n u n a c u e r d a y u n estribo,
a través d e una a g u j a o c l a v o q u e atraviesa u n hueso). Puede o n o ser
necesaria la reducción (el término reducción hace referencia a restau-
rar las relaciones anatómicas n o r m a l e s e n el f o c o d e fractura) p o r m a n i -
pulación previa. Las fracturas p o r fatiga suelen c o n s o l i d a r s i m p l e m e n t e
c o n reducción d e la a c t i v i d a d física o el reposo f u n c i o n a l .
El t r a t a m i e n t o quirúrgico s u p o n e la estabilización d e la f r a c t u r a , q u e
n o s i e m p r e significa la apertura quirúrgica d e l f o c o d e fractura en sí.
Esto p u e d e conseguirse m e d i a n t e fijación externa ( c o n el e m p l e o d e
osteotaxos o fijadores externos) o interna. El o b j e t i v o d e un t r a t a m i e n t o
quirúrgico en u n a fractura es su reducción anatómica y la m o v i l i z a -
ción p r e c o z de las a r t i c u l a c i o n e s adyacentes, para evitar así atrofias y
rigideces.
Los f i j a d o r e s externos se c o m p o n e n d e t o r n i l l o s largos q u e se a n c l a n al
hueso en varios p u n t o s fuera d e l f o c o d e fractura y q u e se c o n e c t a n e n -
tre sí m e d i a n t e u n a o más barras. Pueden ser circulares ( c o m o el f i j a d o r
de l l i z a r o v ) o laterales. Se e m p l e a n f u n d a m e n t a l m e n t e en el t r a t a m i e n -
t o d e las fracturas abiertas, en las fracturas d e pelvis (especialmente e n
Traumatología
presencia d e c o m p r o m i s o hemodinámico, e n las q u e se requiere esta-
bilización urgente), e n fracturas c o n lesión vascular (se precisa fijación
rápida, c a m p o l i b r e para la reparación d e l vaso, y evitar riesgo d e i n -
fección local c o n i m p l a n t e en el f o c o d e fractura), en algunas fracturas
intraarticulares c o m p l e j a s ( c o m o las d e pilón t i b i a l ) , e n las ausencias de
consolidación infectadas y e n los a l a r g a m i e n t o s óseos.
La fijación interna p u e d e conseguirse m e d i a n t e el e m p l e o d e t o r n i l l o s
y placas o m e d i a n t e c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s . Estos últimos p u e d e n ser
flexibles ( c o m o los clavos d e Ender o los d e Rush) o rígidos ( c o m o
el c l a v o d e Küntscher). Previamente a la introducción de c l a v o s rígi-
dos, p u e d e ser necesario fresar (agrandar la c a v i d a d m e d u l a r m e d i a n t e
brocas para ajustar m e j o r el c l a v o al hueso) el i n t e r i o r d e la c a v i d a d
m e d u l a r . En fracturas inestables, y c u a n d o n o se fresa la c a v i d a d m e d u -
lar, los c l a v o s rígidos se b l o q u e a n m e d i a n t e t o r n i l l o s q u e atraviesan el
hueso y el c l a v o al m i s m o n i v e l , para a u m e n t a r la e s t a b i l i d a d p r i m a r i a
del m o n t a j e . Los términos osteosíntesis y fijación i n t e r n a son superpo-
nibles, si b i e n e n ocasiones se reserva el término osteosíntesis para la
fijación c o n t o r n i l l o s y/o placas. La osteosíntesis c o n t o r n i l l o s y placa
está i n d i c a d a f u n d a m e n t a l m e n t e en las fracturas y u x t a a r t i c u l a r e s y en
las diáfisis d e los huesos d e l a n t e b r a z o . Los c l a v o s i n t r a m e d u l a r e s están
e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o s e n las fracturas diafisarias d e huesos largos d e
la e x t r e m i d a d i n f e r i o r (fémur y tibia).
La fijación interna d e b e evitarse en presencia d e infección activa o
c u a n d o la fractura tenga u n riesgo e l e v a d o d e infección (fracturas
abiertas c o n gran destrucción d e partes blandas). C u a n d o se realiza
u n a osteosíntesis c o n placas y t o r n i l l o s , la técnica quirúrgica d e b e ser
c u i d a d o s a para evitar u n a excesiva lesión d e las partes blandas d u r a n t e
la cirugía, e n u n i n t e n t o de preservar la vascularización local y p e r t u r -
bar l o m e n o s p o s i b l e el proceso biológico d e consolidación. D e h e c h o ,
existen a c t u a l m e n t e sistemas d i s p o n i b l e s ( c o m o las d e n o m i n a d a s p l a -
cas MIS [del inglés minimally invasive surgery, cirugía mínimamente
invasiva]) q u e p e r m i t e n realizar e n algunas l o c a l i z a c i o n e s (sobre t o d o ,
fémur y tibia) la osteosíntesis c o n placa m e d i a n t e incisiones mínimas,
i n t r o d u c i e n d o las placas y t o r n i l l o s percutáneamente.
Los p a c i e n t e s p o l i t r a u m a t i z a d o s (lesión e n al m e n o s u n a d e las tres
cajas - c r a n e a l , torácica, a b d o m i n a l - c o n fracturas) y los p o l i f r a c t u -
rados d e b e n i n t e r v e n i r s e d e sus f r a c t u r a s e n las p r i m e r a s horas desde
el t r a u m a t i s m o , p a r a d i s m i n u i r el s a n g r a d o , e v i t a r c o m p l i c a c i o n e s
( c o m o el síndrome d e e m b o l i a grasa) y f a c i l i t a r la m o v i l i z a c i ó n (Fi-
gura 3).
LESION VISCERAL
POLITRAUMATIZADO
con o sin fracturas
RIESGO
VITAL
W&B&BBSSSBBm c/
2 o MAS FRACTURAS
POLIFRACTURADO
sin lesión visceral
Figura 3. P o l i t r a u m a t i z a d o y p o l i f r a c t u r a d o
A pesar d e q u e cada fractura t i e n e su " p e r s o n a l i d a d " y requiere u n aná-
lisis p o r m e n o r i z a d o antes d e asentar la indicación d e t r a t a m i e n t o , exis-
ten u n a serie d e i n d i c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirúrgico d e las
fracturas, entre las q u e se encuentran las q u e se e x p o n e n a continuación.
5
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Por las lesiones asociadas Modalidad Principales i n d i c a c i o n e s

Fractura costal aislada, a l g u n a s fracturas

Abstención terapéutica/reposo
por fatiga
D e t e r m i n a d a s fracturas r e q u i e r e n t r a t a m i e n -
t o quirúrgico, n o sólo p o r la naturaleza d e Sindactilización Fracturas d e los d e d o s

la fractura en sí, sino p o r la presencia d e l e -

• A l g u n a s fracturas v e r t e b r a l e s , d e húmero,
siones asociadas. En este g r u p o se i n c l u y e n : Férulas/ortesis/corsés/yesos muñeca y t i b i a
1) fractura abierta, 2) lesión vascular asocia- TRATAMIENTO • Gran p a r t e d e las f r a c t u r a s d e los niños
CONSERVADOR
da, 3) lesión nerviosa asociada q u e r e q u i e -
Inmovilización p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e
Tracción cutánea
ra reparación, 4) síndrome compartí m e n t a l cadera
a s o c i a d o , 5) p a c i e n t e p o l i t r a u m a t i z a d o (en
• Fracturas d e fémur d e l niño
él p u e d e n ser quirúrgicas fracturas q u e d e
• Fracturas d e acetábulo n o desplazadas
Tracción esquelética
f o r m a aislada n o l o son), 6) c o d o f l o t a n t e • Inmovilización p r o v i s i o n a l d e f r a c t u r a s d e
(fractura d e húmero y a m b o s huesos del a n - fémur d e l a d u l t o

t e b r a z o en la m i s m a e x t r e m i d a d superior), y
• Fijación d e pequeños f r a g m e n t o s
A g u j a s d e Kirschner
7) r o d i l l a f l o t a n t e (fractura d e diáfisis f e m o r a l • Fracturas i n f a n t i l e s
y t i b i a l en la m i s m a e x t r e m i d a d inferior).
Cerclaje/obenque • Fracturas d e rótula y olécranon

Fijación i n t e r n a / • Fracturas d e l a n t e b r a z o d e l a d u l t o ,

Por la naturaleza osteosíntesis

Tornillos y placas
f r a c t u r a s d e l húmero p r o x i m a l y d i s t a l
• Fracturas d e otras diáfisis y metáfisis
de la fractura c o n extensión i n t r a a r t i c u l a r

TRATAMIENTO Clavo • Fracturas d e fémur y t i b i a d e l a d u l t o

QUIRÚRGICO intramedular • Fracturas d e húmero

Otras fracturas son quirúrgicas por sus p r o - • Fracturas a b i e r t a s (riesgo d e infección)

• Fracturas c o n c o m p r o m i s o vascular
pias características. En este g r u p o se i n c l u y e n :
• Fracturas d e pelvis inestables
• Fracturas en las que es necesaria la r e -
• Fracturas i n t r a a r t i c u l a r e s c o m p l e j a s
Fijación e x t e r n a
ducción anatómica y movilización pre- (pilón t i b i a l )
c o z . El e j e m p l o clásico lo c o n s t i t u y e n las • Ausencia d e consolidación e n i n f e c t a d a s

fracturas intraarticulares desplazadas de • Fracturas e n q u e m a d o s

• A l a r g a m i e n t o óseo
e x t r e m i d a d inferior; si n o se r e c o n s t r u y e n
anatómicamente, se f a v o r e c e el d e s a r r o - Tabla 4. T r a t a m i e n t o d e las fracturas

l l o d e artrosis d e f o r m a t e m p r a n a , y si n o
se m o v i l i z a n d e f o r m a p r e c o z , se desarro-
lla una r i g i d e z difícil d e tratar. • Fracaso del tratamiento conservador. Las fracturas diafisarias b i l a -
terales d e húmero y t i b i a son indicación relativa d e osteosíntesis, ya
q u e el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n d i c i o n a u n a total d e p e n d e n c i a
RECUERDA
del p a c i e n t e (en el p r i m e r caso, p o r la inmovilización p r o l o n g a d a
Las f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s se c o n s i d e r a n d e s p l a z a d a s a p a r t i r d e los
2 m m , y d e b e n tratarse quirúrgicamente para e v i t a r artrosis p r e c o z . de a m b a s e x t r e m i d a d e s superiores, y en el s e g u n d o , p o r la necesi-
d a d d e descarga inicial) q u e p u e d e evitarse o acortarse c o n el t r a t a -
m i e n t o quirúrgico.
F r a c t u r a s s o m e t i d a s p e r m a n e n t e m e n t e a distracción o cizalla-
m i e n t o . En fracturas c o m o la transversa de rótula, la d e olécranon, La T a b l a 4 r e s u m e las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s del tratamiento
la avulsión d e la inserción en el calcáneo del tendón d e A q u i l e s , la c o n s e r v a d o r y q u i r ú r g i c o d e las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e s .
fractura d e Bennett, etc., los fragmentos t i e n d e n a separarse d e b i d o
a la tracción d e músculos o tendones, i m p i d i e n d o la consolidación
espontánea.
Necesidad de reincorporar al paciente. El e j e m p l o clásico lo consti- 1.4. Complicaciones generales
tuyen las fracturas d e cadera, q u e si d e por sí son quirúrgicas, y lo son
aún más, teniendo en cuenta q u e ocurren preferentemente en el ancia- de las fracturas
no. Tratar de f o r m a conservadora estas fracturas supondría mantener
en cama durante m u c h o t i e m p o a pacientes que c o n facilidad desarro-
llan escaras, trombosis venosa profunda y neumonías nosocomiales. La T a b l a 5 presenta los tipos d e fracturas más frecuentes. D e las d i -
Fractura patológica asociada a neoplasia. Si u n hueso se ha f r a c t u - ferentes c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar las fracturas, se v a n a
rado p o r un d e b i l i t a m i e n t o patológico, difícilmente va a tener s u f i - repasar las más i m p o r t a n t e s .
c i e n t e p o t e n c i a l c o m o para c o n s o l i d a r la fractura (excepción hecha
de a l g u n o s t u m o r e s c o m o el quiste óseo esencial, q u e p u e d e i n c l u -
F R A C T U R A S MAS F R E C U E N T E S
so curarse c o m o c o n s e c u e n c i a d e la consolidación d e u n a fractura
patológica a su través). Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e la m a y o r parte Radio distal
1. °
de las fracturas patológicas, e s p e c i a l m e n t e las secundarias a metás- 2. » Cadera
tasis, consiste en estabilizar quirúrgicamente el f o c o d e fractura y 3. " Vértebra l u m b a r

añadir el t r a t a m i e n t o oncológico específico en función d e la estirpe

Tabla 5. Fracturas más frecuentes
t u m o r a l (MIR 00-01 F, 8 6 ) .

6

Fractura abierta
Se c o n s i d e r a q u e u n a fractura es abierta c u a n d o el f o c o d e fractura
c o m u n i c a c o n el e x t e r i o r a través de u n a herida (Figura 4 ) . La herida
n o t i e n e p o r qué estar l o c a l i z a d a sobre el f o c o d e fractura, pero sí en
el m i s m o segmento c o r p o r a l (herida e n p i e r n a - f r a c t u r a t i b i a y p e r o -
né). La t i b i a es la localización más f r e c u e n t e d e f r a c t u r a abierta. Estas
fracturas se c l a s i f i c a n , s i g u i e n d o a G u s t i l o y A n d e r s o n , d e la siguiente
forma:
G r a d o 1. Los p r o p i o s f r a g m e n t o s fracturarlos cortantes o c a s i o n a n la
herida, p o r lo q u e se abre " d e d e n t r o a f u e r a " y la herida es m e n o r
de 1 c m . Presenta u n g r a d o d e contaminación mínimo.
• G r a d o II. Existe u n grado m o d e r a d o d e contaminación y destruc-
ción d e partes blandas, pero sin llegar a c o n s t i t u i r u n g r a d o III.
• G r a d o III. G e n e r a l m e n t e , la herida t i e n e más d e 1 0 c m y o c u r r e de
" f u e r a a d e n t r o " . T a n t o la contaminación c o m o la destrucción son
i m p o r t a n t e s . Según la afectación d e partes blandas, se s u b d i v i d e e n :
- IIIA. Es p o s i b l e la c o b e r t u r a de t o d o el hueso e x p u e s t o c o n partes
blandas (cierre p r i m a r i o ) .
- IIIB. Para lograr una a d e c u a d a c o b e r t u r a , es necesario recurrir a
p r o c e d i m i e n t o s especiales, c o m o colgajos o injertos.
- ¡IIC. Existe lesión vascular asociada.
RECUERDA
Las fracturas p o r a r m a d e f u e g o se c l a s i f i c a n d i r e c t a m e n t e e n g r a d o III, y
las q u e i m p l i c a n lesión v a s c u l a r , e n g r a d o IIIC, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e
la lesión d e partes b l a n d a s .
Figura 4. Fractura a b i e r t a d e t i b i a c o n exposición ósea
En las fracturas abiertas existen dos p r o b l e m a s : 1) el f o c o d e fractura
está c o n t a m i n a d o p o r m i c r o o r g a n i s m o s , y 2) se ha p e r d i d o parte de la
c u b i e r t a muscular y perióstica e n el f o c o , q u e reduce t a n t o la c a p a c i d a d
de defensa frente a la infección c o m o el p o t e n c i a l d e consolidación. Por
e l l o , las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentar estas f r a c -
turas son la infección y las alteraciones del proceso d e consolidación.
C u a n t o m a y o r sea el g r a d o , mayores p o s i b i l i d a d e s existen d e q u e se
Traumatología '? i&
presenten estas dos c o m p l i c a c i o n e s . Las fracturas abiertas g r a d o I se
tratan e n m u c h a s ocasiones c o m o si fueran cerradas, c o n la única p r e -
caución de vigilar c o n curas frecuentes la evolución del paciente.
Las fracturas abiertas c o n s t i t u y e n u n a u r g e n c i a . Los o b j e t i v o s d e su
t r a t a m i e n t o s o n : en p r i m e r lugar, conseguir la curación d e las partes
blandas e n ausencia d e infección y, e n segundo lugar, q u e la fractura
c o n s o l i d e e n u n p e r i o d o d e t i e m p o a c e p t a b l e . I n i c i a l m e n t e , su t r a t a -
m i e n t o consiste en realizar u n d e s b r i d a m i e n t o quirúrgico d e t o d o el
t e j i d o necrótico, a d m i n i s t r a r antibióticos p o r vía intravenosa (gene-
r a l m e n t e u n a c e f a l o s p o r i n a d e p r i m e r a generación y u n aminoglucó-
sido - c o b e r t u r a d e m i c r o o r g a n i s m o s cutáneos c o m o Staphylococcus
epidermidis-, añadiendo p e n i c i l i n a si existe contaminación c o n tierra
- a n a e r o b i o s - ) , realizar u n a a d e c u a d a p r o f i l a x i s antitetánica y e s t a b i l i -
zar rígidamente la f r a c t u r a . Esto último se p u e d e c o n s e g u i r c o n u n f i j a -
d o r e x t e r n o o, en d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s (fémur, algunas fracturas
de tibia), e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r . La osteosíntesis c o n placa y t o r n i l l o s
casi s i e m p r e está c o n t r a i n d i c a d a (MIR 0 1 - 0 2 , 9 0 ; M I R 99-00F, 1 0 3 ) . Si
la fractura n o c o n s o l i d a , curadas las partes blandas, p u e d e ser nece-
sario aportar i n j e r t o óseo y m o d i f i c a r el d i s p o s i t i v o d e estabilización
ósea. Las fracturas abiertas g r a d o IIIC t i e n e n u n a lesión arterial q u e r e -
q u i e r e reparación, c o n i n d e p e n d e n c i a del g r a d o d e lesión d e los tejidos
b l a n d o s . D e t e r m i n a d a s fracturas abiertas ( c o n elevada contaminación
y lesión v a s c u l o n e r v i o s a asociada n o reconstruible) son subsidiarias
de amputación p r e c o z . La decisión d e a m p u t a r o n o u n a e x t r e m i d a d
catastrófica es u n a d e las más difíciles d e t o m a r , y d e h e c h o se han
d e s a r r o l l a d o escalas d e valoración ( c o m o la escala MESS) para optar o
n o p o r la amputación, según la puntuación o b t e n i d a al a p l i c a r dichas
escalas. En general, se o p t a p o r la preservación del m i e m b r o catastró-
f i c o e n pacientes jóvenes, en la e x t r e m i d a d superior y en situaciones
en las q u e el p a c i e n t e está hemodinámicamente estable. En pacientes
de e d a d más a v a n z a d a , q u e se presentan c o n hipotensión grave, c o n
lesiones d e e x t r e m i d a d i n f e r i o r y u n t i e m p o d e evolución largo (mayor
d e 6 o 12 horas desde el t r a u m a t i s m o ) , existe m a y o r t e n d e n c i a a optar
por la amputación.
RECUERDA
En a l g u n a s fracturas abiertas g r a d o ll-HIA diafisarias d e t i b i a y fémur,
p u e d e estar i n d i c a d a la estabilización m e d i a n t e c l a v o i n t r a m e d u l a r .
Síndrome compartimental
Se d e f i n e c o m o el c u a d r o clínico q u e se establece c u a n d o la presión
tisular e n el i n t e r i o r d e u n c o m p a r t i m e n t o osteofascial a u m e n t a hasta
ocluir la circulación muscular. El a u m e n t o d e presión p u e d e deberse a
circunstancias q u e a u m e n t e n el c o n t e n i d o d e l c o m p a r t i m e n t o (edema
resultante d e u n t r a u m a t i s m o , q u e m a d u r a o reperfusión p o s t i s q u e m i a ;
h e m a t o m a p r o c e d e n t e de u n f o c o d e f r a c t u r a ; infusión i n t r a c o m p a r t i -
mental a c c i d e n t a l d e líquido, etc.) y/o r e d u z c a n la d i s t e n s i b i l i d a d del
m i s m o (yeso o v e n d a j e m u y apretado, sutura de fascias a tensión, etc.).
Las fracturas más f r e c u e n t e m e n t e asociadas a síndrome c o m p a r t i m e n -
tal son las d e t i b i a , a n t e b r a z o y c o d o , e s p e c i a l m e n t e las fracturas su-
pracondíleas infantiles. El h e c h o de q u e u n a f r a c t u r a sea abierta n o
i m p i d e q u e p u e d a establecerse u n síndrome c o m p a r t i m e n t a l . También
p u e d e aparecer e n fracturas tratadas quirúrgicamente (MIR 05-06, 8 7 ;
M I R 02-03, 2 2 4 ) .
La isquemia consecutiva al a u m e n t o de presión desencadena fenómenos
de necrosis muscular y nerviosa. I n i c i a l m e n t e , el p a c i e n t e refiere u n d o -
lor d e s p r o p o r c i o n a d o para la lesión q u e presenta; el d o l o r a u m e n t a c o n
el estiramiento pasivo d e los músculos c o n t e n i d o s en d i c h o c o m p a r t i -
7
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Presión
intracompartimental
> 30-40 m m H g
Etiología
•Traumática
Fase de secuelas: retracciones
• latrógena (yesos...) j
importantes p o r f i b r o s i s
y malposiciones articulares
con trastornos tróficos
y neurológicos
Figura 5. Síndrome c o m p a r t i m e n t a l
mentó (MIR 98-99, 9 6 ) . Posteriormente aparecen alteraciones sensitivas.
El pulso distal p u e d e y suele estar conservado, ya q u e sólo se afecta la
circulación muscular. La medición d e la presión i n t r a c o m p a r t i m e n t a l re-
vela valores por e n c i m a de 30-40 m m H g , y la diferencia entre la presión
c o m p a r t i m e n t a l y la diastólica suele ser m e n o r d e 3 0 m m H g (Figura 5).
A pesar d e q u e el a u m e n t o d e la presión en u n c o m p a r t i m e n t o es el
único d a t o d e f i n i t o r i o de síndrome c o m p a r t i m e n t a l , la s i m p l e sospe-
cha clínica requiere la retirada d e vendajes o yesos (MIR 99-00, 126),
m a n t e n i e n d o la e x t r e m i d a d afectada elevada para evitar el a u m e n t o
del e d e m a . Si el c u a d r o n o cede, es necesaria la apertura quirúrgica
urgente d e l c o m p a r t i m e n t o o c o m p a r t i m e n t o s afectados m e d i a n t e fas-
ciotomía (Figura 6) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 6 ; M I R 98-99F, 1 9 5 ) .
En caso d e existir u n a fractura asociada, se p u e d e realizar al m i s m o
t i e m p o la estabilización quirúrgica d e la m i s m a . Si la descompresión
Figura 6. Fasciotomía e n síndrome c o m p a r t i m e n t a l d o r s a l d e l a n t e b r a z o
8
del c o m p a r t i m e n t o n o se realiza a t i e m p o ,
p u e d e n presentarse en la fase aguda fenó-
m e n o s d e necrosis c o n sobreinfección y d e
i n s u f i c i e n c i a renal aguda p o r m i o g l o b i n u r i a
y, en fase crónica, retracciones musculares y
alteraciones tróficas. El término c o n t r a c t u r a
isquémica d e V o l k m a n n (Figura 7) h a c e r e -
ferencia a la fase d e secuelas del síndrome
c o m p a r t i m e n t a l v o l a r o anterior p r o f u n d o del
antebrazo.
Ocasionalmente, a l g u n o s pacientes pueden
presentarse c o n u n síndrome c o m p a r t i m e n t a l
crónico. Suele tratarse d e deportistas c o n gran
hipertrofia muscular que, cuando realizan
e j e r c i c i o , presentan d o l o r en la m u s c u l a t u r a
q u e les i m p i d e c o n t i n u a r c o n la a c t i v i d a d .
Este d o l o r se a t r i b u y e al a u m e n t o d e presión
c o n el e j e r c i c i o en u n c o m p a r t i m e n t o q u e ya
se e n c u e n t r a al límite p o r la gran h i p e r t r o f i a
m u s c u l a r . Suele a f e c t a r a los c o m p a r t i m e n t o s
de la p i e r n a , y se resuelve b i e n r e n u n c i a n d o
a c o n t i n u a r c o n una a c t i v i d a d d e p o r t i v a i n -
tensa, o b i e n r e a l i z a n d o u n a fasciotomía d e
los c o m p a r t i m e n t o s afectados.
Q RECUERDA
La fasciotomía e n e l t r a t a m i e n t o d e l síndrome c o m p a r t i m e n t a l es u n a
e m e r g e n c i a e n traumatología.
Necrosis isquémica o avascular
En ocasiones, u n a fractura c o n d u c e a la interrupción d e la v a s c u l a r i z a -
ción d e a l g u n o d e los f r a g m e n t o s fracturarios, y c o m o consecuencia,
este se necrosa. Las l o c a l i z a c i o n e s típicas d e esta complicación, p o r su
vascularización ya d e p o r sí " p r e c a r i a " , son el p o l o p r o x i m a l del esca-
foides c a r p i a n o , el c u e r p o d e l astrágalo (MIR 99-OOF, 102), la cabeza
f e m o r a l en las fracturas del c u e l l o y la cabeza h u m e r a l en las fracturas
del c u e l l o anatómico o c o n m i n u t a s .
Figura 7. C o n t r a c t u r a isquémica d e V o l k m a n n
 Traumatología "

Clínicamente, suele cursar c o n d o l o r , si b i e n en ocasiones la r e p e r c u -
sión n o es d e m a s i a d o m a r c a d a . Radiológicamente, se aprecia a u m e n t o
de d e n s i d a d , y p o s t e r i o r m e n t e , fragmentación. El t r a t a m i e n t o varía e n
función d e la localización, extensión y sintomatología. En el escafoides
suele requerir extirpación del f r a g m e n t o o aporte d e i n j e r t o ; e n el fémur
y húmero p r o x i m a l e s , la colocación d e u n a prótesis; y en el astrágalo,
el e m p l e o d e u n a ortesis d e descarga o la artrodesis d e l t o b i l l o .
Síndrome de dolor regional complejo
(SDRC o distrofia simpaticorrefleja
te, el curso clínico d e l SDRC se dividió e n tres fases (Tabla 6). El d o l o r
suele ser q u e m a n t e , n o c o r r e s p o n d e al t e r r i t o r i o d e ningún d e r m a t o m a
o n e r v i o periférico, y t i e n d e a progresar p r o x i m a l m e n t e . Se acompaña
de hiperestesia (el p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e protege el m i e m b r o afectado
d e c u a l q u i e r c o n t a c t o ) . C u a n d o se afecta la m a n o , las fases clínicas
t i e n e n relevancia terapéutica p o r q u e , c u a n t o antes se i n i c i e el t r a t a -
m i e n t o , más p r o b a b l e es tener u n a b u e n a respuesta. Esta relación entre
t r a t a m i e n t o p r e c o z y respuesta al m i s m o está más d i s c u t i d a e n los casos
q u e afectan a la e x t r e m i d a d inferior.
Q RECUERDA

o síndrome de Sudeck) T a n t o el síndrome c o m p a r t i m e n t a l c o m o el S D R C p u e d e n a p a r e c e r i n -

cluso sin fractura.

Este término se a p l i c a a u n a v a r i e d a d d e entidades a p a r e n t e m e n t e n o DURACIÓN

CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS
relacionadas (dolor m e d i a d o p o r el simpático, atrofia ósea d e Sudeck, FASE HABITUAL
CLÍNICAS DE IMAGEN
(MESES)
causalgia, síndrome m a n o - h o m b r o , etc.) q u e se c a r a c t e r i z a n fisiopa-
tológicamente p o r h i p e r a c t i v i d a d del sistema n e r v i o s o simpático, e n Radiografías
E x t r e m i d a d caliente, roja,
prácticamente
respuesta a u n a lesión tisular, y clínicamente, p o r d o l o r , alteraciones edematosa; dolo quemante;
normales;
sensitivas, disregulación autonómica, c a m b i o s tróficos e i m p o r t a n t e r e - hiperestesia; a l t e r a c i o n e s d e l
Aguda 0-3 generalmente
s u d o r ; i n t o l e r a n c i a al frío;
percusión psíquica. D e b i d o a la confusión terminológica q u e existe e n aumento de
r i g i d e z a r t i c u l a r sin
relación c o n esta e n t i d a d , la Asociación I n t e r n a c i o n a l para el Estudio captación e n la
c o n t r a c t u ras fijas
gammagrafía
del D o l o r ha d e c i d i d o d e n o m i n a r el c u a d r o síndrome d e d o l o r regional
c o m p l e j o (SDRC) y d i v i d i r l o e n dos tipos: e n el SDRC t i p o I n o hay u n a Osteoporosis m o t e a d a
o parcheada,
lesión d e n e r v i o periférico i d e n t i f i c a b l e , mientras q u e e n el SDRC t i p o
E x t r e m i d a d fría, cianótica, osteoporosis
II existe u n a lesión d e n e r v i o periférico d e f i n i d a . Distrófica 3-6 e d e m a t o s a ; hiperestesia subcondral;
cutánea; c o n t r a c t u r a s fijas hallazgos

La d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a
RECUERDA p u e d e ser el r e s u l t a d o d e l e -
U n e j e m p l o frecuente de SDRC siones traumáticas (acciden-
s o n las fracturas d e C o l l e s .
tales o iatrogénicas) o de e n -
fermedades diversas, entre las
q u e se i n c l u y e n infarto d e m i o -
c a r d i o , lesiones neurológicas (ACV, neoplasias, mielopatías, radiculitis,
etc.), infecciones, vasculopatías (vasculitis, TVP, etc.), t r a t a m i e n t o c o n
ciertos fármacos (tuberculostáticos, barbitúricos y c i c l o s p o r i n a A) y tras-
tornos musculoesqueléticos (defectos posturales o síndromes miofascia-
les). C u a n d o el o r i g e n es traumático, suele tratarse d e lesiones a p a -
r e n t e m e n t e b a n a l e s e n r e g i o n e s ricas e n t e r m i n a c i o n e s nerviosas
( c o m o la p i e l d e d e d o s y m a n o , y estructuras p e r i a r t i c u l a r e s d e inter-
falángicas, m u ñ e c a y t o b i l l o ) o d e i n y e c c i o n e s e n n e r v i o s periféricos.
A veces, la única c a u s a i d e n t i f i c a b l e es u n a inmovilización p r o l o n g a -
da e n descarga.
Fisiopatología
La fisiopatología d e l SDRC n o se c o n o c e p o r c o m p l e t o , si b i e n existen
varias teorías. Clásicamente, el SDRC se ha a t r i b u i d o a u n a alteración
del sistema n e r v i o s o simpático, pero otros autores l o a t r i b u y e n a hiper-
s e n s i b i l i d a d local a c a t e c o l a m i n a s , factores i n f l a m a t o r i o s locales, u n a
respuesta exagerada del sistema n e r v i o s o central (médula espinal o vías
espinotalámicas) a u n a lesión nerviosa o a la creación d e c o n e x i o n e s
aberrantes entre fibras nerviosas sensitivas y simpáticas c o m o resultado
de u n a lesión nerviosa.
Clínica
gammagráficos
variables
Pérdida d e vello, uñas
y p l i e g u e s cutáneos;
Atrófica 6-12 Osteoporosis difusa
c o n t r a c t u r a s fijas; a t r o f i a
muscular
Tabla 6. Curso clínico d e l síndrome d e d o l o r regional c o m p l e j o (MIR 98-99,92)
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o debe c o m e n z a r lo antes posible, especialmente cuando
se afecta la m a n o , y requiere u n abordaje m u l t i d i s c i p l i n a r , c o m b i n a n d o
un programa de rehabilitación c o n tratamientos farmacológicos y p s i c o -
terapia. El programa de rehabilitación tiene c o m o objetivos recuperar o
mantener la m o v i l i d a d , reducir el edema y desensibilizar la p i e l . D e b e n
evitarse las m o v i l i z a c i o n e s forzadas d e las articulaciones. Existen varias
alternativas de t r a t a m i e n t o farmacológico: b l o q u e o regional simpático
intravenoso (con g u a n e t i d i n a , reserpina o b r e t i l i u m ) , b l o q u e o s c o n anes-
tésico local d e ganglios simpáticos paravertebrales, infusión e p i d u r a l d e
anestésicos, a-bloqueantes (fenoxibenzamina, prazosina, clonidina),
B-bloqueantes ( p r o p a n o l o l ) , bloqueantes d e los canales de c a l c i o , b l o -
queantes de serotonina (ketanserina), bifosfonatos ( p a m i d r o n a t o ) , neuro-
m o d u l a d o r e s (gabapentina) y antiarrítmicos. Además, p u e d e n emplearse
A I N E o corticoides administrados de f o r m a o r a l , parenteral o regional.
N o existen estudios q u e demuestren claramente la s u p e r i o r i d a d d e u n a
de estas diferentes alternativas y c o n frecuencia es necesario c o m b i n a r
varias. En ocasiones se recurre a la realización de simpatectomías quirúr-
gicas o químicas. A pesar del t r a t a m i e n t o , algunos pacientes continúan
c o n molestias residuales y sufren secuelas f u n c i o n a l e s .

|ij RECUERDA
El diagnóstico d e SDRC se basa en la exploración física, p o r q u e n o
O t r a c o m p l i c a c i ó n sistémica es el shock neurogénico, q u e c u r s a c o n
existe n i n g u n a p r u e b a de l a b o r a t o r i o o técnica d e i m a g e n q u e p u e d a hipotensión más b r a d i c a r d i a , f r e n t e a hipotensión más t a q u i c a r d i a d e l
c o n f i r m a r o e x c l u i r el diagnóstico d e f o r m a d e f i n i t i v a . T r a d i c i o n a l m e n - hipovolémico.

9
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Síndrome de embolia grasa
H a b i t u a l m e n t e se asocia a fracturas cerradas d e los huesos largos d e
m i e m b r o s inferiores y a fracturas inestables de pelvis en pacientes j ó -
venes, a u n q u e se ha descrito a s o c i a d o a situaciones t a n diversas c o m o
e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r , artroplastia y u n a gran v a r i e d a d d e e n f e r m e -
dades (hemoglobinopatías, colagenopatías, diabetes m e l l i t u s , q u e m a -
duras, etc.). La f r a c t u r a más f r e c u e n t e m e n t e asociada a síndrome d e
e m b o l i a grasa es la fractura d e la diáfisis f e m o r a l . El riesgo d e síndrome
de e m b o l i a grasa es m a y o r en pacientes c o n múltiples fracturas diafisa-
rias, e s p e c i a l m e n t e d e e x t r e m i d a d e s inferiores.
Clínica
Se caracteriza p o r la aparición, en m u c h a s ocasiones tras u n " i n t e r v a l o
lúcido" d e horas o días d u r a n t e los q u e el p a c i e n t e p e r m a n e c e estable,
de f o r m a brusca d e : 1 ) i n s u f i c i e n c i a respiratoria a raíz d e u n SDRA, 2)
sintomatología neurológica c a m b i a n t e ( c o n p r e d o m i n i o d e afectación
del n i v e l d e c o n s c i e n c i a ) , y 3) petequias en tórax, a x i l a , raíz del c u e l l o
y c o n j u n t i v a . El parámetro analítico d e m a y o r v a l o r es la presencia d e
h i p o x e m i a (generalmente P O , < 6 0 m m H g ) , h a b i t u a l m e n t e a c o m p a -
ñada d e a n e m i a y t r o m b o c i t o p e n i a . La radiografía d e tórax presenta
característicamente u n a i m a g e n en " t o r m e n t a d e n i e v e " progresiva (Fi-
gura 8). Es usual q u e el c u a d r o clínico se instaure tras el traslado p o r
carretera del p a c i e n t e c o n sus fracturas sin estabilizar quirúrgicamente
(MIR 0 6 - 0 7 , 8 8 ; M I R 98-99F, 1 1 0 ; M I R 97-98, 1 1 1 ) .
• Alteración fluctuante
del nivel de consciencia
• Intervalo lúcido 24-36 h
Petequias en tórax superior,
cara y conjuntivas
• Disnea, taquipnea y taquicardia
• Rx de tórax típica en "tormenta de nieve"
• P 0 baja
2
Fractura de
huesos largos
Tratamiento
• Soporte cardiorrespiratorio
• Glucocorticoides en dosis masivas
• Puede ser necesaria la ventilación
con presión positiva
Figura 8. Fisiopatología d e l síndrome d e e m b o l i a grasa
10
Tratamiento
Las m e d i d a s terapéuticas a c t u a l m e n t e aceptadas son las siguientes: 1)
o x i g e n o t e r a p i a , c o n o sin ventilación mecánica a d i c i o n a l , 2) c o r t i c o i -
des en dosis altas ( 3 0 mg/kg d e m e t i l p r e d n i s o l o n a en dos dosis sepa-
radas e n t r e sí 4 horas), y 3) estabilización p r e c o z d e la o las fracturas
asociadas. El t r a t a m i e n t o d e b e realizarse en u n a u n i d a d d e c u i d a d o s i n -
tensivos, p o r el alto riesgo d e c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e mortales.
Q RECUERDA
L o p r i n c i p a l e n la p r o f i l a x i s d e l síndrome d e e m b o l i a grasa es la c o r r e c t a
y p r e c o z fijación d e la f r a c t u r a .
El c o n o c i m i e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s generales d e las fracturas per-
m i t e n m e j o r a r el t r a t a m i e n t o d e estas lesiones (Figura 9).
1.5. Fracturas del miembro superior
Clavícula
Se fractura p o r caídas sobre la e x t r e m i d a d superior y r a r a m e n t e p o r
t r a u m a t i s m o s d i r e c t o s . La m a y o r parte se l o c a l i z a n en t e r c i o m e d i o . El
f r a g m e n t o m e d i a l se desplaza p o s t e r o s u p e r i o r m e n t e por la acción del
e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , y el lateral se sitúa a n t e r o i n f e r i o r m e n t e por el
peso d e la e x t r e m i d a d superior.
La inmensa mayoría se tratan d e f o r m a conservadora, c o n u n vendaje
en 8 de guarismo (cruza el tórax y la espalda, pasando por debajo de las
axilas, para mantener la mayor l o n g i t u d posible de la clavícula fractura-
da) si la fractura está m u y desplazada (lo más frecuente), o u n vendaje
de V e l p e a u (vendaje d e t i p o cabestrillo q u e cubre el h o m b r o y el brazo,
y q u e rodea el a b d o m e n para evitar rotaciones del brazo q u e m u e v a n la
clavícula fracturada) si la fractura está p o c o desplazada, durante a p r o x i -
m a d a m e n t e cuatro o c i n c o semanas en el a d u l t o , y dos o tres semanas en
el niño (MIR 09-10, 84). Su p r i n c i p a l complicación es la consolidación
en mala posición, cuyas repercusiones son casi exclusivamente de t i p o
estético, a u n q u e en ocasiones p u e d e ocasionar una compresión crónica
del p l e x o braquial a su paso bajo la clavícula. La compresión vasculone-
rviosa en la axila por los bordes del vendaje en 8 ocasiona una molesta
sensación de h o r m i g u e o q u e d i s m i n u y e c u a n d o el paciente eleva los bra-
zos. Este gesto n o es deletéreo para la fractura, sino q u e además se debe
recomendar a t o d o paciente i n m o v i l i z a d o c o n vendajes de este t i p o .
RECUERDA
La f r a c t u r a d e c l a v í c u l a es la más f r e c u e n t e d e l recién n a c i d o ; d e b e
h a c e r s e diagnóstico d i f e r e n c i a l , en e s p e c i a l c o n las lesiones obstétricas
del p l e x o braquial.
El t r a t a m i e n t o quirúrgico (casos m u y contados) está i n d i c a d o en caso
d e fractura abierta, lesión vascular asociada, gran d e s p l a z a m i e n t o q u e
a m e n a c e la i n t e g r i d a d de la p i e l , fractura d e t e r c i o distal desplazada,
fractura asociada del c u e l l o d e la escápula y retraso o ausencia d e
consolidación; también p u e d e estar i n d i c a d o en fracturas bilaterales y
pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . A u n q u e algunos autores d e f i e n d e n la f i -
jación i n t r a m e d u l a r d e las fracturas d e clavícula quirúrgicas, la técnica
de elección es la osteosíntesis c o n placa y t o r n i l l o s .
 Traumatología :
?
•'i

NECROSIS ISQUÉMICA AVASCULAR

1. Escafoides carpiano 3. Cabeza del fémur

Tratamiento

Artrodesis o injerto

Tratamiento

Prótesis

2. Cuerpo del astrágalo 4. Cabeza del húmero

Tratamiento

Ortesis de descarga
o artrodesis

AUSENCIA D E CONSOLIDACIÓN S Í N D R O M E D E L D O L O R REGIONAL C O M P L E J O

Ausencia de consolidación con la • Etiología: inmovilización prolongada e

formación de una "articulación" en ¡diopática.
el foco de fractura. • Clínica:
- F. aguda: dolor, rubefacción, edema
Tratamiento: refrescar bordes + - F. distrófica: edema, rigidez y
injerto + osteosíntesis (atrófica amoratamiento
o avascular) y clavo intramedular COMPLICACIONES
- F. atrófica
(hipertrófica). G E N E R A L E S DE
• Rx: osteoporosis moteada; posteriormente
LAS F R A C T U R A S
difusa
•Tratamiento (multidisciplinar):
Fisioterapia + - Fármacos
- Bloqueos anestésicos
- Calcitonina
- Psicofármacos
- Simpatectomía

SÍNDROME DE EMBOLIA G R A S A SÍNDROME COMPARTIMENTAL

• Etiología: fracturas de huesos largos, enclavados • Etiología: a u m e n t o d e presión

intramedulares •Clínica:
• Cuadro clínico c o n intervalo lúcido, petequias en tórax - Dolor desproporcionado
superior y conjuntiva, hipoxemia - Se localiza principalmente en la tibia, antebrazo y codo
• Rx: "tormentas d e nieve" •Tratamiento:
- Apertura de vendaje + elevación
- Fasciotomía
• Secuelas:
- Retracciones importantes
porfibrosisy
•Tratamiento (en UCI): malposiciones articulares
- Oxigenoterapia
- Corticoides intravenosos en dosis
altas
- Estabilización precoz de la fractura
Contractura isquémica
de Volkmann

Figura 9. E s q u e m a d e las c o m p l i c a c i o n e s g e n e r a l e s d e las fracturas

11
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

Escápula d e rehabilitación. A las 4 8 horas, suele haberse e s t a b l e c i d o u n h e m a -

t o m a característico d e las fracturas d e húmero p r o x i m a l q u e o c u p a la
cara m e d i a l del b r a z o y lateral del tórax (equimosis d e H e n n e q u i n ) , y
Son fracturas p o c o frecuentes y, p a r t i c u l a r m e n t e las del c u e r p o , suelen ante el q u e n o es necesaria n i n g u n a m e d i d a específica.
deberse a t r a u m a t i s m o s d e alta energía; p o r e l l o se asocian a fracturas
costales y lesiones p u l m o n a r e s traumáticas, y suelen tratarse d e f o r -
ma c o n s e r v a d o r a . D e h e c h o , c u a n d o se d i a g n o s t i c a una fractura del Q RECUERDA
c u e r p o d e la escápula, lo más i m p o r t a n t e es descartar la presencia El hematoma es una asociación característica de las fracturas
de lesiones torácicas y p u l m o n a r e s asociadas (recuérdese asociación
fractura c u e r p o d e escápula + fracturas costales + neumotórax/hemo-
tórax). Las fracturas d e a c r o m i o n se tratan d e f o r m a quirúrgica c u a n d o
están desplazadas; las d e c o r a c o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i -
d a d a c r o m i o c l a v i c u l a r (véase el A p a r t a d o Lesiones de la articulación
acromioclavicular en el Capítulo 2); las del c u e l l o , c u a n d o están m u y
anguladas; y las d e g l e n o i d e s , c u a n d o c o n d i c i o n a n i n e s t a b i l i d a d d e
la articulación g l e n o h u m e r a l ( g e n e r a l m e n t e fracturas del m a r g e n ante-
r o i n f e r i o r d e la g l e n o i d e s , e q u i v a l e n t e s a lesiones d e Bankart óseas) o
i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r . Las fracturas d e escápula p u e d e n asociarse a
lesiones del p l e x o b r a q u i a l o del n e r v i o supraescapular.

Extremidad proximal del húmero

Son frecuentes, y afectan g e n e r a l m e n t e a pacientes d e e d a d a v a n z a d a ,

por l o q u e presentan a m e n u d o conminución. Para su clasificación,
se r e c o n o c e n en el húmero p r o x i m a l c u a t r o segmentos p r i n c i p a l e s : la
diáfisis, la cabeza, el troquíter y el troquín (Figura 1 0 ) . La clasificación
de Neer d i s t i n g u e entre fracturas n o desplazadas (espacio i n t e r f r a g m e n -
tario m e n o r d e 1 c m y angulación m e n o r d e 45°), fracturas desplazadas
en dos, tres o c u a t r o f r a g m e n t o s , fracturas c o n impactación d e la c a b e -
za, fracturas c o n división d e la cabeza (head-splitting) y fracturas-luxa-
ciones. C u a n d o el t r a z o d e fractura aisla la cabeza h u m e r a l del resto
de segmentos ( c o m o en las fracturas en c u a t r o partes o las fracturas del
c u e l l o anatómico), existe u n c i e r t o riesgo d e ausencia d e consolidación
o necrosis cefálica, e s p e c i a l m e n t e si hay luxación asociada.
Figura 1 1 . Radiografía d e f r a c t u r a d e húmero p r o x i m a l n o d e s p l a z a d a

Tuberosidad
mayor (troquíter) La artroplastia está i n d i c a d a en aquellas fracturas q u e sean irrecons-
truibles o presenten u n riesgo e l e v a d o d e necrosis cefálica. Son i n d i -
c a c i o n e s d e artroplastia las fracturas c o n impactación o división d e
la cabeza, las fracturas en c u a t r o partes o c o n m i n u t a s y las fracturas
en tres partes o del c u e l l o anatómico, si existe luxación asociada. La
osteosíntesis (Figura 1 2 ) está i n d i c a d a en las fracturas en dos y tres
partes, a u n q u e a l g u n o s autores r e c o m i e n d a n tratar las fracturas en
tres partes y las del c u e l l o anatómico c o n artroplastia en pacientes d e
edad avanzada. En pacientes biológicamente jóvenes c o n fracturas
desplazadas, i n d e p e n d i e n t e m e n t e del t i p o de f r a c t u r a y d e su c o n m i -
nución, debería intentarse s i e m p r e u n a reducción y osteosíntesis c o m o
p r i m e r a opción d e t r a t a m i e n t o . La osteosíntesis p u e d e realizarse c o n
agujas d e Kirschner percutáneas asociadas a v e n d a j e d e V e l p e a u , c l a -
vos i n t r a m e d u l a r e s f l e x i b l e s , clavos i n t r a m e d u l a r e s rígidos b l o q u e a d o s
o placas y t o r n i l l o s . El resultado f u n c i o n a l , t a n t o d e la osteosíntesis
c o m o d e la artroplastia, d e p e n d e en gran m e d i d a d e q u e las t u b e r o s i -
dades d o n d e se inserta el grueso d e la m u s c u l a t u r a (troquíter y troquín)
c o n s o l i d e n y l o hagan en b u e n a posición.
Figura 10. Fractura e n c u a t r o f r a g m e n t o s (según clasificación d e Neer)

Para el t r a t a m i e n t o d e estas fracturas, se d i s p o n e d e tres alternativas:
tratamiento conservador, osteosíntesis y artroplastia. El t r a t a m i e n t o
c o n s e r v a d o r está e s p e c i a l m e n t e i n d i c a d o en las fracturas n o d e s p l a -
zadas (Figura 1 1 ) . Consiste en i n m o v i l i z a r el h o m b r o c o n u n v e n d a j e
d e V e l p e a u d u r a n t e 1 0 - 1 5 días, y a p l i c a r después u n régimen i n t e n s i v o
RECUERDA
En f r a c t u r a s d e húmero p r o x i m a l : (a) sin d e s p l a z a r - > t r a t a m i e n t o o r -
t o p é d i c o ; (b) d e s p l a z a d a s e n a d u l t o s jóvenes -» osteosíntesis ( n u n c a
prótesis d e e n t r a d a ) ; (c) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s —> prótesis h o m b r o ;
(d) d e s p l a z a d a s e n a n c i a n o s s i n función p r e v i a e n el b r a z o o sin d o l o r
( A l z h e i m e r a v a n z a d o ) -» abstención terapéutica (skillful neglect).

12
 Traumatología

Diáfisis del húmero

La m a y o r parte d e estas fracturas se tratan de f o r m a ortopédica: i n i -

c i a l m e n t e , la fractura se alinea y se c o n t i e n e c o n férulas d e escayola y
v e n d a j e d e V e l p e a u , para p o s t e r i o r m e n t e e m p l e a r u n yeso f u n c i o n a l .
El yeso c o l g a n t e d e C a l d w e l l (yeso m u y grueso y pesado para favorecer
la reducción p o r la fuerza d e la gravedad) está i n d i c a d o únicamente
en fracturas espiroideas u o b l i c u a s largas, anguladas y acortadas; e n
las fracturas transversas está c o n t r a i n d i c a d o , ya q u e m a n t i e n e la f r a c t u -
ra p e r m a n e n t e m e n t e s o m e t i d a a distracción, a m e n a z a n d o su c o n s o l i -
dación. Son quirúrgicas las fracturas q u e se a d a p t a n a las i n d i c a c i o n e s
generales m e n c i o n a d a s al p r i n c i p i o del tema, así c o m o las fracturas
bifocales, s i e n d o también u n a indicación relativa d e t r a t a m i e n t o q u i -
rúrgico la fractura transversa d e t e r c i o m e d i o en p a c i e n t e j o v e n , q u e
p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , p e r o q u e precisa u n s e g u i m i e n -
t o m u y estrecho para detectar y corregir su d e s p l a z a m i e n t o . También
p u e d e considerarse indicación relativa d e cirugía la o b e s i d a d e x t r e m a ,
q u e d i f i c u l t a el c o n t r o l d e la fractura c o n yeso y v e n d a j e p o r el v o l u -
m e n d e las partes blandas d e l b r a z o y el t r o n c o (Figura 13).

(a) Fractura en dos partes del cuello humeral, (b) Tratamiento de dicha fractura mediante
osteosíntesis con clavo intramedular bloqueado, (c) Fractura en tres partes en una mujer
de 45 años, (d) Osteosíntesis con placa y tornillos

Figura 12. Fracturas. E x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l húmero

La p r i n c i p a l complicación d e las fracturas d e húmero p r o x i m a l es la

limitación d e la m o v i l i d a d d e l h o m b r o . Por esta razón, c o b r a tanto
interés e n su t r a t a m i e n t o la rehabilitación intensa.

D e h e c h o , en fracturas c o n m i n u t a s d e pacientes c o n edad avanzada (a) Fractura oblicua de tercio medio humeral mínimamente desplazada, subsidiaria de
tratamiento conservador
y escasa d e m a n d a f u n c i o n a l , existen partidarios d e ignorar c o n s c i e n -
(b) Enclavado intramedular de fractura de húmero transversa
t e m e n t e la fractura (abordaje d e n o m i n a d o skillful neglect), administrar
analgésicos y recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o sin recurrir a osteo- Figura 13. Fracturas. Diáfisis d e l húmero

síntesis o prótesis q u e c o n c e p t u a l m e n t e p u e d e n ser el t r a t a m i e n t o d e

elección, p e r o q u e f u n c i o n a l m e n t e p u e d e n p r o p o r c i o n a r resultados i n -
Q RECUERDA
feriores. La Tabla 7 resume la estrategia d e t r a t a m i e n t o e n las fracturas
Las lesiones neurológicas a s o c i a d a s a f r a c t u r a o luxación s u e l e n r e c u p e -
de la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del húmero. rar espontáneamente, p o r l o q u e n o d e b e n tratarse quirúrgicamente d e
entrada, en ausencia de c o m p l i c a c i o n e s .

FRACTURA FRAGMENTOS TRATAMIENTO

No d e s p l a z a d a s CONSERVADOR
La principal complicación aguda de las fracturas de diáfisis humeral es
2 y 3 fragmentos OSTEOSÍNTESIS la lesión del nervio radial ( M I R 0 1 - 0 2 , 2 5 6 ; M I R 98-99F, 2 3 7 ) ; es más
f r e c u e n t e e n la f r a c t u r a o b l i c u a d e t e r c i o distal (fractura d e H o l s t e i n -
J ó v e n e s - OSTEOSINTESIS
4 fragmentos
Ancianos- PRÓTESIS Lewis). La lesión d e l radial suele ser u n a n e u r o a p r a x i a q u e n o r m a l -
2 fragmentos en m e n t e se recupera e n tres o c u a t r o meses, y q u e sólo r e q u i e r e a b o r d a j e
fractura-luxación p o r c u e l l o PRÓTESIS quirúrgico si e m p e o r a al intentar la inmovilización c o n t r a t a m i e n t o
anatómico
c o n s e r v a d o r o en las fracturas abiertas.
Desplazadas 2 fragmentos en fractura
PRÓTESIS
p o r c u e l l o anatómico e n
(indicación más relativa)
paciente anciano
3 fragmentos en
Extremidad distal del húmero
fractura-luxación e n PRÓTESIS
paciente anciano
3 fragmentos en paciente PRÓTESIS Sus fracturas se clasifican e n tres grandes grupos: fracturas supracondí-
anciano (indicación más relativa)
leas o supraintercondíleas d e húmero distal (fracturas d e paleta humeral),
Tabla 7. T r a t a m i e n t o d e las fracturas d e l tercio p r o x i m a l d e l húmero fracturas del cóndilo humeral y fracturas de epicóndilo o epitróclea.

13
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Las fracturas de paleta humeral suelen ser intraarticulares, prácti-
c a m e n t e siempre están desplazadas y presentan elevada c o n m i n u -
ción, b i e n p o r ser consecuencia d e traumatismos d e alta energía en
pacientes jóvenes, b i e n p o r o c u r r i r en pacientes d e edad
c o n osteopenia. El t r a t a m i e n t o de elección es la reducción abierta
anatómica y la osteosíntesis c o n dos placas (medial y lateral) lo sufi-
c i e n t e m e n t e estable c o m o para p e r m i t i r iniciar la rehabilitación d e la
m o v i l i d a d del c o d o de f o r m a inmediata (Figura 14). En pacientes d e
edad avanzada c o n conminución y osteopenia en los q u e la solidez
de la osteosíntesis o b t e n i d a n o suele ser buena, la artroplastia d e c o d o
está surgiendo c o m o una opción d e t r a t a m i e n t o c o n m u y buenos re-
sultados. N o obstante, en este t i p o d e fracturas, en algunos centros se
opta p o r o l v i d a r conscientemente la fractura (skillful neglect)
de conseguir una cierta m o v i l i d a d del c o d o . En los niños, estas f r a c t u -
ras se tratan m e d i a n t e reducción cerrada, osteosíntesis c o n agujas d e
Kirschner percutáneas, y férula o yeso durante tres semanas (véase el
A p a r t a d o Lesiones traumáticas del codo infantil, Capítulo 6). Las p r i n -
cipales c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e paleta humeral del a d u l t o
son rigidez (con o sin osificación heterotópica subyacente),
de consolidación, artrosis postraumática y neuropatía c u b i t a l .
(a) Radiografía lateral de fractura supraintercondílea conminuta en un paciente de 36
años
(b) Radiografía anteroposterior tras la reducción abierta y osteosíntesis con dos placas
y tornillos
(c) Cuando este tipo de fracturas se producen en pacientes ancianos, la artroplastia
de sustitución articular es una buena alternativa
Figura 14. Fracturas. E x t r e m i d a d distal d e l h ú m e r o
• El cóndilo h u m e r a l p u e d e sufrir una fractura o s t e o c o n d r a l (fractura
de Kocher-Lórenz) o fracturarse t o d o el cóndilo (fractura d e H a h n -
Steinthal). D e b e intentarse la reducción abierta y osteosíntesis d e
14
la fractura, p e r o a veces, sobre t o d o en las primeras, n o es técni-
c a m e n t e p o s i b l e , y debe optarse p o r la extirpación del f r a g m e n t o y
movilización p r e c o z (Figura 15).
avanzada
y tratar
ausencia
Fractura de
Kocher-Lórenz
Figura 15. Fracturas d e l cóndilo h u m e r a l
• Las fracturas de epicóndilo y epitróclea son e x t r e m a d a m e n t e raras
en el a d u l t o y más frecuentes en el niño. Las d e epitróclea se aso-
c i a n a veces a luxación d e c o d o . Estas fracturas p u e d e n tratarse d e
f o r m a c o n s e r v a d o r a , e x c e p t o c u a n d o la epitróclea se i n t e r p o n e en
una luxación d e c o d o , i m p i d i e n d o su reducción, lo q u e o b l i g a a
una cirugía para su reducción anatómica.
Cabeza del radio
Estas fracturas suelen p r o d u c i r s e en caídas sobre la p a l m a d e la m a n o .
El p a c i e n t e refiere d o l o r y limitación d e la m o v i l i d a d en el c o d o . La
clasificación de M a s ó n d i s t i n g u e los t i p o s I (no desplazada), II (despla-
zada en dos f r a g m e n t o s , r e c o n s t r u i b l e ) y III ( c o n m i n u t a ) . C u a n d o se
asocian a u n a luxación d e c o d o ( c o n o sin f r a c t u r a asociada d e coro-
noides), se c l a s i f i c a n c o m o t i p o IV. El término lesión d e Essex-Lopresti
consiste en la asociación d e u n a f r a c t u r a c o n m i n u t a d e la c a b e z a d e l
r a d i o c o n lesión c o n c o m i t a n t e d e la articulación r a d i o c u b i t a l distal y
la m e m b r a n a interósea; s u p o n e la pérdida d e la e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i -
nal del a n t e b r a z o (Figura 16).
Las f r a c t u r a s t i p o I se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e i n m o -
v i l i z a c i ó n c o n férula d e y e s o d u r a n t e u n a o d o s s e m a n a s , seguida
d e r e h a b i l i t a c i ó n i n t e n s a . Las t i p o II se t r a t a n d e f o r m a conserva-
d o r a ( c o m o las t i p o I) ú n i c a m e n t e si se m a n t i e n e u n b u e n rango
d e m o v i l i d a d p a s i v a ( t a n t o flexoextensión c o m o p r o n o s u p i n a c i ó n )
tras la infiltración i n t r a a r t i c u l a r c o n a n e s t e s i a l o c a l ; e n los d e m á s
c a s o s se t r a t a n m e d i a n t e r e d u c c i ó n a b i e r t a y osteosíntesis. En las
t i p o III a i s l a d a s (sin l u x a c i ó n d e c o d o o lesión d e Essex-Lopresti
a s o c i a d a ) p u e d e i n t e n t a r s e la osteosíntesis si el g r a d o d e c o n m i -
n u c i ó n l o p e r m i t e o, d e l o c o n t r a r i o , r e s e c a r la c a b e z a d e l r a d i o .
Por el c o n t r a r i o , e n los c a s o s a s o c i a d o s a i n e s t a b i l i d a d ( l u x a c i ó n
d e c o d o [ t i p o IV] o lesión d e Essex-Lopresti), la p a r t i c i p a c i ó n d e la
c a b e z a d e l r a d i o e n el m a n t e n i m i e n t o d e la e s t a b i l i d a d es crítica,
p o r l o q u e se d e b e i n t e n t a r la r e a l i z a c i ó n d e u n a osteosíntesis o -si
la c o m p l e j i d a d d e la f r a c t u r a n o l o p e r m i t e - s u s t i t u i r la c a b e z a d e l
radio p o r u n i m p l a n t e metálico.

Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e las fracturas d e la cabeza del radio
son limitación d e la flexoextensión o pronosupinación, i n e s t a b i l i d a d
del c o d o e i n e s t a b i l i d a d l o n g i t u d i n a l del a n t e b r a z o c o n migración
p r o x i m a l del r a d i o , l o q u e p u e d e ocasionar d o l o r crónico en la muñeca
(MIR 0 3 - 0 4 , 18). Esta última complicación es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e
en las lesiones d e Essex-Lopresti, y su reconstrucción en fase crónica es
e x t r e m a d a m e n t e difícil, p o r lo q u e en pacientes c o n fracturas agudas
d e la cabeza d e l r a d i o , la palpación del a n t e b r a z o y la articulación
r a d i o c u b i t a l distal d e b e n realizarse d e f o r m a sistemática.
Fracturas de c a b e z a radial
(clasificación de Masón)
Tipo I Tipo I Tipo I
Fractura-luxación
de Monteggia
^2
Fractura-luxación de Galeazzi
Fractura-luxación
de Essex-Lopresti
Figura 16. Fractura d e cabeza d e r a d i o , lesión d e Essex-Lopresti
y fracturas-luxaciones d e l a n t e b r a z o
Olécranon
Estas fracturas g e n e r a l m e n t e i n t e r r u m p e n la c o n t i n u i d a d d e l aparato
extensor del c o d o , p o r lo q u e son subsidiarias d e t r a t a m i e n t o quirúrgi-
c o . La técnica d e elección es la reducción abierta y osteosíntesis c o n
dos agujas y un c e r c l a j e de a l a m b r e (Figura 1 7).
En las fracturas c o n m i n u t a s p u e d e estar i n d i c a d o el e m p l e o d e osteo-
síntesis c o n placa y t o r n i l l o s en pacientes jóvenes, y la resección del
f r a g m e n t o f r a c t u r a d o c o n a v a n c e d e la inserción t r i c i p i t a l en pacientes
de edad avanzada.
La p r i n c i p a l complicación d e estas fracturas es la pérdida d e m o v i l i d a d ,
p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l q u e la síntesis o b t e n i d a sea l o s u f i c i e n t e -
m e n t e estable c o m o para c o m e n z a r la rehabilitación c u a n t o antes.
Traumatología
m
(a) Tratamiento de fractura de olécranon con agujas y cerclaje
(b) Fractura-luxación de M o n t e g g i a
Figura 17. Fracturas a l r e d e d o r d e l c o d o
Diáfisis del antebrazo
El a n t e b r a z o p u e d e entenderse c o m o u n a n i l l o c e r r a d o ( p a r e c i d o a la
pelvis) f o r m a d o p o r c u a t r o e l e m e n t o s : la diáfisis del c u b i t o , la d e l r a d i o ,
la articulación r a d i o c u b i t a l p r o x i m a l (RCP) y la distal (RCD). Para q u e
u n o d e los e l e m e n t o s del a n i l l o l e s i o n a d o se desplace, t i e n e q u e existir
lesión en al menos dos p u n t o s d e l a n i l l o .
En la clínica, se a p r e c i a n básicamente c u a t r o tipos d e lesiones:
1. Fractura aislada de la diáfisis cubital ("fractura d e l b a s t o n a z o " ) . Se
p r o d u c e c u a n d o , g e n e r a l m e n t e en una agresión, el p a c i e n t e se p r o -
tege c o n el b o r d e c u b i t a l del a n t e b r a z o d e u n g o l p e d i r i g i d o a la
cabeza. El i m p a c t o fractura el c u b i t o sin lesionar n i n g u n a d e las
otras tres estructuras m e n c i o n a d a s , s i e n d o p o r l o t a n t o el d e s p l a -
z a m i e n t o m e n o r . El a n t e b r a z o es estable (se ha r o t o el a n i l l o en u n
solo p u n t o ) y la fractura p u e d e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n
yeso b r a q u i o a n t e b r a q u i a l , s e g u i d o d e yeso f u n c i o n a l .
2. Fractura de la diáfisis de ambos huesos del antebrazo. En el a d u l t o ,
se trata de una fractura quirúrgica, ya q u e si n o se reestablece d e for-
ma anatómica la morfología curva recíproca d e a m b o s huesos, n o se
p u e d e recuperar la pronosupinación. La osteosíntesis de ambas diáfi-
sis se realiza c o l o c a n d o en cada una d e ellas una placa c o n t o r n i l l o s .
3. Lesión de Monteggia (véanse las Figuras 1 6 y 1 7). Fractura d e la diá-
fisis c u b i t a l ( p r o x i m a l ) asociada a luxación d e la articulación RCP
(cabeza del radio). Existen c u a t r o t i p o s , en función d e la posición d e
la cabeza del r a d i o y d e la presencia o n o de luxación (tipos I, II, III
y IV d e Bado); el t i p o I (cabeza radial a anterior) es el más f r e c u e n t e .
En el a d u l t o , esta lesión requiere reducción anatómica d e la diáfisis
15
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

c u b i t a l y osteosíntesis c o n placa y t o r n i -
llos. La cabeza del r a d i o g e n e r a l m e n t e se
r e d u c e espontáneamente u n a vez e s t a b i l i -
zada la diáfisis c u b i t a l , si b i e n c o n v i e n e la
inmovilización p r o v i s i o n a l del a n t e b r a z o
c o n férula d e e s c a y o l a hasta q u e c i c a t r i -
cen las partes blandas d e la articulación.
Esta fractura-luxación se asocia c a r a c t e -
rísticamente a lesión del nervio interóseo Fractura de Colles
posterior, r a m a profunda del nervio r a -
dial.
Lesión de G a l e a z z i . Fractura d e diáfisis
radial (distal) asociada a luxación d e la
articulación R C D (cabeza del cubito). Se
c o m p o r t a c o m o la lesión d e M o n t e g g i a :
una v e z r e d u c i d a y sintetizada la f r a c t u r a
diafisaria, q u e d a r e d u c i d a la cabeza del
cubito, s i e n d o c o n v e n i e n t e , n o obstante,
la inmovilización p r o v i s i o n a l transitoria
p o r las mismas razones q u e en la lesión
de M o n t e g g i a .

RECUERDA
En las lesiones d e M o n t e g g i a y G a l e a z z i , la
fractura se trata m e d i a n t e osteosíntesis c o n
placas y t o r n i l l o s , mientras q u e la luxación

\ IV;
n o requiere ningún gesto quirúrgico especial.

Fractura de Smith Fractura-luxación Fractura

Radio distal (Colies invertido) de Rhea-Barton de Hutchinson

Figura 19. Fracturas d e l e x t r e m o d i s t a l d e l r a d i o

Las fracturas d e la e x t r e m i d a d distal d e r a d i o

suelen darse en caídas sobre la m a n o y se p r o d u c e n en hueso metafi-
sario y, p o r lo t a n t o , m u y b i e n v a s c u l a r i z a d o . Ello significa q u e c o n -
solidan prácticamente s i e m p r e . Su p r i n c i p a l p r o b l e m a es q u e , dada la
elevada conminución q u e presentan estas fracturas, al o c u r r i r p r e f e r e n -
t e m e n t e en hueso osteoporótico, son fracturas m u c h a s veces inestables
(Figura 18) y, p o r e l l o , su p r i n c i p a l complicación es la consolidación
en m a l a posición. D e p e n d i e n d o del t r a z o d e fractura y la posición del
f r a g m e n t o distal, se d i s t i n g u e n varios t i p o s (Figura 1 9 ) :
F r a c t u r a de Pouteau-Colles. La f r a c t u r a más f r e c u e n t e d e l r a d i o
d i s t a l . El f r a g m e n t o distal se desplaza a dorsal y radial c o n c i e r t o
g r a d o d e supinación. La d e f o r m i d a d q u e p r o d u c e se d e n o m i n a " e n
dorso de tenedor".
RECUERDA
La f r a c t u r a d e C o l l e s sufre u n a desviación e n " S U D O R " : s u p i n a c i ó n ,
dorsal y radial.

• F r a c t u r a de Goyrand-Smith o de " C o l l e s i n v e r t i d o " . El f r a g m e n t o

distal se desplaza hacia v o l a r . La d e f o r m i d a d asociada se l l a m a " e n
pala d e j a r d i n e r o " .
• Fractura-luxación de Rhea-Barton. La fractura d e s p r e n d e el m a r g e n
dorsal (fractura d e Barton p r o p i a m e n t e d i c h a ) o v o l a r (fractura d e
Barton invertida) q u e se s u b l u x a acompañada del c a r p o .
• Fractura de Hutchinson o del " c h a u f f e u r " (típica d e los conductores/
chóferes d e los coches antiguos (sin airbag) q u e al chocar agarraban
el v o l a n t e c o n fuerza y se fracturaban la estiloides radial). Fractura d e
la estiloides radial.

El pronóstico d e estas fracturas e m p e o r a si existen trazos i n t r a a r t i c u -

lares (especialmente si se separan los fragmentos) y en presencia d e
m u c h a conminución o angulación (fractura inestable). Los criterios más
aceptados d e i n e s t a b i l i d a d s o n : angulación dorsal > 20°, a c o r t a m i e n t o
d e l r a d i o > 10 m m e intensa conminución d o r s a l . En las fracturas t i p o
Colles, se suele intentar una reducción cerrada y contención c o n yeso,
r e a l i z a n d o c o n t r o l e s radiológicos periódicos hasta la consolidación d e

Figura 18. A l g u n a s fracturas d e r a d i o d i s t a l p u e d e n t e n e r u n g r a d o la fractura (seis semanas) para detectar c u a l q u i e r pérdida de reducción.
d e d e s p l a z a m i e n t o y conminución q u e las c o n v i e r t e n e n inestables Si la f r a c t u r a se redesplaza, la remanipulación y n u e v a inmovilización

16

c o n yeso suele ser i n s u f i c i e n t e , p o r l o q u e hay q u e p r o c e d e r a la esta-
bilización c o n agujas d e Kirschner, f i j a d o r e x t e r n o o placa c o n t o r n i l l o s
(Figura 2 0 ) . En ocasiones, el defecto t r a b e c u l a r se rellena c o n i n j e r t o o
algún sustitutivo óseo c o n c a p a c i d a d d e soporte estructural ( f u n d a m e n -
t a l m e n t e algunas cerámicas o c e m e n t o s óseos remodelables)
2 1 ) . Las fracturas d e alta energía del p a c i e n t e j o v e n y las fracturas d e
S m i t h , Barton y H u t c h i n s o n c o n f r e c u e n c i a r e q u i e r e n reducción abierta
y osteosíntesis. Las principales c o m p l i c a c i o n e s de estas fracturas son
la compresión del nervio mediano, la a l g o d i s t r o f i a s i m p a t i c o r r e f l e j a , la
r u p t u r a tardía del tendón del extensor pollicis longus y la artrosis pos-
traumática asociada a consolidación en m a l a posición (MIR 0 6 - 0 7 , 84).
REDUCCION CERRADA - Y E S O
Radiografía de control
Estable Inestable
Radiografía semanal hasta 4. -5. semana
a a Cirugía
Figura 20. A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e Colles
(a) En determinadas localizaciones, la conminución ocasiona un defecto trabecular que
puede requerir relleno con injerto o algún sustitutivo óseo, (b) En este caso, se ha emplea-
do un cemento óseo remodelable. (c) En fracturas inestables puede ser necesario utilizar
fijación externa, cuya principal complicación es la infección del trayecto de los tornillos
Figura 2 1 . Fractura d e r a d i o distal
Traumatología
RECUERDA
La única f r a c t u r a e n la q u e se p u e d e i n t e n t a r el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a -
d o r es e n la d e C o l l e s , el resto s o n inestables y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
quirúrgico.
(Figura
Escafoides
Las p r i n c i p a l e s características del escafoides c a r p i a n o s o n : v a s c u l a r i -
zación precaria, sobre t o d o del p o l o p r o x i m a l (está r o d e a d o d e cartí-
lago en t o d o su c o n t o r n o , e x c e p t o el c u e l l o , p o r el q u e a c c e d e n vasos
q u e n u t r e n m a l el t e r c i o p r o x i m a l ) ; i m p o r t a n t e m o v i l i d a d y escasa e x -
presión radiológica d e sus fracturas. El escafoides suele fracturarse en
pacientes jóvenes q u e sufren u n a caída sobre el "talón" d e la m a n o ,
f o r z a n d o la extensión d e la muñeca.
Clínicamente, se aprecia d o l o r en la t a b a q u e r a anatómica, o c a s i o n a l -
m e n t e c o n tumefacción (MIR 00-01 F, 8 7 ) . D e b i d o a la d i f i c u l t a d d e
diagnóstico, suelen realizarse c u a t r o radiografías d e muñeca. Si se v i -
sualiza u n a fractura d e escafoides, es necesaria la inmovilización c o n
escayola, i n c l u y e n d o el p r i m e r d e d o d u r a n t e dos o tres meses. Si n o
se v i s u a l i z a u n a f r a c t u r a , p e r o la clínica es s u f i c i e n t e m e n t e sugerente,
d e b e i n m o v i l i z a r s e la muñeca y repetir la radiografía a las dos semanas,
para c o n f i r m a r o descartar la f r a c t u r a (Figura 22) (MIR 0 9 - 1 0 , 8 5 ) . En las
fracturas desplazadas d e escafoides c a r p i a n o (con u n riesgo e l e v a d o d e
ausencia d e consolidación o consolidación en m a l a posición) se r e c o -
m i e n d a el t r a t a m i e n t o m e d i a n t e reducción y osteosíntesis, u t i l i z a n d o
p r e f e r e n t e m e n t e t o r n i l l o s q u e a p l i q u e n compresión y q u e d e n e n t e r r a -
dos en posición s u b c o n d r a l ( c o m o los t o r n i l l o s d e H e r b e r t - W h i p p l e ) .
DOLOR EN TABAQUERA ANATÓMICA
Radiografía
Fractura d e escafoides Normal
Yeso con primer d e d o Inmovilización y radiografía
a las 2 semanas
Normal Fractura de escafoides
Esguince Yeso c o n primer d e d o
Figura 2 2 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a d e escafoides
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e esta fractura son la ausencia d e c o n -
solidación y la necrosis isquémica del p o l o p r o x i m a l , el peor vascu-
17
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidación suele manifestarse

c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la muñeca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n -
te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrón d e artrosis
s e c u n d a r i a d e la muñeca característico q u e se d e n o m i n a S N A C (sca-
phoid non-union advanced collapse).

El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidación es quirúrgico y consiste

en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar
el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la muñe-
ca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e
cresta ilíaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se están c o n s i g u i e n d o resultados
excelentes c o n injertos vascularizados procedentes d e l r a d i o distal. El
t r a t a m i e n t o de la necrosis d e l p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en
resecar el p o l o n e c r o s a d o , a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su
revascularización c o n injerto. C o m o en el caso d e la cabeza d e l r a d i o ,
las prótesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o malos resultados a largo
p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse ar-
trodesis parciales o totales d e muñeca, p u d i e n d o asociarse resección
de la apófisis estiloides del r a d i o (estilodectomía) para d e s c o m p r i m i r
la articulación.

Figura 2 4 . Fractura d e B e n n e t t

La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es
difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o
ortopédico y movilización p r e c o z .

El c u e l l o del q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puñetazo

(fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulación d e esta fractura sólo o c a -
siona alteraciones estéticas, y h a b i t u a l m e n t e la f r a c t u r a suele tratarse
m e d i a n t e reducción cerrada e inmovilización c o n yeso. Las fracturas
diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s suelen ser quirúrgicas c u a n d o son
inestables y están e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata
de fracturas d e múltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastróficas en
las q u e es necesario u n soporte óseo estable para reconstruir las lesio-
nes restantes d e los tendones, nervios y vasos.

Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a -

d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o -
dos los planos; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e
ser difícil d e valorar, d e b e c o m p r o b a r s e si, en flexión, la p u n t a d e todos
los dedos a p u n t a al tubérculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicación
d e las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o
i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres sema-
nas, sin esperar a q u e radiológicamente se a p r e c i e u n a consolidación
c o m p l e t a d e la f r a c t u r a . Únicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirúrgico
(generalmente reducción cerrada y osteosíntesis percutánea c o n agujas
de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En
Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidación después las fracturas de la falange distal es más i m p o r t a n t e el estado d e las par-
de f r a c t u r a d e escafoides
tes blandas q u e la fractura en sí.

Metacarpianos y falanges Q RECUERDA

Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesión
neurológica:
La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m - • Fracturas h ú m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o

bre p r o p i o : • Fracturas diáfisis h u m e r a l —» n e r v i o r a d i a l

• Fractura-luxación d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interóseo p o s t e r i o r (rama
• La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a i n t r a a r t i c u l a r
del nervio radial)
i n e s t a b l e en la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la diáfisis • Fractura distal r a d i o —> n e r v i o m e d i a n o
p o r la a c c i ó n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r .
A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i ó n y osteosínte-
sis (Figura 2 4 ) . La Figura 2 5 resume las lesiones traumáticas del m i e m b r o superior.

18
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

l a r i z a d o (Figura 2 3 ) . La ausencia d e consolidación suele manifestarse

c o m o e p i s o d i o s d e d o l o r en la muñeca c o n t r a u m a t i s m o s r e l a t i v a m e n -
te banales; c o n el paso del t i e m p o , se establece u n patrón d e artrosis
secundaria d e la muñeca característico q u e se d e n o m i n a S N A C (sca-
phoid non-union advanced collapse).

El t r a t a m i e n t o d e la ausencia d e consolidación es quirúrgico y consiste

en c r u e n t a r el f o c o d e pseudoartrosis, insertar u n i n j e r t o y estabilizar
el f o c o c o n agujas o t o r n i l l o s , i n m o v i l i z a n d o p o s t e r i o r m e n t e la muñe-
ca c o n yeso. T r a d i c i o n a l m e n t e se e m p l e a a u t o i n j e r t o p r o c e d e n t e d e
cresta ilíaca, p e r o en la a c t u a l i d a d se están c o n s i g u i e n d o resultados
excelentes c o n injertos vascularizados procedentes del r a d i o distal. El
t r a t a m i e n t o de la necrosis del p o l o p r o x i m a l g e n e r a l m e n t e consiste en
resecar el p o l o necrosado, a u n q u e en ocasiones p u e d e intentarse su
revascularización c o n i n j e r t o . C o m o en el caso d e la cabeza del r a d i o ,
las prótesis d e s i l i c o n a han p r o p o r c i o n a d o m a l o s resultados a largo
p l a z o . C u a n d o existen c a m b i o s degenerativos, p u e d e n realizarse ar-
trodesis parciales o totales d e muñeca, p u d i e n d o asociarse resección
de la apófisis estiloides del r a d i o (estilodectomía) para d e s c o m p r i m i r
la articulación.

• La fractura de Rolando es i n t r a a r t i c u l a r y c o n m i n u t a , c o n l o q u e es
difícil la reconstrucción quirúrgica y suele optarse p o r el t r a t a m i e n t o
ortopédico y movilización p r e c o z .

El c u e l l o d e l q u i n t o m e t a c a r p i a n o suele fracturarse al dar u n puñetazo

(fractura del b o x e a d o r ) ; una cierta angulación d e esta fractura sólo o c a -
siona alteraciones estéticas, y h a b i t u a l m e n t e la fractura suele tratarse
m e d i a n t e reducción cerrada e inmovilización c o n yeso. Las fracturas
diafisarias d e los m e t a c a r p i a n o s suelen ser quirúrgicas c u a n d o son
inestables y están e x c e s i v a m e n t e anguladas o rotadas, c u a n d o se trata
d e fracturas d e múltiples m e t a c a r p i a n o s , y en m a n o s catastróficas en
las q u e es necesario u n soporte óseo estable para reconstruir las lesio-
nes restantes de los tendones, nervios y vasos.

Las fracturas de las falanges h a b i t u a l m e n t e se tratan d e f o r m a c o n s e r v a -

d o r a . Es i m p o r t a n t e c o m p r o b a r q u e existe u n b u e n a l i n e a m i e n t o en t o -
dos los p l a n o s ; para detectar el m a l a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l , q u e p u e d e
ser difícil d e valorar, debe c o m p r o b a r s e si, en flexión, la punta d e todos
los dedos a p u n t a al tubérculo del escafoides. La p r i n c i p a l complicación
de las fracturas d e los dedos es la r i g i d e z . Por e l l o , resulta i m p e r a t i v o
i n i c i a r la m o v i l i d a d d e los dedos p r e c o z m e n t e , a las dos o tres sema-
nas, sin esperar a q u e radiológicamente se a p r e c i e u n a consolidación
c o m p l e t a d e la fractura. Únicamente r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o quirúrgico
(generalmente reducción cerrada y osteosíntesis percutánea c o n agujas
de Kirschner) las fracturas e x c e s i v a m e n t e desplazadas e inestables. En
Figura 23. Necrosis avascular y ausencia d e consolidación después las fracturas de la falange distal es más i m p o r t a n t e el estado d e las par-
d e f r a c t u r a d e escafoides
tes blandas q u e la fractura en sí.

Metacarpianos y falanges
RECUERDA
Ciertas lesiones d e l m i e m b r o s u p e r i o r se a s o c i a n c o n riesgo d e lesión
neurológica:
La base del p r i m e r m e t a c a r p i a n o sufre dos tipos d e fracturas c o n n o m - • Fracturas h ú m e r o p r o x i m a l - > n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o

bre p r o p i o : • Fracturas diáfisis h u m e r a l -» n e r v i o r a d i a l

• Fractura-luxación d e M o n t e g g i a - > n e r v i o interóseo p o s t e r i o r ( r a m a
• La f r a c t u r a d e B e n n e t t es u n a f r a c t u r a o b l i c u a intraarticular
del nervio radial)
i n e s t a b l e e n la q u e h a y d e s p l a z a m i e n t o p r o x i m a l d e la diáfisis • Fractura d i s t a l r a d i o - > n e r v i o m e d i a n o
p o r la a c c i ó n f u n d a m e n t a l m e n t e d e l s e p a r a d o r l a r g o d e l p u l g a r .
A l ser i n e s t a b l e , suele ser s u b s i d i a r i a d e r e d u c c i ó n y osteosínte-
sis ( F i g u r a 2 4 ) . La Figura 2 5 resume las lesiones traumáticas del m i e m b r o superior.

18
 Traumatología

LUXACIONES DE HOMBRO

Anterior
- La más frecuente. Lesión del nervio axilar
-TTO: ortopédico
Posterior
- En descarga eléctrica o crisis epiléptica
- Rx AP y transtorácica
-TTO: ortopédico
Inveterada
- Más frecuente en posterior
-TTO: quirúrgico (reducción abierta)

Hematoma
de Hennequin

Flexor común p r o f u n d o (IFD)

Fx del boxeador \ . . ,.._„,
, ¡i „ . . T ^ - i \ F exor común superficial (IFP)
cue o 5.° MTC
r

Luxación
perilunar
Lesión
nervio mediano

Fx escafoides
TTO: ortopédico
(yeso durante 8-10 semanas)

Figura 25. E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumáticas d e l m i e m b r o s u p e r i o r

19
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
1.6. Fracturas de pelvis
y miembro inferior
Pelvis
La pelvis está f o r m a d a p o r los dos huesos ilíacos y el sacro, q u e se
e n c u e n t r a n estabilizados p o r la sínfisis del pubis, el c o m p l e j o d e los
l i g a m e n t o s sacroilíacos y el suelo pélvico. Las fracturas d e pelvis son
o n o estables, d e p e n d i e n d o d e q u e i n t e r r u m p a n el a n i l l o pélvico en
u n o o más p u n t o s , c o m o o c u r r e c o n las fracturas d e a n t e b r a z o . Los
l i g a m e n t o s sacroilíacos posteriores son el e l e m e n t o más i m p o r t a n t e d e
e s t a b i l i d a d del a n i l l o pélvico. Existen dos tipos frecuentes d e fracturas
estables.
En adolescentes, p u e d e n p r o d u c i r s e avulsiones d e las apófisis en las
q u e se insertan los diferentes músculos (sartorio en espina ilíaca antero-
superior, recto f e m o r a l en espina ilíaca a n t e r o i n f e r i o r , i s q u i o t i b i a l e s en
la t u b e r o s i d a d isquiática, etc.); su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .
Las fracturas de ramas pélvicas ( i l i o p u b i a n a e i s q u i o p u b i a n a ) q u e s u -
fren los pacientes d e e d a d a v a n z a d a en caídas al suelo son también
subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , q u e suele consistir en la a d -
ministración de analgésicos, el reposo en c a m a d u r a n t e unos días y el
r e i n i c i o d e la m a r c h a c o n a n d a d o r o bastones, hasta q u e desaparecen
los síntomas (generalmente u n o o dos meses).
A u n q u e menos frecuentes, en los pacientes ancianos c o n osteoporosis
y en pacientes c o n osteólisis asociada a artroplastia de cadera (véa-
se el Capítulo 7, Cirugía reconstructiva del adulto) pueden producirse
fracturas p o r i n s u f i c i e n c i a (patológicas) del a n i l l o pélvico q u e p u e d e n
ser m u y difíciles d e d i a g n o s t i c a r m e d i a n t e radiología s i m p l e . Estas
fracturas p u e d e n diagnosticarse m e d i a n t e gammagrafía o TC, y suelen
m e j o r a r c o n t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r , a u n q u e en ocasiones requieren
t r a t a m i e n t o quirúrgico.
Las fracturas d e alta energía q u e se p r o d u c e n en accidentes d e tráfico
de pacientes jóvenes suelen ser, por el c o n t r a r i o , inestables en el p l a n o
m e d i o l a t e r a l (por lesión d e la pelvis a n t e r i o r y ligamentos sacroilíacos
anteriores), y además p u e d e n serlo en el p l a n o v e r t i c a l (si se lesionan
los ligamentos sacroilíacos posteriores). Lo i m p o r t a n t e ante estas frac-
turas es, n o t a n t o la lesión ósea, sino la p o s i b i l i d a d d e q u e existan l e -
siones asociadas d e estructuras intrapélvicas: vasos ilíacos, p l e x o l u m -
bosacro, recto, v a g i n a o vía u r i n a r i a . La m o r t a l i d a d , p r e c i s a m e n t e p o r
este m o t i v o , oscila entre el 1 0 - 2 0 % .
Suele tratarse d e pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s . La presencia d e h i p o t e n -
sión, en ausencia d e h e m o r r a g i a activa en tórax, a b d o m e n o e x t r e m i d a -
des, d e b e sugerir la presencia d e u n sangrado r e t r o p e r i t o n e a l a s o c i a d o
a u n a f r a c t u r a d e pelvis; en esta c i r c u n s t a n c i a , si el a n i l l o pélvico está
abierto, se debe cerrar c o n u n f i j a d o r e x t e r n o . Estos pacientes n o d e b e n
sondarse antes d e c o m p r o b a r q u e la o r i n a n o es hemática y q u e n o
existe sangre en el m e a t o u r i n a r i o , d e b i d o a la elevada f r e c u e n c i a d e
lesiones uretrales asociadas.
El t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o d e estas fracturas de pelvis requiere la esta-
bilización c o n f i j a d o r e x t e r n o u osteosíntesis a n t e r i o r en las fracturas
inestables en el p l a n o m e d i o l a t e r a l ; la presencia d e i n e s t a b i l i d a d ver-
tical suele requerir, además, osteosíntesis de la parte posterior d e la
pelvis ( g e n e r a l m e n t e c o n t o r n i l l o s sacroilíacos i n t r o d u c i d o s d e f o r m a
percutánea bajo c o n t r o l radioscópico).
20
Acetábulo
En e l e s q u e l e t o óseo d e l a c e t á b u l o se d i s t i n g u e n u n a c o l u m n a a n -
terior (pubis y parte anterior del ilion) y una c o l u m n a posterior
( i s q u i o n y p a r t e p o s t e r i o r d e l i l i o n ) q u e se d i s p o n e n e n f o r m a d e
Y i n v e r t i d a , c o n v e r g i e n d o e n la z o n a s u p e r i o r o t e c h o . La c a v i d a d
c o t i l o i d e a e n sí t i e n e u n a p a r e d a n t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a a n t e -
r i o r ) y u n a p a r e d p o s t e r i o r ( p a r t e d e la c o l u m n a p o s t e r i o r ) .
Las f r a c t u r a s d e a c e t á b u l o s u e l e n producirse en traumatismos
d e a l t a e n e r g í a , y se a s o c i a n con cierta frecuencia a luxacio-
nes d e la c a b e z a f e m o r a l . Su c o r r e c t a v a l o r a c i ó n r e q u i e r e p r o -
yecciones radiológicas a n t e r o p o s t e r i o r de pelvis, o b l i c u a alar y
o b l i c u a o b t u r a t r i z (las d o s p r o y e c c i o n e s o b l i c u a s d e J u d e t ) . La
clasificación d e Judet d i s t i n g u e e n t r e fracturas s i m p l e s (de p a r e d
anterior, c o l u m n a anterior, pared posterior, c o l u m n a posterior
y transversa) y c o m p l e j a s ( c o m b i n a c i o n e s v a r i a d a s d e los t i p o s
s i m p l e s ) . C o n f r e c u e n c i a , es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a T C p a r a e n -
t e n d e r p o r c o m p l e t o la m o r f o l o g í a d e la f r a c t u r a ; l a T C es i m -
p r e s c i n d i b l e p a r a la p l a n i f i c a c i ó n si se o p t a p o r t r a t a r l a f r a c t u r a
de f o r m a quirúrgica.
Las f r a c t u r a s d e a c e t á b u l o s o n f r a c t u r a s i n t r a a r t i c u l a r e s d e u n s e g -
m e n t o d e l e s q u e l e t o q u e s o p o r t a la c a r g a d e l o r g a n i s m o . Por l o
t a n t o , sólo se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a ( t r a c c i ó n e s q u e l é t i c a
f e m o r a l ) las f r a c t u r a s n o d e s p l a z a d a s ( s i e m p r e q u e la d i s t a n c i a
i n t e r f r a g m e n t a r i a sea m e n o r d e 2 m m ) . Las i n d i c a c i o n e s d e c i r u -
gía i n c l u y e n : (1) f r a c t u r a s d e s p l a z a d a s , (2) f r a c t u r a s e n las q u e la
a r t i c u l a c i ó n d e la c a d e r a p e r m a n e z c a s u b l u x a d a (fracturas ines-
t a b l e s ) , (3) l u x a c i ó n d e c a d e r a a s o c i a d a que no pueda reducirse
d e f o r m a c e r r a d a , y (4) i n c a r c e r a c i ó n i n t r a a r t i c u l a r d e f r a g m e n t o s
óseos.
La osteosíntesis d e las f r a c t u r a s d e a c e t á b u l o es t é c n i c a m e n t e m u y
c o m p l e j a (Figura 2 6 ) ; l o i d e a l es q u e la r e a l i c e n c i r u j a n o s c o n es-
p e c i a l d e d i c a c i ó n a esta patología. R e q u i e r e d e a b o r d a j e s e x t e n -
sos (para la exposición d e l a c e t á b u l o y las r a m a s pélvicas), y e n
ocasiones, d e la c o m b i n a c i ó n d e d o s a b o r d a j e s quirúrgicos. Los
r e s u l t a d o s f i n a l e s están d i r e c t a m e n t e r e l a c i o n a d o s c o n la c a l i d a d
d e la r e d u c c i ó n d e la f r a c t u r a o b t e n i d a e n la cirugía. Las p r i n c i p a l e s
c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n p r e s e n t a r s e s o n osificación heterotópi-
ca (que p u e d e tratar de prevenirse c o n i n d o m e t a c i n a o r a d i o t e r a p i a
l o c a l después d e la cirugía) y artrosis postraumática. En algunos
c e n t r o s se o p t a p o r t r a t a r c i e r t a s f r a c t u r a s d e acetábulo c o n u n a
prótesis d e c a d e r a d e f o r m a p r i m a r i a .
Las fracturas de acetábulo son quirúrgicas cuando ocasionan incongruencia
y/o inestabilidad; el ejemplo presentado (a) combina ambas circunstancias, (b) por lo que
fue tratado mediante reducción abierta con osteosíntesis
Figura 2 6 . Fracturas d e acetábulo
 Traumatología

Extremidad proximal del fémur z o n a d e i m p a c t o , s i e n d o este u n fenómeno característico d e las f r a c t u -

Las fracturas d e cadera son m u y frecuentes en pacientes de e d a d a v a n -
zada q u e desarrollan c o n f a c i l i d a d c o m p l i c a c i o n e s derivadas d e u n
e n c a r n a m i e n t o p r o l o n g a d o (escaras p o r presión, t r o m b o s i s venosa p r o -
f u n d a , neumonía, etc.). Por esta razón, el o b j e t i v o p r i n c i p a l del trata-
m i e n t o es conseguir q u e el p a c i e n t e p u e d a salir d e la c a m a y c o m e n z a r
a c a m i n a r c u a n t o antes. Su m o r t a l i d a d en el p r i m e r año oscila entre
un 2 0 % y u n 3 0 % . Existen dos grandes tipos d e fracturas d e fémur
p r o x i m a l , cuyas características se recogen en la T a b l a 8: las fracturas
del c u e l l o f e m o r a l ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e escafoides) y las
fracturas del m a c i z o trocantéreo ( c o m p a r a b l e s c o n las fracturas d e la
e x t r e m i d a d distal del radio) (Figura 2 7 ) .
ras extracapsulares (MIR 0 0 - 0 1 , 2 5 6 ) . Los intentos d e movilización d e
la cadera resultan d o l o r o s o s .
Las fracturas del c u e l l o f e m o r a l (fracturas subcapitales o intracapsula-
res) o c u r r e n en u n a z o n a d e vascularización precaria. La cabeza f e m o -
ral se n u t r e f u n d a m e n t a l m e n t e a expensas d e vasos endostales, y sobre
t o d o d e las arterias q u e d i s c u r r e n en la c o r t i c a l superolateral del c u e l l o .
C o n la f r a c t u r a , e s p e c i a l m e n t e si es desplazada, la vascularización del
f o c o y d e la cabeza se ven c o m p r o m e t i d a s . Por l o t a n t o , estas fracturas
p l a n t e a n u n p r o b l e m a f u n d a m e n t a l m e n t e biológico y p u e d e n presentar
básicamente dos c o m p l i c a c i o n e s : necrosis isquémica d e la c a b e z a f e -
m o r a l y ausencia d e consolidación.

Estas fracturas se p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n a Existen dos alternativas básicas d e t r a t a m i e n t o : la osteosíntesis c o n t o r -

caída. El p a c i e n t e refiere, salvo en d e t e r m i n a d a s fracturas n o d e s p l a z a - n i l l o s y la artroplastia; optar p o r una u otra d e p e n d e d e dos c i r c u n s -
das del c u e l l o f e m o r a l , i m p o t e n c i a f u n c i o n a l absoluta (no p u e d e c a m i - tancias:
nar). En la exploración, la e x t r e m i d a d i n f e r i o r se e n c u e n t r a acortada, • El grado de desplazamiento. C u a n t o más desplazada esté la f r a c t u r a ,
y en rotación externa m a r c a d a , c o n t a c t a n d o el b o r d e e x t e r n o d e l p i e más p r o b a b i l i d a d e s existen d e necrosis o alteraciones del proceso
c o n la c a m a . En ocasiones se aprecia u n a e q u i m o s i s sobre la cara late- de consolidación. El d e s p l a z a m i e n t o se evalúa c o n la clasificación
ral d e la región d e la cadera sobre el trocánter m a y o r , i n d i c a t i v o d e la de G a r d e n (Figura 2 8 ) , q u e r e c o n o c e c u a t r o t i p o s : t i p o I ( i n c o m p l e -
ta, n o desplazada, ¡mpactada en valgo),
FRACTURASINTRACAPSULARES FRACTURAS EXTRACAPSULARES t i p o II ( c o m p l e t a , n o d e s p l a z a d a ni i m -
pactada), tipo III ( c o m p l e t a , desplazada
Biológico (vascularización precaria d e la Mecánico ( t e n d e n c i a al d e s p l a z a m i e n t o
Problema p a r c i a l m e n t e en varo) y t i p o IV ( c o m p l e t a ,
cabeza f e m o r a l i n t e r r u m p i d a p o r la f r a c t u r a ) d e los f r a g m e n t o s )
t o t a l m e n t e desplazada).
Clasificación
D e s p l a z a m i e n t o (clasificación d e Garden) E s t a b i l i d a d (estables o inestables)
según La edad del paciente. Las c o m p l i c a c i o n e s

• J ó v e n e s : osteosíntesis c o n t o r n i l l o s p r o p i a s d e la artroplastia d e sustitución

Tratamiento • Edad a v a n z a d a : osteosíntesis, si n o Osteosíntesis a c u a l q u i e r e d a d aparecen c o n más f a c i l i d a d en pacientes
d e s p l a z a d a ; a r t r o p l a s t i a , si está d e s p l a z a d a jóvenes q u e v a n a usar su prótesis m u c h o s
• Necrosis isquémica más años, y además desempeñando m a y o r
Complicaciones Consolidación e n mala posición
• Ausencia d e consolidación
a c t i v i d a d , l o q u e c o n d i c i o n a m a y o r des-
• A c o r t a m i e n t o , rotación e x t e r n a • A c o r t a m i e n t o , rotación e x t e r n a m u y gaste del i m p l a n t e . Por l o t a n t o , en los p a -
y abducción m e n o r , o i n c l u s o en posición m a r c a d a ( c o n b o r d e lateral d e l pie
Clínica cientes jóvenes, hay q u e intentar conservar
n e u t r a o addución t o c a n d o la c a m i l l a ) y g r a n abducción
• No h e m a t o m a visible • H e m a t o m a visible
su p r o p i a cabeza f e m o r a l y evitar la artro-
plastia.
Tabla 8. Tipos d e fractura d e cadera

En r e s u m e n , el t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o
desplazadas (grados I y II) y d e las d e s p l a z a -
Intracapsulares
das (grados III y IV) en jóvenes es la o s t e o -
síntesis c o n t o r n i l l o s c a n u l a d o s (MIR 98-99F,
105), mientras q u e en las fracturas d e s p l a -
zadas d e pacientes d e e d a d a v a n z a d a , es la
artroplastia (véanse las Figuras 2 8 y 2 9 ) . El
p r o b l e m a es q u e n o existe u n a definición c l a -
ra d e " j o v e n " y " e d a d a v a n z a d a " ; en general,
la e d a d para pasar d e u n a a otra indicación
Fracturas de la
c a b e z a femoral oscila entre los 6 0 y los 75 años (MIR 0 1 - 0 2 ,
8 9 ; M I R 97-98, 2 2 6 ) .
Fracturas del cuello
femoral (subcapital,
Fractura
transcervlcal | RECUERDA
pertrocantérea
y basicervical) En e l p a c i e n t e j o v e n , s i e m p r e se p r e f i e r e
la osteosíntesis f r e n t e a la prótesis e n los
casos d e f r a c t u r a s ¡ntracapsular d e c a d e r a
A. circunfleja femoral medial
d e s p l a z a d a s , así c o m o e n las d e h ú m e r o
p r o x i m a l desplazadas e n múltiples frag-
A. femoral profunda
mentos.
A. circunfleja femoral medial

Fractura
Las fracturas del m a c i z o trocantéreo ( f r a c t u -
subtrocantérea ras pertrocantéreas, intertrocantéreas o extra-
capsulares) se p r o d u c e n en hueso metafisario
Figura 2 7 . T i p o s d e f r a c t u r a d e cadera muy bien vascularizado, y c o n abundancia

21
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Garden I G a r d e n II
t t
Joven Anciano
G a r d e n III G a r d e n IV
Figura 28. Clasificación d e G a r d e n
de inserciones musculares, p o r este m o t i v o p l a n t e a n f u n d a m e n t a l m e n -
te un p r o b l e m a mecánico (por la intensa tracción muscular) p o r su f r e -
c u e n t e conminución. La conminución h a c e q u e sea más inestable la
osteosíntesis, y q u e p u e d a resultar en una consolidación v i c i o s a d e la
fractura y u n a alteración biomecánica c o m o c o n s e c u e n c i a d e los c a m -
bios d e brazos d e p a l a n c a d e los músculos q u e se insertan en la región
pertrocantérea.
Se clasifican en función d e su e s t a b i l i d a d .
El t r a t a m i e n t o d e elección d e estas fracturas es la osteosíntesis (Figura
29) (MIR 0 2 - 0 3 , 2 2 3 ) . Los dispositivos d e osteosíntesis más u t i l i z a d o s
en la a c t u a l i d a d son el t o r n i l l o d e s l i z a n t e de cadera ( c o m o el dyna-
mic hip screw o D H S ) y el c l a v o i n t r a m e d u l a r f e m o r a l p r o x i m a l ( c o m o
el proximal femoral nail o el c l a v o G a m m a ) . El t o r n i l l o d e s l i z a n t e d e
cadera se u t i l i z a más f r e c u e n t e m e n t e en las fracturas p u r a m e n t e per-
trocantéreas, y el c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l en las fracturas c o n trazo d e
o b l i c u i d a d i n v e r t i d a , y en aquellas c o n extensión subtrocantérea. Los
clavos d e Ender, u n a opción m u y u t i l i z a d a en el pasado, se asocian a
tasas inaceptables d e consolidación en m a l a posición y reintervención,
y a c t u a l m e n t e se c o n s i d e r a n i m p l a n t e s obsoletos.
Las fracturas subtrocantéreas son extracapsulares, y son u n lugar f r e -
c u e n t e d e localización de fracturas patológicas. Se tratan m e d i a n t e o s -
teosíntesis, g e n e r a l m e n t e c o n u n c l a v o f e m o r a l p r o x i m a l o u n c l a v o
i n t r a m e d u l a r d e fémur b l o q u e a d o p r o x i m a l m e n t e , a u n q u e en fracturas
c o n m u c h a extensión p r o x i m a l p u e d e optarse p o r u n t o r n i l l o d e s l i z a n t e
22
(a) Fractura pertrocantérea
(b) Tratamiento con tornillo-placa deslizante
(c) Fractura no desplazada del cuello femoral
(d) Osteosíntesis con tornillos canulados
Figura 2 9 . Fracturas d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fémur
de cadera. Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son las alteraciones del p r o -
ceso d e consolidación y la r o t u r a del i m p l a n t e .
Diáfisis femoral
El t r a t a m i e n t o d e estas fracturas varía en función d e la edad del p a -
ciente. A su vez el t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e fémur en los niños
d e p e n d e d e la e s t a b i l i d a d d e la fractura y d e la e d a d del p a c i e n t e . En
la mayoría d e los casos, la tracción 90°-90° d u r a n t e unas dos semanas,
seguida d e otras dos semanas d e yeso, es la m e j o r opción (Figura 3 0 ) .
Las fracturas de fémur del niño pequeño s u p o n e n u n estímulo para el
c r e c i m i e n t o del hueso en l o n g i t u d , d e f o r m a q u e si el a c o r t a m i e n t o i n i -
cial se c o r r i g e p o r c o m p l e t o m e d i a n t e tracción, es p o s i b l e q u e al f i n a l
del t r a t a m i e n t o la e x t r e m i d a d inferior q u e ha s u f r i d o la fractura sea más
larga q u e la contralateral (MIR 9 8 - 9 9 , 9 7 ) .
En el a d u l t o , las fracturas d e fémur suelen p r o d u c i r s e en accidentes
d e tráfico y afectan p r e f e r e n t e m e n t e a pacientes jóvenes. Pueden c o n -
d i c i o n a r la pérdida d e hasta 5 0 0 - 8 0 0 m i d e sangre en el f o c o d e frac-
tura y están f r e c u e n t e m e n t e i m p l i c a d a s en el d e s a r r o l l o d e síndrome
de e m b o l i a grasa. Hasta su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o , la fractura debe ser
i n m o v i l i z a d a m e d i a n t e tracción transesquelética.
El t r a t a m i e n t o d e elección es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (MIR 0 6 - 0 7 ,
8 5 ; M I R 0 0 - 0 1 , 9 0 ) , i n c l u y e n d o la m a y o r parte d e las fracturas abiertas
 Traumatología

(sólo e n los grados III p u e d e estar i n d i c a d o d e f o r m a transitoria el f i j a -

d o r externo). El t r a t a m i e n t o quirúrgico estable en las p r i m e r a s 2 4 horas
r e d u c e las c o m p l i c a c i o n e s y f a c i l i t a el t r a t a m i e n t o y movilización p r e -
c o z del p a c i e n t e .

Las fracturas supracondíleas de fémur se tratan con placa y tornillos o clavo

intramedular retrógrado. No es infrecuente que ocurran en pacientes con
artroplastia de rodilla previa (fracturas periprotésicas). (a) La osteosíntesis
con placas colocadas mediante cirugía mínimamente invasiva (como las
placas LISS) proporcionan una buena recuperación funcional precoz (b)

Figura 3 1 . Fracturas supracondíleas d e fémur

Figura 30. Tracción 90°-90° para f r a c t u r a s d e fémur e n el niño

Las fracturas d e la meseta t i b i a l lateral suelen p r o d u c i r s e p o r v a l g o f o r -

T r a d i c i o n a l m e n t e se h a n e m p l e a d o clavos i n t r a m e d u l a r e s q u e se i n -
t r o d u c e n en sentido anterógrado (desde la cadera), y para c u y a i n t r o -
ducción es necesario fresar el i n t e r i o r del hueso (aumentar su diámetro
interno). En la a c t u a l i d a d , se d i s p o n e d e clavos n o fresados, q u e se
r e c o m i e n d a n e s p e c i a l m e n t e e n pacientes p o l i t r a u m a t i z a d o s c o n p a t o -
logía torácica asociada ( c u a n d o se fresa la c a v i d a d m e d u l a r , a u m e n t a
la embolización d e material graso, lo q u e p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e p e -
ligroso e n pacientes c o n función p u l m o n a r c o m p r o m e t i d a p o r otros
motivos).
También se d i s p o n e d e clavos retrógrados, m u y útiles si es necesario
a b o r d a r quirúrgicamente la r o d i l l a por otros m o t i v o s (fracturas asocia-
das en la r o d i l l a o r o d i l l a f l o t a n t e q u e precise el e n c l a v a d o simultáneo
de t i b i a y fémur), p u d i e n d o ser d e especial u t i l i d a d también en las f r a c -
turas del t e r c i o distal d e l fémur.
z a d o (típicamente, u n t r a u m a t i s m o sobre la cara lateral d e la r o d i l l a p o r
el p a r a c h o q u e s d e u n vehículo e n u n a t r o p e l l o ) .
Las d e la meseta t i b i a l m e d i a l se p r o d u c e n p o r v a r o f o r z a d o , suelen
ser d e m a y o r energía y p u e d e n asociarse a lesión d e l n e r v i o p e r o n e o
p o r elongación d e l m i s m o en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o . C u a n d o la
s u p e r f i c i e a r t i c u l a r se e n c u e n t r a desplazada, estas fracturas se tratan
m e d i a n t e reducción abierta y osteosíntesis c o n t o r n i l l o s y/o p l a c a (Figu-
ra 3 2 ) . C o n f r e c u e n c i a , presentan zonas d e defecto t r a b e c u l a r q u e d e -
ben ser rellenadas c o n i n j e r t o o algún sustitutivo óseo q u e p r o p o r c i o n e
soporte e s t r u c t u r a l . En fracturas m u y c o m p l e j a s , se o p t a p o r c o m b i n a r
osteosíntesis c o n t o r n i l l o s d e los f r a g m e n t o s articulares y neutralización
con u n fijador externo semicircular asociado.

Fémur distal y meseta tibial

Se trata g e n e r a l m e n t e d e fracturas intraarticulares y e n m i e m b r o d e car-

ga, lo q u e significa q u e s i e m p r e q u e estén desplazadas (y las d e fémur
distal, p o r su f r e c u e n t e extensión diafisaria), suelen requerir reducción
abierta y fijación i n t e r n a .

Las fracturas d e fémur distal (supracondíleas o supraintercondíleas de

fémur) suelen p r o d u c i r s e e n accidentes d e tráfico d e pacientes jóvenes
o e n caídas casuales d e pacientes c o n o s t e o p e n i a p o r e d a d a v a n z a d a o
p o r otros m o t i v o s . La osteosíntesis t r a d i c i o n a l m e n t e se realiza c o n u n a
placa o u n t o r n i l l o - p l a c a a n g u l a d o s , p e r o e n la a c t u a l i d a d se usan cada
vez más clavos i n t r a m e d u l a r e s retrógrados (especialmente si la fractura
se p r o d u c e en u n p a c i e n t e c o n prótesis d e r o d i l l a p r e v i a o se trata de
una fractura extraarticular) y placas i n t r o d u c i d a s d e f o r m a percutánea,
u t i l i z a n d o técnicas d e cirugía mínimamente invasiva ( c o m o las placas
Figura 3 2 . Fracturas d e meseta t i b i a l y transversa
LISS (Figura 31). d e rótula t r a t a d a s c o n reducción y osteosíntesis

23
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Rótula c o n f i j a d o r e x t e r n o (MIR 01 -02, 9 0 ; M I R 99-00F, 103). N o se r e c o m i e n -

da la osteosíntesis c o n p l a c a d e b i d o a la f r a g i l i d a d d e las partes b l a n -
das q u e rodean la t i b i a a n t e r o m e d i a l , e s p e c i a l m e n t e en el t e r c i o distal,
La m a y o r parte son transversas e i n t e r r u m p e n t o t a l m e n t e el aparato lo q u e p u e d e o c a s i o n a r defectos de c o b e r t u r a e i n f e c c i o n e s .
extensor; en esta c i r c u n s t a n c i a , el cuadríceps m a n t i e n e los f r a g m e n -
tos p e r m a n e n t e m e n t e desplazados, y e l l o c o n d i c i o n a la necesidad de
osteosíntesis, g e n e r a l m e n t e c o n dos agujas y u n cerclaje (Figura 33).
Las fracturas no desplazadas y aquellas en las q u e se m a n t e n g a la i n -
t e g r i d a d del aparato extensor p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
Las fracturas c o n m i n u t a s se p u e d e n tratar de f o r m a c o n s e r v a d o r a o c o n
extirpación de f r a g m e n t o s (patelectomía parcial).

Figura 33. Fractura d e rótula d e s p l a z a d a

Diáfisis tibial
Figura 3 4 . Clavo e n d o m e d u l a r para f r a c t u r a d e t i b i a e n u n a d u l t o

Las fracturas de t i b i a p u e d e n ser fracturas de baja energía (generalmente

espiroideas) o de alta energía (generalmente transversas y c o n m i n u t a s ) .
Son, en la a c t u a l i d a d , las fracturas q u e más f r e c u e n t e m e n t e se presentan
c o m o abiertas. Las fracturas de t i b i a p u e d e n tratarse de f o r m a conser-
v a d o r a o quirúrgica. El t r a t a m i e n t o conservador consiste en r e d u c i r la
fractura e i n m o v i l i z a r l a c o n yeso inguinopédico en descarga, q u e se
c a m b i a pasado un mes por un yeso u ortesis f u n c i o n a l (yeso u ortesis
corta q u e p e r m i t e mantener protegida la parte central de la p i e r n a , pero
deja libres las a r t i c u l a c i o n e s de la r o d i l l a y el t o b i l l o ) q u e p e r m i t a la
carga. La reducción debe conseguir q u e haya menos de 1 c m de acor-
t a m i e n t o , menos de 10° de angulación, b u e n a l i n e a m i e n t o r o t a c i o n a l y
un c o n t a c t o de al menos el 5 0 % .
Las i n d i c a c i o n e s de cirugía son las m e n c i o n a d a s al hablar de las i n d i -
c a c i o n e s generales de t r a t a m i e n t o quirúrgico de las fracturas, añadien-
d o , c o m o en el caso del húmero, las fracturas bifocales.
Existe una cierta v a r i a b i l i d a d en la elección de t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r
o quirúrgico según los centros: la i n c o m o d i d a d q u e para el p a c i e n t e
s u p o n e llevar u n yeso bastante t i e m p o , s u m a d a a la i n c o m o d i d a d q u e
para el traumatólogo s u p o n e la necesidad de seguir las fracturas n o
operadas m e d i a n t e consultas frecuentes, hace q u e en m u c h o s centros
se i n c l i n e n por el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e fracturas q u e también p o -
drían tratarse de f o r m a c o n s e r v a d o r a . El t r a t a m i e n t o quirúrgico de e l e c -
ción es el e n c l a v a d o i n t r a m e d u l a r (Figura 34), e x c e p t u a n d o las f r a c t u -
ras abiertas (sobre t o d o los grados IIIB y IIIC), q u e suelen estabilizarse
Las principales c o m p l i c a c i o n e s de las fracturas de tibia son ausencia de
consolidación, consolidación en mala posición (que puede ocasionar
cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo) y síndrome c o m -
partimental (actualmente, las fracturas de tibia son probablemente la c a u -
sa más frecuente de síndrome compartimental). Las fracturas tratadas m e -
diante cirugía y las fracturas abiertas tienen un cierto riesgo de infección.
Q RECUERDA
El síndrome c o m p a r t i m e n t a l es típico e n f r a c t u r a s p r o x i m a l e s d o n d e se
l o c a l i z a n los g r a n d e s c o m p a r t i m e n t o s m u s c u l a r e s d e la p i e r n a ( a n t e r i o r ,
lateral y p o s t e r i o r p r o f u n d o y s u p e r f i c i a l ) , m i e n t r a s q u e los p r o b l e m a s
d e c o n s o l i d a c i ó n son p r o p i o s d e las f r a c t u r a s distales c o n p o c a s inser-
c i o n e s m u s c u l a r e s y escasa v a s c u l a r i z a c i ó n .
Tobillo
La e s t a b i l i d a d del t o b i l l o d e p e n d e de la i n t e g r i d a d de los dos c o m p l e j o s
o s t e o l i g a m e n t o s o s distales, u n i d o s entre sí por la sindesmosis t i b i o p e -
ronea. El c o m p l e j o m e d i a l lo f o r m a n el maléolo m e d i a l y el l i g a m e n t o
d e l t o i d e o , mientras q u e el lateral lo f o r m a n el l i g a m e n t o c o l a t e r a l late-
ral y el peroné en t o d a su extensión. La s u p e r f i c i e distal de carga de la
t i b i a se d e n o m i n a " p i l ó n " t i b i a l , y el t e r c i o posterior de d i c h a s u p e r f i c i e
se d e n o m i n a " c a n t o p o s t e r i o r " o "tercer maléolo".

24
 Traumatología

m e d i a l . Las lesiones d e u n solo c o m p l e j o y las fracturas n o desplazadas

RECUERDA
se tratan d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
C u a n d o se p r o d u c e u n a eversión d e l p i e , se p u e d e lesionar e l m a l é o l o
i n t e r n o o el l i g a m e n t o lateral i n t e r n o , c o m b i n á n d o s e a d i s t a n c i a c o n
u n a fractura d e l peroné e n la diáfisis ( D u p u y t r e n ) o e n la metáfisis próxi- La e d a d a v a n z a d a es u n a contraindicación relativa para la osteosínte-
ma! (Maisonneuve).
sis, de f o r m a q u e u n a opción válida es tratar u n a f r a c t u r a transindes-
m a l o infrasindesmal desplazada en u n p a c i e n t e d e e d a d avanzada,
La mayoría d e las fracturas d e t o b i l l o suelen deberse a u n t r a u m a t i s m o m e d i a n t e reducción cerrada e inmovilización c o n yeso. La existencia
i n d i r e c t o c o n g i r o , y se clasifican en función d e la altura del t r a z o en el de u n f r a g m e n t o g r a n d e de maléolo posterior e m p e o r a el pronóstico.
peroné c o n respecto a la posición d e la sindesmosis:
• Fracturas infrasindesmales. La m a y o r parte son avulsiones aisladas Las fracturas d e pilón t i b i a l (Figura 36) suelen p r o d u c i r s e en t r a u m a -
del peroné. C u a n d o hay lesión asociada en el c o m p l e j o m e d i a l , t i s m o s axiales en los q u e el astrágalo i m p a c t a sobre d i c h a e s t r u c t u r a
suele tratarse d e u n a fractura vertical d e maléolo t i b i a l . tibial, p r o v o c a n d o una fractura habitualmente c o n m i n u t a y desplaza-
• Fracturas suprasindesmales. La fractura p u e d e hallarse desde e n c i - d a , en c u y o caso requerirá reducción a b i e r t a y osteosíntesis. En las
ma d e la sindesmosis hasta en el c u e l l o del peroné. Prácticamente fracturas m u y c o m p l e j a s o c u a n d o hay u n a lesión asociada impor-
s i e m p r e hay lesión asociada del c o m p l e j o m e d i a l , p u d i e n d o tratarse tante d e partes b l a n d a s , se c o m b i n a la osteosíntesis c o n t o r n i l l o s d e
de u n a lesión del l i g a m e n t o d e l t o i d e o o d e u n a avulsión d e l maléo- los f r a g m e n t o s a r t i c u l a r e s p r i n c i p a l e s c o n la aplicación d e u n f i j a d o r
lo t i b i a l . A veces sólo hay lesión del c a n t o t i b i a l posterior asociada externo.
a la fractura d e peroné. Se d e n o m i n a fractura d e M a i s o n n e u v e a la
fractura del t e r c i o p r o x i m a l del peroné asociada a lesión del liga-
mento deltoideo.
• Fracturas transindesmales. La fractura está a n i v e l d e la s i n d e s m o -
sis. A p r o x i m a d a m e n t e la m i t a d son aisladas, y la otra m i t a d se aso-
c i a n a fractura d e maléolo t i b i a l o lesión del l i g a m e n t o d e l t o i d e o .
Las fracturas b i m a l e o l a r e s c o n f r e c u e n c i a se presentan c o n el t o b i l l o
l u x a d o lateralmente, aplicándose entonces el epónimo d e fractura
de D u p u y t r e n (fractura-luxación d e t o b i l l o ) (Figura 3 5 ) .

Suprasindesmal
Transindesmal
Infrasindesmal

(a) Fractura de pilón tibial

(b) Tratamiento mediante reducción y osteosíntesis

Figura 36. Fractura d e pilón t i b i a l

Complejo Complejo
osteoligamentario osteoligamentario
lateral medial

Astrágalo

Las fracturas de astrágalo, también llamadas "fracturas del a v i a d o r " (por

ser características d e los antiguos aviadores q u e apretaban los pedales
del avión antes d e u n i m p a c t o c o n t r a el suelo o en aterrizajes bruscos,
Fractura rompiéndose sus astrágalos), suelen p r o d u c i r s e p o r hiperflexión dorsal
de Maisonneuve (Figura 3 7 ) . Este hueso c o m p a r t e las características del escafoides car-
p i a n o y d e l c u e l l o f e m o r a l : su vascularización es precaria. Las fracturas
Fractura
desplazadas de astrágalo d e b e n tratarse u r g e n t e m e n t e c o n reducción
de Dupuytren
abierta y osteosíntesis. Las fracturas n o desplazadas p u e d e n tratarse d e
forma conservadora.

Figura 35. M o r t a j a t i b i o p e r o n e o a s t r a g a l i n a y fracturas d e t o b i l l o

C o m o regla general, las fracturas desplazadas q u e afectan a los dos
c o m p l e j o s r e q u i e r e n reducción abierta y osteosíntesis, es decir, prác-
t i c a m e n t e todas las suprasindesmales, así c o m o las transindesmales
e infrasindesmales c o n afectación del c o m p o n e n t e o s t e o l i g a m e n t o s o
Sus p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s son la necrosis avascular del c u e r p o y
la ausencia d e consolidación, q u e p u e d e n requerir artrodesis d e t o b i l l o
(MIR 99-OOF, 102). El signo d e H a w k i n s es la resorción s u b c o n d r a l en
el c u e r p o del astrágalo, q u e o c u r r e en las fracturas en las q u e se m a n -
t i e n e u n a b u e n a vascularización; es, p o r l o t a n t o , u n signo radiológico
de b u e n pronóstico.

25
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Si se o p t a p o r reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra de las f r a c -

turas q u e se acompañan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n
requerir la utilización de i n j e r t o o sustitutivos óseos. U n a de las p o s i -
bles c o m p l i c a c i o n e s de la f r a c t u r a d e calcáneo es el desarrollo de un
síndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirúrgico n o evite
en ocasiones la aparición d e d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e
d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropié y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o -
nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la cirugía de artrodesis subastragalina, necesa-
ria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos

de fracturas:
Fracturas por avul-
Figura 37. Fractura d e c u e l l o d e l astrágalo d e s p l a z a d a sión de la apófisis
estiloides (arranca-
m i e n t o de la inser-
Calcáneo ción del peroneo
lateral corto y la
fascia plantar). Es-
Sus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente tas fracturas son
asociadas a caídas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso las más frecuentes,
esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral, consolidan prácti-
f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsión de la inserción del tendón c a m e n t e siempre y
de A q u i l e s requieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas p e r m a - se tratan m e d i a n t e
nentemente sometidas a distracción, de f o r m a análoga a las de la rótula. yeso u ortesis, d u -
rante tres o c u a t r o
semanas, y carga
RECUERDA
precoz.
Las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a caídas desde a l t u r a s o n ,
e n este o r d e n : c a l c á n e o , m e s e t a t i b i a l y vértebra l u m b a r . • Fracturas por in-
flexión en la unión
metafisodiafisaria
Las fracturas talámicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n - (fracturas de Jones).
solidadas, d o l o r crónico en el retropié d e b i d o a artrosis postraumática, Suelen producirse
lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los al dar un traspié
t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresión d e ramas nerviosas sensitivas entre sobre el b o r d e e x -
otras causas. C u a n d o la artrosis postraumática es i n v a l i d a n t e , p u e d e t e r n o del pie. T i e -
realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a por u n nen una i n c i d e n c i a
t r a t a m i e n t o quirúrgico en las fracturas desplazadas c o n afectación s u - relativamente alta
bastragalina, a u n q u e la cirugía no está exenta d e riesgos (infección, de ausencia de
afectación del n e r v i o sural) (Figura 38). consolidación. Se
tratan mediante
yeso en descarga
d u r a n t e unas o c h o
semanas, aunque
c u a n d o están m u y
desplazadas o afec-
tan a deportistas de
élite se r e c o m i e n d a la osteosíntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Fi-
gura 39).
• Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis p r o x i m a l . Se p r o d u c e n
en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d física y t i e n e n pies
c a v o v a r o s . Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso res-
p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilización, descarga y
t r a t a m i e n t o ortésico (plantillas), o en fase crónica (de ausencia de
consolidación), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosíntesis c o n t o r n i l l o
i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a injerto.

Figura 3 8 . La reducción y osteosíntesis d e u n a fractura desplazada i n t r a a r t i c u l a r

La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumáticas del m i e m b r o
d e l calcáneo p e r m i t e la recuperación d e la articulación subastragalina
inferior.

26
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

Si se o p t a por reducción abierta y osteosíntesis, esta es otra d e las f r a c -

turas q u e se acompañan de i m p o r t a n t e s defectos trabeculares y p u e d e n
requerir la utilización de i n j e r t o o sustitutivos óseos. U n a de las p o s i -
bles c o m p l i c a c i o n e s de la fractura d e calcáneo es el desarrollo de un
síndrome c o m p a r t i m e n t a l . A u n q u e el t r a t a m i e n t o quirúrgico n o evite
en ocasiones la aparición de d o l o r y artrosis subastragalina, p e r m i t e
d i s m i n u i r las secuelas de v a r o del retropié y t e n o s i n o v i t i s de los t e n d o -
nes p e r o n e o s , y f a c i l i t a la cirugía de artrodesis subastragalina, necesa-
ria en m u c h o s de estos pacientes pasado un t i e m p o desde la f r a c t u r a .

Extremo proximal del quinto metatarsiano

La e x t r e m i d a d p r o x i m a l del q u i n t o metatarsiano p u e d e sufrir tres tipos

de fracturas:
• Fracturas por a v u l -
Figura 3 7 . Fractura d e c u e l l o d e l astrágalo d e s p l a z a d a sión de la apófisis
estiloides (arranca-
m i e n t o de la inser-
Calcáneo ción del peroneo
lateral corto y la
fascia plantar). Es-
Sus fracturas son las más frecuentes del tarso y las más frecuentemente tas fracturas son
asociadas a caídas desde altura, por lo q u e se asocian a fracturas de hueso las más frecuentes,
esponjoso a otro n i v e l , c o m o en la meseta tibial y en la c o l u m n a vertebral, consolidan prácti-
f u n d a m e n t a l m e n t e . Las fracturas por avulsión de la inserción del tendón camente siempre y
de Aquiles requieren reducción y osteosíntesis, por ser fracturas p e r m a - se tratan m e d i a n t e
nentemente sometidas a distracción, de f o r m a análoga a las de la rótula. yeso u ortesis, d u -
rante tres o c u a t r o
semanas, y carga
RECUERDA
precoz.
Las f r a c t u r a s más f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a s a caídas d e s d e a l t u r a s o n ,
e n este o r d e n : c a l c á n e o , meseta t i b i a l y vértebra l u m b a r . • Fracturas por in-
flexión en la unión
metafisodiafisaria
Las fracturas talámicas intraarticulares p u e d e n ocasionar, una vez c o n - (fracturas de Jones).
solidadas, d o l o r crónico en el retropié d e b i d o a artrosis postraumática, Suelen producirse
lesiones asociadas de la a l m o h a d i l l a grasa plantar, t e n o s i n o v i t i s de los al dar un traspié
t e n d o n e s p e r o n e o s , y compresión d e ramas nerviosas sensitivas entre sobre el b o r d e e x -
otras causas. C u a n d o la artrosis postraumática es i n v a l i d a n t e , p u e d e t e r n o del pie. T i e -
realizarse una artrodesis subastragalina. A c t u a l m e n t e se o p t a p o r u n nen una i n c i d e n c i a
t r a t a m i e n t o quirúrgico en las fracturas desplazadas c o n afectación s u - relativamente alta
bastragalina, a u n q u e la cirugía no está exenta d e riesgos (infección, de ausencia de
afectación del n e r v i o sural) (Figura 3 8 ) . consolidación. Se
tratan mediante
yeso en descarga
d u r a n t e unas o c h o
semanas, aunque
c u a n d o están m u y
desplazadas o afec-
tan a deportistas de
élite se r e c o m i e n d a la osteosíntesis c o n un t o r n i l l o i n t r a m e d u l a r (Fi-
gura 39).
• Fracturas por fatiga (estrés) de la diáfisis p r o x i m a l . Se producen
en pacientes q u e realizan i m p o r t a n t e a c t i v i d a d física y t i e n e n pies
cavovaros. Pueden presentarse en fase aguda, en c u y o caso res-
p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n inmovilización, descarga y
t r a t a m i e n t o ortésico (plantillas), o en fase crónica (de ausencia de
consolidación), en c u y o caso r e q u i e r e n osteosíntesis c o n t o r n i l l o
i n t r a m e d u l a r , g e n e r a l m e n t e asociada a i n j e r t o .

Figura 38. La reducción y osteosíntesis de una f r a c t u r a desplazada i n t r a a r t i c u l a r

La Figura 4 0 resume las p r i n c i p a l e s lesiones traumáticas del m i e m b r o
d e l calcáneo p e r m i t e la recuperación d e la articulación subastragalina
inferior.

26
 Traumatología

FRACTURAS DE ACETÁBULO
ULO

Osteosíntesis si > 2 m m o fragmento intraarticular

LUXACIONES DE CADERA

Posterior

Longitud MMII
-Rot. INTERNA
- ADDucción
("bañista sorprendido")

Complicaciones

Necrosis avascular de cadera

Lesión del nervio ciático (en la posterior)
Afectación del paquete vasculonervioso femoral
(en la anterior)

FRACTURAS TERCIO MEDIO / 1

DIÁFISIS FEMORAL

Complicaciones:
- Importante sangrado
(500-800 mi)
- Embolia grasa, pseudoartrosis ¿*.
- Tto.: enclavado endomedular
- En niños, se puede admitir t t o . ortopédico
mediante tracciones blandas

TRAUMATISMOS DE RÓTULA

Fracturas de rótula:
-Transversales (+ frec.)
-Tto.: osteosíntesis
Luxaciones de rótula:
- Desviación a lateral (+ frec.) Cerclaje en "obenque"

FRACTURAS TERCIO MEDIO DIÁFISIS TIBIAL

- Localización más frecuente de las Fx. abiertas

- Fx. cerradas: enclavado endomedular o tto. conservador
- Fx. abiertas: fijador externo

Complicaciones

- Síndrome compartimental
- Riesgo de pseudoartrosis

FRACTURAS DEL PIE

Calcáneo:
- En precipitados
- Complicaciones: síndrome compartimental
Se asocia a Fx. vertebral y calcáneo contralateral
Astrágalo. Tto.:
- Osteosíntesis, si hay desplazamiento

- Necrosis avascular
LUXACIONES
DEL MEDIOPIÉ

Lisfranc (tarsometatarsiana) Chopart (calcáneo/astragalina

Fx. base 5.° MTT - La más frecuente Cuboides/escafoides)
(M. peroneo — - Inestables - Estables
lateral corto) - Tto.: osteosíntesis - Tto.: conservador

Figura 4 0 . E s q u e m a - r e s u m e n d e las lesiones traumáticas d e l m i e m b r o i n f e r i o r

27
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Casos clínicos representativos

Paciente de 82 años, con Alzheimer moderado y cardiopatía isquémica bajo control de la muñeca y de los dedos de su mano izquierda, al igual que imposibilidad de
médico, traído a la Urgencia tras caída. Radiográficamente, presenta una fractura per- separar el primer dedo de la mencionada mano. Señale cuál de los siguientes meca-
trocantérea conminuta proximal de fémur. ¿Cuál será el tratamiento más adecuado? nismos explica estos signos:

1) Artroplastia parcial de cadera. 1) Retracción isquémica de Volkmann.

2) Artroplastia total de cadera cementada. 2) Lesión del plexo braquial.
3) Osteosíntesis. 3) Lesión de la arteria humeral.
4) Artroplastia bipolar de cadera. 4) Parálisis del nervio radial.
5) Artroplastia total de cadera no cementada. 5) Parálisis del nervio cubital.

MIR 02-03, 223; RC: 3 MIR 98-99F, 237; RC: 4

Una anciana de 80 años ingresa en el Servicio de Urgencias después de haber sufrido Las fracturas de tobillo y/o del tarso por caída de pie desde una altura se asocian, en
una caída casual. En la exploración, se aprecia dolor e impotencia funcional en la un 5-10% de los casos, con fracturas de:
cadera derecha, con acortamiento de 2 c m , y en posición de abducción y rotación
externa marcada, contactando el borde externo del pie con la cama. Igualmente, Cadera.
es visible, unas horas después, una equimosis en la cara externa de la región de la Pelvis.
cadera. El diagnóstico más probable es: Columna vertebral.
Muñeca.
1) Fractura del reborde acetabular. Antebrazo.
2) Fractura de la región cervical de la cadera.
3) Luxación anterior de la cadera. RC: 3
4) Fractura de las ramas iliopubiana e isquiopubiana derechas.
5) Fractura de la región trocantérica.
Un varón de 50 años, atropellado, respira adecuadamente, no presenta sintoma-
MIR 00-01, 256; RC: 5 tología torácica, refiere dolor en abdomen inferior, está consciente y orientado, y
su TC abdominal sólo demuestra una fractura de pelvis con inestabilidad " e n libro
abierto". Progresivamente empieza con frialdad, sudoración, palidez, hipotensión y
Un niño de 8 años presenta una fractura mínimamente desplazada de cubito y radio taquicardia. La actitud más correcta será:
izquierdos que es tratada mediante inmovilización con yeso cerrado, manteniendo
el codo en 90° de flexión. A las pocas horas, es traído a Urgencias debido a que se 1) Arteriografía urgente y embolización selectiva de vasos pélvicos con sangrado
encuentra irritable, refiriendo dolor en el antebrazo. En la exploración, el relleno activo.
capilar es normal. En la radiología no se han producido cambios a nivel del foco de 2) Inmovilización de fractura mediante tracciones y cesta pélvica en cama de arco.
fractura, pero presenta intenso dolor a la extensión pasiva de los dedos. ¿Cuál es, 3) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, seguida de estabili-
entre las siguientes, la actitud a seguir? zación de la fractura pélvica mediante fijador externo.
4) Laparotomía exploradora con ligadura de grandes vasos pélvicos.
1) Mantener el miembro elevado y esperar. 5) Perfusión inmediata de cristaloides y expansores del plasma, y reposición con
2) Abrir el yeso longitudinalmente. concentrados de hematíes, en cuanto se disponga de ellos, hasta conseguir repo-
3) Abrir la porción distal del yeso. ner la volemia.
4) Aumentar la dosis de analgésicos.
5) Retirar el yeso totalmente y elevar el miembro. MIR 04-05, 90; RC: 3

MIR 99-00, 126; RC: 5

Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta incorrecta:

Una paciente de 44 años, muy reivindicativa, nos consulta tras haber sido tratada 1) El paciente presenta posi-
hace 3 meses en o t r o centro de una fractura de muñeca. La mano y muñeca afec- blemente fracturas abier-
tadas muestran piel tumefacta, enrojecida y con sudor frío, y se queja de dolor al tas graves.
contacto, que aumenta con los intentos de movilización activa o pasiva. La radiolo- 2) La fijación externa persi-
gía muestra osteoporosis moteada. ¿Cuál de las siguientes causas debe sospecharse gue evitar complicaciones
en primer lugar? infecciosas en las fracturas
abiertas.
1) Síndrome compartimental evolucionado (contractura isquémica de Volkmann). 3) Cuando hay una fractura
2) Distrofia simpática refleja (atrofia ósea de Sudeck). abierta no puede desarro-
3) Rigidez articular dolorosa secundaria a exceso de inmovilización. llarse un síndrome c o m -
4) Consolidación en mala posición de la fractura, con defectuosa rehabilitación pos- partimental.
terior. 4) La necesidad de un col-
gajo para cubrir la tibia
5) Cuadro de simulación y poca colaboración para retrasar incorporación laboral. clasifica la fractura como
abierta grado lllb.
MIR 98-99, 92; RC: 2 5) Todas las anteriores son
ciertas.
Paciente de 25 años que presenta, tras sufrir un accidente deportivo, una fractura en
la diáfisis humeral de su brazo izquierdo, con incapacidad para realizar la extensión RC: 3

28
Orientación
MIR
Es un tema que no debe llevar
demasiado tiempo, pero no
hay que dejar de repasarlo,
pues a veces aparecen
conceptos intercalados entre
opciones de las preguntas
de fracturas. Es conveniente
repasar las generalidades del
tratamiento y centrar el estudio
en la luxación glenohumeral.
Del resto, sólo destacaría la
luxación acromioclavicular
por su frecuencia, así como
la de cadera y rodilla,
por la gravedad de sus
complicaciones.
(T) Preguntas
• MIR 03-04, 22
• MIR 02-03, 231
- MIR 99-00, 120
•MIR98-99F, 104
Aspectos esenciales
Q~J La m a y o r p a r t e d e las l u x a c i o n e s , a e x c e p c i ó n d e las r e c i d i v a n t e s , se t r a t a n d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , a u n q u e
urgente.
[~2~] La luxación a c r o m i o c l a v i c u l a r t i p o III se c a r a c t e r i z a p o r m a y o r d e f o r m i d a d y s i g n o d e la t e c l a f r e n t e a las
de t i p o I y II (sin lesión c o r a c o c l a v i c u l a r ) , pudiéndose tratar d e f o r m a c o n s e r v a d o r a o quirúrgica, e n f u n c i ó n
de la a c t i v i d a d d e l p a c i e n t e .
{~3 ] El h o m b r o e n c h a r r e t e r a es la d e f o r m i d a d típica d e la luxación a n t e r i o r d e h o m b r o , la más f r e c u e n t e e n tér-
m i n o s g e n e r a l e s , y a m e n u d o d e t r a t a m i e n t o quirúrgico c u a n d o h a y r e c i d i v a s ; la desinserción d e la porción
a n t e r o i n f e r i o r d e l labrum o r o d e t e g l e n o i d e o (lesión d e B a n k a r t ) es l o característico, y l o q u e p r e d i s p o n e a l a
r e c i d i v a e n la luxación traumática.
("4] La luxación p o s t e r i o r g l e n o h u m e r a l es p o c o f r e c u e n t e y d e alta energía, p u d i e n d o pasar d e s a p e r c i b i d a e n la
radiología s i m p l e y c o n v e r t i r s e e n i n v e t e r a d a (más d e tres semanas), r e q u i r i e n d o e n t o n c e s t r a t a m i e n t o q u i -
rúrgico. La luxación g l e n o h u m e r a l p o s t e r i o r s u e l e s u c e d e r e n p e r s o n a s q u e p i e r d e n e l c o n o c i m i e n t o (crisis
hipoglucémicas, crisis c o m i c i a l e s , a l c o h o l i s m o ) . U n a f r a c t u r a a i s l a d a d e l troquín d e l h ú m e r o j u n t o c o n e l
a n t e c e d e n t e d e u n a pérdida d e c o n o c i m i e n t o d e b e h a c e r s o s p e c h a r u n a luxación p o s t e r i o r d e h o m b r o .
¡~5~[ La luxación d e c a d e r a más f r e c u e n t e es la p o s t e r i o r , y p u e d e c o m p l i c a r s e c o n n e c r o s i s ósea a v a s c u l a r , a r t r o -
sis p r e c o z y lesiones d e l n e r v i o ciático.
[~5~j D e n t r o d e las l u x a c i o n e s , la más g r a v e es la d e r o d i l l a p o r e l riesgo d e lesión d e la arteria poplítea. Después
d e la reducción b a j o anestesia, la exploración d e la a r t e r i a poplítea d e b e r e a l i z a r s e d e m a n e r a u r g e n t e ,
m e d i a n t e la t o m a d e p u l s o , u n a e c o - D o p p l e r y/o u n a arteriografía. A l g u n o s p a c i e n t e s s u f r e n u n a lesión n o
r e c u p e r a b l e d e la arteria poplítea q u e p u e d e p r e c i s a r d e la a m p u t a c i ó n d e la e x t r e m i d a d .
QTj H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la lesión d e Lisfranc es i n e s t a b l e y r e q u i e r e u n a reducción y osteosíntesis,
m i e n t r a s q u e la d e C h o p a r t es e s t a b l e y su t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r .
2.1. Principios generales
U n a luxación se d e f i n e c o m o la pérdida d e l c o n t a c t o n o r m a l m e n t e e x i s t e n t e e n t r e d o s s u p e r f i c i e s a r t i c u l a n t e s .
C o n excepción d e las lesiones d e la articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r y d e las l u x a c i o n e s i n v e t e r a d a s (aquellas q u e
han p a s a d o d e s a p e r c i b i d a s d u r a n t e t i e m p o ) , t o d a s las l u x a c i o n e s r e q u i e r e n reducción u r g e n t e , si b i e n e n o c a s i o -
nes su t r a t a m i e n t o d e f i n i t i v o p u e d e realizarse d e f o r m a p r o g r a m a d a . La u r g e n c i a v i e n e c o n d i c i o n a d a t a n t o p o r
la a m e n a z a q u e para las partes b l a n d a s suele s u p o n e r la presión q u e e j e r c e n los e l e m e n t o s d e s p l a z a d o s , c o m o
p o r la n e c e s i d a d d e o c u p a r c u a n t o antes la articulación para n o p e r d e r el " d e r e c h o d e e s p a c i o " ; e n d e t e r m i n a d a s
l o c a l i z a c i o n e s ( c a b e z a f e m o r a l ) la aparición d e c o m p l i c a c i o n e s isquémicas es, además, m e n o r c u a n t o antes se
r e d u z c a la luxación.
2.2. Lesiones de la articulación acromioclavicular
La m e j o r f o r m a d e e n t e n d e r estas lesiones es c o m p r e n d i e n d o q u e n o se está h a b l a n d o e x c l u s i v a m e n t e d e la a r t i -
c u l a c i ó n e n t r e clavícula y a c r o m i o n , s i n o d e la e s t a b i l i d a d d e la c i n t u r a e s c a p u l a r . E f e c t i v a m e n t e , estas lesiones
a f e c t a n al n e x o d e unión e n t r e los d o s e l e m e n t o s q u e la f o r m a n . La c l a v í c u l a está u n i d a a la escápula a través d e
dos d e los relieves óseos d e esta última:
• A c r o m i o n . La articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r presenta c o m o e n g r a s a m i e n t o d e su cápsula los l i g a m e n t o s
a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . Estos l i g a m e n t o s son responsables d e la e s t a b i l i d a d h o r i z o n t a l d e la c l a v í c u l a c o n res-
29
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8. edición a

p e c t o a la escápula: su lesión c o m p l e t a p e r m i t e el d e s p l a z a m i e n t o Ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s íntegros con lesión de los ligamen-

del e x t r e m o distal de la clavícula en sentido a n t e r o p o s t e r i o r .
• Coracoides. Los ligamentos c o r a c o c l a v i c u l a r e s - c o n o i d e y t r a p e z o i -
d e - anclan la cara inferior del e x t r e m o distal de la clavícula a la
c o r a c o i d e s . Son responsables de la estabilidad vertical de la claví-
c u l a c o n respecto de la escápula: su lesión c o m p l e t a p e r m i t e q u e la
escápula descienda arrastrada por el peso de la e x t r e m i d a d superior.
Las lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s suelen p r o d u c i r s e en caídas sobre el
muñón del h o m b r o , g e n e r a l m e n t e en accidentes de c i c l i s m o o m o t o -
c i c l i s m o , c o n descenso b r u s c o de la escápula c o n respecto a la c l a -
vícula. Los p r i m e r o s l i g a m e n t o s s o m e t i d o s a tensión en este t i p o de
lesiones son los a c r o m i o c l a v i c u l a r e s , d e tal m o d o q u e accidentes c o n
p o c a energía sólo lesionan d i c h o s ligamentos, mientras q u e accidentes
de m a y o r energía p r o d u c e n una lesión c o n c o m i t a n t e de los l i g a m e n t o s
a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y c o r a c o c l a v i c u l a r e s . Para v a l o r a r el g r a d o de des-
p l a z a m i e n t o , suele realizarse una radiografía a n t e r o p o s t e r i o r de ambas
a c r o m i o c l a v i c u l a r e s c o n peso c o l g a d o d e las muñecas. D e b i d o a q u e
la e s t a b i l i d a d v e r t i c a l es la v e r d a d e r a m e n t e i m p o r t a n t e para la n o r m a l
morfología y función de la c i n t u r a escapular, la lesión de los l i g a m e n -
tos c o r a c o c l a v i c u l a r e s es la q u e p u e d e c a m b i a r la presentación clínica
y el t r a t a m i e n t o (Figura 4 1 ) . Se p u e d e d i s t i n g u i r , p o r lo t a n t o , dos g r a n -
des t i p o s de lesiones a c r o m i o c l a v i c u l a r e s (Figura 4 2 y T a b l a 9):
tos a c r o m i o c l a v i c u l a r e s . La lesión de estos últimos p u e d e ser par-
cial (lesión g r a d o I) o total (lesión g r a d o II). El p a c i e n t e refiere d o l o r
local y, radiológicamente, el d e s p l a z a m i e n t o v e r t i c a l es mínimo o
n u l o . Son esguinces a c r o m i o c l a v i c u l a r e s y se tratan de f o r m a c o n -
servadora c o n c a b e s t r i l l o , h i e l o y analgésicos.
Ligamentos coracoclaviculares y acromioclaviculares lesionados.
El d e s p l a z a m i e n t o vertical t a n t o clínico -signo de la tecla de p i a n o
(MIR 02-03, 2 3 1 ) - c o m o radiológico justifica q u e se hable de l u x a -
ción a c r o m i o c l a v i c u l a r o lesión grado III. Si la lesión se deja e v o l u -
c i o n a r sin cirugía, no se reduce espontáneamente, pero sólo l i m i t a
para levantar objetos por e n c i m a del nivel de los h o m b r o s y m o n t a r
m u c h o t i e m p o en b i c i c l e t a o m o t o c i c l e t a . La indicación quirúrgica
p u e d e realizarse en pacientes c o n actividades laborales de alta d e -
m a n d a f u n c i o n a l , q u e precisen trabajar c o n el b r a z o en alto (mozos
de almacén, electricistas, instaladores de techos, etc.). La reconstruc-
ción se realiza m e d i a n t e la reducción a c r o m i o c l a v i c u l a r , la fijación
p r o v i s i o n a l (unas c u a t r o semanas) c o n agujas, y la sutura de los l i -
gamentos rotos. Los resultados son variables, d e b i d o a la m e d i o c r e
c a p a c i d a d de ganancia de resistencia de los ligamentos reparados.
Existen lesiones raras en las q u e el d e s p l a z a m i e n t o es desmesurado
(grados IV, V y VI) y la cirugía está i n d i c a d a de entrada.

LIGAMENTOS
CORACO- ÍNTEGROS LESIONADOS
CLAVICULARES

Lesión Esguince a c r o m i o c l a v i c u l a r Luxación a c r o m i o c l a v i c u l a r

• I: l i g a m e n t o s
acromioclaviculares
parcialmente lesionados
Grado III, I V , V o V I
• II: l i g a m e n t o s
acromioclaviculares
t o t a l m e n t e lesionados

S i g n o d e la tecla No Sí

• III: quirúrgico p o r m o t i v o s
estéticos o si el p a c i e n t e
l e v a n t a peso p o r e n c i m a
d e los h o m b r o s o desea
Tratamiento Conservador m o n t a r en bicicleta
o motocicleta
con asiduidad

• IV, V, VI: quirúrgico

Tabla 9. Lesiones d e la articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r

Grado I G r a d o II G r a d o III
(esguince acromioclavicular) CONSERVADOR CONSERVADOR
CONSERVADOR
Cirugía en caso de: trabajo, estética, d e p o r t e

Figura 4 2 . Grados d e lesión a c r o m i o c l a v i c u l a r

30

2.3. Luxación escapulohumeral
Luxación anterior
Es la f o r m a más f r e c u e n t e d e luxación d e h o m b r o y la más f r e c u e n t e
del o r g a n i s m o .
Clínica
El p a c i e n t e a c u d e c o n el b r a z o en discreta separación y rotación exter-
na fijas: c u a l q u i e r i n t e n t o d e movilización del h o m b r o resulta d o l o r o -
so. En la inspección, se aprecia la l l a m a d a " d e f o r m i d a d en c h a r r e t e r a "
por el a f i l a m i e n t o a c r o m i a l q u e presenta el h o m b r o al desaparecer el
perfil r e d o n d e a d o d e la cabeza h u m e r a l (MIR 98-99F, 104). La lesión
neurológica característicamente asociada es la del nervio axilar o c i r -
c u n f l e j o . Siempre d e b e realizarse una radiografía d e h o m b r o antes d e
p r o c e d e r al t r a t a m i e n t o , para estar seguros d e q u e n o se m a n i p u l a una
fractura-luxación (Figura 4 3 ) .
Q RECUERDA
El n e r v i o a x i l a r o c i r c u n f l e j o se e n c a r g a d e l d e l t o i d e s y r e d o n d o m e n o r ,
p o r l o q u e habrá u n área d e h i p o e s t e s i a e n la c a r a lateral d e l h o m b r o y
u n a d i f i c u l t a d a la a b d u c c i ó n .
Figura 4 3 . Luxación a n t e r i o r d e h o m b r o
Tratamiento
Consiste en r e d u c i r , p o r manipulación cerrada, la luxación (general-
m e n t e se realiza u n p r i m e r i n t e n t o sin anestesia o c o n anestesia local
intraarticular), y p o s t e r i o r m e n t e i n m o v i l i z a r c o n v e n d a j e d e V e l p e a u
entre dos y c u a t r o semanas (menos t i e m p o , c u a n t o m a y o r sea la e d a d
del paciente), para pasado ese t i e m p o , realizar ejercicios d e r e h a b i -
litación. Las m a n i o b r a s más e m p l e a d a s son la d e Kocher (tracción y
rotación externa, seguidas d e aproximación c o n rotación interna), Co-
o p e r (elevación progresiva bajo tracción) y m o d i f i c a c i o n e s d e la d e
Hipócrates (tracción en el sentido d e la d e f o r m i d a d y contratracción
en la axila).
Traumatología
Q RECUERDA
Es o b l i g a d a la realización d e radiografías o T C p a r a c e r t i f i c a r la luxación
y descartar la p o s i b l e e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a a s o c i a d a , antes d e p r o c e d e r
a las m a n i o b r a s d e r e d u c c i ó n .
Luxación posterior, inferior y superior
En la luxación posterior, el p a c i e n t e presenta el b r a z o en a p r o x i m a -
ción y rotación interna y, radiológicamente, la i m a g e n es m u y p o c o
llamativa.
Tiene d i f i c u l t a d para la rotación externa y n o p u e d e separar el b r a z o
más d e 90°. C o m o la posición descrita es a q u e l l a en la q u e c o l o c a el
h o m b r o c u a l q u i e r persona a la q u e le d u e l a , es u n t i p o de luxación q u e
pasa m u c h a s veces sin diagnosticar. D e b e sospecharse la presencia d e
una luxación posterior c u a n d o existan antecedentes d e descarga eléc-
trica o crisis c o n v u l s i v a s (la contracción enérgica y simultánea d e t o d o s
los g r u p o s musculares del h o m b r o en la descarga eléctrica o la c o n -
vulsión p u e d e causar su luxación posterior) o f r a c t u r a a p a r e n t e m e n t e
aislada d e troquín (MIR 99-00, 1 2 0 ) . Requiere reducción cerrada e i n -
movilización en discreta rotación externa.
La luxación inferior es p o c o f r e c u e n t e , y el b r a z o se e n c u e n t r a en sepa-
ración d e unos 30°, en rotación interna y a c o r t a d o , o en separación d e
hasta 1 60°, denominándose luxatio erecta. Se trata m e d i a n t e reducción
cerrada e inmovilización c o n v e n d a j e d e V e l p e a u .
La luxación superior es m u y p o c o c o m ú n , y se asocia a fracturas d e
clavícula, a c r o m i o n o l u x a c i o n e s a c r o m i o c l a v i c u l a r e s .
Luxación recidivante
El h o m b r o inestable se c a r a c t e r i z a g e n e r a l m e n t e p o r e p i s o d i o s d e
luxación c o n t r a u m a t i s m o s o m o v i m i e n t o s a p a r e n t e m e n t e banales (al
nadar, d u r a n t e el sueño, al ir a lanzar u n balón, etc.). Existen dos
grandes t i p o s d e luxación r e c i d i v a n t e d e h o m b r o : traumática y atrau-
mática.
Luxación recidivante d e origen traumático
Suele tratarse d e pacientes jóvenes c u y o p r i m e r e p i s o d i o d e luxación
fue c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o i m p o r t a n t e . C u a n t o más j o v e n es
el p a c i e n t e en la fecha d e la p r i m e r a luxación, y c u a n t a m a y o r ener-
gía tenga el t r a u m a t i s m o i n i c i a l , m a y o r es la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a .
El h o m b r o es inestable sólo en u n a dirección, g e n e r a l m e n t e a n t e r o i n -
ferior. Estos h o m b r o s presentan m a y o r f a c i l i d a d para luxarse q u e u n
h o m b r o sano p o r q u e el p r i m e r t r a u m a t i s m o p r o d u c e u n a avulsión del
labrum g l e n o i d e o y d e los l i g a m e n t o s g l e n o h u m e r a l e s inferiores, q u e
d e j a n la articulación inestable. D i c h a avulsión, d e n o m i n a d a lesión d e
Perthes-Bankart, es el h a l l a z g o morfológico más f r e c u e n t e m e n t e e n -
c o n t r a d o en la luxación r e c i d i v a n t e d e h o m b r o . O t r a lesión típica d e
la luxación r e c i d i v a n t e d e h o m b r o es la l l a m a d a lesión d e Hill-Sachs,
consistente en u n a fractura p o r impactación postero lateral d e la c a b e -
za h u m e r a l (Figuras 4 4 y 4 5 ) . El t r a t a m i e n t o d e este t i p o d e luxación
r e c i d i v a n t e es casi siempre quirúrgico, y consiste en reparar la lesión
de Bankart y la l a x i t u d capsular asociada. D i c h o p r o c e d i m i e n t o p u e d e
hacerse d e f o r m a abierta o, cada v e z c o n m a y o r f r e c u e n c i a , p o r vía
artroscópica (MIR 03-04, 2 2 ) .
31
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Espacio subacromial Músculo subescapular

Figura 4 5 . RM en la q u e se aprecia lesión d e Hill-Sachs

Luxación inveterada
Figura 4 4 . Lesiones d e B a n k a r t y Hill-Sachs

En el caso d e q u e u n a luxación pase d e s a p e r c i b i d a en u n p r i m e r m o -

Luxación recidivante d e origen atraumático
A l g u n o s pacientes presentan episodios repetidos d e luxación d e h o m -
b r o q u e n o se r e l a c i o n a n c o n ningún t r a u m a t i s m o p r e v i o i m p o r t a n t e .
El h o m b r o suele ser inestable en m u c h a s d i r e c c i o n e s , y c o n f r e c u e n c i a
a m b o s h o m b r o s son inestables. Suele tratarse d e pacientes c o n l a x i t u d
ligamentosa en los q u e la luxación p u e d e ser i n c l u s o v o l u n t a r i a . En
ocasiones, presentan lesión d e Hill-Sachs. Esta m o d a l i d a d d e b e tratar-
se s i e m p r e i n i c i a l m e n t e c o n rehabilitación, r e c u r r i e n d o al t r a t a m i e n t o
quirúrgico en casos e x c e p c i o n a l e s .
m e n t o y n o se r e d u z c a , c o m i e n z a n a p r o d u c i r s e c a m b i o s en la a r t i c u -
lación (ocupación d e la m i s m a p o r t e j i d o f i b r o s o , erosión d e relieves
óseos, elongación y c o n t r a c t u r a capsulares) q u e d i f i c u l t a n la r e d u c -
ción cerrada y la e s t a b i l i d a d a r t i c u l a r a m e d i d a q u e pasa el t i e m p o .
Esta situación se d e n o m i n a luxación inveterada. En el h o m b r o , l o más
f r e c u e n t e es q u e se trate d e u n a luxación posterior c o n f r a c t u r a p o r
impactación de la cabeza h u m e r a l . D e p e n d i e n d o del tamaño d e la
fractura, existen tres o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : fractura pequeña (< 2 0 %
superficie articular) - > reducción abierta; fractura m e d i a n a (20-45%)
—> transposición del subescapular (operación d e M c L a u g h l i n ) o del
troquín (modificación d e Neer); y g r a n d e (> 4 5 % ) - > artroplastia d e
h o m b r o (Figura 4 6 ) .

32

2.4. Luxación de codo
Suele p r o d u c i r s e en caídas sobre la e x t r e m i d a d superior q u e desplazan
el olécranon y la cabeza del r a d i o p o s t e r o l a t e r a l m e n t e c o n respecto
a la paleta h u m e r a l (luxación posterior). Puede asociarse a fracturas
d e c o r o n o i d e s , cabeza del r a d i o y, más raramente, olécranon. Clínica-
m e n t e , el signo típico es la desestructuración del triángulo d e N e l a t o n :
en c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , el epicóndilo, la epitróclea y el olécranon
f o r m a n entre sí en flexión u n triángulo equilátero; en la luxación de
c o d o , este triángulo es escaleno (Figura 4 7 ) . Es p o c o f r e c u e n t e q u e se
p r o d u z c a n lesiones neurológicas asociadas del c u b i t a l , o más r a r a m e n -
te, del m e d i a n o . Esta luxación se r e d u c e p o r manipulación, y se i n m o -
v i l i z a c o n u n a férula posterior entre dos y tres semanas; las fracturas
asociadas p u e d e n requerir osteosíntesis c o n c o m i t a n t e .
En ocasiones, el c o d o p u e d e seguir s i e n d o inestable tras u n p r i m e r e p i -
s o d i o d e luxación. Lo p r i m e r o q u e hay q u e a n a l i z a r en el c o d o ines-
t a b l e es si existen fracturas asociadas (especialmente d e c o r o n o i d e s o
cabeza del radio), sin c u y a reconstrucción la e s t a b i l i d a d del c o d o va a
ser difícil d e conseguir. C u a n d o los estabilizadores óseos están preser-
vados, el t r a t a m i e n t o d e la i n e s t a b i l i d a d d e c o d o consiste en reconstruir
el c o m p l e j o l i g a m e n t o s o colateral lateral u t i l i z a n d o u n i n j e r t o t e n d i n o -
so. Raramente hay q u e estabilizar el c o d o c o n u n f i j a d o r e x t e r n o q u e
p e r m i t a la flexoextensión d e la articulación.
Figura 4 7 . Radiografía lateral d e luxación p o s t e r o l a t e r a l
2.5. Luxaciones del carpo
D e las diferentes descritas, las más frecuentes están representadas p o r
las lesiones d e los ligamentos p e r i l u n a r e s , p r o d u c i d a s en caídas sobre
la m a n o en hiperextensión.
Traumatología
Si se r o m p e n t o d o s los l i g a m e n t o s , e x c e p t o el r a d i o l u n a r d o r s a l , el
s e m i l u n a r m a n t i e n e su posición c o n r e s p e c t o al r a d i o , y el resto del
c a r p o se l u x a a d o r s a l (luxación p e r i l u n a r d e l c a r p o ) , c o n o sin f r a c -
t u r a a s o c i a d a d e e s c a f o i d e s (fractura-luxación t r a n s e s c a f o p e r i l u n a r ) ,
e s t i l o i d e s r a d i a l ( t r a n s e s t i l o p e r i l u n a r ) o a m b a s (transescafo-tranesti-
loperilunar).
Si el l i g a m e n t o r a d i o l u n a r d o r s a l también se r o m p e , el c a r p o c o n s e r -
va su relación n o r m a l c o n el r a d i o , p e r o el s e m i l u n a r q u e d a l u x a d o
v o l a r m e n t e (luxación aislada d e l s e m i l u n a r ) . La i n c i d e n c i a d e l e s i o -
nes a s o c i a d a s d e l n e r v i o m e d i a n o es e l e v a d a . Estas l u x a c i o n e s r e -
q u i e r e n reducción y estabilización c o n agujas, a s o c i a d a s a r e c o n s -
trucción l i g a m e n t o s a ; en caso d e e x i s t i r u n a f r a c t u r a d e escafoides,
se d e b e ser e s p e c i a l m e n t e c u i d a d o s o c o n la c a l i d a d d e la reducción
y d e la síntesis.
2.6. Luxaciones de cadera
Para q u e se p r o d u z c a una luxación traumática d e cadera, t i e n e q u e
existir u n t r a u m a t i s m o d e gran energía.
Las luxaciones posteriores ( 9 0 % ) suelen o c u r r i r en accidentes de
tráfico en los q u e el s a l p i c a d e r o i m p a c t a sobre la r o d i l l a ; el p a c i e n t e
presenta el m i e m b r o inferior a c o r t a d o , en rotación interna, a p r o x i -
mación y flexión; el trocánter m a y o r asciende y la cabeza f e m o r a l
p u e d e palparse en la región glútea, p u d i e n d o existir una lesión aso-
ciada del n e r v i o ciático (Figura 4 8 ) .
En las luxaciones anteriores ( 1 0 % ) , el p a c i e n t e presenta el m i e m b r o
inferior a l a r g a d o , en rotación externa y discreta separación, p u d i e n -
d o existir afectación del p a q u e t e v a s c u l o n e r v i o s o f e m o r a l .
Figura 4 8 . Radiografía d e luxación p o s t e r o l a t e r a l d e cadera
A m b a s l u x a c i o n e s p u e d e n asociarse a fracturas del acetábulo o d e la
cabeza f e m o r a l . Se a p l i c a el término fractura-luxación c e n t r a l , c u a n d o
la cabeza i m p a c t a sobre el f o n d o del acetábulo, arrastrándolo h a c i a el
interior d e la pelvis.
La luxación d e c a d e r a r e q u i e r e d e u r g e n c i a u n a reducción c e r r a d a
b a j o anestesia y p o s t e r i o r estabilización t r a n s i t o r i a c o n tracción, p a -
sado l o c u a l el p a c i e n t e d e b e m a n t e n e r carga p a r c i a l d u r a n t e d o s o
33
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

tres meses. Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e cirugía en esta patología

s o n : f r a c t u r a a s o c i a d a del acetábulo quirúrgica, f r a g m e n t o s i n t r a a r -
t i c u l a r e s i n c a r c e r a d o s o i m p o s i b i l i d a d para c o n s e g u i r la reducción
c e r r a d a . O t r a s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n presentarse s o n : a m e d i o
p l a z o , u n a necrosis isquémica y, a l a r g o p l a z o , c o x a r t r o s i s p o s t r a u -
mática s e c u n d a r i a al daño q u e sufre el cartílago en el m o m e n t o d e
la luxación.

2.7. Luxación de rótula

C u a n d o p o r u n g i r o d e la r o d i l l a la rótula se l u x a , suele h a c e r l o hacia

lateral. Rara vez es c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o d e gran energía
en u n p a c i e n t e sin factores d e riesgo, sino q u e en la m a y o r parte de los
casos, se e n c u e n t r a n factores predisponentes c o m o rótula alta y displa-
sia f e m o r o r r o t u l i a n a (Figura 4 9 ) .

Figura 50. Cirugía d e r e a l i n e a m i e n t o r o t u l i a n o

2.8. Luxación de rodilla

M u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e la luxación d e rótula, esta lesión se

Figura 4 9 . Luxación a g u d a d e rótula
Esta patología es más f r e c u e n t e en el sexo f e m e n i n o y en la segunda
década d e la v i d a . Si se trata d e u n p r i m e r e p i s o d i o d e luxación, se
reduce la rótula p o r medialización d e la m i s m a , asociada a extensión
de la r o d i l l a , y p o s t e r i o r m e n t e se c o n t i e n e c o n u n yeso q u e p e r m i t a el
a p o y o (calza d e Bóhler).
La cirugía se c o n s i d e r a i n d i c a d a en u n a luxación aguda para la r e d u c -
ción y osteosíntesis o extirpación d e f r a g m e n t o s osteocondrales q u e se
hayan d e s p r e n d i d o c o m o c o n s e c u e n c i a del t r a u m a t i s m o .
En la luxación r e c i d i v a n t e , d e b e intentarse s i e m p r e p r i m e r o r e d u c i r la
f r e c u e n c i a de e p i s o d i o s d e luxación m e d i a n t e u n p r o g r a m a d e reha-
bilitación intenso en el q u e se trabaje e s p e c i a l m e n t e la m i t a d m e d i a l
del cuadríceps (vasto m e d i a l y vasto m e d i a l o b l i c u o ) ; si n o es e f e c t i v o ,
p u e d e realizarse u n p r o c e d i m i e n t o quirúrgico para m o d i f i c a r la a l i n e a -
ción d e l aparato extensor ( r e a l i n e a m i e n t o p r o x i m a l l i b e r a n d o el alerón
e x t e r n o , distal c o n técnicas d e transposición d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l
hacia m e d i a l , o c o m b i n a d o ) (Figura 5 0 ) .
d e f i n e c o m o u n a separación d e los e x t r e m o s a r t i c u l a n t e s d e fémur
y t i b i a , s i e m p r e c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s d e gran energía. Se
asocia característicamente a lesiones d e la arteria poplítea, b i e n sec-
c i o n e s o más f r e c u e n t e m e n t e lesiones d e la íntima a r t e r i a l q u e o c a -
s i o n a n u n a t r o m b o s i s a r t e r i a l a g u d a e n las 2 4 horas s i g u i e n t e s al
traumatismo.
El diagnóstico c l í n i c o resulta e v i d e n t e c u a n d o la luxación se p r e s e n -
ta sin r e d u c i r , p e r o e x i s t e n n u m e r o s o s casos en los q u e la luxación
se p r e s e n t a ya r e d u c i d a ; d e b e sospecharse luxación d e r o d i l l a e n
c u a l q u i e r p a c i e n t e c o n i n e s t a b i l i d a d m u l t i d i r e c c i o n a l d e r o d i l l a tras
u n t r a u m a t i s m o a g u d o . Si e n los casos q u e se p r e s e n t a n r e d u c i d o s
n o se s o s p e c h a q u e el p a c i e n t e ha s u f r i d o u n a luxación, d a r d e alta
al p a c i e n t e c o n la r o d i l l a i n m o v i l i z a d a p u e d e ser e x t r e m a d a m e n t e
p e l i g r o s o , p o r q u e el p a c i e n t e p u e d e d e s a r r o l l a r e n su d o m i c i l i o u n a
oclusión d e la poplítea q u e , c u a n d o l l e g u e d e n u e v o al h o s p i t a l , n o
tenga o t r a a l t e r n a t i v a q u e la a m p u t a c i ó n . D e h e c h o , e x i s t e n p a r t i d a -
rios d e r e a l i z a r u n a arteriografía sistemática en t o d o s los p a c i e n t e s
q u e h a n s u f r i d o u n a luxación d e r o d i l l a . O t r a asociación f r e c u e n t e es
la lesión d e l n e r v i o p e r o n e o . El t r a t a m i e n t o d e u r g e n c i a d e la l u x a -
ción d e r o d i l l a es la reducción c e r r a d a e inmovilización d e la r o d i l l a
(bajo anestesia g e n e r a l ) , y la v i g i l a n c i a estrecha d e la circulación d i s -
tal c o n el p a c i e n t e i n g r e s a d o . Para c o n s e g u i r la m e j o r recuperación

34
 Traumatología

f u n c i o n a l d e la articulación, suele ser necesaria la reconstrucción d e
los l i g a m e n t o s y m e n i s c o s l e s i o n a d o s , q u e suele realizarse d e f o r m a
d i f e r i d a , ya q u e las r e c o n s t r u c c i o n e s agudas p a r e c e n asociarse a u n a
mayor incidencia de rigidez.
RECUERDA
El n e r v i o p e r o n e o o ciático poplíteo e x t e r n o se v e e s t i r a d o a su p a s o p o r
detrás d e la c a b e z a d e l peroné, o r i g i n a n d o u n p i e c a í d o y, s e c u n d a r i a -
mente, una marcha equina o en "estepaje".
Son lesiones inestables q u e r e q u i e r e n reducción anatómica (casi
s i e m p r e cerrada) y estabilización c o n agujas d e K i r s c h n e r o t o r n i -
llos ( g e n e r a l m e n t e percutáneos) a s o c i a d o s a i n m o v i l i z a c i ó n c o n
yeso y largo t i e m p o d e descarga (Figura 5 1 ) .
Las lesiones d e la a r t i c u l a c i ó n de C h o p a r t suelen deberse a a c c i -
dentes d e tráfico o d e p o r t i v o s . La d e f o r m i d a d es l l a m a t i v a y sue-
len d i a g n o s t i c a r s e fácilmente. A d i f e r e n c i a d e las lesiones d e la
articulación d e Lisfranc, estas l u x a c i o n e s s o n estables u n a v e z
r e d u c i d a s , p o r l o q u e suelen tratarse m e d i a n t e reducción c e r r a d a
e inmovilización c o n yeso.

2.9. Luxaciones
del mediopié

Las d o s a r t i c u l a c i o n e s d e l mediopié q u e
sufren luxaciones c o n cierta frecuencia
son la d e Lisfranc (articulación t a r s o m e t a -
tarsiana) y, m e n o s f r e c u e n t e m e n t e , la d e
C h o p a r t (articulación e n t r e c a l c á n e o y as-
trágalo c o n c u b o i d e s y e s c a f o i d e s , respec-
tivamente).
Las lesiones d e la a r t i c u l a c i ó n de Lis-
f r a n c suelen ser d e b i d a s a a c c i d e n t e s d e
tráfico, traspiés en los q u e se p r o d u c e u n
t r a u m a t i s m o a x i a l s o b r e los metatarsia-
nos ( c o m o al pisar m a l en el b o r d i l l o d e
u n a acera) o a c c i d e n t e s d e equitación
en los q u e el p i e q u e d a e n g a n c h a d o en
el e s t r i b o . Las s u b l u x a c i o n e s pueden
pasar d e s a p e r c i b i d a s , a m e n o s q u e se
Fractura-luxación
preste atención al a l i n e a m i e n t o d e los
Fractura-luxación d e Lisfranc d e Chopart
m e t a t a r s i a n o s s e g u n d o y c u a r t o c o n sus
respectivos huesos t a r s i a n o s , el d e s p l a -
z a m i e n t o d o r s a l d e los metatarsianos
o la p r e s e n c i a d e f r a c t u r a s asociadas. Figura 5 1 . Fractura-luxación d e Lisfranc y d e C h o p a r t

Casos clínicos representativos

Paciente de 28 años que sufre una descarga eléctrica en su domicilio, presentando Respecto del caso de la Imagen, señale la respuesta correcta:
dolor en hombro derecho, brazo en adducción y rotación interna y bloqueo de la
rotación externa del mismo. La radiología anteroposterior no parece mostrar altera- 1) La luxación no recidiva en niñas preadolescentes pero sí en ancianas, haciendo
ciones. ¿Qué lesión, de entre las siguientes, es la más probable? necesaria la sustitución protésica.
2) El tratamiento en agudo casi siempre es quirúrgico mediante artroscopia.
1) Luxación anterior de hombro. 3) Prácticamente siempre deja secuelas graves en la pierna.
2) Luxación posterior de hombro. 4) Es fundamental va-
3) Parálisis del nervio circunflejo. lorar el estado de la
4) Parálisis del nervio supraescapular. vena poplítea.
5) Lesión del plexo braquial. 5) Suele acompañarse
de derrame en el
MIR 99-00, 120; RC: 2 momento agudo y
precisa de rehabi-
La lesión esencial responsable de las recidivas de las luxaciones de hombro es: litación en diferido
para evitar su reci-
1) La desinserción capsular del reborde anterior de la glenoides. diva.
2) La deformidad de la cabeza del húmero producida por la primera luxación.
3) La distensión capsular. RC: 5
4) La desinserción del rodete glenoideo.
5) El desequilibrio muscular del hombro.

RC: 1

35

De nuevo, las generalidades
sobre la clínica, el diagnóstico
y el tratamiento de estas
lesiones serán muy útiles. Hay
que centrar el estudio en el
diagnóstico diferencial de las
lesiones de rodilla y otras muy
frecuentes, como el esguince
de tobillo y la patología del
manguito rotador.
GO Preguntas
- MIR 09-10, 88
-MIR 06-07, 9 1 , 2 3 7 , 256
- MIR 05-06, 90
- MIR 02-03, 216
- MIR 00-01, 86
-MIR 00-01 F, 85, 91
-MIR99-00F, 100, 105
-MIR98-99F, 109
36
LESIONES TRAUMATICAS
E INFLAMATORIAS DE PARTES BLANDAS
Aspectos esenciales
[~¡~[ El t r a t a m i e n t o d e estas lesiones d e b e ser c o n s e r v a d o r a l i n i c i o m e d i a n t e e l a c r ó n i m o RICE (Rest, Ice, Com-
pression, Elevation - r e p o s o , frío, c o m p r e s i ó n , e l e v a c i ó n ) .
j"2~| Se d e n o m i n a e s g u i n c e a la lesión d e l l i g a m e n t o , s i e n d o la más g r a v e el g r a d o III o r u p t u r a c o m p l e t a , q u e
presentará i n e s t a b i l i d a d e n la exploración física y será e v i d e n c i a b l e m e d i a n t e radiografías f o r z a d a s , d i n á m i -
cas o d e estrés.
[~3~| El e s g u i n c e más f r e c u e n t e es e l d e l l i g a m e n t o p e r o n e o a s t r a g a l i n o a n t e r i o r (parte d e l l i g a m e n t o lateral e x t e r -
no) d e t o b i l l o p o r m e c a n i s m o d e inversión d e l m i s m o .
[~4~] O t r a lesión l i g a m e n t o s a f r e c u e n t e es la d e l o s l i g a m e n t o s laterales d e la r o d i l l a , a l v a l g o e l lateral i n t e r n o o
al v a r o , lateral e x t e r n o .
j~5~] La lesión d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r es la c a u s a más f r e c u e n t e d e d e r r a m e rápido t i p o h e m a r t r o s , y cursa
c o n u n a i n e s t a b i l i d a d a n t e r o r r o t a t o r i a d e la r o d i l l a q u e a m e n u d o o b l i g a a su reparación m e d i a n t e a u t o i n -
jerto, e n jóvenes y deportistas.
r¿~| Las lesiones m e n i s c a l e s p r o d u c e n u n d e r r a m e l e n t o s i n o v i a l y c l í n i c a d e d o l o r i n t e n s o r e f e r i d a a la interlínea
a r t i c u l a r c o n los g i r o s y la flexión d e la r o d i l l a . Si e l d o l o r y la limitación f u n c i o n a l s o n i m p o r t a n t e s , es p r e -
c i s o r e a l i z a r u n a meniscectomía p a r c i a l p o r v í a artroscópica.
[~7~| Las i n d i c a c i o n e s p a r a la c o l o c a c i ó n d e u n a l o i n j e r t o m e n i s c a l , según e l g r u p o d e e s t u d i o e u r o p e o d e t r a s -
plante meniscal, son:
- Edad < 50-55 años.
- Meniscectomía previa.
- D o l o r e n el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l a f e c t a d o .
- Eje a l i n e a d o .
- R o d i l l a sin i n e s t a b i l i d a d e s l i g a m e n t o s a s a s o c i a d a s .
QTJ La t e n d i n i t i s d e l s u p r a e s p i n o s o es la c a u s a más f r e c u e n t e d e h o m b r o d o l o r o s o y la tendinopatía más f r e -
c u e n t e ; u n a r c o d o l o r o s o d e a b d u c c i ó n y e l d o l o r n o c t u r n o d e b e n h a c e r n o s s o s p e c h a r . La a c r o m i o p l a s t i a
artroscópica p u e d e r e s o l v e r el c u a d r o e n los casos r e f r a c t a r i o s .
3.1. Lesiones ligamentosas y meniscales
Principios generales
Los l i g a m e n t o s son estructuras q u e c u m p l e n c o n u n a función m e c á n i c a ( p r o p o r c i o n a n e s t a b i l i d a d , y además,
en a l g u n o s casos, guían el r e c o r r i d o a r t i c u l a r ) y p r o p i o c e p t i v a . La m a y o r p a r t e son e x t r a a r t i c u l a r e s , están b i e n
v a s c u l a r i z a d o s e i n m e r s o s e n u n a m b i e n t e c o n j u n t i v o , f a c t o r e s q u e c o n d u c e n a su cicatrización d e f o r m a es-
pontánea, c o n a l g u n a excepción q u e p o s t e r i o r m e n t e se comentará ( p u l g a r d e l e s q u i a d o r ) . A l g u n o s , sin e m b a r g o ,
c o m o el l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r d e la r o d i l l a , son i n t r a c a p s u l a r e s , lo q u e c o n d i c i o n a u n a vascularización
más p r e c a r i a y u n a m b i e n t e s i n o v i a l q u e d i f i c u l t a su cicatrización.
La lesión d e u n l i g a m e n t o se d e n o m i n a e s g u i n c e , y se r e c o n o c e n tres grados lesiónales. El e s g u i n c e g r a d o I es
u n a r u p t u r a i n t r a l i g a m e n t o s a d e fibras q u e c u r s a c o n d o l o r s e l e c t i v o en la z o n a d e lesión, i n c a p a c i d a d y t u m e -
facción mínimas, y a u s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d . El g r a d o III es u n a lesión l i g a m e n t o s a c o m p l e t a , c o n d o l o r e x t e n s o ,
tumefacción e i n c a p a c i d a d m a r c a d a s e i n e s t a b i l i d a d f r a n c a (Figura 5 2 ) . El g r a d o II es i n t e r m e d i o .
 Traumatología

Pulgar del guardabosques o del esquiador

Figura 52. Rx forzadas c o m p a r a t i v a s m o s t r a n d o b o s t e z o d e l l i g a m e n t o lateral
i n t e r n o d e rodilla i z q u i e r d a tras lesión l i g a m e n t o s a g r a d o III
El o b j e t i v o del t r a t a m i e n t o d e los esguinces en ligamentos extraarticu-
lares es acortar la fase i n f l a m a t o r i a a g u d a m e d i a n t e la aplicación d e
un v e n d a j e c o m p r e s i v o y frío l o c a l , acompañado d e reposo y e l e v a -
ción del m i e m b r o afectado (medidas q u e se recuerdan c o n el acrónimo
RICE [Rest-lce-Compression-Elevation]) para p r o c e d e r l o antes p o s i b l e
a u n régimen d e movilización c o n t r o l a d a progresiva. G e n e r a l m e n t e se
añaden a n t i i n f l a m a t o r i o s c o m o t r a t a m i e n t o sintomático, p e r o su e f i c a -
cia para acortar la duración d e la sintomatología n o está d e m o s t r a d a .
C o n s e g u i d a la cicatrización, se aprecia en algunos casos i n e s t a b i l i d a d
residual q u e p u e d e ser subsidiaria d e reconstrucción quirúrgica. C u a n -
d o se trata d e u n l i g a m e n t o q u e p o r los m o t i v o s antes citados n o va a c i -
catrizar o va a generar i n e s t a b i l i d a d a u n q u e c i c a t r i c e , p u e d e intentarse
suplir la función del l i g a m e n t o d e f i c i t a r i o m e d i a n t e la potenciación d e
d e t e r m i n a d o s grupos musculares ( c o m o en el caso d e las lesiones del
l i g a m e n t o c r u z a d o posterior) o p r o c e d e r a la reconstrucción quirúrgica.
Q RECUERDA
El diagnóstico d e las lesiones l i g a m e n t o s a s , así c o m o d e l resto d e las d e
partes b l a n d a s , d e b e h a c e r s e m e d i a n t e la clínica y la exploración física,
s i e n d o las p r u e b a s d e i m a g e n " c o m p l e m e n t a r i a s " .
U n m o v i m i e n t o d e separación f o r z a d a del p r i m e r d e d o , c o m o o c u -
rre c u a n d o , en u n a c c i d e n t e d e esquí, el bastón q u e d a c l a v a d o en la
nieve, y el p r i m e r d e d o se v e f o r z a d o p o r el m a n g o del bastón, lesio-
n a n d o el l i g a m e n t o colateral c u b i t a l d e la metacarpofalángica del p r i -
mer d e d o ; en ocasiones, se p r o d u c e u n a avulsión d e su inserción. Este
l i g a m e n t o es f u n d a m e n t a l para la p i n z a d e precisión entre los dedos
p r i m e r o y segundo (requerida en la manipulación f i n a d e o b j e t o s por
parte d e c i r u j a n o s , relojeros, etc.). Si los c a b o s del l i g a m e n t o l e s i o n a d o
se separan l o s u f i c i e n t e , p u e d e q u e d a r interpuesta la a p o n e u r o s i s del
músculo a p r o x i m a d o r c o r t o del pulgar, d i f i c u l t a n d o la cicatrización;
d i c h a interposición se d e n o m i n a lesión d e Stener. Por ambas razones
( i m p o r t a n c i a f u n c i o n a l y d i f i c u l t a d d e cicatrización), la lesión c o m p l e t a
de este l i g a m e n t o es subsidiaria d e t r a t a m i e n t o quirúrgico. Las lesiones
c o m p l e t a s se detectan c o m p a r a n d o clínica y radiológicamente, c o n la
m a n o c o n t r a l a t e r a l , la apertura d e la interlínea metatarsofalángica (bos-
tezo) al forzar la separación del d e d o . Las lesiones parciales pueden
tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a .
Lesiones de los meniscos
y ligamentos de la rodilla
Valor del derrame articular
La p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r es u n d a t o i m p o r t a n t e e n la e x -
ploración d e la r o d i l l a traumática a g u d a . N o o b s t a n t e , p u e d e n existir
lesiones graves d e la r o d i l l a sin d e r r a m e d e b i d o a r o t u r a d e la cápsula
a r t i c u l a r c o n extravasación d e l líquido i n t r a a r t i c u l a r . El d e r r a m e a r t i -
c u l a r se detecta p o r inspección (la r o d i l l a t i e n e u n aspecto g l o b u l o s o )
y palpación (la rótula está separada d e l fémur p o r el a u m e n t o d e l
v o l u m e n d e líquido i n t e r p u e s t o , y al p r e s i o n a r s o b r e ella c o n la r o d i l l a
e n extensión, d e s c i e n d e s u a v e m e n t e hasta c o n t a c t a r d e p r o n t o c o n el
fémur, l o q u e se d e n o m i n a " s i g n o del témpano").
C u a n d o e x i s t e u n d e r r a m e i m p o r t a n t e , d e b e aspirarse (artrocentesis)
n o sólo para m e j o r a r los síntomas d e l p a c i e n t e , s i n o también p o r el

ESTRUCTURA MECANISMO DERRAME EXPLORACIÓN Rx RM TRATAMIENTO

Seroso • D o l o r interlínea p o s t e r i o r
Giro c o n rodilla • Meniscectomía parcial
(18-24 h) • D o l o r / c h a s q u i d o s c o n flexión A u m e n t o d e señal
Meniscos e n flexión • Sutura m e n i s c a l
raramente d e rodilla y rotación d e p i e r n a lineal
y carga • Trasplante meniscal
hemático ( e x t e r n a - m e d i a l , interna-lateral)

Colateral D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el v a l g o
Valgo forzado No No i n d i c a d a Conservador
medial a 3 0 ' d e flexión

• Lachman • Conservador inicialmente

Hiperextensión • Cajón a n t e r i o r • Quirúrgico, si el p a c i e n t e
Cruzado Hemático
o giro con • Pivot-Shift Fractura d e S e g o n d desea c o n t i n u a r la práctica
anterior (1-2 horas)
valgo • I n e s t a b i l i d a d al forzar v a l g o o varo deportiva y no puede,
c o n la rodilla e n extensión I n d i c a d a para: p o r su i n e s t a b i l i d a d
• Confirmar
• D o l o r e i n e s t a b i l i d a d al f o r z a r el
diagnóstico, si
v a r o a 30° d e flexión A veces, avulsión
Colateral existen dudas
Varo f o r z a d o No • A u m e n t o d e rotación e x t e r n a d e estiloides
lateral • Valorar lesiones
pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d del peroné
asociadas • Conservador (aislado)
posterolateral
• Planificarla • Quirúrgico ( i n e s t a b i l i d a d
• Cajón p o s t e r i o r cirugía posterolateral)
• Recurvatum
Cruzado Translación A veces avulsión
Variable • A u m e n t o d e rotación e x t e r n a
posterior tibial posterior ósea
pasiva si hay i n e s t a b i l i d a d
posterolateral

Tabla 10. Lesiones d e los meniscos y ligamentos d e la rodilla (MIR 05-06,90; MIR 02-03,216)

37
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

v a l o r semiológico d e l a s p e c t o d e l líquido. En las lesiones m e n i s c a -

Q RECUERDA
les, l o más f r e c u e n t e es e n c o n t r a r u n d e r r a m e seroso d e aparición La anatomía m e n i s c a l c o n f o r m a d e " C " a b i e r t a p a r a el i n t e r n o y f o r m a
d i f e r i d a , la c a u s a más f r e c u e n t e d e h e m a r t r o s e n la r o d i l l a traumá- d e " O " más c e r r a d a para el " e x t e r n o " , q u e t i e n e más m o v i l i d a d p o r su
t i c a a g u d a es la lesión del l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r ( M I R 00-01 F, m e n o r a d h e r e n c i a a la cápsula p o s t e r i o r , pues p r e s e n t a u n h i a t o p a r a el
p a s o d e l tendón d e l poplíteo.
8 5 ) . La p r e s e n c i a d e gotas d e grasa s o b r e n a d a n d o en el líquido o b -
t e n i d o d e la articulación d e b e h a c e r s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e u n a
f r a c t u r a a r t i c u l a r (espinas t i b i a l e s , meseta t i b i a l , f r a c t u r a s o s t e o c o n -
d r a l e s , etc.) (Tabla 1 0 ) .

Lesiones meniscales

Mecanismo
Las lesiones m e n i s c a l e s se p r o d u c e n en a c c i d e n t e s d e p o r t i v o s d e p a -
cientes jóvenes y a c c i d e n t e s casuales d e p a c i e n t e s más a n c i a n o s c o n
t e j i d o m e n i s c a l d e g e n e r a t i v o . Casi s i e m p r e suele existir u n c o m p o -
nente d e rotación d e la r o d i l l a a p o y a d a . La localización más f r e c u e n -
te d e lesión m e n i s c a l es el c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s c o m e d i a l o
interno.

Manifestaciones clínicas y diagnóstico

En la lesión d e p o r t i v a i n i c i a l , el p a c i e n t e s u e l e r e f e r i r d o l o r d i f u s o y
p r e s e n t a r d e r r a m e a r t i c u l a r q u e t a r d a en i n s t a u r a r s e e n t r e 1 8 - 2 4 h o -
ras y s u e l e ser seroso o s i n o v i a l U n a v e z c e d e el e p i s o d i o a g u d o , el
p a c i e n t e suele d e s a r r o l l a r a t r o f i a c u a d r i c i p i t a l y p r e s e n t a r e p i s o d i o s
Figura 53. RM d e c o r t e sagital c o n lesión d e c u e r n o p o s t e r i o r d e m e n i s c o i n t e r n o
r e p e t i d o s d e f a l l o s y b l o q u e o s d e la r o d i l l a , a c o m p a ñ a d o s o n o d e
n u e v o s e p i s o d i o s d e d e r r a m e a r t i c u l a r . En la exploración se a p r e c i a
d o l o r , g e n e r a l m e n t e en la p a r t e p o s t e r i o r d e la interlínea a r t i c u l a r
afectada (MIR 06-07, 9 1 ; M I R 05-06, 9 0 ; M I R 98-99F, 1 0 9 ) .

Existen m u l t i t u d d e p r u e b a s d e s c r i t a s p a r a d e t e c t a r l e s i o n e s m e -
n i s c a l e s . En t o d a s e l l a s se p a l p a la interlínea c o r r e s p o n d i e n t e y se
c o m p r u e b a la p r o d u c c i ó n d e c h a s q u i d o s y/o d o l o r c o n la flexión
d e la r o d i l l a y rotación d e la p i e r n a ; el talón señala el m e n i s c o l e -
s i o n a d o (la rotación e x t e r n a e x p l o r a el m e n i s c o m e d i a l y la i n t e r n a
el m e n i s c o l a t e r a l ) . En el test d e M c M u r r a y se r o t a la p i e r n a c o n
d i f e r e n t e s g r a d o s d e flexión d e la r o d i l l a ; e n el d e S t e i n m a n n , se
r o t a la p i e r n a c o n la r o d i l l a f l e x i o n a d a a 9 0 ° y el p a c i e n t e s e n t a d o
e n la c a m i l l a d e e x p l o r a c i ó n ; el test d e A p l e y a p l i c a rotación d e
la p i e r n a c o n el p a c i e n t e e n d e c ú b i t o p r o n o c o n c o m p r e s i ó n s o -
b r e el talón ( q u e ocasionará d o l o r e n las l e s i o n e s t a n t o m e n i s c a l e s
c o m o l i g a m e n t o s a s ) o distracción d e la p i e r n a ( q u e sólo o c a s i o -
nará d o l o r en las l e s i o n e s l i g a m e n t o s a s ) . S i e m p r e d e b e v a l o r a r s e
la p o s i b i l i d a d d e lesión a s o c i a d a d e los l i g a m e n t o s d e la r o d i l l a
( e s p e c i a l m e n t e el l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l y el c r u z a d o a n t e r i o r ,
e n el c a s o d e las l e s i o n e s d e l m e n i s c o m e d i a l [tríada d e s g r a c i a d a
de O ' D o n o g h u e ] ) .

A u n q u e c a d a u n o d e los síntomas y signos descritos t i e n e escaso v a -

lor p r e d i c t i v o d e f o r m a a i s l a d a , la c o m b i n a c i ó n d e t o d o s e l l o s t i e n e Lesión en " a s a de c u b o " Lesión en " p i c o de l o r o "

u n v a l o r diagnóstico s i m i l a r al d e la r e s o n a n c i a magnética, si el e x -
p l o r a d o r es e x p e r i m e n t a d o . N o o b s t a n t e , la r e s o n a n c i a magnética se
e m p l e a en m u c h a s o c a s i o n e s para c o n f i r m a r el diagnóstico y v a l o r a r
lesiones asociadas (Figura 5 3 ) . Los m e n i s c o s son estructuras h i p o i n -
tensas; la lesión m e n i s c a l se c o n f i r m a p o r la p r e s e n c i a d e u n a u m e n t o
l i n e a l d e señal en el i n t e r i o r m e n i s c a l q u e c o n t a c t a c o n la s u p e r f i c i e
m e n i s c a l ( i m a g e n t i p o III); los a u m e n t o s d e señal q u e n o c o n t a c t a n
c o n la s u p e r f i c i e p u e d e n i n d i c a r c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , p e r o t i e n e n
menor valor predictivo.
Las lesiones meniscales p u e d e n ser radiales, c i r c u n f e r e n c i a l e s , en p i c o
de l o r o , y en asa d e c u b o , s i e n d o estas últimas las q u e c o n m a y o r f r e -
c u e n c i a causan b l o q u e o s e i n c a p a c i d a d (Figura 5 4 ) .
Figura 54. T i p o s d e lesiones meniscales (MIR 0 6 - 0 7 , 2 3 7 )
Tratamiento
Los m e n i s c o s c u m p l e n u n a f u n c i ó n i m p o r t a n t e d e transmisión d e
cargas. La meniscectomía c o m p l e t a , t r a t a m i e n t o u t i l i z a d o a n t i g u a -
m e n t e p a r a el t r a t a m i e n t o d e las l e s i o n e s m e n i s c a l e s , desencadena
d e f o r m a casi i n e v i t a b l e la a p a r i c i ó n d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s a
l a r g o p l a z o (artrosis posmeniscectomía o c a m b i o s d e F a i r b a n k ) . Por
e l l o , e n la a c t u a l i d a d se i n t e n t a p r e s e r v a r el t e j i d o m e n i s c a l s i e m p r e
q u e sea p o s i b l e . En las l e s i o n e s c o n p o s i b i l i d a d d e c i c a t r i z a c i ó n
(situadas e n el t e r c i o periférico b i e n v a s c u l a r i z a d o [ l e s i o n e s r o j o -
r o j o ] o en la unión d e l t e r c i o periférico c o n el c e n t r a l [lesiones

38

r o j o - b l a n c o l ) , p u e d e i n t e n t a r s e la s u t u r a m e n i s c a l a b i e r t a o a r t r o s -
c ó p i c a . Los r e s u l t a d o s d e la s u t u r a s o n m e j o r e s e n p r e s e n c i a de
h e m a r t r o s ( q u e es u n s i g n o i n d i r e c t o d e la b u e n a vascularización
d e la z o n a l e s i o n a d a ) , o si se r e a l i z a u n a reconstrucción c o n c o m i -
t a n t e d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r . En las l e s i o n e s s i n p o s i b i l i d a d
d e c i c a t r i z a c i ó n el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i ó n es la m e n i s c e c t o m í a
p a r c i a l artroscópica. En p a c i e n t e s c o n a n t e c e d e n t e s d e m e n i s c e c -
tomía t o t a l o s u b t o t a l , c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s incipientes y dolor
e n la interlínea, p u e d e estar i n d i c a d o el t r a s p l a n t e m e n i s c a l .
d e s b r i d a m i e n t o artroscópico d e l e s i o n e s m e n i s c a l e s degenerativas
e n p a c i e n t e s m a y o r e s c o n c a m b i o s artrósicos sólo está i n d i c a d o si
e x i s t e n síntomas m e c á n i c o s c l a r o s . Existe e v i d e n c i a q u e d e m u e s t r a
q u e el d e s b r i d a m i e n t o artroscópico d e los p a c i e n t e s c o n a r t r o s i s ,
c a m b i o s m e n i s c a l e s d e g e n e r a t i v o s y a u s e n c i a d e síntomas m e c á n i -
c o s n o es m e j o r q u e el p l a c e b o p a r a la mejoría d e los síntomas d e
estos p a c i e n t e s .
RECUERDA
La lesión m e n i s c a l más f r e c u e n t e es la d e l c u e r n o p o s t e r i o r d e l m e n i s -
c o i n t e r n o , q u e a m e n u d o t i e n e características d e g e n e r a t i v a s , p u d i e n d o
l e s i o n a r s e c o n g i r o s mínimos o p o s i c i o n e s d e flexión máxima d e la r o -
dilla.
Lesiones ligamentosas
Ligamento colateral medial
Suele lesionarse p o r t r a u m a t i s m o s c o n v a l g o f o r z a d o , m u y f r e c u e n -
t e m e n t e accidentes j u g a n d o al fútbol o p r a c t i c a n d o esquí. N o suele
haber d e r r a m e a r t i c u l a r , a m e n o s q u e existan lesiones intraarticulares
asociadas (lesión l i g a m e n t o colateral m e d i a l y m e n i s c o interno). En la
exploración existe d o l o r en el trayecto l i g a m e n t o s o q u e a u m e n t a al
forzar el v a l g o .
D e p e n d i e n d o del g r a d o (I a III), existirá o n o i n e s t a b i l i d a d (bostezo) c o n
esta m a n i o b r a (Figura 55). El t r a t a m i e n t o es conservador ( i n m o v i l i z a -
ción c o n yeso u ortesis y descarga d u r a n t e 4-6 semanas, dependiendo
de la gravedad) (MIR 99-00F, 1 0 0 ) .
Ligamento cruzado anterior
Suele lesionarse e n t r a u m a t i s m o s c o n hiperextensión o v a l g o y r o -
tación d e la r o d i l l a . A u n q u e t r a d i c i o n a l m e n t e era u n a lesión espe-
Traumatología
c i a l m e n t e f r e c u e n t e en v a r o n e s , en la a c t u a l i d a d , la i n c i d e n c i a en
el sexo f e m e n i n o ha a u m e n t a d o , y p a r e c e e x i s t i r u n a c i e r t a relación
c o n c a m b i o s h o r m o n a l e s y el c i c l o m e n s t r u a l . El p a c i e n t e c o n f r e -
c u e n c i a p e r c i b e u n c h a s q u i d o ( p o p ) e n el i n t e r i o r d e la r o d i l l a , y d e -
s a r r o l l a h e m a r t r o s e n u n a o d o s horas. Radiológicamente, es c a r a c -
terística, a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , la a s o c i a c i ó n c o n u n a f r a c t u r a p o r
avulsión d e l m a r g e n t i b i a l a n t e r o l a t e r a l ( f r a c t u r a d e S e g o n d - a s o -
c i a d a a r o t u r a L C A y a lesión d e l m e n i s c o i n t e r n o ) . La p r e s e n c i a d e
El esta lesión o b l i g a a r e a l i z a r u n a R M p a r a v a l o r a r el e s t a d o d e l L C A
y d e l m e n i s c o i n t e r n o . Tras la e v a c u a c i ó n d e l h e m a r t r o s , se a p r e c i a
d e s p l a z a m i e n t o e x c e s i v o d e la t i b i a h a c i a a n t e r i o r c o n r e s p e c t o al
fémur, t a n t o a 3 0 ° d e flexión (test d e L a c h m a n , más sensible) c o m o
a 9 0 ° d e flexión (test d e l c a j ó n a n t e r i o r , e s p e c i a l m e n t e llamativo
c o n la p i e r n a en rotación e x t e r n a ) ( M I R 0 9 - 1 0 , 8 8 ) . D e b e , a s i m i s m o ,
sospecharse lesión d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r si e x i s t e b o s t e z o
al f o r z a r el v a l g o o el v a r o , c o n la r o d i l l a e n extensión c o m p l e t a . En
i n e s t a b i l i d a d e s crónicas, p u e d e d e t e c t a r s e el f e n ó m e n o d e resalte
(pivot-shift) p o r subluxación t i b i a l r o t a t o r i a al f l e x i o n a r y e x t e n d e r
la r o d i l l a , f o r z a n d o el v a l g o . P u e d e r e a l i z a r s e u n a r e s o n a n c i a mag-
nética para c o n f i r m a r el diagnóstico y descartar lesiones asociadas.
Estas lesiones se t r a t a n i n i c i a l m e n t e d e f o r m a c o n s e r v a d o r a c o n el
o b j e t i v o d e r e c u p e r a r la m o v i l i d a d p o r c o m p l e t o y p o t e n c i a r la m u s -
c u l a t u r a , en u n i n t e n t o d e c o m p e n s a r la lesión l i g a m e n t o s a , q u e
n o c i c a t r i z a . Si el p a c i e n t e desea r e a n u d a r su práctica d e p o r t i v a y
la i n e s t a b i l i d a d d e la r o d i l l a se l o i m p i d e , está i n d i c a d a la r e c o n s -
trucción l i g a m e n t o s a c o n p l a s t i a t e n d i n o s a d e l p r o p i o p a c i e n t e (ge-
n e r a l m e n t e u t i l i z a n d o el t e r c i o c e n t r a l d e l tendón r o t u l i a n o o los
t e n d o n e s d e la pata d e ganso [Figuras 5 6 y 5 7 ] ) , o b i e n mediante
aloinjerto criopreservado de cadáver, especialmente i n d i c a d o en
caso d e reintervención.
|RECUERDA
La m a n i o b r a d e L a c h m a n c o n s i s t e e n f o r z a r u n cajón a n t e r i o r e n flexión
d e 30°, y se e m p l e a e n la exploración d e l c r u z a d o a n t e r i o r .
RECUERDA
La f r a c t u r a d e S e g o n d se l o c a l i z a e n el m a r g e n t i b i a l l a t e r a l , y se suele
d e b e r a u n a tracción d e l c r u z a d o a n t e r i o r .
Figura 56. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o d u r a n t e su extracción
3Q
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Figura 57. S e m i t e n d i n o s o - R e c t o i n t e r n o p r e p a r a d o para su inserción
Ligamento cruzado posterior, ligamento colateral lateral
e inestabilidad posterolateral
El l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suele lesionarse en t r a u m a t i s m o s d i -
rectos sobre la t i b i a c o n la r o d i l l a en flexión (similar al mecanismo
q u e p r o d u c e u n a luxación d e cadera, c o n la q u e p u e d e asociarse). Se
d i a g n o s t i c a d e t e c t a n d o e x c e s i v o d e s p l a z a m i e n t o d e la t i b i a hacia p o s -
terior, c o n la r o d i l l a en flexión d e 90° (test del cajón posterior). En casos
crónicos, p u e d e detectarse u n a d e f o r m i d a d en recurvatum (la r o d i l l a
se h i p e r e x t i e n d e al n o existir el t o p e del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior).
Las lesiones aisladas del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior suelen tratarse d e
f o r m a c o n s e r v a d o r a (potenciación del cuadríceps), salvo en pacientes
c u y a i n e s t a b i l i d a d i m p i d a la práctica d e p o r t i v a o c o n diferencias p o r
e n c i m a d e 8-10 m m , f o r z a n d o el cajón posterior, en c u y o caso se e m -
plean plastias similares a las del c r u z a d o anterior. En la reconstrucción
del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior, p a r e c e q u e la reconstrucción de dos
fascículos p r o p o r c i o n a mejores resultados.
C u a n d o la i n e s t a b i l i d a d posterior se asocia a lesión d e una o más d e
las estructuras laterales ( l i g a m e n t o c o l a t e r a l lateral, cápsula postero-
lateral, tendón del poplíteo, bíceps), p u e d e p r o d u c i r s e u n patrón d e
i n e s t a b i l i d a d posterolateral más i n v a l i d a n t e . En la exploración d e estos
pacientes se aprecia a u m e n t o d e la rotación externa pasiva y cajón p o s -
t e r o l a t e r a l . Suele ser necesario reconstruir tanto el l i g a m e n t o c r u z a d o
posterior c o m o las estructuras laterales lesionadas. La lesión aislada del
l i g a m e n t o colateral lateral es rara, y c u a n d o es c o m p l e t a , está i n d i c a d a
la cirugía d e e n t r a d a ; se caracteriza p o r d o l o r e i n e s t a b i l i d a d al forzar el
varo, p u e d e asociarse a lesiones del p e r o n e o y o b l i g a a descartar lesión
asociada del l i g a m e n t o c r u z a d o posterior y luxación d e r o d i l l a .
Lesiones de los ligamentos del tobillo
Los esguinces d e t o b i l l o son lesiones e x t r e m a d a m e n t e frecuentes. En la
mayoría d e los centros sanitarios c o n s t i t u y e n la u r g e n c i a traumatológi-
ca más frecuente. El l i g a m e n t o colateral m e d i a l o d e l t o i d e o raramente
se lesiona de f o r m a aislada, y c u a n d o u n paciente presenta d o l o r y
tumefacción en la cara m e d i a l del t o b i l l o , es necesario descartar u n a
fractura d e peroné p r o x i m a l asociada m e d i a n t e u n a adecuada e x p l o r a -
ción física y la obtención d e radiografías simples en las q u e se v i s u a l i c e
el peroné en t o d a su l o n g i t u d (por la p o s i b i l i d a d d e q u e se haya p r o d u -
c i d o u n a fractura d e M a i s o n n e u v e ) . El término esguince d e t o b i l l o se
a p l i c a a las lesiones del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o lateral.
40
G e n e r a l m e n t e se trata de accidentes d e p o r t i v o s en los q u e el p a c i e n t e
sufre u n t r a u m a t i s m o p o r inversión f o r z a d a . Los ligamentos situados en
la cara lateral del t o b i l l o ( p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, peroneocalcá-
neo y p e r o n e o a s t r a g a l i n o posterior) se lesionan s e c u e n c i a l m e n t e p o r
ese o r d e n , d e f o r m a q u e , en los esguinces leves, sólo está l e s i o n a d o el
p e r o n e o a s t r a g a l i n o anterior, y en los más graves, se lesionan dos o los
tres c o m p o n e n t e s del c o m p l e j o l i g a m e n t o s o e x t e r n o .
El p a c i e n t e h a b i t u a l m e n t e refiere q u e , en el m o m e n t o del t r a u m a t i s m o ,
notó u n d o l o r b r u s c o q u e p o s t e r i o r m e n t e cedió d e f o r m a casi c o m -
pleta, y comenzó a a u m e n t a r unas horas más tarde, manteniéndose
de f o r m a c o n t i n u a desde entonces (MIR 0 0 - 0 1 , 8 6 ; M I R 99-00F, 1 0 5 ) .
Esto los d i f e r e n c i a d e las fracturas d e t o b i l l o , en las q u e el p a c i e n t e
e x p e r i m e n t a d o l o r c o n t i n u o desde el a c c i d e n t e , sin p e r i o d o d e latencia
asintomático. En la exploración, se aprecia d o l o r selectivo a la p a l -
pación en el t r a y e c t o l i g a m e n t o s o a s o c i a d o a e d e m a y, en ocasiones,
e q u i m o s i s . También d e b e n palparse la base del q u i n t o metatarsiano,
el músculo p e d i o y la articulación d e Lisfranc, para d i f e r e n c i a r el es-
g u i n c e d e t o b i l l o d e lesiones a otros niveles. El t r a t a m i e n t o consiste en
a p l i c a r las m e d i d a s generales expuestas en el a p a r t a d o de introducción
(vendaje c o m p r e s i v o , reposo, elevación, frío local y a n t i i n f l a m a t o r i o s ) ,
añadiendo la inmovilización c o n férula, yeso, o t o b i l l e r a e s t a b i l i z a d o r a
en los casos c o n m a y o r tumefacción e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l .
3.2.Tendinitis, tenosinovitis,
bursitis y entesitis
Hombro doloroso
Diagnóstico diferencial
Los cuadros de d o l o r originados en las partes blandas del h o m b r o c o n s t i -
tuyen u n o de los motivos de consulta más frecuentes de la especialidad.
La valoración del paciente c o n un h o m b r o doloroso debe tratar de dis-
tinguir en cuál de los diferentes procesos se encuadra. En primer lugar,
deben descartarse procesos q u e causen d o l o r referido o irradiado hacia
el h o m b r o . Existe una gran variedad de procesos viscerales q u e pueden
causar d o l o r referido (isquemia miocárdica, úlcera gastroduodenal, esofa-
gitis, etc.). Además, es m u y frecuente q u e los pacientes c o n patología de la
c o l u m n a cervical refieran d o l o r en el h o m b r o ; debe sospecharse patología
cervical en pacientes c o n d o l o r en la z o n a superior del h o m b r o y sinto-
matología radicular. U n a adecuada exploración y la realización de radio-
grafías simples de c o l u m n a cervical permiten c o n f i r m a r el diagnóstico. Si
se determina q u e el d o l o r procede del h o m b r o , el siguiente paso es des-
cartar patología en la articulación glenohumeral (artrosis, enfermedades
inflamatorias, osteonecrosis, secuelas de fracturas, neoplasias, etc.), c u y o
tratamiento se e x p o n e en el Capítulo 7 dedicado a Cirugía reconstructiva
del adulto. Sin embargo, lo más frecuente es q u e el d o l o r se deba a alguno
de los siguientes cuatro procesos de las partes blandas periarticulares.
Síndrome d e atrapamiento subacromial
Recuerdo anatómico y fisiopatología
La patología del espacio s u b a c r o m i a l constituye la causa más fre-
cuente de hombro doloroso. El espacio s u b a c r o m i a l es el c o m p r e n -
d i d o entre la articulación g l e n o h u m e r a l , i n t e r i o r m e n t e , y el a r c o cora-
c o a c r o m i a l s u p e r i o r m e n t e . D i c h o a r c o está f o r m a d o p o r el a c r o m i o n ,
 Traumatología

la e x t r e m i d a d distal d e la clavícula, la articulación a c r o m i o c l a v i c u l a r El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r i n i c i a l consiste en a d m i n i s t r a r a n t i i n f l a m a -

y el l i g a m e n t o c o r a c o a c r o m i a l . Por este espacio pasan los t e n d o n e s
del m a n g u i t o d e los rotadores, d e a n t e r i o r a posterior, subescapular,
supraespinoso, infraespinoso y r e d o n d o m e n o r . El tendón d e la porción
larga d e l bíceps, q u e se sitúa en el " i n t e r v a l o r o t a d o r " entre subesca-
p u l a r y supraespinoso, se c o n s i d e r a f u n c i o n a l m e n t e parte del m a n g u i t o
de los rotadores. La p r i n c i p a l función del m a n g u i t o d e los rotadores es
m a n t e n e r c e n t r a d a la cabeza h u m e r a l sobre la g l e n o i d e s d u r a n t e los
m o v i m i e n t o s del h o m b r o . La bolsa serosa s u b a c r o m i a l se l o c a l i z a en
la z o n a a n t e r o s u p e r i o r interpuesta entre m a n g u i t o y t e c h o del espacio
subacromial.
Q RECUERDA
El m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s se e n c a r g a d e la a b d u c c i ó n y d e las r o t a -
c i o n e s d e l b r a z o . Está f o r m a d o p o r los t e n d o n e s d e los músculos s u p r a -
espinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor.
Los t e n d o n e s del m a n g u i t o d e los rotadores son asiento f r e c u e n t e de
patología p o r c u a t r o m o t i v o s : (1) se v e n sometidos c o n f r e c u e n c i a a
sobrecarga y m i c r o t r a u m a t i s m o s d e repetición, e s p e c i a l m e n t e c u a n d o
torios, r e c o m e n d a r u n p e r i o d o breve d e reposo e i n i c i a r u n p r o g r a m a
de rehabilitación d i r i g i d o a recuperar la m o v i l i d a d d e l h o m b r o y f o r t a -
lecer p r e f e r e n t e m e n t e la m i t a d i n f e r i o r del m a n g u i t o c o n e j e r c i c i o s ac-
tivos resistidos (MIR 00-01 F, 9 1 ) . El p a c i e n t e d e b e a p r e n d e r a s i m i s m o a
evitar p o s i c i o n e s y a c t i v i d a d e s q u e sobrecarguen el m a n g u i t o rotador.
En pacientes c o n cuadros d e d o l o r m u y intenso y en a q u e l l o s q u e n o
a c a b a n d e responder al régimen descrito, p u e d e n realizarse entre una
y tres i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s y anestésicos en el espacio suba-
cromial.
El t r a t a m i e n t o quirúrgico está i n d i c a d o e n a q u e l l o s p a c i e n t e s q u e
n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o r r e c t a m e n t e realizado
d u r a n t e tres a seis meses o en a q u e l l o s p a c i e n t e s jóvenes (en los
a n c i a n o s los t e n d o n e s están m u y d e g e n e r a d o s y n o p e r m i t e n u n a s u -
t u r a resistente) q u e se p r e s e n t e n c o n u n a r o t u r a aguda de a l g u n o de
los músculos del m a n g u i t o . Para p l a n i f i c a r la cirugía, es c o n v e n i e n t e
v a l o r a r la extensión d e la lesión m e d i a n t e ecografía o resonancia
magnética (Figura 5 8 ) . La ecografía - u s a d a c a d a v e z c o n más f r e -
c u e n c i a - es m e n o s cara y más d i s p o n i b l e , p e r o n o p e r m i t e v a l o r a r
patología a s o c i a d a ni la p r e s e n c i a d e a t r o f i a m u s c u l a r , y además d e -

se r e a l i z a n a c t i v i d a d e s repetidas por e n c i m a del n i v e l d e la c a b e z a ; p e n d e m u c h o d e l e x p l o r a d o r para v a l o r a r la extensión d e la lesión

(2) presentan u n a cierta t e n d e n c i a a desarrollar c a m b i o s degenerativos c o n precisión (Tabla 1 1 ) .

(tendinosis) c o n el paso d e los años ( c o m o la m u s c u l a t u r a epicondílea

del c o d o o el tendón d e A q u i l e s ) ; (3) presentan u n a z o n a d e v a s c u -
larización crítica entre 1 y 2 c m antes d e su inserción h u m e r a l ; y (4)
atraviesan u n espacio q u e en algunas personas se estrecha a m e d i d a
q u e e n v e j e c e n p o r el d e s a r r o l l o d e osteofitos en la articulación a c r o -
m i o c l a v i c u l a r y en la z o n a a n t e r o i n f e r i o r del a c r o m i o n . A n a t o m o p a t o -
lógicamente, los pacientes p u e d e n tener t e n d i n i t i s , roturas d e espesor
parcial o roturas d e espesor c o m p l e t o .

G e n e r a l m e n t e , las roturas suelen presentarse en pacientes d e m a y o r

e d a d y ocasionar m a y o r d e b i l i d a d c u a n t o m a y o r sea su tamaño. Suele
existir u n a bursitis s u b a c r o m i a l asociada.

Diagnóstico
C l í n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r d o l o r d e c o m i e n z o i n s i d i o s o y
p r e d o m i n i o n o c t u r n o (una característica c o m p a r t i d a p o r t o d o s los
p r o c e s o s q u e o r i g i n a n d o l o r crónico e n el h o m b r o ) . Existen casos
p o c o f r e c u e n t e s d e r u p t u r a s traumáticas agudas d e l m a n g u i t o ( g e n e -
ralmente rupturas del subescapular en pacientes de alrededor de 4 0
años q u e sufren u n a luxación d e h o m b r o ) . En el síndrome d e a t r a -
Figura 5 8 . Lesión d e l tendón d e l s u p r a e s p i n o s o c o n retracción (flecha)
p a m i e n t o s u b a c r o m i a l , la m o v i l i d a d pasiva suele estar conservada,
hasta el r e b o r d e g l e n o i d e o
p e r o la m o v i l i d a d a c t i v a está l i m i t a d a p o r d o l o r y/o d e b i l i d a d . Es
típico q u e el d o l o r a u m e n t e c u a n d o el p a c i e n t e baja a c t i v a m e n t e el
b r a z o , e s p e c i a l m e n t e e n t r e los 120° y los 8 0 ° d e e l e v a c i ó n (arco d o -
TRATAMIENTO DEL HOMBRO D O L O R O S O
l o r o s o ) . El d o l o r a u m e n t a c o n la e l e v a c i ó n pasiva máxima d e l h o m -
1.° C o n s e r v a d o r : a n t i i n f l a m a t o r i o s , r e p o s o 3 ° Infiltraciones
b r o al c h o c a r el m a n g u i t o c o n la p a r t e a n t e r o i n f e r i o r d e l a c r o m i o n
2 ° Rehabilitación 4.° A r t r o s c o p i a para a c r o m i o p l a s t i a
(signo d e Neer). La desaparición del d o l o r al r e a l i z a r esta m a n i o b r a
tras la infiltración s u b a c r o m i a l c o n anestésico l o c a l (test d e Neer) Tabla 11. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e l h o m b r o d o l o r o s o

c o n f i r m a el diagnóstico.
Valoración y tratamiento
E x c e p t u a n d o las rupturas agudas, en las q u e está i n d i c a d a la reparación
quirúrgica urgente, el t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e los pacientes c o n síndrome
de a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l es el m i s m o , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e q u e
haya o n o r u p t u r a del m a n g u i t o . I n i c i a l m e n t e , no es necesario o b t e n e r
técnicas d e i m a g e n para valorar el estado d e los t e n d o n e s ; d e h e c h o ,
p u e d e n o c a s i o n a r confusión, ya q u e se c a l c u l a q u e u n 6 0 % d e las per-
sonas mayores d e 6 0 años sin antecedentes d e d o l o r en el h o m b r o
presentan imágenes en resonancia magnética c o m p a t i b l e s c o n rotura
de los t e n d o n e s del m a n g u i t o .
En pacientes sin r u p t u r a del m a n g u i t o , el t r a t a m i e n t o quirúrgico c o n -
siste en resecar a p r o x i m a d a m e n t e u n centímetro del m a r g e n a n t e r o i n -
ferior del a c r o m i o n ( a c r o m i o p l a s t i a ) c o n cirugía abierta o artroscópica
(Figura 5 9 ) . En pacientes c o n r u p t u r a d e l m a n g u i t o , d e b e intentarse la
sutura d e los t e n d o n e s rotos asociada a a c r o m i o p l a s t i a y seguida d e un
p e r i o d o d e rehabilitación intenso. El f a c t o r pronóstico más i m p o r t a n t e
para el éxito d e la s u t u r a es el tamaño d e la lesión. Si la lesión es t a n
g r a n d e q u e i m p i d e la s u t u r a , p u e d e o p t a r s e p o r el d e s b r i d a m i e n t o
d e los bordes t e n d i n o s o s en pacientes mayores y p o r la transferencia de
t e n d o n e s (pectoral m a y o r , dorsal a n c h o , tríceps) en pacientes jóvenes
y activos. A l g u n o s pacientes c o n lesiones m u y extensas y largo t i e m p o

211
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
de evolución p u e d e n desarrollar c a m b i o s degenerativos secundarios
(artropatía del m a n g u i t o u h o m b r o d e M i l w a u k e e ) q u e p u e d e n requerir
una artroplastia d e h o m b r o .
(a) La artroscopia de hombro permite, en la actualidad, tratar multitud de lesiones
(b) Ganglión asociado a lesión tipo SLAP
(c) Acromioplastia artroscópica
Figura 5 9 . H o m b r o d o l o r o s o
Tendinitis calcificante
Consiste e n la formación d e u n depósito d e c a l c i o e n el espesor de los
t e n d o n e s d e l m a n g u i t o d e los rotadores. C o n f r e c u e n c i a es b i l a t e r a l ,
pero se presenta p r i m e r o e n u n h o m b r o y luego e n el o t r o , a u n q u e el
p a c i e n t e p u e d e e x p e r i m e n t a r síntomas en u n solo lado. O c a s i o n a u n
c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, d e p r e d o m i n i o n o c t u r n o , q u e p u e d e d u -
rar entre unos días y varias semanas. Después, el d o l o r m e j o r a p r o g r e s i -
v a m e n t e hasta desaparecer, a u n q u e su duración total es m u y v a r i a b l e .
El diagnóstico d e este c u a d r o se c o n f i r m a al v i s u a l i z a r la calcificación
radiológicamente, a u n q u e p u e d e ser necesario o b t e n e r radiografías e n
varias p o s i c i o n e s d e rotación d e l h o m b r o para p o d e r ver la c a l c i f i c a -
ción. I n i c i a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o es c o n s e r v a d o r (reposo, a n t i i n f l a m a -
torios y rehabilitación).
Si el p a c i e n t e se presenta c o n u n c u a d r o d e d o l o r m u y intenso, o si
lleva m u c h o t i e m p o d e evolución, p u e d e realizarse u n a infiltración c o n
anestésicos y c o r t i c o i d e s e n el espacio s u b a c r o m i a l ; e n ocasiones, r e -
sulta p o s i b l e aspirar parte d e la calcificación a través d e la a g u j a . En los
casos p o c o frecuentes en los q u e los síntomas n o c e d e n , el t r a t a m i e n t o
consiste e n resecar la calcificación, p r e f e r e n t e m e n t e p o r vía artroscó-
pica.
Capsulitis a d h e s i v a
Es u n a inflamación y fibrosis espontánea d e la articulación d e l h o m b r o
q u e p u e d e asociarse a procesos sistémicos (especialmente diabetes me-
11 ¡tus) o ser idiopática. Es e s p e c i a l m e n t e f r e c u e n t e en mujeres e n t o r n o
a los 5 0 años. Se caracteriza p o r u n p e r i o d o d e d o l o r bastante intenso
42
q u e se ve s e g u i d o p o r el d e s a r r o l l o d e rigidez d e l h o m b r o en t o d o s los
planos. Está l i m i t a d a la m o v i l i d a d t a n t o activa c o m o pasiva. Es u n p r o -
ceso a u t o r r e s o l u t i v o e n la m a y o r parte d e los casos, p e r o su duración
total p u e d e oscilar entre seis meses y más de dos años. Las pruebas
c o m p l e m e n t a r i a s son n o r m a l e s y el t r a t a m i e n t o consiste e n a d m i n i s -
trar a n t i i n f l a m a t o r i o s , e x p l i c a r al p a c i e n t e la naturaleza a u t o r r e s o l u t i v a
p e r o p r o l o n g a d a d e l c u a d r o , e i n i c i a r u n p r o g r a m a d e rehabilitación
intensa. Si el p a c i e n t e no m e j o r a , se p u e d e realizar u n a manipulación
del h o m b r o bajo anestesia, c o n c u i d a d o d e n o p r o d u c i r fracturas o
l u x a c i o n e s iatrogénicas. Puede asociarse a una capsulectomía artros-
cópica e n los casos más graves.
Lesiones SLAP
Son lesiones del labrum desde su z o n a anterosuperior hasta su z o n a
posterosuperior, en t o r n o a la inserción de la porción larga del bíceps
(superior labrum from anterior to posterior o SLAP). Suelen o c u r r i r en
deportistas jóvenes (nadadores, lanzadores, etc.) y ocasionan dolor
en la parte posterosuperior del h o m b r o , acompañado de chasquidos.
Son similares a las lesiones meniscales d e la r o d i l l a . Su diagnóstico p u e -
de confirmarse m e d i a n t e resonancia magnética y su t r a t a m i e n t o consiste
en el d e s b r i d a m i e n t o o sutura d e la lesión, d e p e n d i e n d o de su extensión.
Q RECUERDA
La lesión d e la porción larga d e l bíceps suele ser c o m o la d e l tendón
s u p r a e s p i n o s o d e o r i g e n d e g e n e r a t i v o , y p r o v o c a la l l a m a d a " c a í d a d e
la b o l a b i c i p i t a l " y u n a d e f o r m i d a d v i s i b l e c o n u n músculo a c o r t a d o y
m e n o s e f e c t i v o e n l o q u e a la f u e r z a se refiere, p o r l o q u e e n j ó v e n e s
se p r e f i e r e la reinserción quirúrgica, y e n a n c i a n o s la recuperación f u n -
cional.
Entesitis y bursitis en el codo
La e p i c o n d i l i t i s ( c o d o d e tenista) es u n c u a d r o i n f l a m a t o r i o en la i n -
serción común p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a extensora-supinadora d e l
a n t e b r a z o ; debe distinguirse d e la compresión d e l n e r v i o interóseo pos-
terior e n la arcada d e Fróhse d e l s u p i n a d o r .
La epitrocleítis ( c o d o d e golf) es u n c u a d r o s i m i l a r q u e afecta a la i n -
serción común p r o x i m a l d e la m u s c u l a t u r a flexora-pronadora del
a n t e b r a z o . La m a y o r parte d e los casos d e epitrocleítis y e p i c o n d i l i -
tis r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r (uso d e ortesis d e descarga,
a n t i i n f l a m a t o r i o s orales y uso o c a s i o n a l d e i n f i l t r a c i o n e s locales c o n
anestésicos y c o r t i c o i d e s ) ; sólo o c a s i o n a l m e n t e es necesaria la l i b e r a -
ción quirúrgica.
La bursitis o l e c r a n i a n a ( c o d o d e estudiante) es u n c u a d r o g e n e r a l m e n t e
a u t o r r e s o l u t i v o q u e sólo r e q u i e r e t r a t a m i e n t o sintomático.
Tenosinovitis estenosante de DeQuervain
Inflamación de la v a i n a común de los t e n d o n e s d e l extensor c o r t o y
separador largo d e l pulgar a su paso sobre la estiloides r a d i a l , c o n este-
nosis progresiva d e la m i s m a . O r i g i n a u n c u a d r o d e d o l o r y crepitación
local q u e a u m e n t a al desviar c u b i t a l m e n t e la muñeca c o n el p r i m e r
d e d o sujeto en la p a l m a d e la m a n o (test d e Finkelstein). Si n o responde
al t r a t a m i e n t o conservador, p u e d e estar i n d i c a d a la liberación d e la
v a i n a f i b r o s a , acompañada o n o d e sinovectomía.

Gangliones
Se a p l i c a este término a d i l a t a c i o n e s d e la s i n o v i a l a r t i c u l a r o t e n d i n o -
sa q u e se " h e r n i a n " a través d e cápsulas articulares y vainas. Clínica-
m e n t e , aparecen c o m o t u m o r a c i o n e s d e consistencia elástica q u e son
e s p e c i a l m e n t e frecuentes en el dorso d e la muñeca. Ocasionalmente
causan d o l o r , y su tamaño a u m e n t a y d i s m i n u y e a lo largo del t i e m p o .
Si las molestias son i m p o r t a n t e s , p u e d e extirparse el ganglión. Deter-
m i n a d o s autores c o n s i d e r a n u n a alternativa la punción o e s t a l l i d o del
m i s m o , s i e n d o en ese caso más f r e c u e n t e la r e c i d i v a c o n la punción
q u e c o n la extirpación.
Tendinitis y bursitis en la rodilla
M u c h o s d e los c u a d r o s d e d o l o r en la r o d i l l a son r e s u l t a d o d e la
inflamación d e d e t e r m i n a d a s bolsas serosas o t e n d o n e s . Los c u a d r o s
más c o m u n e s son la b u r s i t i s p r e r r o t u l i a n a o " r o d i l l a d e b e a t a " ( d o l o r
y tumefacción e n cara a n t e r i o r d e r o d i l l a c o m o r e s u l t a d o d e presión
e n la z o n a ) ; la t e n d i n i t i s y b u r s i t i s a n s e r i n a o d e la pata d e ganso
( d o l o r e n z o n a m e d i a l d e epífisis t i b i a l p r o x i m a l , s o b r e la inserción
d e los t e n d o n e s d e s a r t o r i o , s e m i t e n d i n o s o y grácil, q u e a u m e n t a
al s u b i r y bajar escaleras); la t e n d i n i t i s d e l bíceps f e m o r a l ; la d e l
poplíteo, y el síndrome d e fricción d e la b a n d e l e t a i l i o t i b i a l s o b r e el
epicóndilo f e m o r a l .
El q u i s t e d e Baker ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 6 ) es u n a dilatación d e la b o l s a
serosa a s o c i a d a al s e m i m e m b r a n o s o , c o n e c t a d a c o n la articulación
d e la r o d i l l a y l o c a l i z a d a e n el h u e c o poplíteo. En el niño, es i n -
d o l o r o y a u t o r r e s o l u t i v o . En el a d u l t o , es s e c u n d a r i o a a l g u n a p a -
tología i n t r a a r t i c u l a r (lesión m e n i s c a l , artrosis o s i n o v i t i s crónicas,
c o m o la artritis r e u m a t o i d e ) , y l o f u n d a m e n t a l es i d e n t i f i c a r y tratar
la patología r e s p o n s a b l e , ya q u e la s i m p l e extirpación d e l m i s m o n o
resolverá el p r o b l e m a . En o c a s i o n e s , e s p e c i a l m e n t e e n los p a c i e n t e s
c o n a r t r i t i s r e u m a t o i d e , se p r o d u c e r u p t u r a espontánea d e l q u i s t e ,
a p a r e c i e n d o u n c u a d r o c l í n i c o q u e s i m u l a u n a t r o m b o f l e b i t i s ; esta
sintomatología c e d e c o n e l e v a c i ó n d e l m i e m b r o , r e p o s o , c a l o r l o c a l
y A I N E (Figura 6 0 ) .
Figura 6 0 . RM d e q u i s t e d e Baker
Traumatología
Espolón calcáneo y fascitis plantar
U n a d e las causas más frecuentes d e d o l o r en el retropié (talalgia) es
la inflamación ( c o m o en la e s p o n d i l i t i s a n q u i l o s a n t e y otras artropatías
seronegativas) o irritación mecánica d e la fascitis plantar. El espolón
calcáneo, q u e n o es causa del d o l o r , es u n a p r o m i n e n c i a ósea q u e se
f o r m a sobre la inserción calcánea d e la fascia c o m o respuesta a m i -
c r o t r a u m a t i s m o s repetidos e inflamación. H a b i t u a l m e n t e , el c u a d r o se
trata c o n reposo r e l a t i v o , p l a n t i l l a s d e descarga y A I N E ; es e x c e p c i o n a l
q u e haya q u e recurrir a la cirugía, cuyos resultados, p o r otra parte, n o
s i e m p r e son satisfactorios.
3.3. Enfermedad de Dupuytren
La e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n es u n p r o c e s o c a r a c t e r i z a d o p o r el d e -
sarrollo d e n o d u l o s y bandas d e t e j i d o f i b r o s o en la fascia p a l m a r y d e
los dedos, q u e o c a s i o n a n su c o n t r a c t u r a progresiva. Se caracteriza p o r
una proliferación intensa d e m i o f i b r o b l a s t o s (fase p r o l i t e r a t i v a ) q u e se
a l i n e a n c o n las líneas d e tensión (fase i n v o l u t i v a ) y d e p o s i t a n colágeno
a l o largo d e las mismas, para f i n a l m e n t e desaparecer d e j a n d o sólo esas
bandas d e t e j i d o f i b r o s o (fase residual). Existe microangiopatía asocia-
da y afectación d e la d e r m i s p a l m a r . Entre las alteraciones bioquímicas
y celulares descritas se e n c u e n t r a n a u m e n t o d e la relación colágeno 111/
colágeno I y a u m e n t o d e la concentración d e ciertos factores d e c r e c i -
m i e n t o (FGF-2, P D G F y TGF-B).
Esta e n f e r m e d a d es casi exclusiva en la raza caucasiana, más frecuente
en varones (de 7 a 15 veces), y su i n c i d e n c i a a u m e n t a c o n la e d a d (suele
presentarse en pacientes de 5 0 a 6 0 años, y es e x c e p c i o n a l en niños). Se
piensa q u e se hereda s i g u i e n d o u n patrón autosómico d o m i n a n t e c o n
penetrancia i n c o m p l e t a , a u n q u e sobre esa base h e r e d o f a m i l i a r se han
descrito múltiples factores de riesgo, entre los q u e se i n c l u y e n a l c o h o l i s -
m o , c o n s u m o de t a b a c o , EPOC, diabetes mellitus, epilepsia, t r a t a m i e n t o
c o n ciertos fármacos a n t i c o n v u l s i v o s y m i c r o t r a u m a t i s m o s de repetición.
El término diátesis d e D u p u y t r e n se i n t r o d u j o para d e s c r i b i r el desarro-
l l o d e c o n t r a c t u r a s en diversas l o c a l i z a c i o n e s rápidamente progresivas
en pacientes jóvenes. Sus características son fuertes antecedentes f a -
miliares, e n f e r m e d a d b i l a t e r a l , afectación d e t o d a la m a n o o del l a d o
r a d i a l , t e n d e n c i a a la r e c i d i v a y asociación c o n contracturas similares
en las plantas d e los pies ( e n f e r m e d a d d e Lederhose), el d o r s o d e las
a r t i c u l a c i o n e s interfalángicas p r o x i m a l e s ( n o d u l o s d e G a r r o d ) y el pene
( e n f e r m e d a d d e Peyronie).
C l í n i c a m e n t e , la e n f e r m e d a d d e D u p u y t r e n se c a r a c t e r i z a p o r la
aparición de n o d u l o s y bandas palpables asociados a c o n t r a c t u r a
p r o g r e s i v a d e los d e d o s . S u e l e ser b i l a t e r a l , a f e c t a n d o más a u n a
m a n o q u e a la o t r a . A f e c t a p r e d o m i n a n t e e i n i c i a l m e n t e al t e r r i -
t o r i o c u b i t a l d e la m a n o . El q u i n t o d e d o es el más f r e c u e n t e m e n t e
a f e c t a d o ( - 7 0 % ) , s e g u i d o , p o r o r d e n , d e los d e d o s c u a r t o , t e r c e r o ,
primero y segundo.
El t r a t a m i e n t o quirúrgico continúa s i e n d o el t r a t a m i e n t o d e elección.
A u n q u e la indicación d e cirugía d e b e valorarse en función d e f a c t o -
res c o m o e d a d del p a c i e n t e , i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l y c o m o r b i l i d a d e s ,
suele considerarse i n d i c a d a c u a n d o existen c o n t r a c t u r a s d e las meta-
carpofalángicas d e 3 0 o más grados o contracturas interfalángicas d e
2 0 o más grados. En los casos restantes, se p u e d e o p t a r por la v i g i l a n c i a
periódica del p a c i e n t e .
43
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
D e las diferentes o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o quirúrgico, la resección d e
fascia o fasciectomía es la más h a b i t u a l . Esta p u e d e ser l i m i t a d a (re-
sección d e pequeñas p o r c i o n e s d e fascia afectada), r e g i o n a l (resec-
ción d e t o d a la fascia afectada) o r a d i c a l (extensa, resección d e t o d a
la fascia, t a n t o la a f e c t a d a c o m o la sana). A m a y o r a g r e s i v i d a d , m e n o r
riesgo d e r e c i d i v a , p e r o m a y o r i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s . La m a -
y o r p a r t e d e los p a c i e n t e s se t r a t a n m e d i a n t e fasciectomía r e g i o n a l ; al
f i n a l i z a r la resección, la p i e l p u e d e cerrarse d e f o r m a p r i m a r i a en los
casos m e n o s graves, p e r o en los p a c i e n t e s c o n c o n t r a c t u r a s más i n -
tensas, p u e d e ser i m p o s i b l e cerrar la p i e l , pudiéndose o p t a r p o r dejar
q u e el d e f e c t o cutáneo c i e r r e p o r s e g u n d a intención (técnica d e p a l -
ma a b i e r t a d e M c C a s h ) o c u b r i r l o c o n u n i n j e r t o . En o c a s i o n e s , n o es
p o s i b l e r e c u p e r a r la extensión d e los d e d o s sin realizar l i b e r a c i o n e s
capsulares asociadas.
Existen otras o p c i o n e s quirúrgicas. La fasciotomía percutánea consiste
en seccionar las bandas fibrosas; se acompaña d e tasas m u y elevadas
de r e c i d i v a , y únicamente se c o n s i d e r a i n d i c a d a en pacientes a n c i a n o s
c o n m a l estado general e i m p o s i b i l i d a d para ser s o m e t i d o s a cirugía d e
m a y o r e n v e r g a d u r a . En pacientes c o n r e c i d i v a o diátesis d e D u p u y t r e n
p u e d e estar j u s t i f i c a d a la realización d e u n a dermofasciectomía, resec-
ción n o sólo d e la fascia, sino también d e la p i e l suprayacente, seguida
de c o b e r t u r a d e la p a l m a c o n u n i n j e r t o cutáneo d e espesor p a r c i a l .
En pacientes c o n contracturas extremas en los q u e , al recuperar la e x -
tensión d e los d e d o s , se p r o d u z c a i s q u e m i a p o r el a c o r t a m i e n t o d e las
estructuras vasculares, p u e d e estar i n d i c a d a la amputación, e s p e c i a l -
m e n t e en el q u i n t o d e d o .
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s del t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la enfer-
m e d a d d e D u p u y t r e n son lesión d e los nervios colaterales d e los d e -
dos, i s q u e m i a p o r espasmo o lesión quirúrgica, h e m a t o m a s , p r o b l e m a s
cutáneos y d e cicatrización, e d e m a , reactivación d e la e n f e r m e d a d d e
D u p u y t r e n , pérdida d e m o v i l i d a d d i g i t a l , distrofia s i m p a t i c o r r e f l e j a y
r e c i d i v a . La i n c i d e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s es en t o r n o al 2 0 % , y la
de r e c i d i v a , del 2 5 % al 8 0 % , en función d e la técnica e m p l e a d a y las
características del p a c i e n t e .
3.4. Roturas agudas
del tendón de Aquiles
La r o t u r a aguda del tendón d e A q u i l e s es una lesión típica d e varones
de entre 3 0 a 5 0 años, deportistas ocasionales d e f i n d e semana. La
etiología es d e s c o n o c i d a , salvo casos d e i n f i l t r a c i o n e s previas c o n c o r -
t i c o i d e s y d e ingesta p r o l o n g a d a de estos o d e q u i n o l o n a s , a u n q u e se
Una enfermera de 45 años acude a nuestra consulta con un dolor muy intenso en
el h o m b r o izquierdo, no irradiado, de 15 días de evolución, que le impide d o r m i r .
La movilidad activa del h o m b r o es completa, y está conservada, y es dolorosa la
palpación de la región anterior del manguito de los rotadores y de la cabeza h u -
meral. La radiografía simple es rigurosamente n o r m a l . Nuestra actitud deberá ser:
44
d e b e suponer s i e m p r e la presencia d e u n a t e n d i n o s i s previa a la rotura.
La clínica se presenta c o m o u n d o l o r intenso (similar al d e r e c i b i r u n a
p e d r a d a ; hablándose d e h e c h o del " s i g n o d e la p e d r a d a " ) , a c o m p a -
ñado en m u c h o s casos d e u n c h a s q u i d o y d e i m p o t e n c i a f u n c i o n a l
para la flexión p l a n t a r activa. El diagnóstico es clínico, constatándose
la inspección d e u n " h a c h a z o " cutáneo c o n la depresión a la palpación
e n la z o n a típica d e rotura, a unos 6-8 c m d e la inserción calcánea. La
m a n i o b r a d e T h o m p s o n a y u d a en el diagnóstico y se realiza c o l o c a n d o
al p a c i e n t e en decúbito p r o n o y c o m p r i m i e n d o la masa g e m e l a r sin
o b t e n e r u n a flexión plantar pasiva, al estar r o t o el tendón d e A q u i l e s ,
e n c a r g a d o d e t r a n s m i t i r el m o v i m i e n t o del sistema aquíleo-calcáneo-
plantar (Figura 6 1 ) . El t r a t a m i e n t o p u e d e ser ortopédico ( i n m o v i l i z a -
ción c o n yeso y/u ortesis en flexión p l a n t a r c o n neutralización [ c a m b i o
desde e q u i n o hasta posición plantígrada del p i e c o n diferentes yesos
sucesivos] progresiva d u r a n t e 6-8 semanas), pero el t r a t a m i e n t o q u i -
rúrgico (percutáneo o abierto) o f r e c e menores rerroturas. En a m b o s
t r a t a m i e n t o s es c o n v e n i e n t e u n a carga p r e c o z en c u a n t o lo p e r m i t a la
cicatrización t e n d i n o s a .
RECUERDA
En la lesión del tendón de Aquiles, en pacientes jóvenes y activos, el
tratamiento conservador se asocia a un elevado número de rerrupturas
y recuperación más tardía, por lo que se prefiere el tratamiento quirúr-
gico.
Figura 6 1 . A s p e c t o clínico típico d e u n a r o t u r a a g u d a d e l tendón d e A q u i l e s .
M a n i o b r a d e T h o m p s o n ( c o n la compresión g e m e l a r n o se o b t i e n e flexión
p l a n t a r pasiva)
Casos clínicos representativos
1) Infiltración local de corticoide y anestésico local.
2) AINE, reposo en cabestrillo, aplicación de calor local.
3) Resonancia magnética.
4) Ecografía.
5) Electromiograma.
MIR 00-01 F, 9 1 ; RC: 2
 Traumatología

Casos clínicos representativos

Un paciente varón, de 60 años, acude a urgencias por dolor en la rodilla, dificultad Respecto del manguito rotador del hombro, señale la respuesta incorrecta:
en la flexión y ligero derrame. Comenta que, hace unos días, al ponerse en cuclillas,
notó un chasquido articular y un leve dolor. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? 1) Está formado, entre otros tendones, por el supraespinoso y por el subescapular.
2) Su inflamación produce
1) Necrosis del cóndilo femoral interno. dolor en el arco de ab-
2) Rotura del menisco externo. ducción del brazo.
3) Rotura del menisco interno. 3) Su rotura precisa de tra-
4) Cuerpo libre intraarticular. tamiento quirúrgico a
5) Rotura del ligamento lateral interno. cualquier edad.
4) El tratamiento quirúrgi-
MIR 06-07, 9 1 ; RC: 3 co de su inflamación y
rotura puede realizarse
La fasciotomía subcutánea en el tratamiento de la enfermedad de Dupuytren puede por artroscopia.
estar indicada en: 5) La tendinopatía crónica
del manguito rotador
1) Pacientes ancianos con mal estado general. y el síndrome de roza-
2) Casos de comienzo precoz (antes de los 40 años). miento subacromial son
3) Enfermedad localizada e inveterada en el quinto dedo. términos equivalentes.
4) Pacientes jóvenes con historia familiar de enfermedad.
5) Ningún caso de Dupuytren. RC: 3

RC: 1

45
 É8I Traumatología

04
EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

Aspectos esenciales

Es un tema que no hay que [~¡~| Las lesiones d e l p l e x o b r a q u i a l más f r e c u e n t e s s o n : e n el recién n a c i d o , las d e D u c h e n n e - E r b (C5-C6) y D é -
descuidar, pues son una j e r i n e - K l u m p k e (C8-T1), m i e n t r a s q u e e n el a d u l t o s o n las c o m p l e t a s . La distracción c a b e z a - h o m b r o l e s i o n a
constante en el MIR las las raíces altas (pérdida d e a b d u c c i ó n d e l b r a z o y a u s e n c i a d e r e f l e j o d e M o r o e n el recién n a c i d o ) , m i e n t r a s
preguntas sobre las lesiones
q u e la h i p e r a b d u c c i ó n d e l b r a z o , las raíces m a s bajas (pérdida d e prensión).
neurológicas más frecuentes
asociadas a fracturas, su j~2~] Las neuropatías c o m p r e s i v a s más f r e c u e n t e s s o n : la d e l n e r v i o m e d i a n o a n i v e l d e la m u ñ e c a (síndrome d e
clínica, y los síndromes túnel c a r p i a n o ; d o l o r n o c t u r n o y parestesias e n tres p r i m e r o s d e d o s y b o r d e r a d i a l d e l 4.°), n e r v i o c u b i t a l a
compresivos asociados
n i v e l d e l c o d o (parestesias e n p u l p e j o 5 ° d e d o ) y la d e l n e r v i o t i b i a l p o s t e r i o r , a su paso p o r detrás d e l m a -
más frecuentes a dichos
léolo m e d i a l (síndrome d e l túnel t a r s i a n o ) .
nervios, en especial al nervio
mediano. Hay que repasar en r§~| Las a s o c i a c i o n e s más f r e c u e n t e s c o n el síndrome d e l túnel d e l c a r p o s o n las causas c o m p r e s i v a s locales
Neurocirugía el plexo braquial (fracturas d e r a d i o d i s t a l , t u m o r e s , etc.) y las causas sistémicas ( t r a b a j a d o r e s m a n u a l e s , artritis r e u m a t o i d e ,
y lumbosacro para dominar
h i p o t i r o i d i s m o , e m b a r a z o , etc.).
las preguntas de patología
raquimedular.

4.1. Principios generales

El c o n o c i m i e n t o d e la estructura d e l
Piel
n e r v i o periférico es f u n d a m e n t a l para
comprender los diferentes t i p o s d e
lesiones q u e p u e d e sufrir, su pronós-
t i c o y t r a t a m i e n t o . A su salida de la
médula, los axones se a g r u p a n en
fascículos. El t e j i d o c o n j u n t i v o q u e
Raíz dorsal d e l i m i t a c a d a fascículo se d e n o m i n a
perineuro, y el t e j i d o c o n j u n t i v o laxo
q u e f o r m a la m a t r i z en la q u e v i a j a n
los axones se l l a m a endoneuro. El
Perineuro
n e r v i o periférico es el resultado de la
agrupación d e varios fascículos bajo
una c u b i e r t a d e t e j i d o c o n j u n t i v o d e -
n o m i n a d a epineuro (Figura 6 2 ) . Si se
secciona u n axón, la porción distal
del m i s m o se desintegra, fenómeno
d e n o m i n a d o degeneración w a l l e r i a n a
y, a continuación, el c a b o p r o x i m a l
e m p i e z a a regenerarse para tratar d e
a l c a n z a r su órgano d i a n a . El p r o b l e -
ma estriba en q u e , p o r sí solo, el axón
c a r e c e d e la información necesaria
para e n c o n t r a r el c a m i n o hasta d i c h o
órgano d i a n a . Por l o t a n t o , el éxito d e
la reconstrucción estará e n función
Preguntas Músculo
de la c o n t i n u i d a d d e las envolturas d e
Figura 6 2 . Estructura d e l n e r v i o periférico t e j i d o c o n j u n t i v o : si d i c h a c o n t i n u i -
- MIR 06-07, 84
- MIR 05-06, 88 d a d se m a n t i e n e , los axones a l c a n z a -
- MIR 03-04, 253
rán su órgano d i a n a y la función se restablecerá. Por c o n s i g u i e n t e , la g r a v e d a d d e las lesiones del n e r v i o perifé-
- MIR 02-03, 256
-MIR99-00F, 104 r i c o d e p e n d e t a n t o de l o q u e les pase a los axones, c o m o del estado d e l t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o .

46
 Traumatología

Seddon clasificó las lesiones del n e r v i o periférico en tres categorías d e
gravedad creciente.
En la lesión más leve, d e n o m i n a d a neuroapraxia, u n a contusión ede-
m a t i z a el n e r v i o y p r o d u c e a lo s u m o desmielinización f o c a l , enlente-
c i e n d o t r a n s i t o r i a m e n t e la conducción d e i m p u l s o s a su través, pero
n o hay sección a x o n a l ni del t e j i d o c o n j u n t i v o , p o r l o t a n t o , el elec-
t r o m i o g r a m a n o muestra lesión a x o n a l , y característicamente todas las
n e u r o a p r a x i a s se r e c u p e r a n d e f o r m a espontánea.
Q RECUERDA
La n e u r o a p r a x i a es la lesión neurológica más f r e c u e n t e a s o c i a d a a f r a c -
t u r a o luxación; su recuperación, espontánea e n la mayoría d e los casos,
h a c e q u e la a c t i t u d terapéutica i n i c i a l sea e x p e c t a n t e .
La axonotmesis es a q u e l l a lesión en la q u e los axones, más frágiles, se
han s e c c i o n a d o c o m o c o n s e c u e n c i a d e u n t r a u m a t i s m o , p e r o se m a n -
t i e n e n íntegras las e n v o l t u r a s d e t e j i d o c o n j u n t i v o . Es m u y p r o b a b l e
q u e la función se restablezca gracias a q u e los axones en proliferación
tras la sección sólo t i e n e n q u e seguir los "túneles" d e t e j i d o c o n j u n t i v o
vacíos para alcanzar su órgano d i a n a . D a d o q u e los axones p r o l i f e r a n
a una v e l o c i d a d d e 1 mm/día, se p u e d e estimar a p r o x i m a d a m e n t e el
t i e m p o q u e tardará en restablecerse la función.
Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e todas las n e u r o a p r a x i a s y la m a y o r
parte d e las a x o n o t m e s i s es la observación d e l p a c i e n t e y la r e a l i -
zación d e e j e r c i c i o s d e rehabilitación, para m a n t e n e r u n r a n g o d e
m o v i l i d a d pasiva n o r m a l e n las a r t i c u l a c i o n e s p a r a l i z a d a s , d e f o r m a
q u e c u a n d o se r e c u p e r e la función m o t o r a , n o e x i s t a n r i g i d e c e s q u e
l i m i t e n la m o v i l i d a d a c t i v a . U n p o r c e n t a j e pequeño d e a x o n o t m e s i s
n o conseguirá r e c u p e r a r s e p o r sí sólo, d e b i d o a q u e , si el t r a u m a t i s -
m o i n i c i a l p r o d u j o m u c h a inflamación, se f o r m a en o c a s i o n e s t e j i d o
c i c a t r i z a l q u e b l o q u e a el a c c e s o d e los a x o n e s en proliferación al
t e j i d o c o n j u n t i v o d i s t a l ; e n estos casos, el t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n
e x t i r p a r quirúrgicamente este t e j i d o c i c a t r i z a l , p r o c e d i m i e n t o d e n o -
m i n a d o neurólisis.
m o , caídas d e equitación o d e p o r t e s d e c o n t a c t o c o n distracción
f o r z a d a d e c a b e z a y h o m b r o (en c u y o caso s u e l e n l e s i o n a r s e las
raíces s u p e r i o r e s , C5 y C 6 , c o n o sin C 7 ) o h i p e r a b d u c c i ó n (lesión
p r e d o m i n a n t e d e raíces i n f e r i o r e s , C 8 y D 1 ) ; e x c e p c i o n a l m e n t e se
d e b e n a compresión ( p o r uso d e m u l e t a s d e a p o y o a x i l a r , p o r e j e m -
p l o ) . El diagnóstico d e lesión d e l p l e x o b r a q u i a l es c l í n i c o ( M I R 9 9 -
00F, 104).
Las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s o s u p r a g a n g l i o n a r e s son a q u e l l a s en
las q u e hay a v u l s i ó n , d e las raíces en el t r a y e c t o e n t r e la s a l i d a d e
la médula y el g a n g l i o raquídeo en el q u e se a l b e r g a n los s o m a s d e
las n e u r o n a s sensitivas. Son l e s i o n e s e n las q u e se p r o d u c e f r e c u e n -
t e m e n t e n e c r o s i s n e u r o n a l y, e n o c a s i o n e s , p i r a m i d a l i s m o , así c o m o
u n d e s g a r r o d u r a l q u e d a l u g a r a u n p s e u d o m i e l o m e n i n g o c e l e . Las
lesiones p o s g a n g l i o n a r e s , p o r el c o n t r a r i o , se p r o d u c e n d i s t a l m e n t e
al g a n g l i o raquídeo. D i f e r e n c i a r si se t r a t a d e u n a lesión p r e g a n -
g l i o n a r o p o s g a n g l i o n a r es f u n d a m e n t a l , ya q u e las p r i m e r a s n o son
r e p a r a b l e s , m i e n t r a s q u e las s e g u n d a s sí p u e d e n s e r l o . La T a b l a 12
r e c o g e las d i f e r e n c i a s e n t r e lesiones p r e g a n g l i o n a r e s y p o s g a n g l i o -
nares.
La afección d e l serrato a n t e r i o r , el r o m b o i d e s y el d i a f r a g m a se e x -
p l i c a e n las l e s i o n e s p r e g a n g l i o n a r e s p o r la lesión d e los n e r v i o s
q u e e m e r g e n a n i v e l r a d i c u l a r (torácico l a r g o , e s c a p u l a r d o r s a l y
frénico). A s i m i s m o , la aparición d e síndrome d e B e r n a r d - H o r n e r se
e x p l i c a p o r la lesión d e f i b r a s simpáticas c u a n d o se p r o d u c e u n a
avulsión d e D 1 (a veces d e C 8 ) . El s i g n o d e T i n n e l c o n s i s t e en la
aparición d e parestesias en u n t e r r i t o r i o a n a t ó m i c o d e f i n i d o al p e r -
c u t i r s o b r e u n t r o n c o . La d e n e r v a c i ó n p a r a v e r t e b r a l en las lesiones
p r e g a n g l i o n a r e s se e x p l i c a p o r la lesión d e las ramas dorsales d e las
raíces m e d u l a r e s . F i n a l m e n t e , la respuesta a x o n a l es la aparición d e
u n a t r i p l e respuesta (vasodilatación, pápula y a r e o l a ) tras la i n y e c -
ción subcutánea d e h i s t a m i n a e n el t e r r i t o r i o a f e c t a d o p o r u n a lesión
preganglionar.
LESIÓN LESIÓN
PREGANGLIONAR POSGANGLIONAR

Brazo caído, Horner,

El tercer g r a d o lesional d e S e d d o n se d e n o m i n a neurotmesis, y consiste Inspección Brazo caído
escápula alada
en la sección de u n n e r v i o c o n interrupción t a n t o d e los axones c o m o
del t e j i d o c o n j u n t i v o q u e f o r m a el n e r v i o , c o n la c o n s i g u i e n t e d i f i c u l - Grupos Serrato a n t e r i o r , r o m b o i d e s ,
musculares diafragma, extremidad Sólo e x t r e m i d a d s u p e r i o r
t a d para q u e los axones en proliferación e n c u e n t r e n su c a m i n o hacia
paralizados superior
el órgano d i a n a .
Signos
Ausente Presente
deTinnel
N o es p o s i b l e suturar axones, pero sí es p o s i b l e restablecer la c o n t i n u i -
d a d del t e j i d o c o n j u n t i v o n e r v i o s o m e d i a n t e una sutura q u e se a p o y e Mielomeningoceles,
en el p e r i n e u r o (sutura fascicular o p e r i n e u r a l , deseable s i e m p r e q u e Mielografía obliteración d e imágenes Normal
radiculares
el c a l i b r e del n e r v i o p e r m i t a su realización técnica) o e p i n e u r o (sutura
e p i n e u r a l ) . Por l o t a n t o , el t r a t a m i e n t o d e las neurotmesis es la sutura Denervación p a r a v e r t e b r a l Sólo denervación
Electromiografía
nerviosa, q u e d e b e realizarse l o antes p o s i b l e . y d e extremidad superior de extremidad superior

Conducción P u e d e h a b e r conducción Ausencia t a n t o sensitiva

nerviosa sensitiva como motora

4.2. Lesiones traumáticas Respuesta

axonal
Normal Ausentes

del plexo braquial Tabla 12. Lesiones p r e g a n g l i o n a r y p o s g a n g l i o n a r d e l p l e x o b r a q u i a l

Lesiones traumáticas del plexo braquial del adulto Tratamiento

Las lesiones abiertas p o r heridas penetrantes son p o c o frecuentes. Las El t r a t a m i e n t o ortopédico c o n s i s t e en el e m p l e o d e 1) férulas y ortesis
cerradas suelen p r o d u c i r s e p o r tracción en accidentes d e m o t o c i c l i s - p o s i c i o n a l e s , 2) m o v i l i z a c i ó n a r t i c u l a r pasiva y a c t i v a , 3) protección

47
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
d e las z o n a s anestésicas, y 4) c o n t r o l d e los c u a d r o s d o l o r o s o s . La
exploración quirúrgica del p l e x o b r a q u i a l en el m o m e n t o a g u d o ( i n -
m e d i a t a m e n t e después d e la producción d e la lesión) está i n d i c a d a
en lesiones abiertas y en a q u e l l a s lesiones cerradas q u e se a c o m p a -
ñen d e lesión v a s c u l a r . En el resto d e los casos, se d e b e esperar tres
meses antes d e p r o c e d e r al a b o r d a j e quirúrgico d e la lesión, si n o se
a p r e c i a mejoría clínica n i electromiográfica.
C o n r e s p e c t o al t r a t a m i e n t o quirúrgico, en las lesiones p o s g a n g l i o n a -
res sin c o n t i n u i d a d se e m p l e a la reconstrucción c o n i n j e r t o s n e r v i o -
sos. En las lesiones en c o n t i n u i d a d p u e d e estar i n d i c a d a la neurólisis
i n t e r n a (disección i n t e r f a s c i c u l a r ) . En c a s o d e a v u l s i o n e s p r e g a n g l i o -
nares es n e c e s a r i o e m p l e a r p r o c e d i m i e n t o s d e t r a n s f e r e n c i a n e r v i o s a
indirecta, conectando un nervio funcionante de menor importan-
c i a al c a b o distal d e a l g u n o d e los n e r v i o s d e l p l e x o ( p o r e j e m p l o ,
a n a s t o m o s a n d o u n n e r v i o i n t e r c o s t a l c o n a l g u n o d e los c a b o s d i s t a -
les d e l p l e x o ) . En fase d e secuelas, p u e d e n realizarse t r a n s p o s i c i o n e s
musculares o artrodesis en posiciones adecuadas.
4.3. Lesiones de los troncos
nerviosos principales
de las extremidades
A continuación se detallarán las p r i n c i p a l e s neuropatías compresivas
del m i e m b r o superior e inferior.
Cuadros de compresión nerviosa
del miembro superior
Síndrome d e compresión neurovascular en la encrucijada
cervicotorácica
Compresión d e p l e x o b r a q u i a l y vasos s u b c l a v i o s e n su t r a y e c t o h a -
cia la a x i l a . Puede p r o d u c i r s e en el triángulo d e los escalenos, en el
e s p a c i o c o s t o c l a v i c u l a r o e n el e s p a c i o s u b c o r a c o i d e o - r e t r o p e c t o r a l ,
por detrás del tendón d e inserción d e l p e c t o r a l m e n o r ( b r a q u i a l g i a
parestésica n o c t u r n a ) . Se a s o c i a a v a r i a c i o n e s anatómicas, c o m o la
p r e s e n c i a d e c o s t i l l a s c e r v i c a l e s r u d i m e n t a r i a s . El c u a d r o c l í n i c o sue-
le estar d o m i n a d o p o r m a n i f e s t a c i o n e s neurológicas; la s i n t o m a t o l o -
gía v a s c u l a r es m e n o s f r e c u e n t e . Se h a n d e s c r i t o a l g u n a s maniobras
e x p l o r a t o r i a s q u e t r a t a n d e p o n e r d e m a n i f i e s t o el lugar e x a c t o d e la
compresión.
• P r u e b a de A d s o n . El p a c i e n t e i n s p i r a p r o f u n d a m e n t e , e l e v a la
mandíbula y la d i r i g e h a c i a el l a d o a f e c t a d o . Si c o n e l l o se r e p r o -
d u c e la sintomatología y/o se atenúa el p u l s o r a d i a l , es p r o b a b l e
q u e la compresión se d e b a a a n o m a l í a s en los e s c a l e n o s .
• M a n i o b r a c o s t o c l a v i c u l a r . Los h o m b r o s se d e s c i e n d e n y retro-
t r a e n ( c o m o e n la posición m i l i t a r d e " f i r m e s " ) c o n la c a b e z a e n
n e u t r o . Si c o n e l l o se r e p r o d u c e la sintomatología, p r o b a b l e m e n -
te la compresión se l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r .
• Test d e h i p e r a b d u c c i ó n de W r i g h t . La c o l o c a c i ó n d e la e x t r e m i -
48
d a d s u p e r i o r en h i p e r a b d u c c i ó n d e f o r m a r e p e t i d a o m a n t e n i d a
desencadena sintomatología n e u r o v a s c u l a r si la compresión se
l o c a l i z a a n i v e l c o s t o c l a v i c u l a r o detrás d e l tendón d e l p e c t o r a l
menor.
Estos síndromes d e b e n tratarse i n i c i a l m e n t e s i e m p r e d e f o r m a conser-
vadora c o n f i s i o t e r a p i a . Si fracasa y el c u a d r o es l i m i t a n t e p o r d o l o r o
limitación f u n c i o n a l , p u e d e realizarse la resección d e la p r i m e r a c o s t i -
lla p o r vía axilar.
Cuadros de compresión del nervio m e d i a n o
• Compresión proximal. Síndrome del p r o n a d o r (o del escritor).
P r o x i m a l m e n t e , el m e d i a n o p u e d e ser c o m p r i m i d o en 1) apófisis y
l i g a m e n t o d e Struthers, 2) lacérate f i b r o s o b i c i p i t a l , 3) inserciones
h u m e r a l y c u b i t a l del p r o n a d o r r e d o n d o , o 4) a r c o f i b r o s o d e l f l e x o r
c o m ú n s u p e r f i c i a l d e los d e d o s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l es c o n s e r v a -
d o r , sólo los casos refractarios o c o n déficit m o t o r se tratan d e f o r m a
quirúrgica m e d i a n t e sección d e la estructura responsable d e la c o m -
presión y neurólisis externa.
• C o m p r e s i ó n distal. Síndrome d e l túnel del c a r p o . En la m u ñ e c a ,
el n e r v i o m e d i a n o a c o m p a ñ a a los o c h o t e n d o n e s f l e x o r e s d e los
d e d o s y al f l e x o r p r o p i o d e l p u l g a r e n u n túnel rígido c u y a s p a r e -
des están f o r m a d a s p o r el tubérculo d e l e s c a f o i d e s y el t r a p e c i o
r a d i a l m e n t e , el p i s i f o r m e y el g a n c h o s o c u b i t a l m e n t e , el c a r p o
d o r s a l m e n t e y el l i g a m e n t o transverso a n t e r i o r d e l c a r p o , volar-
m e n t e . En este e s p a c i o r e s t r i n g i d o y s u p e r p o b l a d o , u n a u m e n t o
aún mínimo d e l c o n t e n i d o p o r la p r e s e n c i a d e inflamación sino-
v i a l - d e b i d a a su vez a s o b r e c a r g a m e c á n i c a o c u p a c i o n a l t e n d i -
nosa, artritis r e u m a t o i d e ( M I R 0 2 - 0 3 , 2 5 6 ) - , implantación distal
anómala de vientres musculares, lipomas, gangliones, a m i l o i d o -
sis, h i p o t i r o i d i s m o y e m b a r a z o ( a u m e n t o d e retención hídrica),
g o t a , o d e s v i a c i o n e s óseas postraumáticas c o m p r o m e t e n la vas-
cularización d e l m e d i a n o (consolidación v i c i o s a c o n angulación
h a c i a dorsal d e l r a d i o distal) (MIR 0 6 - 0 7 , 8 4 ) .
El síndrome del túnel del c a r p o es la neuropatía por c o m p r e s i ó n
más f r e c u e n t e de todo el o r g a n i s m o . Su c u a d r o c l í n i c o clásico
se d a e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a a v a n z a d a , y está d o m i n a d o p o r
la aparición d e parestesias en p r i m e r , s e g u n d o , t e r c e r y m i t a d
radial del cuarto dedo, inicialmente de p r e d o m i n i o n o c t u r n o y
casi s i e m p r e en la m a n o d o m i n a n t e (si b i e n e n m u c h o s casos es
bilateral).
La m a n i o b r a d e P h a l e n se r e a l i z a m a n t e n i e n d o u n a flexión m á x i -
m a d e la m u ñ e c a d u r a n t e u n m i n u t o ; es p o s i t i v a si se r e p r o d u c e n
las parestesias e n el t e r r i t o r i o d e l m e d i a n o . Las parestesias se
r e p r o d u c e n también m e d i a n t e percusión s o b r e la z o n a c o m p r i -
m i d a (signo d e T i n n e l ) . C o m o métodos diagnósticos se e m p l e a n
la radiología s i m p l e y la electromiografía ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 5 3 ) . La
aparición d e a t r o f i a e n la e m i n e n c i a t e n a r c o n d i c i o n a m a l p r o -
nóstico. El t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r está j u s t i f i c a d o sólo c u a n d o
la c a u s a es t r a n s i t o r i a ; en caso c o n t r a r i o , d e b e p r o c e d e r s e a la
sección quirúrgica d e l l i g a m e n t o v o l a r t r a n s v e r s o del c a r p o ( F i -
gura 63).
Q RECUERDA
La clínica d e la mayoría d e los síndromes c o m p r e s i v o s d e s c r i t o s cursa
c o n d o l o r neuropático, a m e n u d o parestesias, y T i n n e l p o s i t i v o e n el
t r a y e c t o d e l n e r v i o periférico.

Figura 63. Descompresión d e l n e r v i o m e d i a n o e n el túnel c a r p i a n o
Cuadros d e compresión del nervio cubital
• Compresión proximal. Síndrome del túnel cubital. El n e r v i o c u b i t a l
atraviesa el c o d o en u n túnel d e l i m i t a d o a n t e r o m e d i a l m e n t e p o r el
surco e p i t r o c l e a r , l a t e r a l m e n t e p o r la cara m e d i a l d e l olécranon, y
p o s t e r i o r m e n t e p o r u n a b a n d a fibrosa transversa dispuesta desde la
epitróclea al olécranon. M á s d i s t a l m e n t e , el n e r v i o t r a n s c u r r e entre
los dos vientres del f l e x o r c u b i t a l d e l c a r p o . P u e d e n darse c u a d r o s
c o m p r e s i v o s en a m b o s niveles. D e u n a f o r m a análoga a la m a n i o -
bra d e Phalen, la flexión e x t r e m a d e l c o d o m a n t e n i d a unos tres
m i n u t o s r e p r o d u c e la sintomatología. La neuropatía c u b i t a l crónica
p u e d e o r i g i n a r u n a garra típica y u n a a t r o f i a h i p o t e n a r (Figura 6 4 ) .
Si el c u a d r o n o responde al t r a t a m i e n t o conservador, d e b e realizarse
la descompresión del nervio. A u n q u e algunos autores r e c o m i e n d a n
la realización únicamente d e u n a descompresión in situ, el trata-
m i e n t o más a c e p t a d o es la transposición anterior del c u b i t a l , q u e
p u e d e recolocarse bajo la p i e l (transposición subcutánea [Figura 65])
o j u n t o al n e r v i o m e d i a n o p r o f u n d a m e n t e al g r u p o f l e x o r - p r o n a d o r
(transposición s u b m u s c u l a r o p r o c e d i m i e n t o d e Learmonth).
La asociación d e u n a epicondilectomía m e d i a l se r e c o m i e n d a ac-
t u a l m e n t e sólo d e f o r m a e x c e p c i o n a l (MIR 0 5 - 0 6 , 8 8 ) .
Figura 64. Neuropatía crónica d e l c u b i t a l m o s t r a n d o g a r r a c u b i t a l
y atrofia hipotenar
Traumatología
Figura 65.Transposición subcutánea e n p a c i e n t e c o n neuropatía c u b i t a l .
Nótese el e s t r e c h a m i e n t o del n e r v i o c o m o resultado d e la compresión m a n t e n i d a
• Compresión distal. Síndrome del canal de G u y ó n . El c a n a l d e Gu-
yón es u n espacio en el b o r d e c u b i t a l d e la muñeca. Su t e c h o está
c o n s t i t u i d o p o r fibras procedentes del l i g a m e n t o v o l a r transverso
del c a r p o q u e d e b e n seccionarse si llegan a c o m p r i m i r al n e r v i o
c u b i t a l a su paso j u n t o al p i s i f o r m e .
Cuadros de compresión del nervio radial
El lugar más frecuente d e compresión del radial es el arco f i b r o s o p r o x i -
mal del músculo s u p i n a d o r c o r t o (la l l a m a d a arcada d e Fróhse). Se c a -
racteriza p o r d o l o r sobre la masa m u s c u l a r distal al epicóndilo, p o r l o
q u e p u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n a e p i c o n d i l i t i s . Tras u n a fase d e trata-
m i e n t o conservador, si n o hay respuesta, p u e d e procederse a la l i b e r a -
ción quirúrgica.
Otras zonas d o n d e p u e d e verse c o m p r o m e t i d o el n e r v i o radial es a
nivel del t a b i q u e i n t e r m u s c u l a r lateral del b r a z o p o r fracturas d e diáfisis
h u m e r a l y en el t e r c i o distal del a n t e b r a z o , d o n d e se afecta la rama sen-
sitiva s u p e r f i c i a l , denominándose " c h e i r a l g i a parestésica" o síndrome
de Wartenberg.
Cuadros de compresión nerviosa
del miembro inferior
A u n q u e se han descrito cuadros c o m p r e s i v o s crónicos d e m u c h o s d e
los nervios d e la e x t r e m i d a d i n f e r i o r ( p e r o n e o c o m ú n , p e r o n e o super-
f i c i a l , sural, rama para el separador del q u i n t o d e d o del p i e , etc.), los
más i m p o r t a n t e s son los siguientes:
Meralgia parestésica
Compresión del n e r v i o femorocutáneo o cutáneo f e m o r a l entre el l i g a -
m e n t o i n g u i n a l y la espina ilíaca a n t e r o s u p e r i o r . Es más f r e c u e n t e en
personas c o n a b d o m e n g l o b u l o s o (pacientes c o n o b e s i d a d mórbida,
e m b a r a z a d a s , etc.), responsable d i r e c t o d e la compresión, y también
p u e d e ser u n a complicación d e cirugía realizada cerca d e la espina
ilíaca a n t e r o s u p e r i o r (obtención d e i n j e r t o d e la cresta ilíaca a n t e r i o r ) .
Clínicamente, cursa c o n d o l o r y parestesias en cara anterolateral del
49
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
m u s l o , q u e g e n e r a l m e n t e aparecen c u a n d o el p a c i e n t e lleva u n t i e m p o
c a m i n a n d o , de p i e q u i e t o o sentado c o n flexión f o r z a d a d e la cadera.
En pacientes c o n sobrepeso o e m b a r a z a d a s , el c u a d r o r e m i t e al d i s -
m i n u i r el v o l u m e n del a b d o m e n . Puede ser necesario realizar alguna
infiltración local c o n anestésicos y c o r t i c o i d e s ; en casos refractarios, se
realiza u n a descompresión quirúrgica del n e r v i o .
Neuropatía del safeno
El n e r v i o safeno p u e d e verse c o m p r i m i d o o desarrollar n e u r o m a s en
múltiples p u n t o s d e su t r a y e c t o . Estos cuadros se m a n i f i e s t a n p o r d o l o r
en la cara anterolateral del m u s l o distal y la cara m e d i a l d e la r o d i l l a ,
i r r a d i a d o a la cara m e d i a l d e la p i e r n a . Existen dos cuadros a l g o más
frecuentes.
• El safeno, rama del n e r v i o f e m o r a l , p u e d e verse c o m p r i m i d o d o n d e
perfora la fascia q u e r e c u b r e el c a n a l d e los a d d u c t o r e s (de H u n t e r ) .
Este c a n a l del t e r c i o m e d i o d i s t a l del m u s l o está d e l i m i t a d o anterola-
t e r a l m e n t e p o r el vasto m e d i a l , m e d i a l m e n t e p o r el sartorio y poste-
r o l a t e r a l m e n t e p o r el a d d u c t o r m a y o r . C o n d u c e los vasos f e m o r a l e s
hacia el h u e c o poplíteo a través del hiato del a d d u c t o r m a y o r . La
compresión del safeno a este nivel ha r e c i b i d o las d e n o m i n a c i o n e s
de " r o d i l l a del surfista" y " r o d i l l a del c o r r e d o r " , mientras q u e el tér-
m i n o "síndrome del c a n a l d e los a d d u c t o r e s " se a p l i c a a la c l a u d i -
cación vascular secundaria a la compresión d e los vasos femorales
en el c a n a l .
El n e r v i o safeno c r u z a la cara a n t e r i o r d e la r o d i l l a y sus ramas se
ven seccionadas c o n f r e c u e n c i a en diversas i n t e r v e n c i o n e s quirúr-
gicas d e la r o d i l l a . En a l g u n o s pacientes se d e s a r r o l l a n n e u r o m a s
sobre incisiones, para realizar i n t e r v e n c i o n e s t a n t o abiertas c o m o
artroscópicas.
Este c u a d r o p u e d e c o n f u n d i r s e en ocasiones c o n lesiones meniscales
o patología f e m o r o r r o t u l i a n a , y suele tratarse i n i c i a l m e n t e c o n a n t i i n -
f l a m a t o r i o s orales e i n f i l t r a c i o n e s c o n anestésico l o c a l y c o r t i c o i d e s . En
ocasiones, es necesaria la liberación quirúrgica d e l safeno o la resec-
ción del n e u r o m a .
Síndromes del túnel del tarso
El síndrome del túnel tarsiano (posterior) es el a t r a p a m i e n t o del n e r v i o
t i b i a l en el c a n a l r e t r o m a l e o l a r m e d i a l (en el q u e se e n c u e n t r a a c o m -
Figura 6 6 . Representación esquemática d e la localización d e l n e u r o m a d e M o r t o n y pieza quirúrgica d e l n e r v i o e n g r o s a d o
50
p a n a d o p o r los t e n d o n e s del t i b i a l posterior, f l e x o r largo común d e
los dedos y f l e x o r largo del p r i m e r d e d o ) . La m i t a d de los casos son
idiopáticos y el resto se d e b e a quistes sinoviales, g a n g l i o n e s , t e n o s i -
novitis, fracturas c o n s o l i d a d a s en m a l a posición, etc. Cursa c o n d o l o r y
parestesias en la p l a n t a del p i e .
El término síndrome del túnel d e l tarso anterior se e m p l e a o c a s i o n a l -
m e n t e para designar la compresión del n e r v i o p e r o n e o p r o f u n d o en la
cara a n t e r i o r del t o b i l l o ; cursa c o n d o l o r en dorso del p i e , i r r a d i a d o al
primer espacio interdigital.
Neuroma interdigital de Morton
Es u n síndrome c a n a l i c u l a r c o n u n a analogía c l a r a c o n el síndrome
d e l túnel d e l c a r p o . Consiste en la compresión d e l n e r v i o i n t e r d i g i -
tal e n t r e el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o dorsal y las c a b e z a s d e los
m e t a t a r s i a n o s c o n p o s t e r i o r d e s a r r o l l o d e u n n e u r o m a . Se l o c a l i z a
típicamente en el e s p a c i o e n t r e los m e t a t a r s i a n o s t e r c e r o y c u a r t o
p o r u n a razón anatómica, c o m o es la unión d e los n e r v i o s p l a n t a r
e x t e r n o y p l a n t a r i n t e r n o a este n i v e l , p r o v o c a n d o u n m a y o r v o l u -
m e n d e l t r o n c o n e r v i o s o i n t e r d i g i t a l r e s u l t a n t e (Figura 6 6 ) . Es más
f r e c u e n t e en m u j e r e s , y suele presentarse en la q u i n t a y sexta d é -
cadas. C l í n i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r d o l o r q u e m a n t e d u r a n t e la
m a r c h a y la bipedestación, l o c a l i z a d o sobre el e s p a c i o a f e c t a d o e
i r r a d i a d o h a c i a el p u l p e j o d e los d o s d e d o s c o l i n d a n t e s . El d o l o r se
agrava c o n el c a l o r y el uso d e c a l z a d o e s t r e c h o . Si, d u r a n t e la e x p l o -
ración física, se r e a l i z a compresión lateral d e los m e t a t a r s i a n o s o se
p i n z a c o n los d e d o s el p l i e g u e del e s p a c i o a f e c t a d o , se r e p r o d u c e la
sintomatología. El diagnóstico p u e d e c o n f i r m a r s e c o n u n a ecografía,
o m e j o r c o n u n a r e s o n a n c i a magnética. El t r a t a m i e n t o i n i c i a l m e n t e
es c o n s e r v a d o r , y c o n s i s t e en el e m p l e o d e c a l z a d o a n c h o c o n suela
rígida y p l a n t i l l a b l a n d a , así c o m o A I N E . Si n o es s u f i c i e n t e , p u e d e n
realizarse i n f i l t r a c i o n e s c o n anestésico l o c a l y c o r t i c o i d e . F r e c u e n -
t e m e n t e es n e c e s a r i o r e c u r r i r al f i n a l al d e s t r e c h a m i e n t o quirúrgico
d e l l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a s i a n o dorsal y a la resección quirúrgica d e l
n e u r o m a , si se e n c u e n t r a f o r m a d o , pues n o es i n f r e c u e n t e n o h a l l a r
u n n e u r o m a c o m o t a l , en c u y o caso la cirugía se limitaría a la des-
compresión dorsal d e este túnel anatómico.
La Figura 6 7 resume los c u a d r o s c o m p r e s i v o s más i m p o r t a n t e s del sis-
t e m a n e r v i o s o periférico.
 Traumatología

ompresión cervicotorácica Compresión del nervio m e d i a n o

• Compresic
sión del plexo braquial en la axila Proximal: "síndrome del p r o n a d o r "
Afectación principalmente neurológica Distal: "síndrome del túnel del carpo"
Exploración de Adson, hiperabducción de W r i g h t - Neuropatía d e mayor frecuencia
- Mujer de edad avanzada
- Dolor n o c t u r n o en los tres primeros dedos
- Exploración con maniobra de Phalen
- Tratamiento conservador, si hay causa
transitoria; si no, Qx
Compresión del nervio radial

> frecuencia se c o m p r i m e en la arcada de Fróhse Compresión del nervio cubital

(epicóndilo)
Síndrome de Wartenber (afectación de la superficial) Proximal: "síndrome del túnel c u b i t a l "
Distal: "síndrome del canal de Guyón"

Merálgia parestésica
Compresión d e l nervio obturador
Proximal: "síndrome del túnel c u b i t a l "
Distal: "síndrome del canal d e Guyón"

Síndrome del canal d e los adductores de Hunter Síndrome del túnel t a r s i a n o posterior

Compresión del nervio safeno Compresión del nervio tibial en el canal maleolar
Dolor en cara medial de muslo y rodillas Dolor y parestesias en la planta del pie

Neuroma de Morton

Típico en mujeres entre el 3.° y 4.° metatarsiano

Síndrome del túnel del tarso anterior Dolor q u e m a n t e en la marcha
Tratamiento:
Compresión del nervio peroneo p r o f u n d o - Conservador (plantillas y AINE)
Dolor en el primer espacio interdigital - Infiltraciones
- Qx

Figura 6 7 . C u a d r o s c o m p r e s i v o s d e l sistema n e r v i o s o periférico

Casos clínicos representativos

Si un paciente presenta imposibilidad para la flexión aislada del cuarto dedo, imposi- Un electromiograma y velocidades de conducción, para diagnosticar un síndro-
bilidad para la abducción y addución de los dedos segundo a quinto, e hipoestesia de me del túnel del carpo derecho.
cara volar de los dedos 4.° y S.°, siendo el resto normal, ¿qué estructuras anatómicas Una resonancia magnética del cráneo, para diagnosticar una esclerosis múltiple.
se sospechará que estarán lesionadas? Una radiografía de muñeca derecha, para excluir posibles fracturas.

1) N. mediano y flexor profundo de 4.° dedo. MIR 03-04, 253; RC: 3

2) N. mediano y flexor superficial de 4.° dedo.
3) N. cubital y flexor de 4 ° dedo. El neuroma de M o r t o n es:
4) N. radial y flexor superficial de 4.° dedo.
5) N. radial y flexor profundo de 4." dedo. 1) Una compresión de un ner-
vio interdigital del pie.
MIR 05-06, 88; RC: 3 2) Un tumor maligno agresivo
del adolescente.
Una mujer de 36 años presenta, desde hace dos meses, parestesias en la mano dere- 3) Subsidiario siempre de ex-
cha, de predominio nocturno, sobre todo en la mitad radial de la palma de la mano, tirpación quirúrgica.
tres primeros dedos y mitad radial del cuarto dedo. La intensidad ha ido en aumento, 4) Una neuropatía del plexo
apareciendo dolor irradiado hacia el antebrazo que incluso llega a despertarla. ¿Qué braquial preganglionar.
estudio, y con qué finalidad, considera que debe realizarse? 5) Típico de niños en edad de
crecimiento.
1) Una resonancia magnética cervical, para diagnosticar una hernia discal C5-C6.
2) Un estudio Doppler del miembro superior derecho, para diagnosticar una esteno- RC: 1
sis de la arteria radial.

51
 Traumatología
Orientación
MIR
Sobre todo, hay que saber
manejar los casos clínicos;
lo más práctico es conocer
de forma general sus
localizaciones más habituales,
la edad y las características
radiológicas (generales
y específicas de algunos
tumores). De forma más
concreta, es conveniente
repasar el osteocondroma,
las metástasis, el osteoma
osteoide y el quiste óseo
esencial, y no hay que
olvidarse de los malignos del
niño: Ewing y osteosarcoma.
|T) Preguntas
• MIR 06-07, 45, 89
•MIR 03-04, 2 1 , 2 4
• MIR 00-01 F, 86
• MIR 99-00, 114, 125
• MIR98-99F, 103, 107
- MIR 97-98, 222
52
05
TUMORES Y LESIONES ÓSEAS PSEUDOTUMORALES.
TUMORES DE PARTES BLANDAS
r
Aspectos esenciales
[~¡~] U n a e d a d p o r d e b a j o d e los 2 0 años d e b e h a c e r pensar e n t u m o r a c i o n e s b e n i g n a s , e x c e p t o si e x i s t e n signos
radiológicos q u e m u e s t r e n l o c o n t r a r i o , en c u y o c a s o h a y q u e pensar e n el s a r c o m a d e E w i n g y el osteosar-
coma.
|"2~) Por e n c i m a d e 5 0 años, se d e b e pensar e n t u m o r a c i o n e s m a l i g n a s . Las metástasis s o n el t u m o r óseo más
f r e c u e n t e , en términos g e n e r a l e s , en el v a r ó n , s e c u n d a r i o a a d e n o c a r c i n o m a d e próstata (osteoblásticas) y
p u l m ó n ; y e n la m u j e r , a m a m a y también p u l m ó n .
Los t u m o r e s d e e s t i r p e c o n d r a l se c a r a c t e r i z a n p o r d a r lugar a c a l c i f i c a c i o n e s ; e n el j o v e n , el más típico es
el o s t e o c o n d r o m a (da clínica p o r compresión e n la v e c i n d a d ) , m i e n t r a s q u e p o r e n c i m a d e los 5 0 años, es
el c o n d r o s a r c o m a .
[~4~j El o s t e o m a o s t e o i d e es u n t u m o r pequeño ( a p r o x i m a d a m e n t e 1 c m ) , d e localización f r e c u e n t e en el c u e l l o
f e m o r a l , y q u e c u r s a típicamente c o n d o l o r n o c t u r n o , q u e c e d e c o n a s p i r i n a , y c o n u n a i m a g e n d e nidus en
las p r u e b a s d e i m a g e n .
5.1. Incidencia y clasificación
Los t u m o r e s óseos y de partes blandas son,
en g e n e r a l , lesiones p o c o frecuentes. Los de PARTES BLANDAS
partes blandas son más frecuentes q u e los
óseos y las lesiones benignas y p s e u d o t u m o -
rales son más frecuentes q u e las malignas
Los más frecuentes
(Figura 68). El t u m o r óseo b e n i g n o más fre- HUESO
c u e n t e es el o s t e o c o n d r o m a , el t u m o r óseo
maligno más frecuente lo constituyen las
metástasis, y el t u m o r óseo m a l i g n o prima-
r i o más f r e c u e n t e es el m i e l o m a , s e g u i d o en
orden por osteosarcoma, sarcoma de Ewing
•\ BENIGNOS
Osteocondroma
MALIGNOS
1. ° Metástasis: mama y próstata
y c o n d r o s a r c o m a . Estas lesiones se c l a s i f i c a n (blástico)
h a b i t u a l m e n t e en función del t e j i d o q u e p r e - 2. ° > 50 años: mieloma
3. ° Niños: osteosarcoma. Ewing
d o m i n a en la m a t r i z t u m o r a l y de su carácter
b e n i g n o , agresivo l o c a l m e n t e o m a l i g n o (que
le v i e n e d a d o p o r su c a p a c i d a d d e producir Figura 68. Epidemiología d e los t u m o r e s d e p a r t e s b l a n d a s y h u e s o
metástasis), c o m o se recoge en la T a b l a 13.
5.2. Orientación diagnóstica
Edad
La e d a d del p a c i e n t e es u n o d e los datos d e m a y o r u t i l i d a d para el diagnóstico d i f e r e n c i a l . Existen c i e r t o s t u m o -
res q u e son típicos d e ciertas edades d e la v i d a (MIR 03-04, 21).
• Recién n a c i d o : metástasis d e n e u r o b l a s t o m a .
• I n f a n c i a y a d o l e s c e n c i a : q u i s t e óseo u n i c a m e r a l , c o n d r o b l a s t o m a .
 Traumatología

•• •
LOCALMENTE
BENIGNOS MALIGNOS PATRÓN RADIOLÓGICO TUMORES Q U E LO PRESENTAN
AGRESIVOS
• T u m o r e s y lesiones p a r a t u m o r a l e s
Formadores • Osteoma osteoide Geográfico c o n b o r d e s b i e n d e l i m i t a d o s ,
• Osteoblastoma • Osteosarcoma benignas
de hueso • Osteoma escleroso o n o
• Osteomielitis
• Osteocondroma
• Fibroma no osificante
• Condroma Geográfico c o n márgenes f e s t o n e a d o s
Formadores • Encondroma
(encondroma • Condroblastoma • Condrosarcoma
d e cartílago
y condroma • Metástasis
perióstico) • L i n f o m a s histiocíticos
Apelillado o moteado • Fibrosarcoma
Formadores • Desmoide • Histiocitoma
• Osteomielitis
d e tejido (fibromatosis fibroso maligno
• O s t e o s a r c o m a (en ocasiones)
fibroso agresiva) • Fibrosarcoma
• Osteosarcoma
• Sarcoma d e Ewing
• Sarcoma d e E w i n g
D e células • Tumor
• Metástasis
redondas neuroectodérmico
• Linfomas
primitivo Permeativo
• Fibrosarcoma
• Granuloma
• Mieloma • Condrosarcoma
eosinófilo
• Reticulosarcoma • O s t e o m i e l i t i s (a veces)
Mielógenos (histiocitosis X,
(linfoma m a l i g n o • Otras lesiones m u y agresivas
d e células
del hueso)
d e Langerhans) Tabla 14. Patrones radiológicos típicos e n los t u m o r e s óseos

Lipogénicos • Lipoma • Liposarcoma

• Leiomiosarcoma
Miogénicos
• Rabdomiosarcoma

Vasculares • Hemangioma • Angiosarcoma

Neurogénicos • Neurilemoma

De estirpe • T u m o r d e células • Cordoma

n o filiada gigantes • Adamantinoma
• Fibroma
n o osificante
• Defecto fibroso
cortical
• Q u i s t e óseo esencial
Lesiones • Osteomielitis
• Q u i s t e óseo
pseudo- • Enfermedad
aneurismático
tumorales d e Paget
• Displasia fibrosa
• I n f a r t o óseo
• M i o s i t i s osificante
• Tumor pardo del
hiperparatiroidismo

Tabla 13. Tumores y lesiones p s e u d o t u m o r a l e s Figura 6 9 . Patrón geográfico d e tumoración ósea b e n i g n a e n peroné

I n f a n c i a , a d o l e s c e n c i a y adulto j o v e n : q u i s t e óseo aneurismático,

osteosarcoma, t u m o r de Ewing.

• A d u l t o j o v e n : o s t e o m a o s t e o i d e , t u m o r d e células gigantes.

• Adulto: c o n d r o s a r c o m a .

• Paciente de edad a v a n z a d a : metástasis, m i e l o m a .

Radiología simple

La radiología s i m p l e es la técnica d e i m a g e n de m a y o r u t i l i d a d para el

diagnóstico d e los t u m o r e s óseos. La i m a g e n radiológica suele orientar

hacia la b e n i g n i d a d o m a l i g n i d a d d e las lesiones. Las benignas suelen

tener u n patrón geográfico (bien d e l i m i t a d o ) (Figura 69), mientras q u e las

agresivas o malignas t i e n e n un patrón p e r m e a t i v o (se m e z c l a n d i f u s a m e n -

te c o n t e j i d o sano) o d e s t r u c t i v o (erosión d e t e j i d o y ruptura de corticales).

A l g u n o s t u m o r e s agresivos también p u e d e n desencadenar la formación

d e hueso en el periostio en un i n t e n t o de c o n t e n e r el t u m o r , a p a r e c i e n d o

finas láminas superpuestas ( i m a g e n en capas de c e b o l l a , c o m o en el t u -

m o r de E w i n g y la osteomielitis) (Figura 70) o c a l c i f i c a c i o n e s de las fibras

d e Sharpey (fibras colágenas d e inserción ósea d e ligamentos, músculos

y tendones) ( i m a g e n en sol naciente) o d e las zonas de d e s p e g a m i e n t o

perióstico (triángulo d e C o d m a n ) , c o m o en el osteosarcoma. En m u c h a s

ocasiones se p u e d e establecer u n diagnóstico d e sospecha c o n base en la Figura 70. I m a g e n radiológica d e s a r c o m a d e E w i n g e n fémur

c o n reacción perióstica en capas d e c e b o l l a
localización y aspecto radiológico de la lesión (Tabla 14).
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
Localización
La m a y o r parte d e los t u m o r e s asientan en las metáfisis d e los huesos,
pero existen ciertas l o c a l i z a c i o n e s q u e o r i e n t a n hacia ciertos t u m o r e s :
• T u m o r e s típicamente epifisarios: c o n d r o b l a s t o m a (niños) y t u m o r
de células gigantes (adulto). T u m o r e s típicamente diafisarios: sarco-
ma d e Ewing, g r a n u l o m a eosinófilo, a d a m a n t i n o m a (especialmente
en la tibia), m i e l o m a y metástasis (Figura 71).
• T u m o r e s característicos de la c o l u m n a vertebral.
- Cuerpo: h e m a n g i o m a , metástasis, m i e l o m a , g r a n u l o m a eosinófilo.
- Elementos posteriores: o s t e o m a osteoide, o s t e o b l a s t o m a .
• T u m o r típico de las manos: e n c o n d r o m a .
• T u m o r característico del sacro y el clivus: c o r d o m a .
Figura 7 1 . Metástasis c o n producción d e f r a c t u r a patológica
Aspecto radiológico
Ciertas imágenes sugieren ciertos t u m o r e s .
• Nidus (zona radiotransparente rodeada d e u n h a l o d e formación d e
hueso y e n g r a s a m i e n t o c o r t i c a l ) : o s t e o m a osteoide.
• Calcificaciones: t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l ( c o n d r o b l a s t o m a , e n -
condroma, condrosarcoma).
• C a v i d a d e s múltiples: quiste óseo aneurismático, t u m o r d e células
gigantes, displasia fibrosa.
54
TC, resonancia magnética y arteriografía
La TC es d e u t i l i d a d únicamente en las lesiones corticales ( c o m o el
o s t e o m a osteoide) y las situadas en las superficies óseas ( c o m o el osteo-
ma). Sin e m b a r g o , para la m a y o r parte d e los t u m o r e s óseos y para los
t u m o r e s d e partes blandas, la resonancia magnética es de m a y o r u t i l i -
d a d . La resonancia magnética p u e d e a y u d a r a d i f e r e n c i a r t u m o r e s c o n
aspecto radiológico s i m i l a r ( c o m o sarcoma d e E w i n g versus granuloma
eosinófilo y e n c o n d r o m a versus c o n d r o s a r c o m a ) . Además, es la técnica
d e elección para el estudio y planificación quirúrgica de las lesiones
t u m o r a l e s agresivas o m a l i g n a s . D e b e n obtenerse imágenes d e t o d a la
l o n g i t u d del segmento (para valorar u n t u m o r en el fémur n o v a l e c o n
una resonancia d e r o d i l l a ) , ya q u e d e l o c o n t r a r i o p u e d e n n o detectarse
focos t u m o r a l e s separados (metástasis satélites o skip metástasis) en t u -
mores c o m o el osteosarcoma y el sarcoma d e Ewing. Las imágenes c o n
contraste ( g a d o l i n i o ) p e r m i t e n (1) d e l i m i t a r la extensión i n t r a a r t i c u l a r y
p e r i a r t i c u l a r , (2) d i s t i n g u i r e d e m a d e t u m o r , y (3) v a l o r a r la respuesta
del t u m o r a la q u i m i o t e r a p i a . La arteriografía resulta d e u t i l i d a d para la
planificación p r e o p e r a t o r i a , y existe u n a t e n d e n c i a c r e c i e n t e a c o n s i d e -
rar este e s t u d i o sistemático (Figura 72).
Figura 7 2 . La arteriografía i n f o r m a sobre la vascularización t u m o r a l y a y u d a a
la planificación p r e o p e r a t o r i a ; p u e d e realizarse u n a embolización previa d e los
vasos q u e n u t r e n el t u m o r para facilitar la cirugía
Biopsia
En a l g u n o s casos, n o es p o s i b l e realizar u n diagnóstico d e f i n i t i v o hasta
q u e se o b t i e n e u n a b i o p s i a . La muestra p u e d e obtenerse m e d i a n t e p u n -
ción-aspiración c o n aguja f i n a (PAAF), t r o c a r (tru-cut) o b i o p s i a quirúr-
gica, (que p u e d e ser i n c i s i o n a l -obtención de u n a muestra o parte del
t u m o r - o e x c i s i o n a l -resección d e t o d o el t u m o r en el m o m e n t o de la
b i o p s i a , únicamente en los t u m o r e s benignos-). La b i o p s i a quirúrgica
siempre d e b e realizarse c o n los o b j e t i v o s d e (1) o b t e n e r u n a muestra
representativa y (2) n o c o m p r o m e t e r cirugías posteriores. Para n o c o -
meter errores, es m u y i m p o r t a n t e seguir las r e c o m e n d a c i o n e s expues-
tas en la Tabla 1 5 . Todos los estudios d e i m a g e n d e b e n completarse
antes d e realizar la b i o p s i a , ya q u e d e lo c o n t r a r i o p u e d e ocasionar
imágenes artefactuales.

No c o m p r o m e t e r la s i g u i e n t e cirugía (evitar la c o n t a m i n a c i ó n )
• Incisión l o n g i t u d i n a l en u n a localización e x t i r p a b l e
• Acceso a través d e l c o m p a r t i m e n t o e n el q u e ha s u r g i d o el t u m o r
• Acceso a través d e l músculo, n o e n t r e d o s músculos
• Evitar contaminación d e vasos y n e r v i o s
• Realizar h e m o s t a s i a ; valorar el u s o d e c e m e n t o , cera o colágeno
• Colocación d e drenajes e n línea c o n la incisión y cerca d e ella
Obtener una muestra representativa y procesarla a d e c u a d a m e n t e
• C o n t a c t a r p r e v i a m e n t e c o n el servicio d e anatomía patológica para c o o r d i n a r
la b i o p s i a , v a l o r a n d o la n e c e s i d a d d e utilizar técnicas inmunohistoquímicas,
citogenéticas o d e microscopía electrónica
• Biopsiar p r e f e r e n t e m e n t e partes b l a n d a s y en la z o n a periférica (la c e n t r a l
p u e d e estar necrosada y n o p r o p o r c i o n a r Información)
• Estudiar s i e m p r e p a r t e d e la m u e s t r a i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , m e d i a n t e c o r t e s
p o r congelación, para estar s e g u r o s d e la c a l i d a d d e la m u e s t r a
• Enviar s i e m p r e m u e s t r a s para c u l t i v o (aerobios, a n a e r o b i o s , h o n g o s
y micobacterias)
Tabla 15. R e c o m e n d a c i o n e s para la realización d e biopsias
Estudios de extensión
El pulmón es el lugar más frecuente de metástasis d e los tumores malignos
óseos y d e partes blandas. En todos los pacientes c o n este diagnóstico, se
realizan radiografía s i m p l e y TC d e tórax. La realización d e T C a b d o m i n o -
pélvica se r e c o m i e n d a para identificar afectación g a n g l i o n a r e n pacientes
c o n tumores malignos d e partes blandas de extremidades inferiores. La
gammagrafía resulta de u t i l i d a d para valorar lesiones óseas c o n p o s i b i -
lidad d e ser multicéntricas (metástasis, displasia fibrosa, osteosarcoma,
Ewing), al igual q u e la realización de una serie ósea radiológica.
Estudios de laboratorio y citogenéticos
Resulta c o n v e n i e n t e d e t e r m i n a r los valores de fosfatasa alcalina (que se
c o r r e l a c i o n a c o n el pronóstico del osteosarcoma), L D H (que se c o r r e l a -
c i o n a c o n el pronóstico del osteosarcoma y sarcoma d e Ewing) y d e c a l -
c i o , fosfato y PTH, si se sospecha t u m o r p a r d o p o r h i p e r p a r a t i r o i d i s m o
(difícil d e diferenciar histológicamente d e u n t u m o r d e células gigantes).
Existen algunos t u m o r e s q u e presentan alteraciones citogenéticas c a -
racterísticas c u y a determinación p u e d e a y u d a r a c o n f i r m a r el diagnós-
t i c o . Por e j e m p l o , el 9 5 % d e los t u m o r e s d e E w i n g presentan u n a tras-
locación cromosómica t ( 1 1 ; 2 2 ) .
Estadificación
El sistema más u t i l i z a d o es el d e la Musculoskeletal Tumor
(MSTS), p r o p u e s t o p o r Enneking. La estadificación d e los t u m o r e s óseos
b e n i g n o s se realiza d e a c u e r d o c o n criterios radiológicos q u e se c o r r e -
l a c i o n a n c o n el c o m p o r t a m i e n t o clínico: los t u m o r e s de estadio 1 t i e -
nen u n a z o n a d e transición b i e n d e f i n i d a y se c o m p o r t a n clínicamente
c o m o lesiones latentes o asintomáticas ( f i b r o m a n o o s i f i c a n t e , e n c o n -
d r o m a ) ; los d e estadio 2 t i e n e n u n a z o n a d e transición mal d e f i n i d a y
se c o n s i d e r a n lesiones activas; y los d e estadio 3 presentan penetración
c o r t i c a l y se c o n s i d e r a n lesiones agresivas.
La estadificación d e los tumores óseos y d e partes blandas malignos tiene
en cuenta el grado histológico, la localización del t u m o r y la existencia
de metástasis a distancia. En este sistema, la afectación ganglionar n o se
considera metástasis. Se d e n o m i n a n lesiones i n t r a c o m p a r t i m e n t a l e s (T1)
las q u e n o han traspasado las barreras naturales frente a la extensión del
Traumatología
t u m o r (lesiones ¡ntraóseas, intraarticulares o en el interior de los c o m -
partimentos musculares principales). Las lesiones e x t r a c o m p a r t i m e n t a l e s
(T2) son las q u e se o r i g i n a n entre dos c o m p a r t i m e n t o s o las q u e atravie-
san los márgenes c o m p a r t i m e n t a l e s (penetración c o r t i c a l , transgresión
de u n p l a n o fascial, tumores d e t e j i d o nervioso o lesiones localizadas en
la axila, la ingle, el h u e c o poplíteo o el t e j i d o celular subcutáneo).
5.3. Orientación terapéutica
Cirugía
Los t u m o r e s b e n i g n o s suelen tratarse m e d i a n t e resección local o cu-
retaje, salvo algunos t u m o r e s c o m o los h e m a n g i o m a s vertebrales, q u e
p u e d e n tratarse c o n r a d i o t e r a p i a . Los t u m o r e s m a l i g n o s se tratan c o n
amputación o c o n resección, seguida d e reconstrucción c o n injertos,
prótesis o plastias d e rotación. Existe u n a terminología específica para
referirse a los márgenes d e la resección quirúrgica:
• I n t r a l e s i o n a l . Se reseca t u m o r sin pretender llegar a t e j i d o n o r m a l
(curetaje, reducción de v o l u m e n , etc.).
• Marginal. Se reseca t o d o el t u m o r sin i n c l u i r la z o n a reactiva.
• A m p l i a . Se reseca t o d o el t u m o r r o d e a d o de t e j i d o n o r m a l q u e i n -
c l u y e la z o n a reactiva.
• Radical. Se reseca t o d o el c o m p a r t i m e n t o q u e c o n t i e n e ei t u m o r .
Quimioterapia
La q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (preoperatoria y postoperatoria) ha
sido el factor q u e más ha c o n t r i b u i d o a m e j o r a r la s u p e r v i v e n c i a d e
pacientes c o n osteosarcoma y s a r c o m a d e Ewing. Los sarcomas óseos
y d e partes blandas d e los niños, y e s p e c i a l m e n t e el r a b d o m i o s a r c o m a ,
también r e s p o n d e n a la q u i m i o t e r a p i a .
Radioterapia
Se e m p l e a f u n d a m e n t a l m e n t e tras la resección quirúrgica del t u m o r
de E w i n g y los sarcomas d e partes blandas. También se u t i l i z a tras la
estabilización quirúrgica d e zonas c o n metástasis.
Society
5.4. Características de los principales
tumores óseos y lesiones
pseudotumorales
Osteoma osteoide
T u m o r típico de a d u l t o s jóvenes q u e o c a s i o n a dolor sordo e intenso,
de predominio n o c t u r n o , que c e d e con aspirina y otros A I N E . R a d i o -
lógicamente constan d e u n nidus lítico d e pequeño tamaño (< 1 c m )
r o d e a d o d e u n a z o n a d e hueso engrosado y denso. Su localización más
55
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a
f r e c u e n t e es fémur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s características son
las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los
huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la
diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente entre c i n c o y
siete años, de f o r m a q u e en los pacientes q u e consiguen un buen control
del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observación. En caso c o n -
trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extir-
pación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación guiada
con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).
Q RECUERDA
El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o más g r a n d e ; el
d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n más f r e c u e n c i a
en elementos vertebrales posteriores.
Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral
T u m o r típico d e niños y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central
(a d i f e r e n c i a del quiste óseo aneurismático, q u e suele ser excéntrico)
j u n t o a las fisis. Su localización más f r e c u e n t e es el húmero p r o x i m a l ,
seguido del fémur p r o x i m a l . Suelen ser asintomáticos hasta q u e o c a s i o -
nan la producción d e u n a f r a c t u r a patológica. En ocasiones, la fractura
o c a s i o n a la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas
c o n patrón geográfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las c o r t i c a l e s . T r a d i c i o -
n a l m e n t e , se tratan c o n aspiración seguida de inyección d e c o r t i c o i d e s
(MIR 97-98, 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d ,
existe m u c h o interés p o r tratar estas lesiones c o n médula ósea autólo-
ga, sustitutivos óseos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz ósea d e s m i n e r a l i z a d a ) o
de soporte estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).
(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal
(b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable
Figura 73. Q u i s t e óseo
Quiste óseo aneurismático
Probablemente se trata d e u n proceso reactivo n o neoplásico q u e apa-
rece en las dos primeras décadas de la v i d a y se localiza más frecuente-
mente en fémur distal y t i b i a p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e relacio-
narse c o n traumatismos previos. Está c o m p u e s t o p o r múltiples cavidades
56
rellenas d e líquido hemático. Radiológicamente, se presenta c o m o u n
área osteolítica localizada d e f o r m a excéntrica en la c a v i d a d m e d u l a r
de las metáfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o -
lógicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (células gigantes,
c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e
resección o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.
Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
T u m o r típico d e las epífisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a ,
fémur distal, t i b i a p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 años. Es
de los p o c o s t u m o r e s óseos p r i m a r i o s más frecuentes en mujeres.
RECUERDA
El t u m o r d e células gigantes s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a -
c i e n t e s al diagnóstico t i e n e metástasis p u l m o n a r e s .
Está f o r m a d o p o r u n c o m p o n e n t e de células fibroblásticas, osteoblásticas
e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplásico
del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e células gigantes reactivas n o prolifera-
tivas q u e expresan características d e osteoclastos. Radiológicamente,
suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n múltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a -
do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r d e agresividad intermedia
p o r q u e presenta u n a elevada i n c i d e n c i a d e recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e -
neralmente en los primeros dos años después del t r a t a m i e n t o , y ocasio-
n a l m e n t e o r i g i n a metástasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se l o c a l i z a en la
c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e o c a s i o n e déficit neuroló-
gicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en
realizar u n curetaje d e la lesión y aplicar a continuación un t r a t a m i e n t o
c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d d e recidiva (fresado d e alta v e -
l o c i d a d , fenol o nitrógeno líquido). La c a v i d a d se rellena a continuación
c o n c e m e n t o acrílico o algún sustitutivo óseo q u e p r o p o r c i o n e soporte
estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el
t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e
favorecer la transformación m a l i g n a (Figura 74).
RECUERDA
El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e jabón es característico d e l
t u m o r d e células g i g a n t e s u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e óseo aneurismá-
t i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e verse también e n la d i s p l a s i a f i b r o s a
poliostótica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .

Osteocondroma (exóstosis)
y exóstosis hereditaria múltiple
Es el t u m o r óseo b e n i g n o más f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a
de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formación ósea r e c u b i e r t a
p o r un caperuzón c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a ,
a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a .
Radiológicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a sésil o p e d i c u -
lada. G e n e r a l m e n t e deja d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se
c i e r r a n las fisis. Si la lesión n o o c a s i o n a síntomas p o r su p r o m i n e n c i a
(compresión v a s c u l o n e r v i o s a , irritación local c o n bursitis, resaltes t e n -
dinosos o musculares), n o r e q u i e r e t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En
caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e resección; c o n v i e n e retrasar la cirugía
hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a
y (2) n o ocasionar lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si u n o s -
t e o c o n d r o m a continúa c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse
su transformación m a l i g n a , más f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a altera-
ción autosómica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exóstosis u o s t e o c o n d r o m a -
tosis hereditaria múltiple (Figura 75).
Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e h ú m e r o
Condroblastoma
T u m o r e s típicos d e la segunda década d e la vida (casi e x c l u s i v o s d e
los adolescentes) q u e se sitúan c e n t r a l m e n t e en las epífisis d e fémur
distal, t i b i a p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a -
cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitación d e la m o v i l i d a d o
Traumatología
d e r r a m e articular. Radiológicamente, a p a r e c e n c o m o lesiones líticas
situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y
p u e d e n ocasionar destrucción articular. U n t e r c i o d e los casos presenta
c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a
a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje d e la lesión,
seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrógeno líquido) y re-
lleno c o n injerto o sustitutivos óseos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la
pelvis s o n e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a
la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metástasis.
Condroma, enfermedad de Ollier
y síndrome de Maffucci
T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se
l o c a l i z a i n t r a m e d u l a r m e n t e en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n -
q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e ósea (se habla
entonces d e c o n d r o m a perióstico). La localización más f r e c u e n t e del
e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s . Generalmen-
te son asintomáticos, a m e n o s q u e o c a s i o n e n u n a fractura patológica.
C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o -
nes centrales. Únicamente r e q u i e r e n observación, a u n q u e las lesiones
más grandes y las q u e p r o d u c e n fracturas patológicas p u e d e n tratar-
se m e d i a n t e curetaje e i n j e r t o . La aparición de múltiples c o n d r o m a s
( c o n d r o m a t o s i s múltiple) representa u n a displasia ósea caracterizada
p o r u n a alteración del proceso d e osificación e n d o c o n d r a l normal
q u e o c a s i o n a múltiples masas cartilaginosas c o n incurvación y a c o r t a -
m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e
predilección u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad de Ollier (Figura 7 6 ) .
C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a
síndrome de Maffucci. En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e
malignización d e los c o n d r o m a s .
Figura 76. E n c o n d r o m a t o s i s múltiple
Condrosarcoma
T u m o r m a l i g n o típico d e pacientes entre la q u i n t a y séptima década de
la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n -
cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s más frecuentes son pelvis,
fémur p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la
parte distal d e las e x t r e m i d a d e s .
57
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
f r e c u e n t e es fémur p r o x i m a l . Otras l o c a l i z a c i o n e s características son
las falanges d e las manos y los e l e m e n t o s vertebrales posteriores. En los
huesos largos, habitualmente se localiza en la zona central o al final de la
diáfisis. Estos tumores pueden resolverse espontáneamente entre c i n c o y
siete años, de f o r m a que en los pacientes q u e consiguen un buen control
del d o l o r c o n AINE, puede estar justificada la observación. En caso c o n -
trario, se opta por el tratamiento quirúrgico. La cirugía tradicional (extir-
pación quirúrgica del nidus) se está reemplazando por la ablación guiada
con TC, u t i l i z a n d o electrodos de radiofrecuencia (MIR 06-07, 89).
Q RECUERDA
El o s t e o b l a s t o m a es c o m o u n o s t e o m a o s t e o i d e p e r o a l g o más g r a n d e ; el
d o l o r n o c e d e t a n b i e n c o n la a s p i r i n a , y se l o c a l i z a c o n más f r e c u e n c i a
en elementos vertebrales posteriores.
Quiste óseo esencial, juvenil o unicameral
T u m o r típico d e niños y adolescentes q u e se desarrolla de f o r m a central
(a d i f e r e n c i a del quiste óseo aneurismático, q u e suele ser excéntrico)
j u n t o a las fisis. Su localización más f r e c u e n t e es el húmero p r o x i m a l ,
seguido del fémur p r o x i m a l . Suelen ser asintomáticos hasta q u e o c a s i o -
nan la producción d e una fractura patológica. En ocasiones, la fractura
o c a s i o n a la curación del quiste. Radiológicamente, son lesiones líticas
c o n patrón geográfico q u e a d e l g a z a n e insuflan las corticales. T r a d i c i o -
n a l m e n t e , se tratan c o n aspiración seguida de inyección d e c o r t i c o i d e s
(MIR 9 7 - 9 8 , 2 2 2 ) , o c o n curetaje y r e l l e n o c o n i n j e r t o . En la a c t u a l i d a d ,
existe m u c h o interés p o r tratar estas lesiones c o n médula ósea autólo-
ga, sustitutivos óseos o s t e o i n d u c t o r e s (matriz ósea d e s m i n e r a l i z a d a ) o
de s o p o r t e estructural (cementos óseos, granulos) (Figura 73).
(a) Quiste óseo esencial en fémur proximal
(b) Imagen fluoroscópica tras la aspiración y relleno con cemento óseo remodelable
Figura 73. Q u i s t e óseo
Quiste óseo aneurismático
Probablemente se trata de u n proceso reactivo n o neoplásico q u e apa-
rece en las dos primeras décadas d e la v i d a y se localiza más f r e c u e n t e -
m e n t e en fémur distal y tibia p r o x i m a l . En algunos casos p u e d e r e l a c i o -
narse c o n traumatismos previos. Está c o m p u e s t o p o r múltiples cavidades
56
rellenas de líquido hemático. Radiológicamente, se presenta c o m o u n
área osteolítica localizada de f o r m a excéntrica en la c a v i d a d m e d u l a r
de las metáfisis, y q u e afecta a la c o r t i c a l , llegando a destruirla. H i s t o -
lógicamente, p u e d e albergar focos d e otros t u m o r e s (células gigantes,
c o n d r o b l a s t o m a , osteoblastoma, osteosarcoma, etc.). Se trata m e d i a n t e
resección o curetaje, seguido d e injerto si el defecto residual es grande.
Tumor de células gigantes (osteoclastoma)
T u m o r típico d e las epífisis d e los huesos largos (por o r d e n de f r e c u e n c i a ,
fémur distal, tibia p r o x i m a l , radio distal) d e pacientes d e 2 0 a 4 0 años. Es
de los p o c o s t u m o r e s óseos p r i m a r i o s más frecuentes en mujeres.
RECUERDA
El t u m o r d e células g i g a n t e s s u e l e afectar a m u j e r e s , y el 1 % d e los p a -
c i e n t e s al diagnóstico t i e n e metástasis p u l m o n a r e s .
Está f o r m a d o por u n c o m p o n e n t e d e células fibroblásticas, osteoblásticas
e histiocitarias q u e constituyen el c o m p o n e n t e p r o l i f e r a t i v o neoplásico
del t u m o r y un c o m p o n e n t e d e células gigantes reactivas n o prolifera-
tivas q u e expresan características d e osteoclastos. Radiológicamente,
suele presentarse c o m o u n t u m o r c o n múltiples cavidades ( m u l t i l o c u l a -
do) (MIR 98-99F, 103). Se considera u n t u m o r de agresividad i n t e r m e d i a
p o r q u e presenta una elevada i n c i d e n c i a de recidiva local ( 1 0 - 2 5 % ) , g e -
neralmente en los primeros dos años después del t r a t a m i e n t o , y o c a s i o -
n a l m e n t e o r i g i n a metástasis p u l m o n a r e s ( 2 % ) . C u a n d o se localiza en la
c o l u m n a (< 1 0 % d e los casos), es frecuente q u e ocasione déficit neuroló-
gicos, especialmente si se l o c a l i z a en el sacro. El t r a t a m i e n t o consiste en
realizar u n curetaje d e la lesión y aplicar a continuación u n t r a t a m i e n t o
c o a d y u v a n t e para reducir la p r o b a b i l i d a d de recidiva (fresado d e alta v e -
l o c i d a d , fenol o nitrógeno líquido). La c a v i d a d se rellena a continuación
c o n c e m e n t o acrílico o algún sustitutivo óseo q u e p r o p o r c i o n e soporte
estructural. En la c o l u m n a , en ocasiones n o p u e d e abordarse t o d o el
t u m o r y se asocia a radioterapia, q u e tiene, n o obstante, el riesgo d e
favorecer la transformación m a l i g n a (Figura 74).
| RECUERDA
El a s p e c t o m u l t i l o c u l a d o o e n p o m p a s d e j a b ó n es característico d e l
t u m o r d e células gigantes u o s t e o c l a s t o m a , d e l q u i s t e óseo aneurismá-
t i c o y d e l a d a m a n t i m o m a . P u e d e v e r s e también e n la d i s p l a s i a f i b r o s a
poliostótica o e n f e r m e d a d d e M c C u n e - A l b r i g h t .
Figura 74. Radiografía y xerografía d e u n t u m o r d e células g i g a n t e s

Osteocondroma (exóstosis)
y exóstosis hereditaria múltiple
Es el t u m o r óseo b e n i g n o más f r e c u e n t e . Se interpreta c o m o u n a z o n a
de la fisis q u e se i n d e p e n d i z a y genera u n a formación ósea recubierta
p o r u n caperuzón c a r t i l a g i n o s o . Suele diagnosticarse en la i n f a n c i a ,
a u n q u e su existencia p u e d e pasar d e s a p e r c i b i d a hasta la e d a d a d u l t a .
Radiológicamente, t i e n e el aspecto d e u n a e x c r e c e n c i a sésil o p e d i c u -
lada. G e n e r a l m e n t e d e j a d e crecer c u a n d o acaba el c r e c i m i e n t o y se
c i e r r a n las fisis. Si la lesión'no o c a s i o n a síntomas p o r su p r o m i n e n c i a
(compresión v a s c u l o n e r v i o s a , irritación local c o n bursitis, resaltes t e n -
d i n o s o s o musculares), n o requiere t r a t a m i e n t o (MIR 99-00, 1 2 5 ) . En
caso c o n t r a r i o , se trata m e d i a n t e resección; c o n v i e n e retrasar la cirugía
hasta a c a b a d o el c r e c i m i e n t o para (1) r e d u c i r la i n c i d e n c i a d e r e c i d i v a
y (2) n o ocasionar lesiones iatrogénicas en las fisis adyacentes. Si u n os-
t e o c o n d r o m a continúa c r e c i e n d o en la e d a d a d u l t a , d e b e sospecharse
su transformación m a l i g n a , más f r e c u e n t e en pacientes c o n u n a altera-
ción autosómica d o m i n a n t e d e n o m i n a d a exóstosis u o s t e o c o n d r o m a -
tosis hereditaria múltiple (Figura 75).
Figura 75. O s t e o c o n d r o m a d e húmero
Condroblastoma
T u m o r e s típicos d e la segunda década d e la v i d a (casi e x c l u s i v o s de
los adolescentes) q u e se sitúan c e n t r a l m e n t e en las epífisis d e fémur
distal, t i b i a p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l . La m a y o r parte d e los p a -
cientes t i e n e n d o l o r , y algunos d e ellos limitación d e la m o v i l i d a d o
Traumatología
d e r r a m e a r t i c u l a r . Radiológicamente, aparecen c o m o lesiones líticas
situadas en el interior del hueso. T i e n e n t e n d e n c i a a atravesar la fisis y
p u e d e n o c a s i o n a r destrucción articular. U n t e r c i o d e los casos presenta
c a l c i f i c a c i o n e s en su interior. D e b i d o a su agresividad local y t e n d e n c i a
a la recidiva, el t r a t a m i e n t o consiste en realizar un curetaje de la lesión,
seguido d e t r a t a m i e n t o adyuvante local (fenol o nitrógeno líquido) y re-
lleno c o n injerto o sustitutivos óseos. Los c o n d r o b l a s t o m a s en t o r n o a la
pelvis son e s p e c i a l m e n t e agresivos, p r e s e n t a n d o m a y o r t e n d e n c i a a
la r e c i d i v a . Se han d e s c r i t o casos aislados d e metástasis.
Condroma, enfermedad de Ollier
y síndrome de Maffucci
T u m o r f o r m a d o p o r t e j i d o c a r t i l a g i n o s o m a d u r o q u e h a b i t u a l m e n t e se
l o c a l i z a ¡ntramedularmente en huesos tubulares ( e n c o n d r o m a ) , a u n -
q u e o c a s i o n a l m e n t e p u e d e localizarse en la s u p e r f i c i e ósea (se h a b l a
entonces d e c o n d r o m a perióstico). La localización más f r e c u e n t e del
e n c o n d r o m a la c o n s t i t u y e n las falanges d e las m a n o s . Generalmen-
te son asintomáticos, a menos q u e o c a s i o n e n u n a fractura patológica.
C o m o otros t u m o r e s d e estirpe c o n d r a l , suelen presentar c a l c i f i c a c i o -
nes centrales. U n i c a m e n t e r e q u i e r e n observación, a u n q u e las lesiones
más grandes y l a s q u e p r o d u c e n fracturas patológicas p u e d e n tratar-
v
se m e d i a n t e curetaje e injerto. La aparición d e múltiples c o n d r o m a s
( c o n d r o m a t o s i s múltiple) representa u n a displasia ósea c a r a c t e r i z a d a
por u n a alteración del proceso d e osificación e n d o c o n d r a l normal
q u e o c a s i o n a múltiples masas cartilaginosas c o n incurvación y a c o r t a -
m i e n t o d e los huesos. C u a n d o la c o n d r o m a t o s i s es m u y extensa y t i e n e
predilección u n i l a t e r a l , se d e n o m i n a enfermedad de Ollier (Figura 76).
C u a n d o se asocia c o n a n g i o m a s en las partes blandas, se d e n o m i n a
síndrome de Maffucci. En estos tres c u a d r o s , existe u n m a y o r riesgo d e
malignización de los c o n d r o m a s .
Figura 7 6 . E n c o n d r o m a t o s i s múltiple
Condrosarcoma
T u m o r m a l i g n o típico d e pacientes entre la q u i n t a y séptima década d e
la v i d a , c a r a c t e r i z a d o p o r u n c r e c i m i e n t o lento, p e r o u n a gran t e n d e n -
cia a presentar recidivas. Sus l o c a l i z a c i o n e s más frecuentes son pelvis,
fémur p r o x i m a l y húmero p r o x i m a l ; es e x c e p c i o n a l q u e o c u r r a en la
parte distal d e las e x t r e m i d a d e s .
57
M a n u a l CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Clínicamente, suelen causar d o l o r l o c a l . Radiológicamente, suelen ser
t u m o r e s grandes c o n t e n d e n c i a a a m o l d a r s e a la morfología del hueso
en el q u e asientan, presentan c a l c i f i c a c i o n e s y n o se acompañan d e
reacción perióstica (MIR 98-99F, 1 0 7 ) . El factor pronóstico más i m p o r -
tante es el g r a d o histológico d e l t u m o r ; la m a y o r parte d e los c o n d r o -
sarcomas son d e bajo g r a d o , y en ocasiones resultan difíciles d e d i f e -
renciar histológicamente d e los c o r d o m a s . Estos t u m o r e s son resistentes
a la r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a , p o r l o q u e el t r a t a m i e n t o de elección
es la resección quirúrgica.
Osteosarcoma (sarcoma osteogénico)
Este t u m o r presenta u n a i n c i d e n c i a b i m o d a l : la s e g u n d a década de la
v i d a es la e d a d en la q u e más f r e c u e n t e m e n t e se d i a g n o s t i c a n osteo-
sarcomas, p e r o se p r o d u c e u n s e g u n d o p i c o d e i n c i d e n c i a en p a c i e n -
tes d e e d a d a v a n z a d a (séptima década) c o n antecedentes d e e n f e r m e -
d a d d e Paget o r a d i o t e r a p i a . Se asocia al r e t i n o b l a s t o m a y al síndrome
de Li-Fraumeni. Su localización más f r e c u e n t e la c o n s t i t u y e n las metá-
fisis d e fémur distal y t i b i a p r o x i m a l . El t i p o histológico más f r e c u e n t e
es el intramedular de alto grado ( - 8 5 % ) , t u m o r agresivo l o c a l m e n t e
y c o n elevada t e n d e n c i a a metastatizar, f u n d a m e n t a l m e n t e a pulmón, y
menos f r e c u e n t e m e n t e , a hueso ( c o n f r e c u e n c i a el m i s m o hueso, las
llamadas metástasis satélites o skip metástasis). Clínicamente, cursa c o n
d o l o r , las pruebas d e l a b o r a t o r i o muestran a u m e n t o d e la fosfatasa a l -
c a l i n a , y radiológicamente aparece c o m o una lesión lítica c o n áreas
blásticas, patrón p e r m e a t i v o y reacción perióstica (sol naciente, trián-
g u l o d e C o d m a n ) (Figura 77).
Figura 77. O s t e o s a r c o m a d e t i b i a c o n patrón a p o l i l l a d o
Con los regímenes actuales d e resección quirúrgica c o n márgenes
a m p l i o s , asociada a q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a y p o s t o p e r a t o r i a , la
s u p e r v i v e n c i a a los c i n c o años es del 7 0 % . A u n q u e s i e m p r e q u e sea
58
p o s i b l e , se intenta preservar el m i e m b r o , existen situaciones en las q u e
d e b e considerarse la amputación (factores d e m a l pronóstico, r e c i d i v a ,
afectación d e la parte distal d e las e x t r e m i d a d e s , fractura patológica).
En presencia d e metástasis p u l m o n a r e s , p u e d e intentarse la resección
tanto del t u m o r p r i m a r i o c o m o d e las metástasis. Los p r i n c i p a l e s f a c t o -
res d e m a l pronóstico s o n :
Presencia d e metástasis en el m o m e n t o del diagnóstico ( s u p e r v i v e n -
cia 1 0 - 2 0 % ) .
• M a l a respuesta a la q u i m i o t e r a p i a p r e o p e r a t o r i a (escasa necrosis t u -
m o r a l en la pieza resecada).
• Expresión del gen de resistencia a múltiples fármacos (gen M D R )
q u e c o d i f i c a la glucoproteína-p, proteína d e m e m b r a n a q u e b o m -
bea fármacos quimioterápicos fuera d e la célula.
• Valores elevados d e fosfatasa a l c a l i n a y L D H .
El osteosarcoma telangiectásico se caracteriza p o r u n patrón osteo-
lítico c o n escasa producción d e o s t e o i d e y cavidades separadas p o r
septos. N o está t o t a l m e n t e c l a r o si esta variante t i e n e peor pronósti-
c o q u e el i n t r a m e d u l a r d e a l t o g r a d o . También existen u n a serie d e
osteosarcomas d e b a j o g r a d o ( i n t r a m e d u l a r d e b a j o g r a d o , periostal y
parostal) q u e n o r e q u i e r e n h a b i t u a l m e n t e q u i m i o t e r a p i a y r a r a m e n t e
o r i g i n a n metástasis.
Sarcoma de Ewing
y tumor neuroectodérmico primitivo
Se trata d e dos t u m o r e s d e células redondas pequeñas q u e p r o b a b l e -
m e n t e p r o v i e n e n d e células d e la cresta n e u r a l , se c o m p o r t a n d e f o r -
ma idéntica y se d i s t i n g u e n únicamente p o r la m e n o r diferenciación
del E w i n g . C o n s t i t u y e n el tercer t u m o r óseo p r i m a r i o más f r e c u e n t e y
suelen aparecer en pacientes d e 10 a 3 0 años. El 9 5 % presentan una
translocación cromosómica t(11;22). Se l o c a l i z a n p r e f e r e n t e m e n t e en
metáfisis y diáfisis d e huesos largos, a u n q u e afectan a la pelvis en u n
2 5 % d e los casos, localización c o n peor pronóstico. Clínicamente, se
c a r a c t e r i z a n p o r presentar d o l o r , masa p a l p a b l e y, c o n f r e c u e n c i a , r e -
percusión sistémica (fiebre, malestar). Es f r e c u e n t e q u e presenten reac-
ción perióstica en " c a p a s de c e b o l l a " (MIR 99-00, 114). Pueden c o n -
f u n d i r s e fácilmente c o n o s t e o m i e l i t i s . El t r a t a m i e n t o clásico consistía
en c o m b i n a r r a d i o t e r a p i a y q u i m i o t e r a p i a . A c t u a l m e n t e , se c o n s i d e r a
q u e el t r a t a m i e n t o d e elección d e estos t u m o r e s es la resección quirúr-
gica asociada a q u i m i o t e r a p i a n e o a d y u v a n t e (preoperatoria y p o s t o p e -
ratoria), consiguiéndose s u p e r v i v e n c i a s d e - 7 0 % . Se asocia a r a d i o t e -
rapia s i e m p r e q u e n o se c o n s i g u e u n a resección a m p l i a .
RECUERDA
El t u m o r d e E w i n g es u n t u m o r r a d i o s e n s i b l e c o n u n a i m a g e n radiográ-
f i c a típica e n c a p a s d e c e b o l l a .
Metástasis
El esqueleto es una d e las tres l o c a l i z a c i o n e s más frecuentes d e metás-
tasis, y a su v e z , las metástasis constituyen el tumor óseo más frecuen-
te en pacientes mayores de 5 0 años (MIR 03-04, 2 4 ) . Su f r e c u e n c i a
d e aparición es, p o r o r d e n , la siguiente: m a m a en la m u j e r , próstata
en el varón, pulmón, riñon y t i r o i d e s . La m a y o r parte d e las metástasis
asientan en la c o l u m n a v e r t e b r a l , seguida d e fémur p r o x i m a l y húme-
ro p r o x i m a l . Clínicamente, se manifiestan c o n d o l o r , h i p e r c a l c e m i a , y
si se afecta la c o l u m n a , p u e d e n o c a s i o n a r alteraciones neurológicas.
 Traumatología

Pueden presentarse c o n fracturas patológicas. Radiológicamente, lo q u e r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o m e d i a n t e resección a m p l i a , r a d i o t e r a p i a y

más f r e c u e n t e es q u e o c a s i o n e n lesiones líticas; el c a r c i n o m a d e prós-
tata es el más f r e c u e n t e m e n t e responsable d e lesiones osteoblásticas,
y otros c o m o el l i n f o m a y el c a r c i n o m a d e m a m a p u e d e n presentar
lesiones c o n patrón m i x t o , blástico y lítico. El t r a t a m i e n t o c o n bifosfo-
natos ( p a m i d r o n a t o i.v. o a l e n d r o n a t o v.o.) m e j o r a los síntomas y retra-
sa la aparición d e c o m p l i c a c i o n e s óseas, e s p e c i a l m e n t e en metástasis
de cáncer d e m a m a . Las metástasis tiroideas r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o
farmacológico del cáncer de t i r o i d e s . En pacientes c o n criterios d e f r a c -
tura i n m i n e n t e ( d o l o r al soportar peso, tamaño s u p e r i o r a 2,5-3 c m y
afectación d e más del 5 0 % d e la c o r t i c a l ) y c o n fracturas patológicas,
el t r a t a m i e n t o quirúrgico, a s o c i a d o a r a d i o t e r a p i a p o s t o p e r a t o r i a y al
t r a t a m i e n t o oncológico específico del t u m o r , m e j o r a la s u p e r v i v e n c i a y
c a l i d a d d e v i d a d e estos pacientes (MIR 00-01 F, 8 6 ) .
q u i m i o t e r a p i a y t i e n e n una elevada t e n d e n c i a a r e c i d i v a r .
Sarcomas de partes blandas
Son más frecuentes q u e los sarcomas óseos. Se clasifican en función del
t e j i d o del q u e se supone q u e p r o c e d e n (liposarcoma, sarcoma s i n o v i a l ,
f i b r o s a r c o m a , l e i o m i o s a r c o m a , sarcoma d e células claras, etc.). El rabdo-
m i o s a r c o m a es el más frecuente en los niños (< 10 años) y el h i s t i o c i t o m a
fibroso m a l i g n o el más frecuente en los adultos (Figura 78). La s u p e r v i -
vencia global de los sarcomas d e partes blandas a los c i n c o años es del
5 0 % , pero varía en función del t i p o , grado y tamaño del t u m o r . Tienen
una i n c i d e n c i a d e metástasis del 3 0 % al 5 0 % y una tasa de recidiva local
del 5 % al 4 0 % . Se tratan m e d i a n t e resección y radioterapia. La q u i m i o -

Displasia fibrosa terapia n o parece ser eficaz, salvo en el r a b d o m i o s a r c o m a .

Alteración d e l p r o c e s o d e osificación q u e da c o m o resultado el d e -

sarrollo d e u n o o varios defectos esqueléticos. Puede asociarse a
m a n c h a s cutáneas h i p e r p i g m e n t a d a s . El término síndrome de McCu-
ne-Albright se a p l i c a c u a n d o , además d e las lesiones poliostóticas y
cutáneas, aparecen alteraciones e n d o c r i n a s (especialmente p u b e r t a d
p r e c o z en niñas). Las lesiones suelen diagnosticarse en la segunda y ter- tf 1
cera décadas, y se l o c a l i z a n c o n m a y o r f r e c u e n c i a en fémur p r o x i m a l y
mandíbula. Radiológicamente, son rarefacciones d e patrón geográfico
c o n b o r d e escleroso. Pueden tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a a menos
q u e a l c a n c e n gran tamaño, o c a s i o n e n molestias locales o se p r o d u z c a
u n a fractura patológica, en c u y o caso se tratan c o n curetaje e injerto, a
veces a s o c i a d o a osteosíntesis (MIR 06-07, 4 5 ) .
SP -27.
irml 180 SL 6.
FoV 350*350
Tumores benignos de partes blandas
R 0 ISO
SAT 264 *512o
4238.0 Cor>Sag 2

Figura 78. RM c o r o n a l c o r r e s p o n d i e n t e a u n h i s t i o c i t o m a f i b r o s o m a l i g n o
G r u p o heterogéneo q u e i n c l u y e desde t u m o r e s i n a c t i v o s c o m o los l i - l o c a l i z a d o en región i n g u i n a l d e r e c h a (flecha)

p o m a s subcutáneos ( t u m o r b e n i g n o d e partes b l a n d a s más frecuente)

hasta t u m o r e s agresivos c o m o los d e s m o i d e s (fibromatosis agresiva), La Figura 79 resume los p r i n c i p a l e s t u m o r e s óseos.

Casos clínicos representativos

Un paciente de 55 años, sin otros antecedentes de enfermedad grave, padece dolores 1) Fibrosarcoma.
en el tercio proximal de su pierna derecha desde hace un año, que ceden mal a los 2) Sarcoma parostal.
analgésicos comunes. En la inspección, se observa una discreta tumoración a dicho 3) Osteosarcoma.
nivel. Realizada una exploración radiológica convencional, se aprecia una imagen 4) Sarcoma de Ewing.
en el tercio proximal de la diáfisis tibial, con patrón permeativo, junto con lisis de 5) Afectación ósea de una leucemia.
una cortical y focos de calcificación central. N o existen alteraciones de laboratorio
significativas. ¿Cuál sería su diagnóstico de sospecha? MIR 99-00, 114; RC: 4

1) Osteoma osteoide. Ante este tumor en la región

2) Osteosarcoma. diafisaria del fémur, señale cuál
3) Defecto fibroso cortical. sería su primera sospecha diag-
4) Condrosarcoma. nóstica:
5) Metástasis.
1) Condroblastoma.
MIR 98-99F, 107; RC: 4 2) Osteosarcoma.
3) Condrosarcoma.
Paciente de 15 años que presenta dolor y tumefacción en pierna izquierda, de dos 4) Metástasis.
meses de evolución, sin antecedentes traumáticos ni de otro tipo. Radiológicamente,
se observa reacción perióstica que afecta a la práctica totalidad de la diáfisis del 5) Tumor de células gigantes.
peroné en forma de capas de cebolla, así como espículas radiadas a partir del córtex
óseo en forma de púas de peine. ¿En cuál de los siguientes diagnósticos debe pen- RC: 4
sarse en primer lugar?

59
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

GRANULOMA EOSINÓFILO
Cráneo, Axial < 10 años. M a l i g n o
Histiocitosis d e células de Langerhans
Lesiones en "sacabocados", vértebra plana

OSTEOMA
Cráneo Lesiones en "sacabocados"
20-30 años. Lesión
ósea m a d u r a

MIELOMA ÓSEO mi
Cráneo, raquis (ant.)...
40-60 años.Tumor m a l i g n o más |
frecuente. Osteoporosis (activa
HEMANGIOMA osteoclastos)
Cráneo y raquis
(cuerpo)
40-60 años. Vascular
Tto.: curetaje OSTEOBLASTOMA
o radioterapia Raquis (posterior)
20-30 años. Benigno > 2 c m

CONDROSARCOMA
CORDOMA
Cinturas y axial \
Sacro, divus
30-60 años. M a l i g n o D e f o r m i d a d en
40-70 años. M a l i g n o
radiorresistente y "cayado d e pastor"
Restos n o t o c o r d a
quimiorresistente /

Calcificaciones en "sal y p i m i e n t a "

DISPLASIA F I B R O S A
o " p a l o m i t a s d e maíz"
Costillas, fémur...
Niñas. Se asocia
a síndromes
OSTEOMA OSTEOIDE
endocrinos (S. Albright)
Femorotibial. Raquis (post.)
20-30 años. Benigno. Frecuente.
Osteoblástico. Dolor NOCTURNO
q u e cede c o n ASPIRINA
ENCONDROMA
Nidus
Falanges d e la m a n o ( 9 0 % )
20-30 años. B e n i g n o
Múltiples en: E. Ollier, E. Maffucci
FIBROMA NO O S I F I C A N T E
Malignizan 2 % ( 1 0 % si múltiples)
8-20 años. DESAPARECE
en la adolescencia

Aposición
QUISTE ANEURISMÁTICO
SARCOMA DE EWING perióstica
8-20 años. C o n t e n i d o hemático
Diáfisis femoral en "capas
Dolor asociado a t r a u m a
10-15 años. M a l i g n o de cebolla

TUMOR DE CÉLULAS GIGANTES RADIOSENSIBLE

20-40 años. MUJERES Tumor óseo m a l i g n o
'Triángulo de C o d m a n
A u m e n t a en el e m b a r a z o Más frecuente niño
Puede metastatizar (pulmón < 5%)
OSTEOSARCOMA
CONDROBLASTOMA > 5 0 % rodilla
5-25 años. Cartilaginoso 10-25 años y 50-60 años. M a l i g n o
Aspecto " a l g o d o n o s o " osteolítlco o condénsame
Metástasis p u l m o n a r e s ( 9 8 % )

QUISTE ÓSEO ESENCIAL Imagen d e Imagen de

5-20 años. Curación espontánea
"sol naciente" " f u e g o en hierba"

OSTEOCONDROMA
Durante CRECIMIENTO
Tumor óseo más f r e c u e n t e
Síndromes d e compresión
Maligniza < 0 , 1 % (Figura 75) ADAMANTIMOMA
Diáfisis tibial ( 9 0 % )
20-50 años. M a l i g n o . Radiolúcido
en " p o m p a d e j a b ó n "

Figura 7 9 . Principales t u m o r e s óseos

60

06
ORTOPEDIA INFANTIL Y DEL ADOLESCENTE
Orientación
MIR
El diagnóstico diferencial de
la cadera infantil debe ocupar
la mayor parte del tiempo de
dedicación a este tema, por
su gran número de preguntas.
También se debe repasar las
patologías muy frecuentes en
el niño, como son las fracturas
incompletas y epifisiólisis,
el codo de niñera y el pie
zambo, y hay que saber
identificar las características
morfológicas normales del
niño en función de la edad,
frente a las patológicas.
Preguntas
- MIR 09-10, 89
- M I R 05-06, 9 1 , 92
- MIR 03-04, 20, 165
- M I R 02-03, 221
- MIR 01-02, 92
-MIR 00-01F, 8 8
- M I R 00-01, 85
-MIR 98-99 i97 F 1
-MIR98-99F, 194,196,198
Traumatología
r
Aspectos esenciales
k.
pj~j Las epifisiólisis s o n las f r a c t u r a s q u e i n t e r e s a n al cartílago d e c r e c i m i e n t o d e l n i ñ o o fisis; s o n quirúrgicas
las d e t i p o III y IV c o n d e s p l a z a m i e n t o s d e más d e 2 m m , p a r a e v i t a r su c o m p l i c a c i ó n más f r e c u e n t e : la
epifisiodesis.
[~2~) El c o d o d e niñera, o subluxación d e la c a b e z a d e l r a d i o d e l l i g a m e n t o a n u l a r , a c o n t e c e tras u n t i r o n c i t o d e l
b r a z o e n niños p o r d e b a j o d e los 4-5 años, q u e d a n d o el m i e m b r o p r o n a d o y d o l o r o s o ; d e b e p r e c e d e r s e a
s u p i n a c i ó n y flexión, s i n n e c e s i d a d d e i n m o v i l i z a c i ó n p o s t e r i o r .
fT| En la d i s p l a s i a d e c a d e r a e n d e s a r r o l l o , la ecografía es d e e l e c c i ó n p a r a el diagnóstico los p r i m e r o s tres m e -
ses; después será la radiología s i m p l e .
[1¡~| Entre los a n t e c e d e n t e s d e los d i v e r s o s c u a d r o s de c a d e r a i n f a n t i l , se d e b e a t e n d e r al a n t e c e d e n t e d e i n f e c -
c i ó n r e s p i r a t o r i a alta e n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a , la t a l l a c o r t a d e l Perthes y el retraso e n la m a d u r e z s e x u a l d e l
a d o l e s c e n t e para la epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l .
["5] El p i e z a m b o es u n p i e e q u i n o - v a r o - a d d u c t o y s u p i n a d o , m i e n t r a s q u e l o fisiológico e n el n i ñ o hasta a p r o x i -
m a d a m e n t e los 7 años es el p i e p l a n o v a l g o f l e x i b l e .
La o s t e o c o n d r o s i s más f r e c u e n t e , el O s g o o d - S c h l a t t e r , es u n a a p o f i s i t i s d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r e n
niños a c t i v o s h a c i a los 1 3 - 1 4 años.
6.1. Lesiones traumáticas propias de la infancia
Principios generales
El e s q u e l e t o en d e s a r r o l l o presenta varias p e c u l i a r i d a d e s i m p o r t a n t e s . En p r i m e r lugar, el h u e s o es más f l e x i -
b l e q u e el d e l a d u l t o , lo q u e c o n d i c i o n a la e x i s t e n c i a d e f r a c t u r a s específicas d e l niño (fracturas en r o d e t e ,
en t a l l o v e r d e e i n c u r v a c i o n e s plásticas). En s e g u n d o l u g a r , las fisis o cartílagos d e c r e c i m i e n t o s o n p u n t o s
débiles en los q u e p u e d e n p r o d u c i r s e lesiones específicas (epifisiólisis) y p u e d e n p l a n t e a r p r o b l e m a s d e
diagnóstico, al ser r a d i o t r a n s p a r e n t e s y p o d e r c o n f u n d i r s e c o n t r a z o s d e f r a c t u r a . En t e r c e r lugar, la e l e v a d a
c a p a c i d a d de remodelación de los niños p e r m i t e a c e p t a r d e f o r m i d a d e s postraumáticas q u e en el a d u l t o se-
rían i n t o l e r a b l e s ; esta g r a n a c t i v i d a d ósea a c o r t a el t i e m p o d e consolidación de las f r a c t u r a s c o n r e s p e c t o al
a d u l t o y c o n v i e r t e e n prácticamente i n e x i s t e n t e la a u s e n c i a d e c o n s o l i d a c i ó n . F i n a l m e n t e , las a r t i c u l a c i o n e s
de los niños t o l e r a n b i e n la i n m o -
O n r
RECUERDA
<~.. r n n . vilización t r a n s i t o r i a y casi
.
nunca
La mayor capacidad de remodelado óseo adaptativo se da en niños más d e s a r r o l l a n r i g i d e z a r t i c u l a r . Estos
pequeños, con fracturas cercanas a las fisis más activas (rodilla y zonas últimos dos h e c h o s se t r a d u c e n en
alejadas al codo en miembro superior) y con deformidades en la misma la p o s i b i l i d a d de tratar de f o r m a or-
dirección del plano principal de movimiento de dicha extremidad; no se | d e las frac-
t o p é d ¡ c a a m a y o r p a r t e
corrigen bien las deformidades en el plano rotacional.
turas i n f a n t i l e s .
Fracturas asociadas con el parto
^ n a c
' e
' a s c o m
P M c a c
¡ o n e s
H u e
p u e d e n presentar los partos distócicos es la fractura de algún hueso en el mo-
mentó del p a r t o . El más f r e c u e n t e es la clavícula, c u y a f r a c t u r a se trata s i m p l e m e n t e m e d i a n t e inmovilización
61
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

transitoria c o n la p r o p i a camiseta del niño. La segunda en f r e c u e n c i a
es la fractura d e húmero, q u e se i n m o v i l i z a c o n v e n d a j e t i p o V e l p e a u .
A m b a s p l a n t e a n diagnóstico d i f e r e n c i a l c o n las lesiones obstétricas del
plexo braquial.
Lesiones del cartílago de crecimiento,
cia real d e lesiones t i p o V. El t i p o I es f r e c u e n t e e n niños pequeños,
y los t i p o s restantes a p a r e c e n más c e r c a d e la a d o l e s c e n c i a . El t i p o
más f r e c u e n t e es el I I , l o c a l i z a d o m u c h a s veces en el r a d i o d i s t a l . En
d e t e r m i n a d a s l o c a l i z a c i o n e s ( t i b i a d i s t a l , húmero d i s t a l , r a d i o d i s -
tal) se p r o d u c e n o c a s i o n a l m e n t e epifisiólisis t i p o III en u n p l a n o y
IV e n o t r o p l a n o , r e c i b i e n d o el c a l i f i c a t i v o d e f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s .
D e t e r m i n a d a s epifisiólisis, c o m o la f e m o r a l d i s t a l , r e q u i e r e n m u c h a

epifisiólisis o desprendimientos epifisarios energía, s o n inestables y p u e d e n a s o c i a r s e a lesiones i m p o r t a n t e s ,

p o r e j e m p l o , d e la a r t e r i a poplítea. Los t i p o s I y II se p u e d e n tratar
d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e reducción y e s c a y o l a . Los t i p o s III
y IV (y p o r extensión, las f r a c t u r a s t r i p l a n a r e s d e s p l a z a d a s ) son s u b s i -
Son f r a c t u r a s c u y o t r a z o c u r s a , al m e n o s en p a r t e , a través d e la f i - d i a r i o s d e t r a t a m i e n t o quirúrgico. El riesgo d e e p i f i s i o d e s i s es m a y o r
sis o cartílago d e c r e c i m i e n t o , p u d i e n d o o n o d e s p l a z a r s e la epífisis c u a n t o m a y o r e s sean el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o y el t i p o d e lesión.
c o n r e s p e c t o a la metáfisis ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 0 ) . A d e m á s d e o c a s i o n a r Las r e p e r c u s i o n e s d e u n a e p i f i s i o d e s i s s o n m a y o r e s c u a n d o afecta
sintomatología en el m o m e n t o d e la lesión, su p r i n c i p a l i m p o r t a n - a u n a fisis m u y a c t i v a (fémur d i s t a l , p o r e j e m p l o ) y c u a n d o el niño
cia reside en la p o t e n c i a l aparición d e e p i f i s i o d e s i s (lesiones defi- es m u y pequeño ( q u e d a m u c h o hueso p o r f o r m a r ) . Si se e s t a b l e c e
n i t i v a s d e t o d o o parte d e l cartílago d e c r e c i m i e n t o , generalmente u n a e p i f i s i o d e s i s , p u e d e intentarse la resección d e l p u e n t e óseo, la
p o r formación d e u n p u e n t e óseo), c o n detención d e l c r e c i m i e n t o distracción d e la h e m i f i s i s o fisis a f e c t a d a o la e p i f i s i o d e s i s d e la fisis
l o n g i t u d i n a l del h u e s o o desviación a n g u l a r d e l m i s m o . S i g u i e n d o la sana o d e la fisis d e la articulación c o n t r a l a t e r a l .
clasificación d e Salter y H a r r i s , se p u e d e n d i s t i n g u i r c i n c o t i p o s d e
epifisiólisis (Figura 8 0 ) :
• T i p o I. El t r a z o l e s i o n a l cursa en su t o t a l i d a d p o r la fisis.
• T i p o II. El t r a z o cursa p o r la fisis, p e r o a s c i e n d e h a c i a la metáfisis
desprendiendo un fragmento metafisario triangular.
• T i p o III. El t r a z o p r o v o c a la d i s c o n t i n u i d a d d e la epífisis y p r o -
s i g u e a través d e la fisis. En la fisis t i b i a l d i s t a l , d o n d e es m u y
f r e c u e n t e , se d e n o m i n a f r a c t u r a d e C h a p u t - T i l l a u x (Figura 8 1 ) .
• T i p o IV. El t r a z o p r o v o c a d i s c o n t i n u i d a d d e la epífisis y a s c i e n d e
h a c i a la metáfisis d e s p r e n d i e n d o u n f r a g m e n t o m e t a f i s a r i o t r i a n -
g u l a r , c o m o e n las t i p o I I . Es típica d e l c ó n d i l o h u m e r a l lateral
infantil.
• T i p o V. Compresión a x i a l c o n destrucción d e las z o n a s d e reserva
y proliferativa.

Figura 8 1 . Epifisiólisis t i p o IV d e t i b i a d i s t a l

Tipo IV TipoV
Fracturas en rodete y en tallo verde
e incurvación plástica
Figura 8 0 . Clasificación d e Salter y Harris d e las epifisiólisis

Las fracturas en rodete, torus o "caña d e b a m b ú " o c u r r e n c u a n d o una

O t r o s autores h a n añadido u n sexto t i p o q u e h a c e r e f e r e n c i a a las compresión axial p r o v o c a la impactación del hueso c o r t i c a l y u x t a m e -
lesiones d e las estructuras periféricas f i b r o c a r t i l a g i n o s a s d e l cartílago tafisario en las trabéculas metafisarias, q u e se separan b r u s c a m e n t e " i n -
d e c r e c i m i e n t o , y también hay autores q u e p o n e n e n d u d a la e x i s t e n - sufladas" p o r el hueso c o r t i c a l (Figuras 8 2 y 8 3 ) . Son m u y frecuentes en

62
 Traumatología

metáfisis distal d e l r a d i o y son estables; se tratan m e d i a n t e i n m o v i l i z a -

ción d u r a n t e tres o c u a t r o semanas.

Las fracturas e n t a l l o v e r d e o c u r r e n c u a n d o u n a inflexión r o m p e la c o r -

tical e n u n lado, p e r o la c o r t i c a l c o n t r a l a t e r a l se arruga y a b o m b a sin
r o m p e r s e . O c u r r e n c o n m u c h a f r e c u e n c i a e n el a n t e b r a z o (diáfisis d e
cubito y radio), presentan u n a m a r c a d a angulación clínica y son ines-
tables (MIR 02-03, 2 2 1 ) ; r e q u i e r e n reducción y u n a v i g i l a n c i a estrecha
para detectar y tratar r e d e s p l a z a m i e n t o s (Figura 8 4 ) . Las i n c u r v a c i o n e s
plásticas son d e f o r m a c i o n e s sin fractura q u e p u e d e n pasar d e s a p e r c i b i -
das e n la radiografía. Requieren reducción e inmovilización.

Rodete Tallo v e r d e Incurvación plástica

Figura 8 4 . Fractura e n t a l l o v e r d e

ESTABLE INESTABLE ESTABLE Lesiones traumáticas del codo infantil

Pronación dolorosa (codo d e niñera, codo d e tracción, pulled elbow)

Figura 82. T i p o s d e f r a c t u r a s d e l niño
Subluxación de la cabeza d e l r a d i o fuera d e l l i g a m e n t o a n u l a r , q u e
o c u r r e e n niños d e entre u n o y tres años c o m o resultado d e u n a t r a c -
ción axial sobre el m i e m b r o superior (alzar al niño cogiéndole d e las
m a n o s , sujetar b r u s c a m e n t e d e la m a n o al niño c u a n d o intenta echar
a correr, etc.) (Figura 8 5 ) . Cursa c o n d o l o r , c o d o e n semiextensión, a n -
t e b r a z o en pronación y ausencia d e m o v i l i d a d activa d e la e x t r e m i d a d
superior afectada. La radiografía s i m p l e es n o r m a l . Requiere diagnós-
t i c o d i f e r e n c i a l c o n las fracturas d e clavícula y las supracondíleas d e
c o d o . El t r a t a m i e n t o consiste e n supinar f o r z a d a m e n t e el a n t e b r a z o en
extensión, y a continuación, f l e x i o n a r l o . N o se r e q u i e r e inmovilización
posterior ( M I R 0 0 - 0 1 , 8 5 ) .

Figura 85. M e c a n i s m o d e producción d e la pronación d o l o r o s a

Fractura supracondílea

Su trazo se sitúa e n la metáfisis h u m e r a l distal. Es característica e n n i -

ños d e 6-7 años. Lo más f r e c u e n t e es q u e el f r a g m e n t o distal se d e s p l a -
Figura 8 3 . Fractura e n r o d e t e
ce hacia posterior (fractura en extensión) e n u n g r a d o v a r i a b l e .

(53
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Las fracturas desplazadas c o m p r i m e n las estructuras vasculonerviosas D u r a n t e el p r i m e r año d e v i d a , d e b e tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a

del c o d o , p u d i e n d o lesionarlas. La lesión nerviosa aguda más f r e c u e n - c o n e j e r c i c i o s d e e s t i r a m i e n t o pasivo, c o n lo q u e el p r o b l e m a se re-
t e m e n t e asociada a estas fracturas es la del n e r v i o interóseo anterior, suelve en u n 8 5 - 9 0 % d e los casos. Si n o es así, d e b e realizarse u n a
rama del m e d i a n o ; su función se e x p l o r a p i d i e n d o al p a c i e n t e q u e j u n - tenotomía distal del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , entre los d i e c i o c h o meses
te f u e r t e m e n t e los p u l p e j o s d e los dedos p r i m e r o y s e g u n d o , mientras el y los c u a t r o años, para evitar u n antiestético m o l d e a m i e n t o f a c i a l .
e x p l o r a d o r trata d e separarlos. Además, la compresión d e la v e n a b r a -
q u i a l p o r el f r a g m e n t o d e s p l a z a d o d i f i c u l t a el r e t o r n o v e n o s o del ante-
b r a z o , a c u y a distensión c o n t r i b u y e además el h e m a t o m a p r o c e d e n t e
del f o c o d e f r a c t u r a . Por t o d o e l l o , estas fracturas son las q u e c o n más
f r e c u e n c i a causan síndrome c o m p a r t i m e n t a l en el niño, y su i n c i d e n c i a
es d i r e c t a m e n t e p r o p o r c i o n a l al t i e m p o q u e la fractura pase sin r e d u c i r .

El t r a t a m i e n t o d e las fracturas n o desplazadas es la inmovilización c o n

yeso; las fracturas desplazadas r e q u i e r e n u r g e n t e m e n t e reducción c e -
rrada b a j o anestesia y estabilización c o n agujas percutáneas y yeso. La
p r i n c i p a l complicación de la osteosíntesis d e las fracturas supracondí-
leas es la lesión d e l n e r v i o c u b i t a l p o r a l g u n a d e las agujas. Es m u y i m -
portante q u e la reducción sea rigurosa en todos los planos, i n c l u y e n d o
el r o t a c i o n a l . D e l o c o n t r a r i o , c o n el c r e c i m i e n t o , el c o d o p u e d e angu-
larse h a c i a u n a d e f o r m i d a d residual en v a r o o en v a l g o c o n compresión
tardía del n e r v i o c u b i t a l (Figura 8 6 ) .

Figura 87.Tortícolis m u s c u l a r congénita

TRAUMATISMO C O D O

I 6.3. Deformidades de la cintura

1." PULSO RADIAL
2 ° Pulso cubital
escapular y del miembro superior

NEGATIVO POSITIVO
Deformidad de Sprengel
(elevación congénita de la escápula)
Cirugía urgente Radiografía

Anomalía congénita más f r e c u e n t e del h o m b r o . Consiste en la e l e v a -

Desplazada No desplazada
ción d e u n omóplato hipoplásico c o n respecto a la caja torácica; en una
tercera parte d e los casos existe u n h u e s e c i l l o anómalo, d e n o m i n a d o
hueso o m o v e r t e b r a l , c o n s t i t u i d o por u n a placa r o m b o i d a l d e cartílago
Agujas Yeso
y hueso, en el seno d e una fuerte v a i n a aponeurótica q u e se e x t i e n d e

CUIDADO desde el ángulo s u p e r i o r del omóplato hasta la apófisis espinosa, apó-

fisis transversa o lámina d e u n a o varias vértebras cervicales distales.

Compresión
Clínicamente, se caracteriza p o r una disminución i n d o l o r a d e la m o -
cubital tardía
v i l i d a d escapulocostal q u e l i m i t a la separación del h o m b r o , si b i e n la
m o v i l i d a d e s c a p u l o h u m e r a l es n o r m a l .

Figura 8 6 . A c t i t u d a n t e u n a f r a c t u r a supracondílea d e l niño

Si la d e f o r m i d a d e invalidez son incapacitantes, se puede plantear el trata-
miento quirúrgico c o n especial c u i d a d o para n o lesionar el plexo braquial.

6.2.Tortícol¡s muscular congénita Deformidad de Madelung

Fibromatosis del e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , d e etiología desconocida, Angulación progresiva del r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l . Es más f r e c u e n t e

presente al n a c i m i e n t o o a las pocas semanas de v i d a . Es más f r e c u e n t e
en el l a d o d e r e c h o , se asocia a luxación congénita d e cadera ( 2 0 %
de los casos) y cursa c o n desviación lateral d e la c a b e z a hacia el lado
afectado y rotación d e la b a r b i l l a hacia el h o m b r o contralateral (Figura
87). A la palpación, se aprecia u n e n g r a s a m i e n t o en el espesor m u s -
c u l a r q u e suele localizarse cerca d e la inserción c l a v i c u l a r ; a l c a n z a su
tamaño máximo en u n o o dos meses.
en el sexo f e m e n i n o y bilateral en dos tercios d e los casos.
Se d e b e a hipofunción d e la porción c u b i t a l d e la fisis radial distal, y
g e n e r a l m e n t e se manifiesta al f i n a l d e la niñez o en la a d o l e s c e n c i a .
Cursa c o n d o l o r i n s i d i o s o , p r o m i n e n c i a dorsal progresiva d e la cabeza
del cubito y limitación de la m o v i l i d a d . Los casos m u y sintomáticos
p u e d e n tratarse m e d i a n t e osteotomía c u n e i f o r m e radial asociada a
a c o r t a m i e n t o de la e x t r e m i d a d distal del cubito.

64
 Traumatología

6.4. Cadera infantil

Manifestaciones clínicas

y del adolescente La exploración d e la e s t a b i l i d a d d e la c a d e r a es p a r t e d e la e x p l o -

ración n e o n a t a l r u t i n a r i a r e a l i z a d a en las p r i m e r a s 72 horas d e v i d a
a t o d o recién n a c i d o . La c a d e r a n e o n a t a l n o r m a l p u e d e separarse
La T a b l a 16 resume los cuadros patológicos d e la cadera pediátrica. 90°, hasta t o c a r c o n la cara lateral d e l m u s l o d e l niño en la c a m i l l a
d e exploración. C u a n d o la c a d e r a está l u x a d a , n o es p o s i b l e sepa-
rarla p o r c o m p l e t o . En tal caso, se r e a l i z a la m a n i o b r a d e O r t o l a n i :
c o l o c a n d o el p u l g a r d e l e x p l o r a d o r en la cara m e d i a l del m u s l o del
Displasia de la cadera en desarrollo recién n a c i d o y los d e d o s índice y m e d i o en su cara l a t e r a l , se r e a l i z a

(enfermedad luxante de cadera u n a a b d u c c i ó n p r o g r e s i v a , a c o m p a ñ a d a d e presión a n t e r i o r s o b r e la

o luxación congénita de cadera)
Definición y factores d e riesgo
Espectro d e patología q u e abarca desde la cadera luxada o l u x a b l e
congénitamente, a pequeñas alteraciones d e la conformación a r t i c u l a r
d e la cadera c o n escasa repercusión clínica. Entre sus factores p r e d i s -
p o n e n t e s , se e n c u e n t r a n sexo f e m e n i n o ( i n f l u e n c i a estrogénica), l a x i -
t u d f a m i l i a r , p r i m i p a r i d a d , o l i g o h i d r a m n i o s , g e m e l a r i d a d , macrosomía,
presentación d e nalgas, D o w n y artrogriposis. Es más f r e c u e n t e en la
cadera i z q u i e r d a . U n 2 0 % d e los casos son bilaterales. Se asocia a
otras d e f o r m i d a d e s relacionadas c o n posiciones intraútero a n o r m a l e s ,
e s p e c i a l m e n t e tortícolis congénita (la i n c o n g r u e n c i a a r t i c u l a r o r i g i n a
c a m b i o s n o sólo d e los extremos óseos, sino también d e cápsula, liga-
m e n t o s , grasa p u l v i n a r y m u s c u l a t u r a ) .
RECUERDA
Los c u a d r o s d e c a d e r a i n f a n t i l s o n más f r e c u e n t e s e n v a r o n e s ,
la d i s p l a s i a d e c a d e r a en d e s a r r o l l o , q u e l o es en niñas.
z o n a d e l trocánter m a y o r , c o n la c a d e r a y r o d i l l a a 9 0 ° d e flexión.
La introducción d e la c a b e z a en el acetábulo se p e r c i b e c o m o u n
c h a s q u i d o , al saltar la c a b e z a s o b r e el r e b o r d e a c e t a b u l a r p o s t e r i o r ,
y revela q u e la c a d e r a estaba l u x a d a y es r e d u c t i b l e . En los casos más
graves o e v o l u c i o n a d o s , la m a n i o b r a d e O r t o l a n i n o c o n s i g u e r e d u -
c i r la c a d e r a . Si la c a d e r a t i e n e u n a separación c o m p l e t a , se r e a l i z a
la m a n i o b r a d e B a r l o w ; c o n s i s t e en c o l o c a r la c a d e r a en flexión y
aproximación y la r o d i l l a en flexión, para p r e s i o n a r c o n el d e d o p u l -
gar en la i n g l e s o b r e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l d e l fémur, t r a t a n d o de
d e s p l a z a r l a en s e n t i d o p o s t e r i o r hasta p e r c i b i r u n resalte o c h a s q u i d o
q u e c o i n c i d e c o n la luxación d e la c a b e z a ; i n d i c a q u e u n a c a d e r a es
l u x a b l e . Por l o t a n t o , el diagnóstico c l í n i c o d e luxación congénita d e
c a d e r a se r e a l i z a c u a n d o se e n c u e n t r e a l g u n a d e estas tres a l t e r a c i o -
nes: limitación d e la a b d u c c i ó n , m a n i o b r a d e O r t o l a n i o m a n i o b r a
de B a r l o w (Figura 8 8 ) . Es a c o n s e j a b l e q u e esta exploración se r e p i t a
a las seis s e m a n a s y e n t r e los 6 y 10 p r i m e r o s meses d e v i d a . Existen
a l g u n o s n e o n a t o s e n los q u e la única alteración q u e se d e t e c t a en
la exploración es u n c h a s q u i d o o c l i c k d e la c a d e r a , q u e en m u c h a s
o c a s i o n e s c a r e c e d e s i g n i f i c a d o patológico. La ecografía es la p r u e -
ba d e e l e c c i ó n para v a l o r a r estos c h a s q u i d o s , y p e r m i t e e t i q u e t a r la
c a d e r a c o m o n o r m a l o displásica. O t r o s h a l l a z g o s clínicos, c o m o la
asimetría d e p l i e g u e s glúteos, son m e n o s v a l o r a b l e s .

DISPLASIA CONGENITA EPIFISIOLISIS FEMORAL

ARTRITIS SEPTICA SINOVITIS TRANSITORIA ENFERMEDAD DE PERTHES
DE C A D E R A PROXIMAL

f
RN RN y lactante 3-8 años 4-9 años Adolescente

Edad

^ >

• Sexo f e m e n i n o • Distribución
• Sexo masculino
• Laxitud familiar hematógena • Sexo masculino
Factores • Sexo masculino • Obesidad
• Presentación nalgas • S. aureus • Alt. coagulabilidad sanguínea
de riesgo • Infección vía respiratoria • Alt. maduración sexual
• Macrosomía • Estreptococos • Factores mecánicos
• Alt. endocrinas
• Oligohidramnios del g r u p o B

• Barlow + • Dolor irradiado • Claudicación

• Cuadro séptico • Dolor crónico
• Ortolani + a la rodilla • Limitación de la rotación interna
Clínica • Inmovilización del • Limitación d e la rotación interna
• Limitación de la abducción • Marcha dolorosa y abducción
m i e m b r o afectado y dolor sin t r a u m a t i s m o previo
• Asimetría de pliegues • Cojera • Marcha dolorosa

• Rx
• Ecografía (elección) • Ecografía
Diagnóstico De exclusión • Ecografía Rx
• Rx a partir de los 3 meses • Artrotomía
• RM (diagnóstico precoz)

• Buen pronóstico:
• <6m:arnésdePavlik • Epifisiodesis in situ
Observación y t t o . sintomático
• 6 m-24 m: osteotomías < 1/3 = sin reducción previa
Artrotomía urgente + • Mal pronóstico:
Tratamiento femorales y/o acetabulares Sintomáticos > 1/3 reducción previa
AB i.v. Conservador —> ortesis d e
• > 24 m: reducción abierta • Osteotomía, sí está m u y
centraje
y osteosíntesis avanzado
Qx —> osteotomía

Tabla 16. Cadera i n f a n t i l y d e a d o l e s c e n t e

Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

Línea vertical de Perkins

¡Clic! ¡Clic!

M a n i o b r a d e Barlow

Cadera normal Luxación congénita

Figura 88. M a n i o b r a s d e O r t o l a n i y B a r l o w

Figura 8 9 . Líneas d e referencia e n la luxación d e cadera

Si u n a luxación congénita d e c a d e r a n o se d i a g n o s t i c a y trata, c o n el

c o m i e n z o d e la d e a m b u l a c i ó n , el a c o r t a m i e n t o a p a r e n t e d e l m i e m -
b r o , la c o n t r a c t u r a en f l e x o y aproximación d e la c a d e r a , la rotación
e x t e r n a del m i e m b r o y la i n s u f i c i e n c i a d e l a p a r a t o a b d u c t o r se t r a d u -
cen e n u n c a m i n a r en el q u e destaca la m a r c h a d e T r e n d e l e n b u r g o
" d e p a t o " : al c a m i n a r , el p a c i e n t e desvía el t r o n c o h a c i a el l a d o d e
la luxación. El s i g n o d e T r e n d e l e n b u r g se a p r e c i a v i e n d o al p a c i e n t e
desde p o s t e r i o r en a p o y o m o n o p o d a l : la pelvis d e s c i e n d e en el l a d o
o p u e s t o hasta q u e la inclinación c o m p e n s a d o r a del t r o n c o y la t e n -
sión d e los a b d u c t o r e s e q u i l i b r a n el c u e r p o . El d e s a r r o l l o d e artrosis
s e c u n d a r i a sintomática a largo p l a z o p a r e c e ser más f r e c u e n t e en las
caderas c o n subluxación o d i s p l a s i a q u e en las l u x a c i o n e s c o m p l e t a s
(MIR 9 8 - 9 9 , 197)

Métodos c o m p l e m e n t a r i o s

La ecografía es el método d e elección para v a l o r a r la patología d e la

cadera n e o n a t a l , aún c u a n d o todavía n o se han o s i f i c a d o los e l e m e n t o s
Figura 90. Radiografía d e luxación congénita d e cadera i z q u i e r d a
articulares, así c o m o para detectar c o l e c c i o n e s d e líquido.

La radiografía s i m p l e es el método d e elección para v a l o r a r la d i s p l a -

sia d e c a d e r a a p a r t i r d e los 3 meses ( M I R 00-01 F, 8 8 ) ; para v a l o r a r la
posición d e la c a b e z a f e m o r a l , se t o m a c o m o r e f e r e n c i a la línea q u e
u n e a m b o s cartílagos fisarios t r i r r a d i a d o s (línea d e H i l g e n r e i n e r ) , la
v e r t i c a l t a n g e n t e al r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (línea d e Perkins)
y la línea c e r v i c o o b t u r a t r i z (de S h e n t o n ) ; estas líneas p e r m i t e n a p r e -
ciar d i f e r e n c i a s d e posición e n t r e la c a d e r a patológica y la n o r m a l (Fi-
g u r a 8 9 ) . El ángulo o índice a c e t a b u l a r , f o r m a d o e n t r e las líneas q u e ,
desde el r e b o r d e a c e t a b u l a r i n f e r o m e d i a l , se d i r i g e n una h o r i z o n t a l -
m e n t e y la otra h a c i a el r e b o r d e a c e t a b u l a r s u p e r o l a t e r a l (Figura 9 0 ) ,
es el parámetro más útil para seguir la evolución d e la c a d e r a tras la
reducción. La c a d e r a n o r m a l t i e n e u n índice a c e t a b u l a r d e 2 0 a 2 5 ° a
los 3 meses, y d e 18 a 21° a los 2 años. Se c o n s i d e r a n displásicas las
caderas c o n u n índice m a y o r d e 28° a los 3 meses, y m a y o r d e 24° a
los 2 años. Su reducción en más d e 1 0 d u r a n t e el p r i m e r año d e t r a -
o
t a m i e n t o es u n s i g n o d e b u e n pronóstico; p o r el c o n t r a r i o , si continúa
s i e n d o s u p e r i o r a 2 5 ° a los dos años d e s e g u i m i e n t o , es f a c t o r d e m a l
pronóstico.
Tratamiento
Las d e f o r m i d a d e s d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e p u e d e n regresar m e d i a n t e
la remodelación asociada al c r e c i m i e n t o si ] a cadera se m a n t i e n e en
abducción, previa reducción si está l u x a d a . El método clásico del d o -
b l e pañal ha p e r d i d o v i g e n c i a , y las caderas c o n c l i c k sin displasia n o
requieren tratamiento.
Si la displasia o luxación congénita d e cadera se d i a g n o s t i c a n en los
p r i m e r o s seis meses d e v i d a , el uso d e ortesis q u e m a n t e n g a n la cadera
en abducción es bastante eficaz, t a n t o para c o n s e g u i r c o m o para m a n -
tener la reducción d e la cadera y favorecer su remodelación.
• La ortesis más e m p l e a d a es el arnés de Pavlik, a u n q u e e x i s t e n
otras a l t e r n a t i v a s (almohadón d e Frejka, férula d e V o n Rosen).
C u a n d o el t r a t a m i e n t o se i n i c i a al n a c i m i e n t o , el arnés se m a n -
t i e n e a t i e m p o c o m p l e t o d u r a n t e d o s o tres meses, y a t i e m p o

66
 Traumatología

p a r c i a l u n o o d o s meses más, retirándolo c u a n d o se c o n s i g u e u n a h u m a n a ) para r e d u c i r el riesgo d e necrosis a v a s c u l a r . La c o n f i r -

a b d u c c i ó n c o m p l e t a y simétrica, n o hay i n e s t a b i l i d a d y el índice
a c e t a b u l a r es m e n o r d e 30°. Este régimen t i e n e u n p o r c e n t a j e d e
f r a c a s o d e l 1 5 % al 2 0 % .
• En las caderas q u e n o se r e d u c e n c o n el arnés, m a n t e n e r l a s en
flexión y separación p u e d e a u m e n t a r el d e f e c t o a c e t a b u l a r p o s -
t e r o l a t e r a l y la d i f i c u l t a d p a r a r e d u c i r la c a d e r a , c i r c u n s t a n c i a
d e n o m i n a d a " e n f e r m e d a d d e l arnés d e P a v l i k " . Estas c a d e r a s n o
r e d u c t i b l e s c o n el arnés p u e d e n tratarse g e n e r a l m e n t e m e d i a n t e
reducción c e r r a d a e inmovilización c o n e s p i c a d e yeso. La c a d e r a
d e b e c o l o c a r s e en n o más d e 4 5 a 55° d e a b d u c c i ó n (posición
mación d e la reducción se o b t i e n e c o n artrografía y/o T C .
A p a r t i r d e los 6 meses resulta difícil i n m o v i l i z a r a niños más g r a n d e s
y c a d a v e z más a c t i v o s en u n arnés d e P a v l i k . M á s a ú n , los c a m b i o s
patológicos d e l niño m a y o r i m p i d e n la c o n s e c u c i ó n d e la reducción
c o n el s i m p l e uso d e l arnés y las tasas d e f r a c a s o s u p e r a n el 5 0 %
p o r l o q u e su uso d e f o r m a a i s l a d a n o se c o n s i d e r a a c e p t a b l e . El
t r a t a m i e n t o varía d e p e n d i e n d o d e si el niño t i e n e más o m e n o s d e
18 meses (Figuras 91 y 9 2 ) . Después d e u n a reducción c e r r a d a o
a b i e r t a d e u n a luxación congénita d e c a d e r a se d e b e c o l o c a r u n y e s o

C A D E R A LUXADA EN PACIENTE
DE 18-48 MESES D E E D A D
C A D E R A LUXADA EN PACIENTE
DE 6-18 MESES D E E D A D

REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA

± TENOTOMÍA ADDUCTORES
REDUCCIÓN CERRADA, ARTROGRAFlA
±TENOTOM(A ADDUCTORES

Reductibí Irreductible

Reductible Irreductible

La artrografía muestra
< 5-7 m m de acumulación
Arteriografía
de contraste medial
y la reducción es estable
en "posición h u m a n a "

< 5-7 m m > 5-7 m m

•
contraste medial contraste medial
acumulado acumulado
•Mi
Reducción abierta
Reducción abierta y capsulorrafia
Reducción y capsulorrafia.
inestable Espica de yeso

Tratamiento abierto o
Reducción estable cerrado (en pacientes Sí luxación alta ± presión i m p o r t a n t e
en posición humana > 24 meses es más en la reducción, realizar acortamiento
(idealmente < 55° TC frecuente cerrado) femoral ± desrotación ± 10°-15° varo
abducción)

Espica d e yeso
Espica de yeso 6 semanas Inestable
I B Estable

TC Rehabilitación Osteotomía pélvica

(rango de movilidad)

1 Valorar la posibilidad
de osteotomía pélvica
Espíca de yeso 3 meses

TC J
J
Ortesis (24 horas/día) 1 mes

I
Yeso 6 semanas

Ortesis nocturna 2 meses Rehabilitación

Figura 91 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a Figura 9 2 . T r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d l u x a n t e d e c a d e r a
antes d e los 18 meses d e e d a d a p a r t i r d e los 18 meses d e e d a d

67
M a n u a l CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a
pelvipédico d u r a n t e unas semanas para m a n t e n e r la reducción c o n -
s e g u i d a (Figura 9 3 ) .
Existen a l g u n o s detalles a destacar:
• La reducción cerrada p u e d e requerir la asociación de tenotomía d e
los a d d u c t o r e s ; el v a l o r d e la tracción p r e o p e r a t o r i a es c o n t r o v e r t i d o
y cada vez más c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r n o usarla.
• La reducción abierta suele requerirse e s p e c i a l m e n t e a partir d e los
1 8 meses.
• El o b j e t i v o d e las osteotomías f e m o r a l e s es f u n d a m e n t a l m e n t e acor-
tar el fémur para f a c i l i t a r la reducción y la i n c i d e n c i a d e osteonecro-
sis p o r exceso d e presión. N o obstante, también se a p r o v e c h a para
r e d u c i r la anteversión.
Figura 9 3 . Yeso pelvipédico e n u n caso d e displasia d e cadera
en desarrollo bilateral
La osteotomía pélvica es la q u e r e a l m e n t e c o r r i g e la patología más i m -
p o r t a n t e d e la displasia. La más e m p l e a d a es la osteotomía i n n o m i n a d a
de Salter, a u n q u e m u c h o s c i r u j a n o s se d e c a n t a n p o r la realización d e
otras osteotomías ( P e m b e r t o n , Dega, etc.). Si n o se c o n s i g u e u n a r e d u c -
ción a d e c u a d a d e la cabeza f e m o r a l d u r a n t e el d e s a r r o l l o , se generará
una displasia y u n a artrosis secundaria (Figura 9 4 ) .
La T a b l a 1 7 resume el t r a t a m i e n t o d e la displasia congénita d e cadera.
Figura 9 4 . Paciente a d u l t o c o n luxación congénita d e cadera i z q u i e r d a
y cambios degenerativos secundarios
68
EDAD TRATAMIENTO
Reducción cerrada + arnés d e Pavlik d u r a n t e 2-3 meses
< 6 meses
c o n c o n t r o l e s ecográficos
Tracción b l a n d a o cutánea (2-3 semanas), después
reducción cerrada (a veces s o n necesarias tenotomías
6 meses-2 años
percutáneas para c o n s e g u i r l a ) y después inmovilización
c o n yeso. En ocasiones es necesaria la reducción a b i e r t a
Casi s i e m p r e r e q u i e r e n reducción a b i e r t a . A veces
> 2 años
es necesario asociar osteotomías a la reducción
Tabla 17. R e s u m e n d e l t r a t a m i e n t o d e la displasia d e cadera
Artritis séptica de cadera
C u a d r o típico d e l recién n a c i d o y l a c t a n t e , si b i e n p u e d e a p a r e c e r a
c u a l q u i e r e d a d . Suele deberse a S. aureus, estreptococos del grupo B
o H. influenzae. C l í n i c a m e n t e , cursa c o n u n c u a d r o séptico sistémi-
c o , a c o m p a ñ a d o d e i n m o v i l i d a d (pseudoparálisis) d e l m i e m b r o a f e c -
t a d o ; el l l a n t o a u m e n t a c o n s i d e r a b l e m e n t e c o n la movilización d e la
c a d e r a . P u e d e d e m o s t r a r s e la p r e s e n c i a d e d e r r a m e a r t i c u l a r p o r eco-
grafía. En la radiografía s i m p l e , la artritis séptica p u e d e m o s t r a r u n a
repercusión s o b r e partes b l a n d a s , p e r o la afectación ósea e v i d e n t e
se o b j e t i v a e n t r e dos y tres semanas después d e l i n i c i o d e l c u a d r o
clínico ( M I R 0 5 - 0 6 , 9 2 ) . La s o s p e c h a d e artritis séptica j u s t i f i c a la
artrotomía u r g e n t e d e la c a d e r a para su a d e c u a d a descompresión,
l a v a d o y p o s t e r i o r d r e n a j e ; la a r t r o c e n t e s i s es i n s u f i c i e n t e . Simultá-
n e a m e n t e , es n e c e s a r i o el e m p l e o d e a n t i b i o t e r a p i a i n t r a v e n o s a . Sus
p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n la destrucción d e l fémur p r o x i m a l y
las lesiones fisarias.
Q RECUERDA
Staphylococcus aureus es e l más f r e c u e n t e t a m b i é n e n la a r t r i t i s sép-
tica del adulto.
Sinovitis transitoria de cadera
Esta inflamación a g u d a d e la articulación de la cadera, d e c o m i e n z o
brusco y curso a u t o l i m i t a d o , es la causa más f r e c u e n t e d e d o l o r c o x o -
f e m o r a l en niños d e 3 a 8 años (con u n a m a y o r i n c i d e n c i a entre los 3
y los 5 años). Parece r e l a c i o n a d a c o n i n f e c c i o n e s previas d e vías altas.
Cursa c o n d o l o r en la cadera i r r a d i a d o a la r o d i l l a (irradiación c o m p a r -
t i d a c o n c u a l q u i e r afección d e la cadera), limitación d e la m o v i l i d a d
y, o c a s i o n a l m e n t e , f l e x o en ausencia d e sintomatología sistémica. Para
detectar la presencia d e f l e x o , p u e d e ser necesario u t i l i z a r el signo d e
T h o m a s : en decúbito s u p i n o , si el p a c i e n t e realiza h i p e r l o r d o s i s l u m -
bar, p u e d e parecer q u e la cadera a l c a n z a la extensión c o m p l e t a ; si se
f l e x i o n a al máximo la cadera contralateral a la q u e es d e interés, la
lordosis l u m b a r desaparece, d e s e n m a s c a r a n d o el f l e x o d e la cadera
afectada, q u e el p a c i e n t e n o p u e d e extender del t o d o , a m e n o s q u e se
libere la flexión d e cadera c o n t r a l a t e r a l .
Los métodos c o m p l e m e n t a r i o s d e diagnóstico a p o r t a n p o c o s datos va-
lorables, a u n q u e ecográficamente p u e d e apreciarse u n a u m e n t o del lí-
q u i d o i n t r a a r t i c u l a r (MIR 98-99F, 196). El diagnóstico final se establece
por exclusión u n a vez descartadas m e d i a n t e anamnesis, exploración y
métodos c o m p l e m e n t a r i o s , afecciones d e m a y o r g r a v e d a d c o m o artritis
séptica, t u b e r c u l o s i s , o s t e o m i e l i t i s , e n f e r m e d a d d e Perthes, artritis cró-
nica j u v e n i l , neoplasia, etc.
 Traumatología

La m a y o r parte d e los casos r e m i t e n d e u n a a c u a t r o semanas. El único existe afectación b i l a t e r a l , d e b e n descartarse otras a f e c c i o n e s , c o m o

t r a t a m i e n t o necesario es sintomático: observación, reposo y analgési- la displasia epifisaria múltiple, e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , h i p o t i r o i -
cos o a n t i i n f l a m a t o r i o s . C o m o en c u a l q u i e r situación en la q u e el p a - d i s m o , a n e m i a d e células f a l c i f o r m e s o e n f e r m e d a d d e G a u c h e r . La
c i e n t e p u e d a pasar u n t i e m p o r e l a t i v a m e n t e p r o l o n g a d o en reposo en r e s o n a n c i a magnética d e f i n e m e j o r la extensión d e la osteonecrosis
c a m a o t u m b a d o , el p r i n c i p a l riesgo es q u e se desarrolle una limitación en fases i n i c i a l e s .
d e la extensión d e la cadera (actitud en f l e x o ) (MIR 0 1 - 0 2 , 9 2 ) , p o r l o
q u e , en pacientes en los q u e la exploración demuestre un f l e x o m u y
m a r c a d o (signo d e Thomas), c o n v i e n e añadir al t r a t a m i e n t o u n a t r a c -
ción cutánea suave d u r a n t e u n a o dos semanas.

Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes
(pseudocoxalgia, osteocondritis
deformante juvenil o coxa plana)

Concepto y epidemiología

C o n s i s t e en u n a i s q u e m i a d e la e x t r e m i d a d p r o x i m a l del fémur en
c r e c i m i e n t o q u e c o n d i c i o n a su o s t e o n e c r o s i s p a r c i a l y p o s t e r i o r r e -
vascularización y reosificación. P u e d e a p a r e c e r e n t r e los 2 y los 13
años, p e r o la m a y o r p a r t e d e los casos o c u r r e n e n t r e los 4 y 8 años.
Es u n i l a t e r a l en el 9 0 % d e los casos, d e c u a t r o a c i n c o veces más
f r e c u e n t e en v a r o n e s y p o c o f r e c u e n t e en niños a f r o a m e r i c a n o s . Se
asocia c o n retraso d e la e d a d ósea (y t a l l a baja q u e p o s t e r i o r m e n t e se Figura 9 5 . E n f e r m e d a d d e Perthes i z q u i e r d a

recupera), hiperactividad, tabaquismo pasi-

v o y a l t e r a c i o n e s d e las s o m a t o m e d i n a s .

La relación c o n la s i n o v i t i s t r a n s i t o r i a ha
s i d o u n t e m a d e b a t i d o , p e r o en la a c t u a l i -
d a d se c o n s i d e r a q u e los casos d e s i n o v i t i s
q u e teóricamente e v o l u c i o n a n a e n f e r m e -
d a d d e Perthes s o n , en r e a l i d a d , c u a d r o s
isquémicos d e s d e su i n i c i o q u e se d i a g -
n o s t i c a n erróneamente c o m o s i n o v i t i s t r a n -
Rarefacción
s i t o r i a p o r la escasez i n i c i a l d e expresión Abultamiento subcondral
radiológica. de la cápsula
CADERA AFECTADA CADERA NORMAL

Anatomía patológica

Histológicamente, en las fases iniciales se

A u m e n t o de distancia
observa osteonecrosis. La posterior revascu-
entre cabeza y cavidad
larización d e b i l i t a la estructura ósea y f a c i l i -
ta la producción d e u n a fractura s u b c o n d r a l
q u e se asocia c o n el i n i c i o d e la cojera. Las
Densidad aumentada
d e f o r m i d a d e s se p r o d u c e n d u r a n t e la r e o s i f i -
cación. El c r e c i m i e n t o del cartílago a r t i c u l a r
Epífisis
se ve e s t i m u l a d o , lo q u e c o n t r i b u y e al desa- Engrasamiento de la
más pequeña
placa epifisaria
r r o l l o d e coxa magna.

Figura 9 6 . C a m b i o s patológicos d e la e n f e r m e d a d d e Perthes

Manifestaciones clínicas, diagnóstico c o n su expresión radiológica

y pronóstico

Clínicamente, se presenta c o n claudicación insidiosa d e la m a r c h a , d o - Existen v a r i o s sistemas para v a l o r a r la extensión radiológica d e la o s -

lor m o d e r a d o y limitación d e la m o v i l i d a d d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e
abducción y rotación interna. Los estudios d e l a b o r a t o r i o son negativos.
Radiológicamente, se a p r e c i a n c i n c o fases: i n i c i a l (radiografía n o r m a l
u osteopenia), densificación, fragmentación ( c o n o sin visualización de
la fractura s u b c o n d r a l o signo d e la uñetada de Waldenstróm), reosi-
ficación y remodelación (Figuras 9 5 y 9 6 ) (MIR 98-99F, 1 9 4 ) . C u a n d o
t e o n e c r o s i s . A c t u a l m e n t e , el más a c e p t a d o es el sistema del p i l a r late-
ral d e H e r r i n g (A: n o c o l a p s o , B: c o l a p s o d e m e n o s del 5 0 % del p i l a r
lateral, C: c o l a p s o del más d e l 5 0 % d e l p i l a r lateral) (Figura 9 7 ) . La
clasificación d e Catterall (afectación d e l 2 5 % , 5 0 % , 7 5 % o 1 0 0 % d e
la epífisis) ha p e r d i d o v i g e n c i a . La T a b l a 18 recoge los factores d e m a l
pronóstico d e la e n f e r m e d a d d e Perthes.

69
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

el r e s t a b l e c i m i e n t o d e l rango d e m o v i l i d a d , existen dos o p c i o n e s d e

tratamiento:
• O b s e r v a c i ó n . Indicada e n pacientes en el g r u p o A d e H e r r i n g o
l-ll d e Catterall, e x c e p t u a n d o niños mayores d e 10 años. A l g u n o s
autores d e f i e n d e n observar a t o d o s los niños menores d e 6 años,
i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la extensión d e la lesión.
• Procedimientos de contención. El o b j e t i v o d e estos p r o c e d i m i e n -
tos es c o n t e n e r la cabeza f e m o r a l e n el i n t e r i o r del acetábulo para
favorecer su remodelación, a u n q u e n o p a r e c e existir n i n g u n a m o -
d a l i d a d q u e la c o n t e n g a p o r c o m p l e t o . Pueden emplearse ortesis e n
abducción y rotación interna (Atlanta, N e w i n g t o n , Scottish-Rite) o
realizarse osteotomías. N o existe consenso sobre cuándo p l a n t e a r -
se la realización d e osteotomías, si es m e j o r realizar osteotomías
f e m o r a l e s o pélvicas, y si e n ocasiones es c o n v e n i e n t e asociarlas.
En los pacientes c o n d e f o r m i d a d residual, p u e d e estar i n d i c a d a la
realización d e u n a osteotomía pélvica de reconstrucción o f e m o r a l
valguizante.

Q RECUERDA
El primer episodio de dolor se debe a isquemia ósea y requiere reposo
para no deformar la cabeza femoral. El segundo episodio de dolor se pro-
duce por un aumento en la presión intraósea por una hipervasculariza-
ción y requiere ejercicio continuo para evitar el sobrecrecimiento óseo.

Epifisiólisis femoral proximal

Concepto y epidemiología

Figura 9 7 . Clasificación d e H e r r i n g
D e s l i z a m i e n t o entre el c u e l l o f e m o r a l y la epífisis f e m o r a l p r o x i m a l ,
q u e d a n d o esta última posterior e inferior. Es la causa más frecuente d e
d o l o r , claudicación d e la m a r c h a y limitación d e la m o v i l i d a d d e la c a -
dera d e l adolescente. Es 2-3 veces más frecuente en pacientes a f r o a m e -
ricanos y en el sexo m a s c u l i n o (en el q u e se p r o d u c e entre los 11 y los
16 años) q u e e n el f e m e n i n o (10-14 años). Se asocia a obesidad (el 7 0 %
están p o r e n c i m a del percentil 95), h i p e r a c t i v i d a d , retroversión f e m o r a l ,
alteraciones e n d o c r i n a s q u e alteran la fisis ( h i p o g o n a d i s m o , h i p o t i r o i -
d i s m o , déficit de G H , h i p o p i t u i t u a r i s m o ) , r a q u i t i s m o renal y síndrome
de D o w n . Clásicamente, se pensaba q u e la i n c i d e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d
era d e l 2 5 - 3 0 % , p e r o a c t u a l m e n t e se r e c o n o c e n cifras mayores (40-
6 0 % ) , e s p e c i a l m e n t e c u a n d o se asocia a alguna endocrinopatía.

• Edad de comienzo avanzada (< 6 años, pronóstico excelente;

> 6 años, incidencia elevada de coxartrosis secundaria)
Generales
• Obesidad Q RECUERDA
• Sexo f e m e n i n o Tan sólo un 10-15% de los casos se asocia a endocrinopatía, aunque es
muy característico; lo frecuente es la afectación de varones adolescen-
• Limitación de movilidad tes con un retraso en la madurez sexual.
Clínicos • Flexo
• Inicio brusco

• Extensión de la lesión (pilar lateral de Herring, grados de Catterall)

• Subluxación lateral (> 2 0 % )
Radiológicos
• Otros (calcificaciones externas a la epífisis, reacción Manifestaciones clínicas y diagnóstico
metafisaria, horizontalización de la fisis, signo de Courtney-Gage)

Tabla 18. Factores d e m a l pronóstico e n la e n f e r m e d a d d e Perthes Clínicamente, se manifiesta p o r cojera y d o l o r c o n la a c t i v i d a d , q u e se

Tratamiento
El p r i m e r o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o es recuperar la m o v i l i d a d c o m p l e -
ta d e la cadera, e s p e c i a l m e n t e la abducción (si n o se c o n s i g u e , d e b e
descartarse la existencia d e u n a cadera e n bisagra, p o r d e f o r m i d a d d e
la cabeza f e m o r a l c o n u n a depresión q u e se encaja en el b o r d e d e l
acetábulo p r o d u c i e n d o u n efecto d e palanca o bisagra). Conseguido
l o c a l i z a e n la cara anterior d e l m u s l o p r o x i m a l (2/3 de los casos) o la
r o d i l l a (1/3); los pacientes c o n d o l o r e n la r o d i l l a se d i a g n o s t i c a n d e
f o r m a más tardía y, p o r lo t a n t o , suelen presentar m a y o r d e s p l a z a m i e n -
to. El m i e m b r o se e n c u e n t r a e n rotación externa y la limitación d e la
rotación interna a u m e n t a a m e d i d a q u e se f l e x i o n a la cadera, h a l l a z g o
m u y característico (MIR 99-00F, 1 0 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 198). D e s d e el p u n -
to d e vista clínico, se d i s t i n g u e n presentaciones crónicas (más d e tres
semanas d e duración) y agudas, q u e a su v e z se d i v i d e n e n estables
(toleran la carga) e inestables (no t o l e r a n la carga, i n c l u s o c o n bastones,
su m o v i l i d a d está m u y l i m i t a d a y t i e n e n peor pronóstico).

70

Radiológicamente, e n la fase d e p r e d e s l i z a m i e n t o sólo se a p r e c i a n
a l t e r a c i o n e s fisarias y metafisarias. La e x i s t e n c i a d e d e s l i z a m i e n t o
p u e d e detectarse t r a z a n d o la línea d e K l e i n - T r e t h o w a n : la p r o l o n g a -
ción d e la c o r t i c a l s u p e r o l a t e r a l d e l c u e l l o c o r t a u n s e g m e n t o cefá-
l i c o d e m e n o r tamaño q u e en la c a d e r a c o n t r a l a t e r a l , o i n c l u s o n o
llega a r o z a r l a (Figura 9 8 ) .
Línea de Klein-Trethowan (izquierda) y desplazamiento posteroinferior de la cabeza
femoral en la epifisiólisis femoral proximal (derecha)
Figura 98. Epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l
Tratamiento y complicaciones
Las epifisiólisis agudas inestables d e b e n tratarse m e d i a n t e reducción
cerrada urgente y fijación c o n u n o o dos t o r n i l l o s . La d e m o r a del trata-
m i e n t o d e estas lesiones a u m e n t a el riesgo d e necrosis avascular. En las
epifisiólisis agudas estables y crónicas:
• Si el d e s p l a z a m i e n t o es leve o m o d e r a d o (ángulo d e d e s l i z a m i e n -
to < 50°), se tratan m e d i a n t e fijación in situ, sin reducción c o n u n
t o r n i l l o c a n u l a d o . El t o r n i l l o debe situarse en el c e n t r o d e la cabeza
f e m o r a l y a más d e 5 m m d e la superficie a r t i c u l a r , l o q u e f a v o r e c e
la epifisiodesis y reduce el riesgo d e penetración i n t r a a r t i c u l a r del
t o r n i l l o (Figura 9 9 ) .
• C u a n d o el d e s p l a z a m i e n t o es grave (ángulo > 50°), se tratan m e -
d i a n t e osteotomía.
(a) Epifisiólisis femoral proximal aguda, (b) Estabilización con dos tornillos canulados
Figura 9 9 . Epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l a g u d a
Traumatología
Existe c o n t r o v e r s i a sobre la necesidad d e fijar profilácticamente la c a -
dera c o n t r a l a t e r a l , p r o c e d i m i e n t o r e c o m e n d a d o e s p e c i a l m e n t e en p a -
cientes c o n endocrinopatía. Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s d e la e p i -
fisiólisis son (1) necrosis avascular en las lesiones agudas n o reducidas
u r g e n t e m e n t e y tras la realización de a l g u n o s t i p o s d e osteotomía, (2)
c o n d r o l i s i s o c o x i t i s l a m i n a r , si el t o r n i l l o penetra i n t r a a r t i c u l a m e n t e , y
(3) coxartrosis en la e d a d a d u l t a , c o m e n z a n d o los c a m b i o s d e g e n e r a t i -
vos en la parte a n t e r i o r del acetábulo.
RECUERDA
La b i l a t e r a l i d a d e n las patologías ortopédicas i n f a n t i l e s o s c i l a e n t n
2 0 % e n la d i s p l a s i a congénita d e c a d e r a y u n 5 0 % e n la epifisiólisis
f e m o r a l p r o x i m a l y e n el p i e z a m b o (Figura 1 0 0 ) .
BILATERALIDA
20% 50%
Luxación congénita d e cadera Epifólisis femoral
Pie z a m b o
NINAS NIÑOS
Figura 100. Epidemiología d e las e n f e r m e d a d e s ortopédicas i n f a n t i l e s
Anteversión femoral persistente
Definición
El c o n c e p t o d e anteversión f e m o r a l hace referencia al h e c h o d e q u e el
c u e l l o y cabeza f e m o r a l e s d e la cadera n o r m a l n o son paralelos al eje
de flexoextensión (transepicondíleo) d e la r o d i l l a , s i n o q u e " a p u n t a n
l i g e r a m e n t e hacia d e l a n t e " ; d i c h a anteversión es elevada al n a c i m i e n -
t o y n o r m a l m e n t e i n v o l u c i o n a c o n la maduración esquelética, hasta
a l c a n z a r los 15° q u e suelen existir en la cadera del a d u l t o . El término
anteversión f e m o r a l persistente se a p l i c a a pacientes en los q u e n o se
aprecia d i c h a involución.
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Clínicamente, se a p r e c i a q u e estos niños c a m i n a n c o n las puntas d e los
pies hacia d e n t r o (en la literatura anglosajona, este c u a d r o clínico se
d e n o m i n a , d e h e c h o , in-toeing). En la exploración existe a u m e n t o d e
la rotación interna d e las caderas c o n limitación d e la rotación externa.
En bipedestación se observa c ó m o las rótulas se sitúan hacia m e d i a l ,
d e b i e n d o c o l o c a r los pies en rotación externa para conseguir q u e se
o r i e n t e n hacia a n t e r i o r . Frecuentemente se e n c u e n t r a q u e estos niños
se sientan sobre la cara m e d i a l d e los muslos (sedestación en " W " ) y
d u e r m e n b o c a abajo, c o n las caderas en rotación interna. La m e j o r
p r u e b a c o m p l e m e n t a r i a para evaluar la anteversión d e l c u e l l o f e m o r a l
es la T C , q u e permitirá m e d i r c o n e x a c t i t u d la relación del eje del c u e -
l l o f e m o r a l c o n la línea q u e u n e el b o r d e posterior d e a m b o s cóndilos
femorales.
71
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a
Tratamiento
Se d e b e e x p l i c a r a los padres l o fisiológico y p o c o trascendente del p r o -
b l e m a en niños pequeños, animándoles a observar cómo va corrigién-
dose espontáneamente, s i e m p r e y c u a n d o se e v i t e n v i c i o s posturales;
es r e c o m e n d a b l e q u e estos niños se sienten c o n las piernas cruzadas. El
uso d e aparatos correctores se desaconseja. En pacientes adolescentes,
sólo si la a c t i t u d plantea u n p r o b l e m a en la m a r c h a (caídas frecuentes
por t r o p e z a r u n p i e c o n t r a otro), o l i m i t a c i o n e s para la práctica d e p o r t i -
va, está i n d i c a d a la corrección quirúrgica m e d i a n t e osteotomía f e m o r a l
desrotatoria.
6.5. Rodilla
Genu varo y genu valgo
V a l g o significa q u e lo distal se desvía hacia m e d i a l y varo q u e se desvía
hacia lateral, p e r o s i e m p r e t o m a n d o u n p u n t o c o m o referencia, q u e
suele ser u n a articulación (en este caso la r o d i l l a ) , u n f o c o d e f r a c t u r a ,
etc. Por l o t a n t o , en el g e n u v a l g o , la t i b i a se desvía hacia m e d i a l , y en
el g e n u v a r o hacia lateral. En el g e n u v a r o , las e x t r e m i d a d e s inferiores
semejan u n a O (hay q u e recordar esta regla mnemotécnica v-ARO), y
en el g e n u v a l g o u n a X.
El g e n u v a r o es fisiológico al n a c i m i e n t o y en el p r i m e r año d e v i d a ,
para corregirse espontáneamente p a s a n d o a g e n u v a l g o m a r c a d o , h a -
cia los 2 años. Esta a c t i t u d suele ser simétrica y n o m u y intensa, d e b i e n -
d o evaluar todas aquellas d e f o r m i d a d e s más acentuadas y, sobre t o d o ,
asimétricas. D e las m u c h a s causas d e g e n u v a r o patológico, las más
frecuentes son la e n f e r m e d a d d e B l o u n t y el r a q u i t i s m o . La e n f e r m e d a d
de B l o u n t (osteocondrosis deformans tibiae o t i b i a vara) es u n a lesión
de la porción p o s t e r o m e d i a l d e la fisis t i b i a l p r o x i m a l c o n repercusión
sobre la metáfisis y epífisis adyacentes. Existen f o r m a s infantiles (< 3
años), j u v e n i l e s (3-10 años) y del a d o l e s c e n t e (> 10 años). La t i b i a vara
es más f r e c u e n t e en pacientes a f r o a m e r i c a n o s y obesos. La f o r m a i n -
fantil es bilateral en el 8 0 % d e los casos e i n d o l o r a . Las f o r m a s j u v e n i l
y del a d o l e s c e n t e son bilaterales en el 5 0 % y p u e d e n ocasionar d o l o r .
La t i b i a vara i n f a n t i l p u e d e tratarse c o n éxito u t i l i z a n d o ortesis en más
del 5 0 % d e los casos; c u a n d o fracasa el t r a t a m i e n t o c o n ortesis y en
niños d e más d e 3 años, es necesaria la corrección quirúrgica m e d i a n t e
osteotomía v a l g u i z a n t e t i b i a l o f e m o r a l ; en niños mayores, p u e d e rea-
lizarse cirugía sobre la fisis (distracción fisaria, h e m i e p i f i s i o d e s i s del
lado sano, etc.).
El g e n u v a l g o es fisiológico a partir d e los 2 años y se c o r r i g e progresiva
y espontáneamente hasta los 7-8 años, m o m e n t o en q u e ya a d q u i e r e
sus valores n o r m a l e s d e la e d a d a d u l t a . Las alteraciones d e este p r o c e -
so p u e d e n ser d e o r i g e n congénito ( h i p o p l a s i a y agenesia d e peroné,
h i p o p l a s i a d e cóndilo f e m o r a l lateral, incurvación lateral d e la tibia);
postraumático (sobre t o d o , los s e c u n d a r i o s a fracturas en t a l l o v e r d e d e
la metáfisis p r o x i m a l de la tibia) o idiopático del adolescente, en q u e
la d e f o r m i d a d n o regresa e i n c l u s o a u m e n t a d e f o r m a progresiva. O t r o s
procesos p u e d e n dar lugar a g e n u v a l g o , c o m o la artritis r e u m a t o i d e
j u v e n i l , las i n f e c c i o n e s y las metástasis, estas últimas d a n d o lugar a
la formación d e puentes óseos fisarios. El g e n u v a l g o del a d o l e s c e n t e
consiste en la persistencia o el a u m e n t o d e la angulación d e las r o d i l l a s
en v a l g o , p o r e n c i m a d e dos desviaciones estándar del ángulo f e m o r o -
t i b i a l (9 ) o de la d i s t a n c i a i n t e r m a l e o l a r (10 c m ) . La d e f o r m i d a d suele
o
72
ser simétrica, n o apreciándose otras alteraciones radiológicas ni neu-
rológicas. La h e m i e p i f i s i o d e s i s d e f i n i t i v a o t e m p o r a l está i n d i c a d a en
pacientes mayores d e 8 años, c o n angulación s u p e r i o r a 15° y d i s t a n -
cia i n t e r m a l e o l a r m a y o r d e 10 c m . C u a n d o la angulación f e m o r o t i b i a l
supera los 20°, suele ser necesaria u n a osteotomía v a r i z a n t e f e m o r a l .
Osteocondritis disecante de Kónig
Concepto y epidemiología
Demarcación y d e s p r e n d i m i e n t o de u n f r a g m e n t o o s t e o c o n d r a l en la
r o d i l l a , c o m o c o n s e c u e n c i a d e t r a u m a t i s m o s y/o alteraciones v a s c u l a -
res. Suele presentarse entre los 10 y 2 0 años, c o n s t i t u y e n d o la causa
más f r e c u e n t e d e c u e r p o s libres a esta e d a d . Es más f r e c u e n t e en el
sexo m a s c u l i n o . El 8 5 % d e los casos se l o c a l i z a n en el cóndilo f e m o r a l
m e d i a l , y el 7 0 % l o hacen en el b o r d e lateral del m i s m o , sobre la z o n a
intercondílea, en la l l a m a d a "área clásica". Suele ser u n i l a t e r a l .
Manifestaciones clínicas y diagnóstico
Antes d e desprenderse el f r a g m e n t o , el p a c i e n t e refiere d o l o r d e i n -
t e n s i d a d v a r i a b l e q u e p u e d e acompañarse d e d e r r a m e a r t i c u l a r ; sue-
len c a m i n a r c o n la t i b i a en rotación externa y presentar d o l o r c o n la
extensión d e la r o d i l l a en rotación i n t e r n a . C u a n d o el f r a g m e n t o se
desprende, se f o r m a u n c u e r p o l i b r e en la articulación (ratón articular)
y aparecen e p i s o d i o s de b l o q u e o y d e r r a m e . La radiografía d e elección
es la a n t e r o p o s t e r i o r en visión d e túnel. La R M es el método c o m p l e -
m e n t a r i o q u e m e j o r d e l i m i t a la extensión d e la lesión.
Tratamiento
En los pacientes menores d e 12 años l o h a b i t u a l es q u e la lesión c u r e
de f o r m a espontánea y d e b e realizarse i n i c i a l m e n t e u n t r a t a m i e n t o
c o n s e r v a d o r ; si pasadas o c h o o d i e z semanas persiste la s i n t o m a t o l o -
gía, está i n d i c a d a la a r t r o s c o p i a para realizar p e r f o r a c i o n e s sobre las
lesiones q u e resulten estables ( e s t i m u l a n d o la unión) o fijar c o n agujas
aquellas q u e sean inestables.
En pacientes d e m a y o r e d a d la curación espontánea es, p o r el c o n t r a -
rio, rara p o r lo q u e la a r t r o s c o p i a d e b e realizarse d e f o r m a p r e c o z , y en
las lesiones inestables, e x t i r p a r el f r a g m e n t o y tratar lo m e j o r p o s i b l e el
defecto o s t e o c o n d r a l resultante.
Existen varias o p c i o n e s d e t r a t a m i e n t o : (1) perforar el hueso s u b c o n -
dral para e s t i m u l a r su r e c u b r i m i e n t o c o n u n t e j i d o f i b r o c a r t i l a g i n o s o ;
(2) c u b r i r el d e f e c t o c o n i n j e r t o o s t e o c o n d r a l p r o c e d e n t e d e zonas d e
no carga d e la r o d i l l a del p a c i e n t e (mosaicoplastia) o c o n a l o i n j e r t o
o s t e o c o n d r a l d e cadáver; o (3) c u b r i r el d e f e c t o c o n u n a u t o i n j e r t o d e
p e r i o s t i o q u e a p o r t e células m e s e n q u i m a l e s p l u r i p o t e n c i a l e s y asociar-
lo a la administración d e factores d e c r e c i m i e n t o (TGF-J3) o c o n d r o c i t o s
autólogos, extraídos d e la r o d i l l a del p a c i e n t e en u n a intervención p r e -
via y c u l t i v a d o s in vitro.
Dolor femororrotuliano del adolescente
Es u n o d e los m o t i v o s más f r e c u e n t e s d e c o n s u l t a e n t r e m u j e r e s a d o -
lescentes. El cartílago a r t i c u l a r r o t u l i a n o suele t e n e r u n a c o n s i s t e n c i a

d i s c r e t a m e n t e i n f e r i o r a la n o r m a l , p o r l o q u e , a veces, se e m p l e a
c o m o sinónimo el término c o n d r o m a l a c i a r o t u l i a n a . El d o l o r es g e -
n e r a l m e n t e b i l a t e r a l , d e c o m i e n z o i n s i d i o s o , l o c a l i z a d o e n la z o n a
a n t e r o m e d i a l o r e t r o r r o t u l i a n o , a u m e n t a o se d e s e n c a d e n a c o n ciertas
a c t i v i d a d e s c o m o s u b i r y bajar escaleras o sentarse c o n las r o d i l l a s en
flexión (signo del " c i n e " o c l a u d i c a c i ó n d e butaca) y p u e d e a c o m p a -
ñarse d e sensación d e f a l l o . El ángulo Q ( f o r m a d o p o r la intersección
d e dos líneas, la p r i m e r a desde la e s p i n a ilíaca a n t e r o s u p e r i o r hasta el
c e n t r o d e la rótula, y la s e g u n d a desde el c e n t r o d e la rótula hasta la
t u b e r o s i d a d t i b i a l a n t e r i o r ) suele ser s u p e r i o r a 2 0 ° (Figura 1 0 1 ) y hay
d o l o r c o n la contracción c u a d r i c i p i t a l c o n t r a resistencia. En a l g u n o s
casos p u e d e constatarse hiperpresión en el c o m p a r t i m e n t o f e m o r o -
t i b i a l lateral p o r subluxación y/o inclinación lateral d e la rótula. La
m a y o r p a r t e d e los casos c e d e n c o n el paso del t i e m p o , a y u d a d o s p o r
la realización d e e j e r c i c i o s isométricos d e cuadríceps en extensión.
O c a s i o n a l m e n t e d e b e realizarse u n a sección d e l retináculo lateral ( l i -
beración lateral) si existe inclinación r o t u l i a n a o u n r e a l i n e a m i e n t o
quirúrgico del a p a r a t o extensor, casi s i e m p r e p r o x i m a l , si existe s u -
bluxación.
\ ÁNGULO Q: 15° en valgo
\ , (14° en varones y 1 7 en mujeres)
o
y \ Patológico: > 20°
Figura 1 0 1 . Ángulo Q
Apofisitis de tracción en la rodilla
D e t e r m i n a d a s apófisis del a d u l t o están c o n s t i t u i d a s en el niño p o r n ú -
cleos d e c r e c i m i e n t o i n d e p e n d i e n t e s separados del núcleo p r i n c i p a l
por cartílagos fisarios. La tracción m u s c u l a r excesiva p o r sobrecarga s o -
bre estos núcleos apofisarios, p u e d e ocasionar una respuesta i n f l a m a t o -
ria. El e j e m p l o clásico es la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter. Aparece
g e n e r a l m e n t e en t o r n o a los 12 o 13 años, y es resultado d e la r e p e r c u -
sión negativa q u e ejerce el aparato extensor d e la r o d i l l a sobre la placa
fisaria d e la t u b e r o s i d a d t i b i a l anterior. Se caracteriza p o r d o l o r sobre
la z o n a m e n c i o n a d a , d u r a n t e y después d e la a c t i v i d a d recreativa o
d e p o r t i v a , acompañado en ocasiones d e tumefacción e irregularidades
d e osificación q u e se a p r e c i a n en la proyección radiológica lateral de
r o d i l l a . El reposo d u r a n t e varias semanas, l l e g a n d o en casos e x t r e m o s a
la inmovilización c o n yeso en extensión, resuelve casi s i e m p r e el p r o -
b l e m a . La e n f e r m e d a d d e Sinding-Larsen-Johansson es otra apofisitis
de tracción característica en niños algo más jóvenes (en t o r n o a los 8
o 9 años) y l o c a l i z a d a en el p o l o i n f e r i o r d e la rótula; su t r a t a m i e n t o es
similar al d e la e n f e r m e d a d d e Osgood-Schlatter.
Traumatología
6.6. Pie infantil
Pie zambo
Definición, epidemiología y manifestaciones clínicas
Es aquel p i e q u e c o m b i n a las d e f o r m i d a d e s d e e q u i n o (flexión plantar
del tobillo), v a r o (inclinación m e d i a l d e la p l a n t a del pie) y a d d u c t o
(incurvación m e d i a l d e los metatarsianos c o n respecto al retropié (Fi-
gura 1 0 2 ) (MIR 0 3 - 0 4 , 1 6 5 ) . Es la d e f o r m i d a d congénita más f r e c u e n t e
del p i e . Afecta a 1/1.000 recién n a c i d o s v i v o s , más f r e c u e n t e m e n t e al
sexo m a s c u l i n o (relación 2:1), y es b i l a t e r a l en el 5 0 % d e los casos.
Puede ser p o s i c i o n a l , congénito, teratológico ( c o m o c u a n d o se asocia
a artrogriposis múltiple congénita) o f o r m a r parte d e u n síndrome (pre-
sente en más del 5 0 % d e los niños c o n síndrome d e bridas amnióticas
[displasia d e Streeterj). Además d e la d e f o r m i d a d en sí, clínicamente
suele apreciarse atrofia d e la p a n t o r r i l l a e h i p o p l a s i a d e t i b i a y peroné.
El diagnóstico es clínico; a u n q u e radiológicamente p u e d e n apreciarse
parte d e las d e f o r m i d a d e s , la interpretación de diferentes parámetros
radiológicos es difícil y c o n t r o v e r t i d a .
Figura 102. Pie z a m b o ( a d d u c t o - e q u i n o - v a r o ) b i l a t e r a l
Tratamiento
El t r a t a m i e n t o d e esta d e f o r m i d a d d e b e c o m e n z a r s e l o antes p o s i b l e ; si
es p o s i b l e , el p r i m e r día de v i d a . En los pies z a m b o s f l e x i b l e s , se r e a l i -
za t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n yesos sucesivos q u e p r o g r e s i v a m e n t e
c o r r i g e n el a d d u c t o , el v a r o y el e q u i n o ; en ocasiones, es necesario
recurrir a u n a tenotomía percutánea del tendón d e A q u i l e s . En los pies
z a m b o s rígidos y los q u e n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o
r e c i d i v a n al f i n a l i z a r la corrección c o n yesos, está i n d i c a d o el trata-
m i e n t o quirúrgico, q u e suele realizarse entre los 6 y 12 meses d e v i d a
m e d i a n t e liberación d e partes blandas. A veces es necesario añadir
transferencias tendinosas u osteotomías.
Pie plano
Es aquel p i e en el q u e se aprecia disminución de la a l t u r a del a r c o p l a n -
tar l o n g i t u d i n a l . Existen u n p i e calcáneo v a l g o congénito, u n p i e p l a n o
o c o n v e x o congénito a s o c i a d o a astrágalo v e r t i c a l , u n a f o r m a f l e x i b l e
73
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

en el niño y u n a f o r m a rígida en el adolescente. La presencia d e u n ortesis; si n o c e d e n las molestias, está i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o quirúrgi-

hueso s u p e r n u m e r a r i o (escafoides accesorio) en el espesor del tendón c o m e d i a n t e osteotomías y/o transferencias tendinosas.
del t i b i a l posterior, y j u n t o al e x t r e m o m e d i a l del escafoides tarsiano,
p u e d e o c a s i o n a r síntomas en los niños c o n pies p l a n o s . La Figura 103 resume las características d e los distintos m o r f o t i p o s del
pie i n f a n t i l .

Pie plano-valgo flexible

Se d e b e a h i p e r l a x i t u d , y existen p a r t i d a r i o s
de c o n s i d e r a r l o u n a v a r i a n t e d e la n o r m a -
1 / V 1
lidad. Generalmente es asintomático y se
c o r r i g e c o n la maduración esquelética. La
hiperextensión del p r i m e r d e d o del p i e g e -
n e r a l m e n t e c o r r i g e la d e f o r m i d a d (prueba d e PIE Z A M B O PIE P L A N O PIE C A V O
Jack). En la mayoría de los casos, el s e g u i -
Tratamiento:
m i e n t o periódico en c o n s u l t a es s u f i c i e n t e ,
pero en los casos c o n d o l o r o c a n s a n c i o c o n • Comenzar desde el 1 d í a • i del arco plantar l o n g i t u d i n a l • t del arco plantar
• Si es flexible, corrección con yesos • Dos tipos: • Dolor e hiperqueratosis plantar
la a c t i v i d a d física p u e d e precisarse la u t i l i z a -
(adducto-varo-equino) - Flexible (corrección al levantar •Tratamiento conservador;
ción d e p l a n t i l l a s (MIR 0 9 - 1 0 , 8 9 ) . Rara vez (sigue el o r d e n inverso: AVE) el 1."dedo) si n o cede, quirúrgico
su sintomatología justifica la estabilización • Si es rígido, t r a t a m i e n t o quirúrgico - Contracto doloroso • Pensaren origen
• Suele precisar tenotomía d e Aquiles (pensar en coalición tarsal) neurológico (EMG)
quirúrgica calcaneoastragalina.

Figura 103. Pie i n f a n t i l

Pie plano-valgo contracto doloroso

del a d o l e s c e n t e (coalición tarsal)

Se d e b e al d e s a r r o l l o de u n a fusión d e dos o más huesos del tarso. 6.7. Osteocondrosis

Afecta al 1 % d e la población, y es b i l a t e r a l en el 5 0 - 6 0 % d e los casos.
Puede q u e en a l g u n o s casos exista u n a t e n d e n c i a f a m i l i a r autosómica
d o m i n a n t e . Las c o a l i c i o n e s más frecuentes son la c a l c a n e o e s c a f o i d e a
y la talocalcánea.
Los pacientes d e s a r r o l l a n síntomas a partir d e la a d o l e s c e n c i a al c o m -
pletarse la osificación de la coalición. Suelen presentar d o l o r e n el r e -
tropié q u e a u m e n t a c o n la a c t i v i d a d y la bipedestación p r o l o n g a d a , así
c o m o sensación d e i n e s t a b i l i d a d c o n esguinces d e t o b i l l o frecuentes.
En la exploración, se aprecia v a l g o del retropié q u e n o se c o r r i g e al
ponerse el p a c i e n t e d e p u n t i l l a s , limitación de la m o v i l i d a d subastra-
g a l i n a , d o l o r c o n la inversión del p i e y molestias c o n tensión sobre los
músculos peroneos, q u e están acortados c o m o adaptación a la m e n o r
m o v i l i d a d subastragalina y al v a l g o .
La coalición suele identificarse en radiografías o b l i c u a s , p e r o p u e d e ser
necesario el uso d e TC. El t r a t a m i e n t o es i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n
ortesis o inmovilización c o n yeso en descarga d u r a n t e seis semanas. Si
fracasa, p u e d e realizarse u n a resección d e la fusión c o n interposición
de t e j i d o en la z o n a (más e f i c a z e n las c o a l i c i o n e s calcaneoescafoi-
deas) o realizar u n a artrodesis subastragalina.
Las osteocondrosis son alteraciones d e u n o o más centros d e o s i f i c a -
ción, caracterizados p o r degeneración secuencial o necrosis aséptica y
recalcificación. Existen varios factores i m p l i c a d o s en su génesis: a l t e -
raciones d e la vascularización, factores mecánicos, núcleos accesorios
de osificación, i n f l u e n c i a genética, etc. A l g u n o s d e estos c u a d r o s h a n
sido ya descritos c o n a n t e r i o r i d a d . La Figura 1 0 4 y la Tabla 19 r e c o g e n ,
por o r d e n alfabético, los epónimos e m p l e a d o s para designar las o s -
t e o c o n d r o s i s más frecuentes. Las Figuras 105 y 1 0 6 ofrecen imágenes
radiológicas del aspecto d e diferentes o s t e o c o n d r o s i s .
RECUERDA
La única o s t e o c o n d r o s i s q u e es más f r e c u e n t e e n la m u j e r es la d e Frei-
b e r g ( K o h l e r II).
BLOUNT Fisis proximal d e la tibia
FREIBERG (KOHLER II) Cabeza del segundo metatarsiano
KIENBÓCK Semilunar

KOHLER Escafoides tarsiano

Pie cavo KÓNIG Epífisis femoral distal (osteocondritis disecante)

LEGG-CALVÉ-PERTHES Epífisis femoral proximal

Se caracteriza p o r la elevación d e la bóveda p l a n t a r q u e p u e d e : 1) OSGOOD-SCHLATTER Tuberosidad tibial anterior

deberse a una e n f e r m e d a d n e u r o m u s c u l a r , c o m o distrofia m u s c u l a r ,

PANNER Cóndilo humeral lateral
neuropatías periféricas, p o l i o m i e l i t i s , parálisis c e r e b r a l , etc.; 2) q u e d a r
PREISER Escafoides carpiano
c o m o secuela d e u n p i e z a m b o ; o 3) representar u n a f o r m a idiopática.
En la gran mayoría d e los casos, la etiología d e l p i e c a v o patológico SCHEUERMANN Cuerpos vertebrales
es neurológica, s i e n d o necesaria la realización de un electromiogra-
SEVER Tuberosidad posterior del calcáneo
m a en estos niños, así c o m o p o r supuesto la realización d e u n a ex-
ploración neurológica detallada (MIR 0 5 - 0 6 , 9 1 ) . Cursa c o n d o l o r e SINDING-LARSEN-JOHANSSON Polo inferior d e la rótula
hiperqueratosis sobre las cabezas d e metatarsianos y el d o r s o d e las
Tabla 19. O s t e o c o n d r o s i s
interfalángicas. Su t r a t a m i e n t o d e b e ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r c o n

74
 Traumatología

ENFERMEDAD DE KIENBÓCK
Localización: semilunar
Epidemiología: varón (80%), adulto joven
Clínica: • Dolor de muñeca
ENFERMEDAD DE SCHEUERMANN • Disminución de fuerza de prensión
Localización: platillos vertebrales • Relación con cubitus minimus
Epidemiología: varón, adolescente
Clínica: • Cifosis dorsal que no corrige la postura
• Acuñamiento de más de 3 vértebras, más de 5
• Tratamiento antes del fin del crecimiento

ENFERMEDAD DE PANNER
Localización: cóndilo humeral
Epidemiología: varón, escolar (4-10 años)
Clínica: • Dolor y rigidez del codo, que aumenta con la actividad
• Limitación dolorosa a la flexión

EPIFISIÓLISIS
Localización: cabeza femoral
Epidemiología: varón (70%), adolescente (10-15 años)
Clínica: • Dolor de cadera, cojera
• Limitación de la rotación interna
• Pierna en rotación externa y abducción

ENFERMEDAD DE BLOUNT (TIBIA VARA)

Localización: platillo tibial medial
ENFERMEDAD DE LEGG-CALVÉ-PERTHES Epidemiología: varón, infantil y adulto j o v e n (más benigno)
Localización: cabeza femoral Clínica: • Causa más frecuente de genu varo patológico
Epidemiología: varón (75%), escolar • Bilateral en niños, unilateral en jóvenes
Clínica: • Limitación rotación interna y abducción
• Marcha antiálgica
• Típico: talla baja (edad ósea retardada)

ENFERMEDAD DE PREISER
ENFERMEDAD DE KONIG Localización: escafoides carpiano
Localización: cóndilo femoral Epidemiología: varón, adolescente/joven
Epidemiología:varón,adolescente (> 21 años, mala evol Clínica: dolor en la muñeca con actividades de fuerza y giros
Clínica: • Crepitación y bloqueo de la rodilla
• Más frecuente cóndilo interno

ENFERMEDAD DESEVER
ENFERMEDAD DE OSGOOD-SCHLATTER Localización: calcáneo
Localización:tuberosidad tibial Epidemiología: varón, escolar (6-7 años)
Epidemiología: varón, adolescente Clínica: dolor en el talón
Clínica: hinchazón y dolor a la presión local

ENFERMEDAD DE FREIBERG (KOHLER II) ENFERMEDAD DE KOHLER (I)

Localización: cabeza de metatarsianos Localización: escafoides tarsiano
Epidemiología: mujer, adolescente (12-15 años) Epidemiología: varón, infantil (2-9 años)
Clínica: • Metatarsalgia anterior, que aumenta de puntillas Clínica: • Dolor que obliga a caminar con el borde externo del pie
• Más frecuente el 2.° • Unilateral

Figura 104. Características d e la o s t e o c o n d r o s i s

75
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

La enfermedad de Sever afecta a niños entre los 6 y 9 años como una talalgia que se acentúa al pellizcar el talón.
El tratamiento es sintomático y deja de doler una vez la apófisis posterior del calcáneo se une al resto del hueso

Figura 105. E n f e r m e d a d d e Sever e n calcáneo

Ufe

Figura 106. E n f e r m e d a d d e Kienbóck, necrosis d e l s e m i l u n a r

Casos clínicos representativos

Durante una sustitución veraniega de pediatría, una madre de 41 años nos consulta MIR98-99F, 196; RC: 3
porque cada vez le resulta más difícil colocarle el pañal a su hija primogénita, de 9
meses. El parto fue por cesárea, y la niña ha seguido controles rutinarios del recién Un varón de 14 años, de constitución obesa, que no recuerda haber tenido un trau-
nacido sano. Al explorarla, apreciamos una marcada dificultad para la separación matismo, refiere que, desde hace un mes, sufre dolores que se irradian desde la
de los muslos del bebé y una cierta resistencia a la movilidad activa de las caderas, región inguinal izquierda hasta la rodilla e incluso, en ocasiones, sólo los nota en
así como asimetría de los pliegues inguinales y glúteos. Nuestra actitud diagnóstica esta articulación. También presenta una discreta cojera y limitación de la rotación
deberá ser: interna del miembro. Al realizar la flexión de la cadera, tanto activa como pasiva-
mente, el muslo se desvía en rotación externa. Con estos datos clínicos, ¿por cuál de
1) Radiografía de caderas. los siguientes diagnósticos debería decidirse?
2) Ecografía de caderas.
3) Exploración neurológica exhaustiva. 1) Osteocondritis de la rodilla.
4) Punción lumbar y análisis de líquido cefalorraquídeo. 2) Artropatía degenerativa de la cadera.
5) Resonancia magnética y lumbar. 3) Displasia congénita de la cadera.
4) Enfermedad de Perthes.
MIR 0 0 - 0 1 F, 88; RC: 1 5) Epifisiólisis femoral superior.

Al servicio de urgencias es traído un niño de 5 años por dolor inguinal de 48 horas RC: 5
de evolución. Tres semanas antes, había presentado una infección de vías respira-
torias altas, tratada con antibióticos. La exploración abdominal es normal, y no se ¿Cuál sería la prueba complementaria
palpan hernias. La cadera presenta limitación dolorosa en todos sus movimientos, y que proporcionaría más información
el paciente cojea. La analítica y la radiología son normales, y la ecografía indica un sobre el pie cavo de este adolescente?
pequeño derrame articular de cadera, probablemente seroso. El primer diagnóstico
de sospecha debe ser: 1) Radiografías simples.
2) Tomografía.
1) Artritis séptica de cadera. 3) Resonancia magnética.
2) Artritis reumatoide juvenil. 4) Electromiograma.
3) Sinovitis transitoria de cadera. 5) Electrocardiograma.
4) Enfermedad de Perthes.
5) Osteomielitis hematógena proximal de fémur. RC: 4

76

07.
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA DEL ADULTO
Orientación
MIR
De este tema, las preguntas
versan siempre sobre aspectos
muy concretos: la necrosis
ósea avascular, en general,
y de cadera en particular
(como la más frecuente), las
indicaciones pero, sobre todo,
contraindicaciones de las
prótesis (infección y artropatía
neuropática), y el manejo
de ¡a artrosis en términos
generales.
LlJ Preguntas
•MIR 09-10, 8 7
•MIR 06-07, 8 1 ,83, 8 7
• MIR 05-06, 8 9
•MIR 04-05, 8 8
•MIR 03-04, 2 6
-MIR 01-02, 91
-MIR 00-01, 89
• MIR 98-99, 9 0
• M I R 98-99F, 1 0 6
Traumatología alfil
Aspectos esenciales
k.
pj~] Entre las causas más f r e c u e n t e s d e n e c r o s i s ósea a v a s c u l a r , se e n c u e n t r a n t o d a s a q u e l l a s q u e a f e c t a n a la
vascularización, b i e n p o r t r a u m a t i s m o s (fracturas y l u x a c i o n e s ) , microobstrucción ( c o r t i c o i d e s , o b e s i d a d ,
h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a s , a l c o h o l i s m o , e n f e r m e d a d e s hemáticas, etc.) y o t r a s .
[~2~¡ Las c o n t r a i n d i c a c i o n e s para la a r t r o p l a s t i a d e sustitución s o n la infección a c t i v a y la artropatía neuropática
de Charcot.
El m a n e j o i n i c i a l d e la artrosis d e b e i n c l u i r m e d i d a s c o n s e r v a d o r a s , p e r o si persiste e l d o l o r y la limitación,
se d e b e o p t a r p o r el t r a t a m i e n t o quirúrgico, g e n e r a l m e n t e prótesis u osteotomías ( e s p e c i a l m e n t e en el g e n u
varo).
Entre las l o c a l i z a c i o n e s más f r e c u e n t e s d e necrosis a v a s c u l a r atraumática se e n c u e n t r a n la c a b e z a f e m o r a l ,
h u m e r a l y el c ó n d i l o f e m o r a l i n t e r n o d e la r o d i l l a .
[~5~| El hallux valgus es u n a d e f o r m i d a d d e l antepié c o n u n a u m e n t o d e l ángulo e n t r e el 1,° y el 2 ° m e t a t a r s i a n o s .
P u e d e o c a s i o n a r d o l o r p o r p r o m i n e n c i a c o n el c a l z a d o , o p u e d e c o l a b o r a r a d e s a r r o l l a r d o l o r p l a n t a r (me-
tatarsalgia). C u a n d o existe d o l o r o limitación f u n c i o n a l i m p o r t a n t e , p u e d e p r o c e d e r s e a su a l i n e a c i ó n c o n
osteotomías c o r r e c t o r a s .
7.1. Principios generales
El d o l o r y la i n c a p a c i d a d f u n c i o n a l , asociados al d e s a r r o l l o d e patología en las a r t i c u l a c i o n e s del m i e m b r o
inferior y superior, c o n s t i t u y e n en la a c t u a l i d a d u n o d e los p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s d e salud d e la s o c i e d a d , y su
p r e v a l e n c i a va a c o n t i n u a r a u m e n t a n d o a m e d i d a q u e se p r o l o n g a la esperanza d e v i d a y la población envejece.
El término "cirugía r e c o n s t r u c t i v a del a d u l t o " h a c e referencia a la parcela d e la cirugía ortopédica en la q u e se
tratan d e f o r m a quirúrgica los procesos d o l o r o s o s del aparato l o c o m o t o r d e las e x t r e m i d a d e s del a d u l t o (artrosis,
enfermedades reumáticas, procesos degenerativos d e los t e n d o n e s , etc.). La cirugía d e sustitución a r t i c u l a r (pró-
tesis) es u n a d e las cirugías más frecuentes en la e s p e c i a l i d a d . Existe u n a serie d e términos q u e c o n v i e n e d e f i n i r
antes d e analizar específicamente cada patología.
Sinovectomía
Es la resección d e la m e m b r a n a s i n o v i a l . Está i n d i c a d a e n la patología p r i m a r i a d e la s i n o v i a l ( c o m o la
c o n d r o m a t o s i s s i n o v i a l o la s i n o v i t i s v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a ) , así c o m o e n las fases i n i c i a l e s d e a q u e l l a s
e n f e r m e d a d e s e n las q u e la i n f l a m a c i ó n s i n o v i a l es u n c o m p o n e n t e i m p o r t a n t e ( a r t r i t i s r e u m a t o i d e , p o r
ejemplo).
Osteotomía
Consiste en realizar u n o o varios cortes en u n hueso d e f o r m a c o n t r o l a d a para c a m b i a r su alineación. C o m p l e -
tada la corrección, los f r a g m e n t o s del hueso se f i j a n en la posición deseada para q u e la osteotomía c o n s o l i d e en
esa posición y la corrección sea p e r m a n e n t e . Puede usarse para corregir d e f o r m i d a d e s pediátricas, postraumá-
77
Manual CTO d e M e d i c i n a y Cirugía, 8 . edición a

ticas o degenerativas, así c o m o para m o d i f i c a r la transmisión d e cargas

en a r t i c u l a c i o n e s c o n c a m b i o s degenerativos (Figura 1 0 7 ) .

Q RECUERDA
Las i n d i c a c i o n e s más f r e c u e n t e s d e osteotomía s o n la d e t i b i a v a l g u i z a n -
t e e n el g e n u v a r o d e g e n e r a t i v o y d e l p r i m e r m e t a t a r s i a n o e n el hallux
valgus doloroso.

Figura 107. Varón d e 4 5 años c o n g o n a r t r o s i s m e d i a l aislada

t r a t a d o c o n osteotomía v a l g u i z a n t e d e t i b i a f i j a d a c o n u n a g r a p a metálica

Artrodesis

Es la fusión de u n a articulación, e l i m i n a n d o el d o l o r p r o c e d e n t e de la
m i s m a , p e r o también el rango d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a e n a q u e l l o s
diagnósticos (artropatía neuropática, i n f e c c i o n e s activas) o l o c a l i z a c i o -
nes ( c o l u m n a l u m b a r , t o b i l l o , p i e , muñeca, p r i m e r d e d o de la m a n o )
en los q u e se p u e d e fijar la articulación e n u n a posición f u n c i o n a l y n o
existen otras alternativas, e s p e c i a l m e n t e si el p a c i e n t e necesita usar d e
f o r m a m u y a c t i v a el m i e m b r o afectado (trabajadores m a n u a l e s , p a c i e n -
tes jóvenes, etc.). D e b e evitarse la realización d e artrodesis c u a n d o se
afectan a r t i c u l a c i o n e s d e f o r m a bilateral o simétrica.
Artroplastia de resección
Consiste e n resecar ios e x t r e m o s articulares y dejar q u e el espacio entre
a m b o s se rellene d e t e j i d o f i b r o s o para r e d u c i r el d o l o r y m a n t e n e r c i e r -
to g r a d o d e m o v i l i d a d . Se e m p l e a algunas veces para el t r a t a m i e n t o d e l
hallux valgus, d e las i n f e c c i o n e s articulares activas y, e n ocasiones, e n
Figura 108. A r t r o p l a s t i a d e resección e n la articulación c o x o f e m o r a l
(técnica d e G i r d l e s t o n e )
Indicaciones y contraindicaciones
La T a b l a 2 0 r e c o g e las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s actuales d e la a r t r o -
plastia d e sustitución. Las p r i n c i p a l e s c o n t r a i n d i c a c i o n e s son i n f e c -
ción a c t i v a y artropatía neuropática d e C h a r c o t (Figura 1 0 9 ) ( M I R 9 8 -
99F, 106).
Fractura d e s p l a z a d a c u e l l o f e m o r a l e d a d avanzada
Fractura húmero p r o x i m a l (4 f r a g m e n t o s , destrucción
FRACTURAS cefálica, e d a d avanzada + luxación o 3 f r a g m e n t o s )
Fractura supraintracondílea húmero distal si e d a d avanzada
o patología previa
A r t r o s i s (cadera, rodilla, h o m b r o , c o d o )

el fracaso d e la artroplastia d e sustitución, e s p e c i a l m e n t e e n presencia - Primaria

- Secundarla ( e n f e r m e d a d e s pediátricas [displasia,
de infección (Figura 1 0 8 ) .
Perthes, epifisiólisis], artrosis postraumática, Paget, etc.)
E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s c o m o la artritis r e u m a t o i d e
PATOLOGIA
(cadera, r o d i l l a , h o m b r o , c o d o , muñeca, d e d o s d e la m a n o )
ARTICULAR
Artroplastia de sustitución O s t e o n e c r o s i s d e l a d u l t o (cadera, rodilla, h o m b r o )
Otras (sinovitis v i l l o n o d u l a r p i g m e n t a d a c o n destrucción
articular, a r t r o d e s i s previa c o n mala función o afectación
d e otras a r t i c u l a c i o n e s , a r t r o p l a s t i a d e resección previa,
Consiste e n sustituir u n o (prótesis parcial) o t o d o s (prótesis total) los etc.)
extremos articulantes p o r i m p l a n t e s q u e se f i j a n al hueso c o n c e m e n t o
Reconstrucción tras la resección d e l t u m o r e n cirugía
acrílico, o f a v o r e c i e n d o la penetración d e t e j i d o óseo en la s u p e r f i c i e TUMORES
d e preservación d e l m i e m b r o
del i m p l a n t e . Es el t r a t a m i e n t o más f r e c u e n t e m e n t e e m p l e a d o para la
Tabla 20. Principales indicaciones d e la artroplastia
patología a r t i c u l a r .
d e sustitución articular

78

Resultados
C u a n d o la indicación es c o r r e c t a , los resultados d e la artroplastia d e
sustitución son excelentes. La m a y o r parte d e los pacientes n o t i e n e n
d o l o r y su rango d e m o v i l i d a d suele ser d e al m e n o s 2/3 d e l r a n g o d e
m o v i l i d a d n o r m a l , l o q u e se t r a d u c e e n u n a gran m e j o r a f u n c i o n a l y
d e la c a l i d a d d e v i d a . Existen varios estudios q u e h a n d e m o s t r a d o q u e
las artroplastias d e cadera, r o d i l l a y h o m b r o son i n t e r v e n c i o n e s q u e
p r o p o r c i o n a n más años d e c a l i d a d d e v i d a q u e otras i n t e r v e n c i o n e s
c o m o la cirugía d e revascularización c o r o n a r i a o el trasplante r e n a l .
Complicaciones
Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n : lesión v a s c u l o n e r v i o s a , infección,
t r o m b o s i s venosa p r o f u n d a , i n e s t a b i l i d a d , fracturas periprotésicas y d o -
lor persistente, a pesar d e u n a artroplastia a p a r e n t e m e n t e b i e n r e a l i z a -
da. El t r a t a m i e n t o d e la infección periprotésica casi s i e m p r e requiere
r e i n t e r v e n i r al p a c i e n t e para extraer los c o m p o n e n t e s y tratar la i n f e c -
ción c o n antibióticos intravenosos; e n otra cirugía se p u e d e r e i m p l a n t a r
una nueva prótesis ( r e c a m b i o e n dos t i e m p o s ) , realizar u n a artrodesis o
dejar la articulación e n artroplastia d e resección.
RECUERDA
La a r t r o p l a s t i a d e resección o técnica d e C i r d l e s t o n e se p r e f i e r e a la
a r t r o d e s i s , e n c a s o d e fracaso d e la prótesis d e c a d e r a .
Traumatología
En la a c t u a l i d a d , el p r i n c i p a l f a c t o r l i m i t a n t e d e la l o n g e v i d a d d e las
artroplastias es el desgaste d e los c o m p o n e n t e s . La m a y o r p a r t e d e
los i m p l a n t e s i n c l u y e n u n c o m p o n e n t e d e plástico ( p o l i e t i l e n o d e u l -
t r a a l t o peso m o l e c u l a r ) q u e c o n el paso d e los años se desgasta; las
partículas d e desgaste r e p e r c u t e n e n la función d e los osteoblastos y
d e s e n c a d e n a n u n a reacción i n f l a m a t o r i a q u e d e s t r u y e el t e j i d o óseo,
b i e n f o r m a n d o c a v i d a d e s e n el hueso a d y a c e n t e (osteólisis), b i e n e r o -
s i o n a n d o la z o n a d e hueso a la q u e está f i j o el i m p l a n t e ( a f l o j a m i e n t o )
(Figura 1 1 0 ) .
Prótesis va mal - AFLOJ
FLOJAMIENTO
SÉPTICO ASEPTICO
Recambio en dos t i e m p o s Recambio protésico
Quitar prótesis en u n t i e m p o
Lavado quirúrgico Prótesis bidimensional
Espaciador de cemento con antibiótico
3-4 meses prótesis nueva
Figura 110. A c t i t u d a n t e u n a prótesis a f l o j a d a
Para r e d u c i r el desgaste, es esencial evitar la realización d e a r t r o p l a s -
tias e n pacientes jóvenes y a c t i v o s , s i e m p r e q u e sea p o s i b l e , u t i l i z a r
i m p l a n t e s b i e n diseñados, c o n materiales d e c a l i d a d , y c u i d a r la téc-
n i c a quirúrgica ( a l i n e a m i e n t o , grosor d e l plástico, etc.); además, existe
gran interés e n u t i l i z a r materiales a l t e r n a t i v o s al p o l i e t i l e n o (cerámica,
metal) q u e se desgastan m e n o s , p e r o t i e n e n otras c o m p l i c a c i o n e s p o -
tenciales (rotura d e i m p l a n t e s , e n el caso d e la cerámica; liberación d e
iones tóxicos en el caso d e l metal). A n i v e l e x p e r i m e n t a l , el t r a t a m i e n -
to c o n b i f o s f o n a t o s ( a l e n d r o n a t o ) parece e n l e n t e c e r la progresión d e
la osteólisis, p e r o su e f i c a c i a n o se ha c o n f i r m a d o e n series clínicas.
La osteólisis y el a f l o j a m i e n t o p u e d e n r e q u e r i r t r a t a m i e n t o quirúrgico
para rellenar las c a v i d a d e s osteolíticas ( g e n e r a l m e n t e c o n a l o i n j e r t o ) y
r e c a m b i a r o revisar u n o o t o d o s los c o m p o n e n t e s .
7.2. Patología articular
degenerativa e inflamatoria
La artrosis, las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s crónicas (AR, LES, etc.) y la
osteonecrosis son los procesos articulares q u e más f r e c u e n t e m e n t e tra-
ta el c i r u j a n o ortopédico. Las osteonecrosis d e cadera y r o d i l l a r e q u i e -
ren apartados específicos, y el t r a t a m i e n t o médico d e las enfermedades
i n f l a m a t o r i a s lo r e a l i z a n los reumatólogos, así q u e e n este a p a r t a d o se
e x p o n e n el t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d e la artrosis y el t r a t a m i e n t o q u i -
rúrgico d e la patología a r t i c u l a r (MIR 0 6 - 0 7 , 8 7 ) .
RECUERDA
En g e n e r a l , los c u a d r o s artrósicos s o n m á s f r e c u e n t e s e n m u j e r e s a p a r t i r
d e los 5 5 años e n u n a proporción a p r o x i m a d a d e 2 : 1 , s o b r e t o d o e n
interfalángicas y r o d i l l a s , y m e n o s e n c a d e r a s y metacarpofalángicas.
79
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Tratamiento conservador de la artrosis d u l a r p i g m e n t a d a ) , las i n t e r v e n c i o n e s más frecuentes son las o s t e o t o -

mías y la artroplastia. Las osteotomías se e m p l e a n sobre t o d o para el
t r a t a m i e n t o d e la displasia sintomática, causa más f r e c u e n t e d e d o l o r
T o d o p a c i e n t e c o n artrosis requiere u n p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o c o n - mecánico y c a m b i o s degenerativos en mujeres jóvenes (MIR 0 1 - 0 2 ,
servador antes d e plantearse el t r a t a m i e n t o quirúrgico. Las p r i n c i p a l e s 91). Suelen realizarse osteotomías acetabulares de reconstrucción
medidas empleadas son: ( c o m o la p e r i a c e t a b u l a r d e G a n z ) o d e rescate ( c o m o la d e C h i a r i ) . En
• Reducción de las demandas articulares. Los pacientes c o n artrosis ocasiones, es necesario realizar osteotomías f e m o r a l e s asociadas a las
en la e x t r e m i d a d i n f e r i o r d e b e n evitar el sobrepeso, u t i l i z a r bastón acetabulares o d e f o r m a aislada. El uso de osteotomías en pacientes
y evitar a c t i v i d a d e s q u e s u p o n g a n i m p a c t o s sobre el t e r r e n o (saltos, c o n coxartrosis ha p e r d i d o v i g e n c i a , e x c e p t o en niños. El c a b a l l o d e
carrera, etc.). En general, se d e b e n evitar actividades repetitivas q u e batalla d e la reconstrucción d e cadera es la artroplastia total (Figura
sobrecarguen la articulación. 111). Las i n d i c a c i o n e s d e artroplastia d e resección y artrodesis son e x -
• Tratamiento farmacológico sistémico (MIR 0 6 - 0 7 , 8 3 ) . c e p c i o n a l e s en la a c t u a l i d a d .
El t r a t a m i e n t o sintomático d e la artrosis se r e a l i z a c o n anal-
gésicos ( p a r a c e t a m o l ) y antiinflamatorios no esteroideos. Re-
c i e n t e m e n t e se ha p r e s t a d o m u c h a atención al u s o d e i n h i -
b i d o r e s s e l e c t i v o s d e la C O X - 2 ( c e l e c o x i b , r o f e c o x i b ) , q u e
p r o d u c e n m e n o s a l t e r a c i o n e s g a s t r o i n t e s t i n a l e s . Sin e m b a r -
g o , en la a c t u a l i d a d , su uso es c o n t r o v e r t i d o p o r q u e (1) n o
está c l a r o q u e t e n g a n u n p e r f i l d e s e g u r i d a d y c o s t e s u p e r i o r
a la c o m b i n a c i ó n d e A I N E c o n v e n c i o n a l e s con protectores
gástricos, y a d e m á s , (2) e n el c a s o d e l r o f e c o x i b , el r i e s g o d e
cardiopatía isquémica p a r e c e a u m e n t a r si los p a c i e n t e s n o
t o m a n simultáneamente un antiagregante (aspirina), en c u y o
c a s o el r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r se i g u a l a c o n el d e p a c i e n t e s
q u e c o n s u m e n o t r o s A I N E , p e r o el r i e s g o d i g e s t i v o t a m b i é n
se i g u a l a .
- Existen algunos preparados c o n c o m b i n a c i o n e s variables d e glu-
cosamina, condroitina-sulfato, S-adenosilmetionina (SAM) y otras
moléculas similares q u e , a d m i n i s t r a d o s p o r vía o r a l , parecen m e -
j o r a r los síntomas d e la artrosis; su eficacia para enlentecer la p r o -
gresión d e la degeneración del cartílago articular se ha estudiado
sobre t o d o en las m a n o s y la r o d i l l a , pero n o está demostrada.

• Administración intraarticular de fármacos. C u a n d o los síntomas n o

r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o o r a l , p u e d e intentarse la administración
i n t r a a r t i c u l a r d e fármacos en a r t i c u l a c i o n e s accesibles, c o m o la r o -
d i l l a . Clásicamente, se han e m p l e a d o i n f i l t r a c i o n e s c o n c o r t i c o i d e s
y anestésico l o c a l ; empíricamente, se r e c o m i e n d a n o realizar más
de tres al año. O t r a a l t e r n a t i v a es la infiltración c o n sustancias l u -
Paciente con coxartrosis avanzada y dolor invalidante (a) tratado mediante
bricantes c o m o derivados de ácido hialurónico, q u e r e q u i e r e n la artroplastia total (b)
realización d e u n a o varias i n f i l t r a c i o n e s . A m b o s tipos d e i n f i l t r a c i o -
Figura 1 1 1 . Cadera
nes suelen p r o p o r c i o n a r una mejoría t r a n s i t o r i a , pero resulta difícil
p r e d e c i r la respuesta y duración d e la mejoría en cada p a c i e n t e .

Tratamiento quirúrgico de la patología
articular degenerativa e inflamatoria
El t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la patología a r t i c u l a r está i n d i c a d o en
aquellos pacientes en los q u e el d o l o r y las l i m i t a c i o n e s f u n c i o n a l e s
asociadas a los c a m b i o s degenerativos interfieran d e f o r m a s i g n i f i c a t i v a
c o n la c a l i d a d d e v i d a del p a c i e n t e , y en los q u e se hayan a g o t a d o t o -
das las p o s i b i l i d a d e s d e t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r d u r a n t e al m e n o s seis
meses (MIR 0 0 - 0 1 , 8 9 ) . Esto es e s p e c i a l m e n t e i m p o r t a n t e para sentar la
indicación d e artroplastia d e sustitución.
Cadera
A u n q u e en centros especializados se realizan artroscopias d e cadera
para patología m u y específica (patología del labrum, sinovitis v i l l o n o -
Rodilla
En los p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s o i n f l a m a t o r i o s en la
articulación d e la r o d i l l a se c o n t e m p l a n c u a t r o i n t e r v e n c i o n e s :
• Artroscopia. Está i n d i c a d a para la realización d e sinovectomías
en p a c i e n t e s c o n artritis r e u m a t o i d e y escasa afectación ósea. En
p a c i e n t e s c o n artrosis, el d e s b r i d a m i e n t o artroscópico n o o f r e c e
m e j o r e s r e s u l t a d o s q u e el p l a c e b o .
• O s t e o t o m í a . En p a c i e n t e s jóvenes c o n g o n a r t r o s i s u n i c o m p a r t i -
m e n t a l en v a r o , se p u e d e n o b t e n e r b u e n o s r e s u l t a d o s c o n u n a
osteotomía t i b i a l p r o x i m a l v a l g u i z a n t e . La osteotomía f e m o r a l va-
r i z a n t e se e m p l e a c o n m e n o s f r e c u e n c i a .
• A r t r o p l a s t i a total de rodilla. Es la intervención más f r e c u e n t e -
m e n t e e m p l e a d a e n p a c i e n t e s c o n g o n a r t r o s i s (Figura 1 1 2 ) y c o n
artritis r e u m a t o i d e e i m p o r t a n t e afectación ósea y c a r t i l a g i n o s a
(Figura 1 1 3 ) ( M I R 0 3 - 0 4 , 2 6 ) .
• A r t r o p l a s t i a u n i c o m p a r t i m e n t a l de rodilla. A u n q u e h a c e unos
años perdió v i g e n c i a , su uso ha v u e l t o a resurgir a m e d i d a q u e se
h a n d e s a r r o l l a d o técnicas d e cirugía mínimamente i n v a s i v a para

80

su implantación c o n m e n o r m o r b i l i d a d . Sus i n d i c a c i o n e s son s i -
m i l a r e s a las d e la osteotomía.
(a) Gonartrosis. (b) Artroplastia t o t a l de rodilla
Figura 112. Rodilla
Figura 113. I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e g o n a r t r o s i s
Tobillo y pie
A c t u a l m e n t e , las a r t r o p l a s t i a s d e t o b i l l o s u p o n e n u n a a l t e r n a t i v a a
las a r t r o d e s i s en p a c i e n t e s c o n u n a d e m a n d a f u n c i o n a l i n t e r m e d i a
o b a j a . La a r t r o d e s i s es la t é c n i c a d e e l e c c i ó n p a r a el t r a t a m i e n t o
d e las a f e c c i o n e s d e g e n e r a t i v a s e i n f l a m a t o r i a s d e l t o b i l l o y p i e e n
Traumatología
p a c i e n t e s j ó v e n e s c o n alta d e m a n d a f u n c i o n a l , a u n a s u m i e n d o q u e
las a r t i c u l a c i o n e s a d y a c e n t e s ( C h o p a r t y r o d i l l a ) p u e d e n s u f r i r d e g e -
n e r a c i ó n a m e d i o - l a r g o p l a z o . La a r t i c u l a c i ó n d e l t o b i l l o es m u c h o
más c o m p l e j a b i o m e c á n i c a m e n t e q u e la d e la c a d e r a o la r o d i l l a .
Si se r e a l i z a r a u n a a r t r o p l a s t i a d e t o b i l l o e n u n p a c i e n t e j o v e n , la
prótesis estaría s o m e t i d a a u n a d e m a n d a f u n c i o n a l t o r s i o n a l q u e
causaría u n desgaste y u n a osteólisis p r e c o z , aparecería d o l o r i m -
p o r t a n t e y precisaría d e u n a cirugía meses o algún a ñ o después para
r e t i r a r la prótesis y r e a l i z a r u n a a r t r o d e s i s .
Hombro
La artroplastia de h o m b r o es el t r a t a m i e n t o d e elección d e la patología
a r t i c u l a r del h o m b r o (Figura 1 1 4 ) . A u n q u e existe c i e r t o interés p o r los
d e s b r i d a m i e n t o s artroscópicos, es p r o b a b l e q u e p r o p o r c i o n e n resulta-
dos similares a los o b t e n i d o s en la r o d i l l a . La artrodesis d e h o m b r o
es u n p r o c e d i m i e n t o r e l a t i v a m e n t e b i e n t o l e r a d o , si el p a c i e n t e desea
realizar a c t i v i d a d e s i m p o r t a n t e s y está dispuesto a aceptar la reducción
de m o v i l i d a d y función.
(a) Artrosis primaria de hombro, (b) Artroplastia total de hombro
Figura 114. H o m b r o
Codo
El d e s b r i d a m i e n t o artroscópico y la sinovectomía están i n d i c a d o s en
pacientes c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s en fases iniciales y en p a -
cientes jóvenes c o n artrosis. Casi s i e m p r e se asocia a capsulectomía,
para recuperar la m o v i l i d a d q u e el c o d o t i e n e tanta t e n d e n c i a a per-
der. La artroplastia d e c o d o está i n d i c a d a p r e f e r e n t e m e n t e en pacientes
c o n enfermedades i n f l a m a t o r i a s . Su uso en pacientes c o n artrosis debe
reservarse a pacientes p o r e n c i m a de los 6 0 años; en pacientes j ó v e -
nes, p u e d e realizarse u n a artroplastia de interposición. La artrodesis d e
c o d o es m u y m a l t o l e r a d a y d e b e realizarse sólo en situaciones e x c e p -
cionales.
Muñeca y m a n o
En p a c i e n t e s c o n c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s , suele o p t a r s e p o r la a r t r o -
desis, m i e n t r a s q u e e n las e n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s , e x i s t e m a y o r
interés p o r el u s o d e a r t r o p l a s t i a s d e sustitución (Figura 1 1 5 ) .
81
Manual CTO de M e d i c i n a y Cirugía, 8. edición a

ria la realización d e estudios d e i m a g e n a d i c i o n a l e s para la c o r r e c t a

estadificación d e la lesión. La i m a g e n gammagráfica típica consiste
en u n área d e hipocaptación r o d e a d a p o r u n h a l o d e hipercaptación.
El h a l l a z g o más p r e c o z c o n R M es u n a línea d e hiposeñal en T 1 . La
i m a g e n h a b i t u a l a p a r e c e en T2 y se d e n o m i n a s i g n o d e la d o b l e línea:
u n a línea d e h i p o i n t e n s i d a d r o d e a a la z o n a d e h i p e r i n t e n s i d a d . O t r a s
técnicas d e diagnóstico, c o m o la medición d e la presión m e d u l a r , la
venografía ósea y la b i o p s i a ósea, se reservan para los casos en los
q u e hay u n a e l e v a d a sospecha clínica q u e n o se c o n f i r m a c o n las
técnicas d e i m a g e n m e n c i o n a d a s .

P r o b a b l e m e n t e el proceso q u e más f r e c u e n t e m e n t e se c o n f u n d a c o n la
necrosis avascular n o traumática d e la c a b e z a f e m o r a l sea la o s t e o p o -
rosis transitoria d e cadera. La T a b l a 2 2 recoge el diagnóstico d i f e r e n c i a l
entre estos dos procesos.

OPT NAV

Incidencia Rara Frecuente

Figura 115. I m a g e n radiológica d e artrosis a nivel
d e t r a p e c i o m e t a c a r p i a n a o rizartrosis Relación V/H 1/3 1/1

V: 40-50
Edad 20-40 años
H: e m b a r a z o

7.3. Necrosis avascular Niños Excepcional C o m o Perthes

de la cabeza femoral
Factores
Embarazo Véase Tabla 21
d e riesgo

Bilateral Unilateral Bilateral e n más d e l 5 0 %

La n e c r o s i s a v a s c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l d e l a d u l t o p u e d e a p a - Debut Agudo Insidioso

recer p o r t r a u m a t i s m o s ( l u x a c i o n e s y f r a c t u r a s i n t r a c a p s u l a r e s d e Dolor m u y intenso

Síntomas D o l o r en r e p o s o
c a d e r a ) o p o r e n f e r m e d a d e s q u e i n t e r f i e r e n en la irrigación d e la c a - c o n la m a r c h a
b e z a f e m o r a l ( T a b l a 2 1 ) . Los f a c t o r e s d e r i e s g o más f r e c u e n t e s s o n
Esclerosis, r a d i o l u c e n c i a s
c o n s u m o elevado de a l c o h o l y t r a t a m i e n t o c o n corticoides (MIR Rx Osteopenia
y colapso
0 9 - 1 0 , 8 7 ) . Esta a f e c c i ó n es típica d e v a r o n e s d e e d a d m e d i a . Los
A u m e n t o homogéneo
pacientes consultan por dolor sordo e intermitente, de c o m i e n z o Gammagrafía Lesión fotopénica localizada
d e captación
g r a d u a l y r e f e r i d o a i n g l e , n a l g a s y/o r o d i l l a . En la e x p l o r a c i ó n física
s u e l e a p r e c i a r s e limitación d o l o r o s a d e la m o v i l i d a d d e la c a d e r a , RM Edema difuso Lesión focal h i p o i n t e n s a

e s p e c i a l m e n t e e n rotación m e d i a l . A n t e la s o s p e c h a d e este d i a g - Progresivo

Pronóstico Bueno
nóstico, se d e b e i n v e s t i g a r la p r e s e n c i a d e f a c t o r e s d e r i e s g o a s o c i a -
Tratamiento Conservador Quirúrgico e n m u c h o s casos
d o s y r e a l i z a r radiografías s i m p l e s a n t e r o p o s t e r i o r y a x i a l d e a m b a s
c a d e r a s , d e b i d o a la e l e v a d a p r e v a l e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d ( 5 0 - 8 0 % ) Tabla 22. Diagnóstico diferencial entre osteoporosis transitoria (OPT)
(MIR 98-99, 90). y necrosis ósea avascular (NAV)

CAUSAS
El sistema d e estadificación d e la necrosis a v a s c u l a r más e x t e n d i d o
• Idiopática ( 1 0 - 2 0 % ) es el p r o p u e s t o p o r Ficat y A r l e t , q u e se basa e n el a s p e c t o r a d i o -
• Traumática (fracturas y luxaciones) lógico e i n c l u y e c u a t r o estadios. En el e s t a d i o I n o e x i s t e n c a m b i o s
• Alcoholismo
radiológicos en la radiografía s i m p l e n o r m a l . El e s t a d i o II se c a r a c t e -
• Hipercortisolismo (enfermedad de Cushing y tratamiento con corticoides)
• T r a s p l a n t e renal riza p o r imágenes radiológicas i n d i c a t i v a s d e r e m o d e l a m i e n t o óseo:
• Hemoglobinopatías ( a n e m i a f a l c i f o r m e y procesos afines) áreas quísticas d e reabsorción y c a m b i o s osteoescleróticos e n las z o -
• Pancreatitis nas d e reparación. El e s t a d i o III v i e n e d e f i n i d o p o r la aparición d e
• D i s b a r i s m o ( e n f e r m e d a d d e Caisson o síndrome d e descompresión
c o l a p s o s u b c o n d r a l c o n a p l a n a m i e n t o d e la c a b e z a f e m o r a l (Figura
d e los b u c e a d o r e s )
• E n f e r m e d a d d e pequeños vasos (colagenopatías) 1 1 6 ) . El e s t a d i o IV se c o r r e s p o n d e c o n la aparición d e c a m b i o s d e -
• Enfermedad de Gaucher g e n e r a t i v o s i n d i c a t i v o s d e artrosis s e c u n d a r i a . A esta clasificación se
• Gota e hiperuricemia le ha añadido u n e s t a d i o 0, q u e se c o r r e s p o n d e c o n u n a radiografía
• Radioterapia
n o r m a l , e n p r e s e n c i a d e imágenes p o r r e s o n a n c i a magnética c o m p a -
• Sinovitis c o n elevación d e la presión i n t r a a r t i c u l a r
• E n f e r m e d a d e s metabólícas t i b l e s c o n necrosis a v a s c u l a r .

Tabla 2 1 . Causas d e osteonecrosis

Si se d e t e c t a n c a m b i o s radiológicos patognomónicos ( c o l a p s o d e la
c a b e z a f e m o r a l , r a d i o l u c e n c i a s u b c o n d r a l [crescent
a n t e r o l a t e r a l ) , p u e d e establecerse el diagnóstico, si b i e n será necesa-
En las fases e n las q u e todavía n o existe c o l a p s o , p u e d e n i n t e n t a r s e
t r a t a m i e n t o s c o m o el forage (perforación desde la c o r t i c a l f e m o r a l
lateral p a r a d e s c o m p r i m i r la c a b e z a isquémica, t o m a r b i o p s i a s y p r o -
sign] o secuestro m o v e r la vascularización) a s o c i a d a o n o a i n j e r t o ( q u e p u e d e ser vas-
c u l a r i z a d o d e peroné) o c o m o osteotomías f e m o r a l e s , q u e r a r a m e n t e

82
 Traumatología

Figura 1 1 7 . I m a g e n i n t r a o p e r a t o r i a d e u n a necrosis ósea avascular d e rodilla

Figura 116. Osteonecrosis d e cadera c o n f r a c t u r a s u b c o n d r a l y c o l a p s o
c i ó n c o r r e s p o n d i e n t e . M á s a d e l a n t e , se s u c e d e n c o m o h a l l a z g o s r a -
diológicos u n l e v e a p l a n a m i e n t o d e la p l a c a s u b c o n d r a l ( e s t a d i o II),
la a p a r i c i ó n d e u n a z o n a l i m i t a d a d e m e n o r d e n s i d a d ( e s t a d i o III),
u n m a y o r a p l a n a m i e n t o c o n d e l i m i t a c i ó n d e la z o n a p o r u n r e b o r d e
d e n s o ( e s t a d i o IV o d e s e c u e s t r o ) , y f i n a l m e n t e , a r t r o s i s s e c u n d a r i a
d e l c o m p a r t i m e n t o f e m o r o t i b i a l m e d i a l ( e s t a d i o V ) . La o s t e o n e c r o -
sis p l a n t e a diagnóstico d i f e r e n c i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n l e s i o n e s
m e n i s c a l e s , g o n a r t r o s i s y o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e . La T a b l a 2 3 e x -
presa las p r i n c i p a l e s d i f e r e n c i a s e n t r e la o s t e o c o n d r i t i s d i s e c a n t e y
la o s t e o n e c r o s i s .

OSTEOCONDRITIS
OSTEONECROSIS
p u e d e n intentarse en casos c o n c o l a p s o p o c o e x t e n s o . En los casos DISECANTE

c o n c o l a p s o (estadios III y IV) el único t r a t a m i e n t o a c t u a l m e n t e i n d i -

Edad Adolescente o adulto joven M a y o r d e 6 0 años
c a d o , c u a n d o el d o l o r i n t e r f i e r e e n la v i d a n o r m a l d e l p a c i e n t e , es la
artroplastia total de cadera. Sexo Masculino Femenino

Antecedente
En a p r o x i m a d a m e n t e el 5 0 % M u y raro
traumático

Las p e r f o r a c i o n e s d e la c a b e z a f e m o r a l , c o n a p o r t e d e i n j e r t o óseo autó-

Comienzo Gradual Brusco
l o g o d e cresta ilíaca, p u e d e n ser d e a y u d a para e s t i m u l a r la r e v a s c u l a r i -
z a c i ó n e n estadios i n i c i a l e s d e n e c r o s i s ósea a v a s c u l a r .
Cóndido m e d i a l , Cóndilo m e d i a l ,
Localización
intercondíleo zona d e apoyo

Anatomía
L e c h o vascular L e c h o isquémico
patológica
7.4. Osteonecrosis de la rodilla Colapso; no cuerpos
Radiología Delimitación; c u e r p o s libres
libres

Predomina en el sexo f e m e n i n o (con u n a relación 3/1) y en pacientes
de e d a d a v a n z a d a ( m a y o r e s d e 6 0 años en el 8 0 % d e los casos).
U n o d e c a d a c i n c o casos es b i l a t e r a l . Lo h a b i t u a l es q u e la lesión se
l o c a l i c e en el área i n f e r i o r d e a p o y o d e l cóndilo f e m o r a l m e d i a l , p e r o
o c a s i o n a l m e n t e se l o c a l i z a en cóndilo f e m o r a l lateral o meseta t i b i a l
m e d i a l (Figura 11 7).
Tabla 23. Diagnóstico diferencial entre la osteocondritis disecante
y la osteonecrosis d e rodilla
Los casos c o n b u e n pronóstico y p o c a p r o b a b i l i d a d d e evolución a
gonartrosis d e b e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a m e d i a n t e descarga,
AINE y fisioterapia.

Suele d e b u t a r e n f o r m a d e d o l o r i n t e n s o y d e c o m i e n z o b r u s c o b i e n En los d e m a l pronóstico los p r o c e d i m i e n t o s locales (perforaciones,

d e l i m i t a d o e n u n área d e t e r m i n a d a , a c o m p a ñ a d o d e d e r r a m e a r t i -
c u l a r y m a r c a d a limitación d e la m o v i l i d a d . En esta fase i n i c i a l , la
radiología n o p r o p o r c i o n a h a l l a z g o s ( e s t a d i o radiológico I). Si se
sospecha la lesión, d e b e s o l i c i t a r s e u n a gammagrafía o u n a R M ,
q u e revelará la p r e s e n c i a d e u n a lesión isquémica e n la l o c a l i z a -
injertos óseos retrógrados) p o r a r t r o s c o p i a o artrotomía c o n v e n c i o n a l
n o o f r e c e n resultados u n i f o r m e m e n t e satisfactorios ni previsibles; p o r
esta razón, en pacientes jóvenes p u e d e intentarse u n a osteotomía t i -
b i a l , p e r o en pacientes de e d a d a v a n z a d a , se realiza una artroplastia
unicompartimental o total.

83
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

de edad a v a n z a d a , existen p a r t i d a r i o s d e u t i l i z a r la artroplastia d e re-

7.5. Hallux valgus sección d e Keller-Brandes. En los casos asociados a artritis r e u m a t o i d e
y a alteraciones n e u r o m u s c u l a r e s p r o p o r c i o n a mejores resultados la
Es u n a d e f o r m i d a d consistente en la desviación en v a l g o del p r i m e r artrodesis metatarsofalángica (MIR 0 6 - 0 7 , 8 1 ) .
d e d o en relación c o n el eje del p r i m e r metatarsiano.

Es más f r e c u e n t e e n la m u j e r q u e e n el h o m b r e ( c o n u n a relación d e
5-10/1). Se ha d e s c r i t o la e x i s t e n c i a d e u n a predisposición f a m i l i a r
s o b r e la q u e i n c i d e n f a c t o r e s m e c á n i c o s (uso d e z a p a t o s d e tacón
y p u n t a estrecha), i n f l a m a t o r i o s (artritis r e u m a t o i d e ) , traumáticos
o neurológicos c o n d e s e q u i l i b r i o s m u s c u l a r e s a s o c i a d o s (parálisis
espástica).

Se caracteriza p o r proliferación ósea (bunión) y bursitis en la cara m e -

dial del p r i m e r metatarsiano, d o l o r en la articulación metatarsofalángi-
ca d e l p r i m e r d e d o , metatarsalgia de transferencia y d e f o r m i d a d e s en
garra o m a r t i l l o d e los dedos adyacentes. Radiológicamente, se aprecia
en m u c h o s casos u n a u m e n t o del ángulo entre p r i m e r y s e g u n d o m e -
tatarsiano.

El t r a t a m i e n t o debe ser i n i c i a l m e n t e c o n s e r v a d o r , c o n analgesia y p l a n -

tillas d e descarga. La cirugía está i n d i c a d a c u a n d o el d o l o r l i m i t a la
v i d a n o r m a l del p a c i e n t e . En el p a c i e n t e j o v e n , se realizan osteotomías
p r o x i m a l e s , diafisarias o distales para c o n s e g u i r u n a b u e n a fórmula
metatarsal y la corrección del hallux valgus (Figura 1 1 8 ) . En pacientes
Figura 1 1 8 . Reconstrucción d e antepié c o m b i n a n d o varias osteotomías para
c o n s e g u i r u n a b u e n a fórmula m e t a t a r s a l y c e n t r a r el p r i m e r m e t a t a r s i a n o
s o b r e los s e s a m o i d e o s

Casos clínicos representativos

L.

U n hombre de 45 años, cuyos únicos antecedentes son una hipercolesterolemia sin 4) Gonartrosis.
control y una ingesta de aproximadamente 100 g de alcohol diarios, consulta por
dolor muy intenso en el muslo, de inicio brusco hace 2 semanas, sin antecedente 5) Artritis reumatoide.
traumático. El paciente camina a duras penas con marcada cojera y ayudándose de
2 muletas. El diagnóstico más probable es: MIR 04-05, 88; RC: 4

1) Osteoporosis transitoria. ¿Cuál es el tratamiento más adecuado de una infección protésica?

2) Coxartrosis. 1) Recambio de la próte-
3) Fractura por estrés del cuello femoral. sis en dos tiempos con
4) Espondilitis anquilosante con afectación monoarticular. antibioterapia asocia-
5) Necrosis isquémica de la cabeza femoral. da.
2) Antibioterapia oral.
MIR 05-06, 89; RC: 5 3) Rehabilitación y calor
seco local.
Una paciente obesa, de 75 años, consulta por dolor intenso en la rodilla de 2 sema- 4) Lavados articulares por
nas de evolución, sin antecedente traumático. Presenta varo bilateral de rodillas, artroscopia.
mínimo derrame articular, movilidad completa pero dolorosa, y no se aprecian ines- 5) Fijación externa y c o l -
tabilidades. ¿Cuál de las siguientes será la etiología más probable? gajo muscular.

1) Meniscopatía. RC: 1
2) Osteocondritis.
3) Fractura por estrés de meseta tibial.

84
 Traumatología

08.
PATOLOGIA DE LA C O L U M N A VERTEBRAL

Aspectos esenciales

Es quizá el tema más fJJ Las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s estables se t r a t a n m e d i a n t e corsé a n i v e l l u m b a r , y las inestables m e d i a n t e fijación-
¡mpredecible en cuanto al tipo artrodesis c o n t o r n i l l o s y barras, s e g u i d o e n o c a s i o n e s d e descompresión neurológica.
de preguntas que han caído
hasta ahora; el único bloque [J] La e s c o l i o s i s idiopática d e l a d o l e s c e n t e (niñas-curvas torácicas d e r e c h a s ) es la más f r e c u e n t e y d e b e tratarse
constante es el de la escoliosis, a p a r t i r d e los 3 0 ° c o n corsé, y a p a r t i r d e los 5 0 ° m e d i a n t e cirugía, si n o se ha c o m p l e t a d o la m a d u r e z ósea
sobre todo la idiopática, (Risser 5 ) .
así que hay que estudiar
bien la clínica y su manejo. fJJ La e s p o n d i l o l i s t e s i s es e l d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vértebra s o b r e o t r a : la d e g e n e r a t i v a d e l a n c i a n o es L4-L5 y
Del resto, es conveniente la ístmica o postraumática d e l j o v e n es L5- S 1 , y se d e b e a f r a c t u r a d e la pars interarticularis o espondilólisis.
reapasar el manejo general
de las fracturas y el concepto |~4~¡ U n a c u ñ a m i e n t o d e 5 e n tres o más vértebras c o n s e c u t i v a s o c i f o s i s d e más d e 5 0 ° es s u g e r e n t e d e u n a
o

de espondilolistesis y cifosis d e S c h e u e r m a n n .
espondilólisis.

8.1. Fracturas vertebrales

Definición de inestabilidad

La c o l u m n a v e r t e b r a l suele d e s c r i b i r s e
c o m o u n c o m p l e j o f o r m a d o p o r tres
columnas: anterior (hemivértebra y Columna anterior Columna media Columna posterior
hemidisco anteriores), media (hemi-
vértebra y hemidisco posteriores) y
p o s t e r i o r (arcos vertebrales y su s o p o r -
te l i g a m e n t o s o , Figura 1 1 9 ) . La lesión
d e los e l e m e n t o s posteriores c o n d i c i o -
na la p r e s e n c i a d e i n e s t a b i l i d a d , q u e
e n las fracturas vertebrales se d e f i n e
c o m o la p r o b a b i l i d a d de c o n d u c i r e n
el m o m e n t o de la lesión o en el f u t u r o
a d o l o r mecánico o a l t e r a c i o n e s neu-
r o l o g í a s . En la c o l u m n a c e r v i c a l , los
c r i t e r i o s d e i n e s t a b i l i d a d más i m p o r -
tantes s o n : angulación interespinosa
m a y o r d e 11° y traslación d e l c u e r p o
v e r t e b r a l m a y o r d e 3,5 m m . En la c o -
lumna dorsolumbar, los c r i t e r i o s d e
inestabilidad más importantes son:
compresión de más d e l 5 0 % d e la a l -
CE) Preguntas
tura d e la c o l u m n a a n t e r i o r y cifosis

- MIR 09-10, 90 a n g u l a r m a y o r d e 25-30°. Figura 119. C o l u m n a s d e l raquis

- MIR 05-06, 93
- MIR 04-05, 191
-MIR 02-03, 2 1 7
- MIR 01-02, 88 RECUERDA
- MIR 00-01, 84, 180 La lesión d e la c o l u m n a p o s t e r i o r o r i g i n a u n a i n e s t a b i l i d a d q u e se m a n i f i e s t a c o n d o l o r m e c á n i c o y lesión n e u -
- MIR 97-98, 257 rológica.

85
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición
a

E X P L O R A C I Ó N D E FUERZA, REFLEJOS
Y SENSIBILIDAD EN E E S S Y EEII

Normal Déficit

Ausencia d e lesión Metilprednisolona i.v. (dosis de carga 30 mg/kg

neurológica 15 min + mantenimiento de 5,4 mg/kg/h durante 23 h,
si han pasado < 3 h y 47 h, si han pasado
3-8 h + protector gástrico i.v.)

Función sensitiva y m o t o r a
distal a la lesión

Totalmente ausente

Parcialmente conservada

Presente Reflejo bulbocavernoso

Lesión neurológica completa

Función segmentos medulares sacros

• Flexión primer d e d o pie
Valorar a las 24 horas
• Sensibilidad perianal
•Tono rectal

Monitorizar
evolución déficit

Preservada
Ausente

Progresa No progresa

Lesión neurológica
completa

Lesión neurológica Lesión neurológica

incompleta progresiva incompleta no progresiva

Tratamiento quirúrgico Valorar cirugía en las Tratamiento quirúrgico

urgente primeras 6 horas diferido

Figura 120. A l g o r i t m o d e valoración y t r a t a m i e n t o d e las f r a c t u r a s v e r t e b r a l e s e n función d e su lesión neurológica asociada

Lesiones traumáticas d e la c o l u m n a

86
 Traumatología

Valoración neurológica de las lesiones inestables o c c i p i t o c e r v i c a l e s es la artrodesis desde el

o c c i p i t a l hasta C 2 .

La valoración neurológica (Figura 120) es parte esencial del m a n e j o d e

estas fracturas. Es i m p o r t a n t e recordar q u e el c o n o m e d u l a r llega hasta
el n i v e l vertebral L1 ( i n m e d i a t a m e n t e distal se e n c u e n t r a la c o l a d e
c a b a l l o ) y q u e la médula o c u p a el 5 0 % d e l canal a n i v e l d e l atlas, y el
3 5 % a nivel cervical y dorsolumbar.
El shock m e d u l a r se d e f i n e c o m o la ausencia d e función m e d u l a r d e -
b i d a , n o a lesiones morfológicas, sino a disfunción. Se caracteriza p o r
la ausencia de reflejos m e d u l a r e s (el h a b i t u a l m e n t e e x p l o r a d o es el
b u l b o c a v e r n o s o ) , suele ceder e n las p r i m e r a s 2 4 horas ( a u n q u e p u e d e
persistir hasta u n mes), y hasta entonces n o p e r m i t e valorar la extensión
y p r o g r e s i v i d a d d e la lesión. A d i f e r e n c i a d e l shock m e d u l a r , el shock
neurogénico es u n estado d e hipotensión y b r a d i c a r d i a s e c u n d a r i o a la
regulación d e l sistema n e r v i o s o autónomo q u e p u e d e asociarse a las
lesiones medulares y reduce la tensión arterial p o r disminución d e la
resistencia vascular periférica.
Si el p a c i e n t e presenta déficit neurológicos y n o está e n shock medular,
el diagnóstico es d e lesión neurológica asociada a la fractura v e r t e b r a l .
La lesión neurológica p u e d e ser c o m p l e t a (ausencia total d e función
sensitiva y m o t o r a p o r d e b a j o d e l nivel d e la lesión) o i n c o m p l e t a . Si es
i n c o m p l e t a , hay q u e e x p l o r a r periódicamente la función neurológica
p o r q u e la única indicación d e cirugía urgente d e las fracturas v e r t e b r a -
les es la existencia d e una lesión neurológica i n c o m p l e t a y progresiva.
A l g u n o s autores c o n s i d e r a n indicación d e cirugía urgente la existencia
de u n a lesión neurológica i n c o m p l e t a d e menos d e seis horas d e e v o -
lución sea o n o progresiva.
Existen varios estudios (especialmente los l l a m a d o s NASCIS [National
Acute Spinal Cord Injury Study]) q u e d e m u e s t r a n q u e la administración
de m e t i l p r e d n i s o l o n a i.v. (dosis d e carga d e 3 0 mg/kg en 15 m i n , se-
g u i d a d e dosis d e m a n t e n i m i e n t o d e 5,4 mg/kg/h d u r a n t e 2 3 horas), e n
las p r i m e r a s 8 horas tras la producción d e u n a lesión m e d u l a r aguda,
m e j o r a la función neurológica d e l p a c i e n t e al año d e evolución. Puede
q u e e n los pacientes e n los q u e se i n i c i a el t r a t a m i e n t o entre 3 y 8 h o -
ras desde la producción d e la lesión, la prolongación d e l t r a t a m i e n t o
c o n c o r t i c o i d e s d e 2 4 a 4 8 horas sea b e n e f i c i o s a . D e b e asociarse la
administración intravenosa d e u n p r o t e c t o r gástrico para evitar q u e se
p r o d u z c a n hemorragias digestivas. Se h a n descrito casos d e osteone-
crosis múltiple en pacientes tratados c o n dosis tan altas d e c o r t i c o i d e s ,
pero se c o n s i d e r a q u e la relación riesgo-beneficio d e l t r a t a m i e n t o c o n
c o r t i c o i d e s j u s t i f i c a su uso.
Fracturas d e C 1
A u n q u e el atlas p u e d e sufrir fracturas q u e afecten sólo a u n o d e los ar-
cos o las masas laterales (ambas subsidiarias d e t r a t a m i e n t o c o n ortesis
c e r v i c a l ) , la fractura típica d e C1 es la fractura d e Jefferson, o fractura
en e s t a l l i d o ( h a b i t u a l m e n t e en c u a t r o fragmentos). Se p r o d u c e p o r t r a u -
m a t i s m o s axiales y n o suele asociarse a déficit neurológico. Si, e n la
proyección d e b o c a abierta, se aprecia u n d e s p l a z a m i e n t o d e las masas
laterales s u p e r i o r a 7 m m , se c o n s i d e r a q u e existe u n a lesión asociada
del l i g a m e n t o transverso, e n c u y o caso se r e c o m i e n d a tracción c o n
h a l o d u r a n t e 6-8 semanas, seguida d e halo-chaleco hasta el tercer mes.
En caso c o n t r a r i o , la fractura p u e d e tratarse c o n u n a ortesis c e r v i c a l .
Q RECUERDA
En la f r a c t u r a d e Jefferson, n o se p r o d u c e lesión neurológica, m i e n t r a s
q u e e n la d e hangman sí ( f r a c t u r a d e l a h o r c a d o ) .
Lesiones del ligamento transverso (inestabilidad atloaxoidea)
Las rupturas traumáticas del ligamento transverso son lesiones típicas de
pacientes mayores de 50 años. Radiológicamente, se caracterizan p o r una
distancia atlas-odontoides superior a 5 m m ; se tratan c o n artrodesis pos-
terior C1-C2. En pacientes c o n artritis reumatoide y síndrome de D o w n
puede producirse una elongación crónica del ligamento que no requiere
tratamiento quirúrgico a menos q u e p r o d u z c a sintomatología neurológica.
Estos pacientes pueden sufrir c o m p l i c a c i o n e s neurológicas c o n t r a u m a -
tismos cervicales relativamente banales, siendo necesaria una minuciosa
exploración neurológica en estas circunstancias (MIR 02-03, 217).
Fractura d e apófisis odontoide
Se c l a s i f i c a n en tres tipos (Figura 1 2 1 ) :
Tipo i

Lesiones traumáticas de la columna cervical

Lesiones occipitocervicales

La e s t a b i l i d a d entre el o c c i p i t a l y la c o l u m n a c e r v i c a l d e p e n d e d e las
a r t i c u l a c i o n e s entre los cóndilos o c c i p i t a l e s y el atlas, y d e la i n t e g r i d a d
d e los l i g a m e n t o s alares y la m e m b r a n a t e c t o r i a .

Las lesiones traumáticas o c c i p i t o c e r v i c a l e s son más frecuentes e n n i -

ños, y suelen ser resultado d e accidentes d e tráfico. T i e n e n u n a elevada
m o r t a l i d a d y alta i n c i d e n c i a d e lesiones neurológicas. Radiológica- Figura 1 2 1 . T i p o s d e f r a c t u r a d e apófisis o d o n t o i d e

m e n t e , se c a r a c t e r i z a n p o r u n a u m e n t o d e la distancia entre o d o n t o i d e s
y basión (parte i n f e r i o r del clivus) y/o u n a distracción v e r t i c a l superior • Tipo I ( 1 0 % ) . Fractura d e la p u n t a ( p r o x i m a l al l i g a m e n t o trans-
a 2 m m . Salvo q u e se trate d e fracturas n o desplazadas d e cóndilos verso). Es estable y se trata c o n ortesis c e r v i c a l , a m e n o s q u e
o c c i p i t a l e s , q u e p u e d e n tratarse d e f o r m a c o n s e r v a d o r a , el t r a t a m i e n t o f o r m e parte d e una i n e s t a b i l i d a d o c c i p i t o c e r v i c a l .

87
M a n u a l CTO de Medicina y Cirugía, 8 . edición a

• Tipo II ( 6 0 % ) . Fractura de la base. Presenta una i n c i d e n c i a de
ausencia d e consolidación de - 2 0 - 4 0 % . En pacientes jóvenes (<
4 0 años) c o n menos de 4-5 m m de d e s p l a z a m i e n t o y menos de
10° de angulación, se tratan c o n halo-chaleco. En caso c o n t r a r i o ,
se realiza una osteosíntesis c o n t o r n i l l o (conserva más m o v i l i d a d ,
pero tiene m a y o r i n c i d e n c i a de fracaso) o una artrodesis C1-C2.
• Tipo III ( 3 0 % ) . Fractura a través del c u e r p o . Se trata c o n tracción
c r a n e a l , seguida de halo-chaleco (MIR 01 -02, 88).
Espondilolistesis traumática del axis (fractura del ahorcado)
Esta f r a c t u r a se p r o d u c e a través de la pars interarticularis d e C 2 . Se
clasifica en tres tipos:
• Tipo I ( 3 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensión, es mínimamente des-
p l a z a d a (< 3 m m , no angulación) y estable. Si, m e d i a n t e r a d i o g r a -
fías en estrés, se c o n f i r m a q u e no es una lesión t i p o II, p u e d e tratarse
c o n ortesis c e r v i c a l o halo-chaleco.
• Tipo II ( 6 0 % ) . Se p r o d u c e por hiperextensión seguida de flexión y
compresión a x i a l , o r i g i n a n d o una lesión discal C2-C3 c o n trasla-
ción y angulación de la f r a c t u r a . Si la fractura t i e n e una angulación
i m p o r t a n t e sin traslación, se clasifica c o m o HA. Estas fracturas se
tratan c o n tracción craneal seguida de halo-chaleco.
• Tipo III ( 1 0 % ) . Se p r o d u c e por flexión seguida de extensión y se
caracteriza p o r la asociación de luxación unifacetaria o bifacetaria.
Se trata m e d i a n t e reducción abierta y osteosíntesis.
Traumatismos cervicales bajos (C3-C7)
realizar una resonancia magnética para descartar una lesión discal
asociada, en c u y o caso es necesario asociar una artrodesis a n t e r i o r
a la artrodesis posterior.
• Fracturas en estallido. Se p r o d u c e n por t r a u m a t i s m o s axiales c o n
flexión, y se asocian c o n f r e c u e n c i a a déficit neurológicos. Si r a d i o -
lógicamente se aprecia la separación de un f r a g m e n t o a n t e r o i n f e r i o r
del c u e r p o (fractura en lágrima [teardrop]), existe i n e s t a b i l i d a d g r a -
ve. Todas estas fracturas d e b e n i n m o v i l i z a r s e de u r g e n c i a c o n una
tracción c r a n e a l . Si el p a c i e n t e presenta alteraciones neurológicas,
se trata m e d i a n t e corpectomía y artrodesis por vía anterior, añadien-
d o una artrodesis posterior si la c o l u m n a posterior es inestable. En
presencia de i n t e g r i d a d neurológica y lesión de la c o l u m n a poste-
rior o f r a g m e n t o s en lágrima grandes, la fractura se trata m e d i a n t e
artrodesis posterior. Los p o c o s casos sin alteraciones neurológicas
ni lesión de la c o l u m n a posterior se p u e d e n tratar c o n tracción c r a -
neal, seguida de halo-chaleco d u r a n t e tres meses.
Fracturas de la columna dorsolumbar
El 5 0 % de las fracturas d o r s o l u m b a r e s asientan en la z o n a de transición
D 1 2 - L 1 . U n a de sus c o m p l i c a c i o n e s es el d e s a r r o l l o de íleo paralítico,
por lo q u e d e b e n mantenerse a dieta d u r a n t e u n p e r i o d o p r u d e n c i a l y
v i g i l a r el tránsito intestinal. Las fracturas d e la c o l u m n a dorsal son más
estables q u e la de la c o l u m n a l u m b a r , p e r o sus lesiones neurológicas
asociadas t i e n e n peor pronóstico. D e a c u e r d o c o n la clasificación de
Denis, se d i s t i n g u e n c u a t r o t i p o s de fractura (Figura 122).

Esguince cervical. Los t r a u m a t i s m o s d e la c o l u m n a

c e r v i c a l c o n extensión seguida de flexión brusca (ac- Fractura del ahorcado
cidentes de tráfico en los q u e se recibe un g o l p e por o hangman s fracture (C2)

detrás) p u e d e n o c a s i o n a r lesiones ligamentosas de

Fractura de Jefferson
evolución m u y v a r i a b l e . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l c o n - o en estallido del atlas (C1)
siste en uso de collarín b l a n d o , isométricos y A I N E ;
suelen asociarse relajantes musculares. Si a las 3-4
semanas persisten las molestias, d e b e n realizarse ra-
diografías laterales, en flexión y extensión máximas,
para valorar u n a p o s i b l e i n e s t a b i l i d a d residual. En
caso de d u d a , p u e d e estar i n d i c a d a una resonancia
magnética. U n 1 0 % de los pacientes presentan d o l o r
residual.
Fracturas de apófisis espinosas/transversas; fracturas
por compresión simple. Las fracturas del c u e r p o ver-
tebral por compresión s i m p l e se tratan c o n ortesis cer-
v i c a l . C u a n d o se v i s u a l i z a únicamente una fractura
de apófisis espinosa o transversa, es necesario realizar
u n a TC para descartar lesiones asociadas. Si no exis-
ten lesiones asociadas, se tratan c o n ortesis c e r v i c a l .
Se d e n o m i n a fractura del paleador (clay shoveler's
fracture) a la avulsión d e la apófisis espinosa de C 7 .
Subluxaciones y luxaciones. Las l u x a c i o n e s uniface-
tarias d e la c o l u m n a c e r v i c a l sin fracturas asociadas se
i n t e n t a n r e d u c i r de f o r m a cerrada u t i l i z a n d o u n h a l o
c r a n e a l , y c o n el p a c i e n t e despierto, para m o n i t o r i z a r
el status neurológico. Si se c o n s i g u e la reducción, se
tratan c o n tracción c r a n e a l , seguida de halo-chale-
c o ; raramente la reducción cerrada n o se c o n s i g u e
y hay q u e realizar una reducción abierta. Las l u x a - Fractura acuñamlento Fractura de Chance
o por flexión o por flexión-distracción (dorsolumbares)
c i o n e s unifacetarias c o n f r a c t u r a y las bifacetarias se
tratan m e d i a n t e reducción cerrada urgente, seguida
Figura 122. Otros tipos d e fracturas vertebrales
d e artrodesis posterior; en las bifacetarias, c o n v i e n e

88

Por compresión (acuñamiento)
Se d e f i n e n c o m o fracturas en las q u e la c o l u m n a anterior está afec-
tada y la c o l u m n a m e d i a preservada, p o r l o q u e n o suelen presentar
lesiones neurológicas asociadas. Las lesiones estables (compresión d e
la c o l u m n a anterior < 5 0 % , cifosis angular < 25°) se tratan d e f o r m a
c o n s e r v a d o r a c o n reposo en c a m a , s e g u i d o d e corsé. En lesiones ines-
tables el t r a t a m i e n t o es quirúrgico. Las fracturas q u e se p r o d u c e n p o r
una flexión del t r o n c o , sin t r a u m a t i s m o a x i a l , se asocian c o n f r e c u e n c i a
a osteoporosis, e n f e r m e d a d en la q u e c o n s t i t u y e n u n o d e los t i p o s más
frecuentes d e f r a c t u r a . En la osteoporosis suele optarse p o r el trata-
m i e n t o c o n s e r v a d o r (reposo en c a m a , seguido d e ortesis) i n c l u s o en
fracturas q u e reúnen criterios d e i n e s t a b i l i d a d ; c u a n d o el d o l o r asocia-
d o a fracturas en vértebras osteopénicas n o se c o n t r o l a c o n t r a t a m i e n t o
conservador, p u e d e realizarse u n a vertebroplastia percutánea ( e x p a n -
sión del c u e r p o v e r t e b r a l , seguida d e r e l l e n o del m i s m o c o n c e m e n t o
acrílico o sustitutivos óseos) (Tabla 2 4 ) .
INDICACIÓN QUIRÚRGICA OBJETIVOS QUIRÚRGICOS
> 5 0 % aplastamiento
< 1 5 % cifosis
> 5 0 % ocupación canal
> 7 5 % canal libre
> 25° acuñamiento d o r s a l
Tabla 24. Resumen d e l t r a t a m i e n t o d e las fracturas d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r
Estallido
Se definen c o m o fracturas q u e afectan t a n t o a la c o l u m n a anterior c o m o
a la c o l u m n a m e d i a (Figura 123). En la radiografía anteroposterior, se
aprecia a u m e n t o de la distancia i n t e r p e d i c u l a r , y en la lateral, invasión
del canal m e d u l a r p o r fragmentos d e la m i t a d posterior del c u e r p o verte-
bral. Se asocian a lesiones neurológicas en el 5 0 % d e los casos. Suele re-
c o m e n d a r s e t r a t a m i e n t o quirúrgico en fracturas c o n déficit neurológico,
cifosis angular m a y o r d e 25° o u n a ocupación del canal d e más del 5 0 % .
TI i§* J '^5S* t
Figura 123. TC 3 D c o n f r a c t u r a d e e s t a l l i d o v e r t e b r a l d e L1
Flexión-distracción
Las también llamadas "fracturas del cinturón de s e g u r i d a d " se caracte-
r i z a n p o r lesiones p o r distracción de las c o l u m n a s posterior y m e d i a ,
Traumatología
c o n i n t e g r i d a d d e la c o l u m n a anterior. T i e n e n u n a i n c i d e n c i a baja de
lesión neurológica (< 1 0 % ) . La lesión p u e d e p r o d u c i r s e a nivel óseo
(fractura d e C h a n c e ) o l i g a m e n t o s o . Si la lesión pasa t o t a l m e n t e por
hueso, el t r a t a m i e n t o es conservador; si existe afectación ligamentosa o
una lesión neurológica, el t r a t a m i e n t o es quirúrgico.
Fracturas-luxaciones
Se d e f i n e n p o r lesión d e las tres c o l u m n a s c o m o resultado d e flexión-
rotación, c i z a l l a m i e n t o o flexión-distracción (estas últimas, llamadas
l u x a c i o n e s facetarías bilaterales, se d i f e r e n c i a n d e la categoría anterior
por la afectación d e la c o l u m n a a n t e r i o r ) . Este es el t i p o d e fractura c o n
u n a m a y o r i n c i d e n c i a d e lesiones neurológicas asociadas. El t r a t a m i e n -
to es s i e m p r e quirúrgico.
8.2. Escoliosis
Valoración del paciente con escoliosis
La e s c o l i o s i s se d e f i n e c o m o la desviación d e la c o l u m n a v e r t e b r a l
e n los tres p l a n o s d e l e s p a c i o , f r o n t a l ( c u r v a s d e c o n v e x i d a d d e r e c h a
o i z q u i e r d a ) , lateral ( d i s m i n u y e la l o r d o s i s l u m b a r y la cifosis dorsal)
y a x i a l ( c o m p o n e n t e d e rotación v e r t e b r a l ) . La escoliosis v e r d a d e r a
o e s t r u c t u r a d a d e b e d i s t i n g u i r s e d e la a c t i t u d escoliótica, n o e s t r u c -
turada o f u n c i o n a l :
• En la escoliosis e s t r u c t u r a d a la c o l u m n a rota s o b r e su e j e a la v e z
q u e se i n c u r v a . Esta rotación se d e t e c t a clínicamente c o n el test
de A d a m s ( c u a n d o el p a c i e n t e f l e x i o n a su c o l u m n a , existe a s i m e -
tría d e la posición d e la p a r r i l l a costal y/o los f l a n c o s l u m b a r e s ) y
radiológicamente, v a l o r a n d o c a m b i o d e posición d e los p e d í c u -
los v e r t e b r a l e s . Las apófisis espinosas r o t a n h a c i a la c o n c a v i d a d
de la c u r v a . La d e f o r m i d a d a u m e n t a a m e d i d a q u e el e s q u e l e t o
c r e c e ; p o r e l l o , la d e f o r m i d a d f i n a l es m u c h o m a y o r e n p a c i e n t e s
en los q u e la e s c o l i o s i s c o m i e n z a a u n a e d a d t e m p r a n a o e n los
q u e q u e d a m u c h o t i e m p o para c o m p l e t a r la maduración esquelé-
tica.
• En la actitud escoliótica, n o existe rotación v e r t e b r a l . Suele ser
p o s t u r a l , antiálgica o s e c u n d a r i a a patología f u e r a d e la c o l u m n a
( c o m o d i f e r e n c i a d e l o n g i t u d d e m i e m b r o s i n f e r i o r e s ) . La e s c o l i o -
sis g e n e r a l m e n t e d e s a p a r e c e en decúbito s u p i n o .
La e s c o l i o s i s r a r a m e n t e o c a s i o n a d o l o r ; si existe d o l o r a s o c i a d o , se
d e b e n sospechar ciertas etiologías, c o m o infección o t u m o r e s (os-
t e o b l a s t o m a ) . Sin e m b a r g o , s u p o n e u n a alteración i m p o r t a n t e d e la
i m a g e n c o r p o r a l q u e es m a l a c e p t a d a p o r el p a c i e n t e , e s p e c i a l m e n t e
en la a d o l e s c e n c i a . Además d e l p r o b l e m a estético, c u a n d o la e s c o -
liosis es g r a v e y se i n i c i a a e d a d e s t e m p r a n a s , se a s o c i a a a l t e r a c i o n e s
d e l d e s a r r o l l o d e la caja torácica q u e p u e d e n o c a s i o n a r e n la e d a d
a d u l t a i n s u f i c i e n c i a r e s p i r a t o r i a c o n s o b r e c a r g a d e las cámaras c a r -
díacas d e r e c h a s y progresar a i n s u f i c i e n c i a cardíaca d e r e c h a y cor
pulmonale (MIR 0 0 - 0 1 , 180).
En la e x p l o r a c i ó n d e l p a c i e n t e c o n e s c o l i o s i s , d e b e prestarse a t e n -
c i ó n a la m a g n i t u d d e la d e f o r m i d a d . A l r e a l i z a r el test d e A d a m s ,
p u e d e m e d i r s e el ángulo d e rotación d e l t r o n c o (ART). A d e m á s ,
d e b e v a l o r a r s e el e q u i l i b r i o d e l t r o n c o c o n el test d e la p l o m a d a
( s u s p e n d i e n d o u n p e s o d e s d e la apófisis e s p i n o s a d e C 7 y m i d i e n d o
89
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición

cuánto se a l e j a d e l p l i e g u e ¡nterglúteo). Es n e c e s a r i o r e a l i z a r u n a sente), 1 ( 2 5 % d e su tamaño final), 2 ( 5 0 % ) , 3 ( 7 5 % ) , 4 ( 1 0 0 % ) y 5

v a l o r a c i ó n neurológica, c a r d i o r r e s p i r a t o r i a y d e l d e s a r r o l l o p u b e r a l
d e a c u e r d o c o n la e s c a l a d e T a n n e r (para v a l o r a r el t i e m p o q u e
q u e d a p a r a la m a d u r e z esquelética, y p o r l o t a n t o , el r i e s g o d e p r o -
gresión). La e x i s t e n c i a d e a l t e r a c i o n e s cutáneas ( z o n a s d e p i g m e n -
t a c i ó n , n e u r o f i b r o m a s , e t c . ) p u e d e o r i e n t a r h a c i a la etiología d e la
d e f o r m i d a d (Tabla 2 5 ) .
(cierre d e la fisis y fusión c o n la cresta ilíaca). C u a n d o se a l c a n z a n
los grados 4 y 5, se c o n s i d e r a q u e el c r e c i m i e n t o esquelético está
t e r m i n a n d o y, p o r lo t a n t o , q u e la escoliosis t i e n e p o c o riesgo d e
progresión (Figura 1 2 5 ) .

• I n f a n t i l (0-3 años)
• J u v e n i l (4 años-comienzo p u b e r t a d )
IDIOPÁTICA
• Del a d o l e s c e n t e ( c o m i e n z o p u b e r t a d - c i e r r e fisario)
• Del a d u l t o (después d e l cierre fisario)

• Neuropática
- M o t o n e u r o n a s u p e r i o r : parálisis cerebral,
Friedrelch, Charcot-Marie-Tooth, s i r i n g o m i e l i a , etc.
- M o t o n e u r o n a inferior: poliomielitis,
NEUROMUSCULAR
m i e l o m e n i g o c e l e paralítico, a t r o f i a m u s c u l a r
e s p i n a l , disautonomía f a m i l i a r d e Riley-Day, etc.
• Miopática: a r t r o g r i p o s i s , distrofias m u s c u l a r e s
( p o r e j e m p l o , D u c h e n n e ) , etc.

• M a l f o r m a c i o n e s v e r t e b r a l e s ( d e f e c t o s d e formación,
d e f e c t o s d e fusión)
CONGÉNITA • M a l f o r m a c i o n e s costales (fusión costal)
• A s o c i a d o s a déficit d e t e j i d o n e u r a l :
m i e l o m e n i n g o c e l e n o paralítico, d i a s t e m a t o m i e l i a

• Neurofibromatosis
• Alteraciones m e s e n q u i m a l e s ( M a r f a n , h o m o c i s t i n u r i a ,
Ehler-Danlos, osteogénesis i m p e r f e c t a )
• Traumática (fracturas, luxaciones)
• Por c o n t r a c t u r a d e p a r t e s b l a n d a s ( e m p i e m a ,
quemaduras)
• Displasias óseas ( a c o n d r o p l a s i a , displasia
OTRAS
e s p o n d i l o e p i f i s a r i a , e n a n i s m o distrófico,
mucopollsacaridosis)
• Tumores
• E n f e r m e d a d e s i n f l a m a t o r i a s (reumáticas)
• E n f e r m e d a d e s metabólicas ( r a q u i t i s m o , o s t e o p o r o s i s
juvenil)
• Asociada a espondilólisis y e s p o n d i l o l i s t e s i s

Tabla 25. Etiología d e la escoliosis

Figura 1 2 4 . Determinación d e l ángulo d e C o b b

D e b e obtenerse u n a telerradiografía posteroanterior d e c o l u m n a en b i -

pedestación en t o d o p a c i e n t e c o n A R T d e más d e 5°. La radiografía
lateral sólo se o b t i e n e en presencia d e d o l o r , m a l a alineación clínica
en el p l a n o lateral o para la valoración p r e o p e r a t o r i a . Se d e b e o b t e n e r
una resonancia magnética en pacientes c o n d o l o r , curvas atípicas o
déficit neurológico. En la radiografía posteroanterior, d e b e n valorarse
f u n d a m e n t a l m e n t e tres parámetros:
• Magnitud de la c u r v a . Se v a l o r a c o n el ángulo d e C o b b (Figura 1 2 4 ) ,
f o r m a d o por las p e r p e n d i c u l a r e s d e las líneas q u e pasan p o r el p l a t i -
l l o superior d e la vértebra más alta y el p l a t i l l o i n f e r i o r d e la vértebra
más baja d e la c u r v a . C u a n d o el ángulo d e C o b b es m e n o r d e 10°,
se considera d e n t r o de la n o r m a l i d a d . También se m i d e el g r a d o d e
rotación p e d i c u l a r .
• Localización de la c u r v a . Las curvas se clasifican a t e n d i e n d o a la
situación d e la vértebra a p i c a l , la más alejada del eje vertical del
t r o n c o . Existen c u a t r o patrones p r i n c i p a l e s : dorsal (entre D 2 y D 1 1 ) ,
d o r s o l u m b a r (D12-L1), l u m b a r (L2-L4) y d o b l e c u r v a m a y o r dorsal
y l u m b a r . H a b i t u a l m e n t e , las curvas dorsales son c o n v e x a s hacia
la d e r e c h a , y las d o r s o l u m b a r e s y l u m b a r e s hacia la i z q u i e r d a . Las
curvas dorsales izquierdas d e b e n hacer sospechar patología subya-
cente n e u r o m u s c u l a r .
• Test de Risser. Valoración d e la m a d u r e z esquelética en función
Figura 125. Test d e Risser
del d e s a r r o l l o del núcleo d e c r e c i m i e n t o d e la cresta ilíaca: 0 (au-

90
 Traumatología

C u a n d o se q u i e r e v a l o r a r la f l e x i b i l i d a d d e la c u r v a , se o b t i e n e el m o m e n t o d e l t r a t a m i e n t o ) está i n d i c a d o c u a n d o fracasa el t r a t a -
u n a radiografía e n d e c ú b i t o s u p i n o , c o n e l p a c i e n t e i n c l i n á n d o s e m i e n t o c o n corsé o la c u r v a supera los 50°.
h a c i a e l l a d o d e la c o n v e x i d a d (test d e i n c l i n a c i ó n l a t e r a l ) y se
v a l o r a c ó m o c a m b i a e l á n g u l o d e C o b b . La e s c o l i o s i s n o e s t r u c - INFANTIL JUVENIL ADOLESCENTE
t u r a d a se c o r r i g e p o r c o m p l e t o o i n c l u s o se i n v i e r t e c o n e l test d e (1%) (19%) (80%)

inclinación. Edad < 3 años 3-9 años M a y o r d e 10 años

Torácica Torácicas
La e s c o l i o s i s p u e d e tratarse m e d i a n t e observación, corsés o cirugía. Localización Lumbar izquierda
derecha derechas
El t r a t a m i e n t o c o n corsé t i e n e c o m o o b j e t i v o d e t e n e r la progresión
• 8 5 % recuperación
d e la d e f o r m i d a d , p e r o n o c o n s i g u e r e d u c i r la m a g n i t u d d e c u r v a espontánea • Curva >
d e p a r t i d a . Las c u r v a s más altas se t r a t a n c o n corsé d e M i l w a u k e e , • 1 5 % progresiva 25%-> • < 30° - >
y las más bajas c o n corsés t i p o B o s t o n , n o o b s t a n t e el t r a t a m i e n t o (Mehta > 2 0 % ; Ortesis Observación
Tratamiento
Cobb > 35%) • Curva > • 30°-45° -> Corsé
c o n corsés c a r e c e d e s e n t i d o , u n a v e z f i n a l i z a d o el c r e c i m i e n t o d e
- Yesos c o r r e c t o r e s 40%-> • > 4 5 ° - > Cirugía
la c o l u m n a . y corsé M i l w a u k e e Cirugía
- Si r e f r a c t a r i o - » Q x

Tabla 26. Formas clínicas d e la escoliosis

RECUERDA
Los corsés d e t i e n e n la progresión d e la c u r v a , p e r o n o r e d u c e n la d e
p a r t i d a ; además, sólo s o n útiles c u a n d o todavía n o ha f i n a l i z a d o el c r e -
c i m i e n t o (Risser i n f e r i o r a 4 ) .

El t r a t a m i e n t o quirúrgico sí p e r m i t e r e d u c i r la m a g n i t u d d e la c u r v a .
Puede realizarse u n a instrumentación s i n artrodesis o u n a artrodesis
p o s t e r i o r , a n t e r i o r o c i r c u n f e r e n c i a l . La instrumentación s i n a r t r o d e -
sis está i n d i c a d a c u a n d o es necesario o p e r a r a niños m u y pequeños
en los q u e u n a artrodesis ocasionaría u n t r o n c o m u y c o r t o . C u a n d o
el niño y a t i e n e u n a t a l l a a c e p t a b l e , se r e a l i z a n artrodesis. La m a -
y o r p a r t e d e los casos se t r a t a n m e d i a n t e artrodesis p o s t e r i o r , p e r o
es necesario añadir u n a artrodesis a n t e r i o r (artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l )
en curvas m u y rígidas (para l i b e r a r la c o l u m n a a n t e r i o r ) o e n niños
en c r e c i m i e n t o (de l o c o n t r a r i o , la d e f o r m i d a d torácica sigue p r o g r e -
s a n d o p o r c r e c i m i e n t o asimétrico v e r t e b r a l , el l l a m a d o fenómeno d e l
cigüeñal). La artrodesis a n t e r i o r aislada es d e elección e n las curvas
dorsolumbares.

Escoliosis idiopática

Es la m o d a l i d a d más f r e c u e n t e d e e s c o l i o s i s . Existen tres f o r m a s D e l a d o l e s c e n t e ( 1 0 años o c i e r r e f i s a r i o , 8 0 % ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 1 9 1 ) .

(Tabla 2 6 ) :
• Infantil (0-3 años, 1 % d e los casos). Suele diagnosticarse e n los p r i -
meros seis meses d e v i d a . Es más f r e c u e n t e e n varones (3.5/1). La
c u r v a suele ser dorsal o l u m b a r i z q u i e r d a . Se asocia a e d a d m a -
terna a v a n z a d a , antecedentes f a m i l i a r e s d e retraso m e n t a l , hernia
i n g u i n a l , cardiopatías congénitas, luxación congénita d e cadera y
p l a g i o c e f a l i a . En la radiografía, d e b e medirse el ángulo costoverte-
bral (ACV) d e M e h t a (Figura 1 2 6 ) . Las curvas q u e c o m i e n z a n antes
de los 12 meses, c o n ángulo d e C o b b m e n o r d e 35°, u n a d i f e r e n c i a
e n t r e los A C V m e n o r d e 2 0 ° y ausencia d e c u r v a c o m p e n s a d o r a ,
suelen resolverse espontáneamente sin t r a t a m i e n t o , lo q u e o c u r r e
en el 8 5 % d e los casos. El 1 5 % d e las curvas q u e progresan r e -
q u i e r e n t r a t a m i e n t o . Suele c o m e n z a r s e c o n u n p r o g r a m a d e yesos
correctores, s e g u i d o d e u n corsé, p e r o su e f i c a c i a es d i s c u t i d a , y
c o n f r e c u e n c i a hay q u e r e c u r r i r al t r a t a m i e n t o quirúrgico m e d i a n t e
instrumentación quirúrgica sin fusión.
• Juvenil (3-10 años, 1 9 % ) . Es más f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o , y
Es más f r e c u e n t e e n el sexo f e m e n i n o . Presentan m a y o r riesgo
d e progresión las curvas q u e a p a r e c e n e n el sexo f e m e n i n o , a
edades más t e m p r a n a s , las d e m a y o r m a g n i t u d , las d o b l e s c u r v a s
y las d i a g n o s t i c a d a s antes d e la m a d u r e z esquelética (antes d e
la m e n a r q u i a , Risser 0-3). C u a n d o el ángulo d e C o b b es m e n o r
de 3 0 ° , d e b e r e e v a l u a r s e al p a c i e n t e c a d a 4-6 meses, hasta q u e
a l c a n c e u n Risser d e 4 . C u a n d o es m a y o r d e 5 0 ° , se r e c o m i e n d a
t r a t a m i e n t o quirúrgico (artrodesis p o s t e r i o r ) (Figura 1 2 7 ) . Entre
30° y 5 0 ° , se r e a l i z a t r a t a m i e n t o c o n corsé, a u n q u e e n p a c i e n t e s
c o n Risser 0-2 y c u r v a s d e 4 0 ° a 5 0 ° , se p u e d e c o n s i d e r a r el t r a t a -
m i e n t o quirúrgico ( M I R 9 7 - 9 8 , 2 5 7 ) .
I RECUERDA
C u r v a s p o r e n c i m a d e 5 0 ° s i g u e n p r o g r e s a n d o e n la e d a d a d u l t a , p o r
lo q u e h a n d e intervenirse para evitar en el f u t u r o curvas mayores d e
80-100° y su p o t e n c i a l c o m p l i c a c i ó n , la i n s u f i c i e n c i a p u l m o n a r y cor
pulmonale.

el patrón más c o m ú n es dorsal d e r e c h o . Estas curvas n o regresan

espontáneamente y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o en a p r o x i m a d a m e n t e el
7 0 % d e los casos. C u a n d o la c u r v a es m a y o r d e 25°, d e b e iniciarse
t r a t a m i e n t o c o n corsé, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la curva
es rígida. El t r a t a m i e n t o quirúrgico (instrumentación sin artrodesis
o artrodesis c i r c u n f e r e n c i a l , según la talla a l c a n z a d a p o r el niño e n
A l g u n o s pacientes c o n escoliosis c o n s u l t a n e n la e d a d a d u l t a y, en
estos casos, la alteración resulta difícil d e corregir desde el p u n t o d e
vista técnico, pero en pacientes c o n d e f o r m i d a d e s graves, p u e d e estar
indicada.

91
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Cirugía, 8. a
edición
Figura 127. I m a g e n d e cirugía d e escoliosis e s t a b i l i z a d a
(artrodesis c o n barras y t o r n i l l o s )
Escoliosis congénita
Se asocia a otras m a l f o r m a c i o n e s congénitas cardíacas, g e n i t o u r i n a -
rias y neurológicas, q u e r e q u i e r e n la realización d e ecocardiografía,
ecografía u r i n a r i a y resonancia magnética d e la c o l u m n a para su d e -
tección. La m a y o r parte de los casos progresan y r e q u i e r e n t r a t a m i e n t o
quirúrgico (hemifusión vertebral o instrumentación sin artrodesis, Fi-
gura 1 2 8 ) .
92
Figura 128. Escoliosis congénita s e c u n d a r i a a hemivértebra
Escoliosis neuromuscular
La c a l i d a d d e v i d a d e los p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d e s n e u r o m u s c u -
lares e m p e o r a e n o r m e m e n t e c o n el d e s a r r o l l o d e e s c o l i o s i s . Estos
p a c i e n t e s d e s a r r o l l a n u n a c u r v a larga e n C c o n c o l a p s o d e l t r o n c o
q u e i m p i d e la sedestación y el m a n t e n i m i e n t o d e l e q u i l i b r i o . M u -
c h o s d e estos p a c i e n t e s t o l e r a n m a l los corsés, e s p e c i a l m e n t e si
n o t i e n e n u n a b u e n a s e n s i b i l i d a d . Es r e c o m e n d a b l e la realización
d e u n a a r t r o d e s i s e n c u a n t o el p a c i e n t e a l c a n z a el d e s a r r o l l o s u f i -
ciente.
8.3. Otras deformidades
de la columna vertebral
Cifosis de Scheuermann
D e f o r m i d a d e s t r u c t u r a l (rígida) d e la c o l u m n a d o r s a l y/o l u m b a r
e n el p l a n o s a g i t a l , c o n a u m e n t o d e c i f o s i s y c a m b i o s radiológicos
característicos. Es más f r e c u e n t e e n v a r o n e s , y s u e l e d i a g n o s t i c a r -
se e n la a d o l e s c e n c i a . Su etiología es d e s c o n o c i d a , e x i s t i e n d o d o s
formas:
• La f o r m a dorsal p u e d e tener el ápex (o vértice d e la d e f o r m i d a d )
en D 7 - D 9 o en la unión d o r s o l u m b a r ( D 1 1 - D 1 2 ) . Estos pacientes
suelen c o n s u l t a r p o r d e f o r m i d a d y t i e n e n molestias en a p r o x i m a d a -
m e n t e el 2 0 % d e los casos.
La f o r m a lumbar t i e n e el ápex en L1-L2, y suelen c o n s u l t a r f u n -
d a m e n t a l m e n t e p o r d o l o r ( 8 0 % d e los casos) q u e a u m e n t a c o n la
actividad.
En la exploración, la cifosis se hace e s p e c i a l m e n t e e v i d e n t e c o n el test
d e A d a m s . A d i f e r e n c i a d e los pacientes c o n cifosis postural del a d o -
lescente, la cifosis d e S c h e u e r m a n n n o se c o r r i g e c u a n d o el p a c i e n t e
intenta h i p e r e x t e n d e r la c o l u m n a .
 Traumatología

Acuñamiento anterior Nodulos de Schmorl

mayor de 5 °

Hipercifosis

Irregularidad Estrechamiento
de los platillos vertebrales de los discos intervertebrales

Figura 129. Características anatómicas y radiológicas d e la e n f e r m e d a d

de Scheuermann

G e n e r a l m e n t e n o necesita t r a t a m i e n t o , e x c e p t o en casos sintomáticos

Radiológicamente, se aprecia cifosis s u p e r i o r a los 30-50° n o r m a l e s d e o c o n i n e s t a b i l i d a d , p r e c i s a n d o u n a fusión a ese n i v e l .
la c o l u m n a d o r s a l ; c u a l q u i e r g r a d o d e cifosis es a n o r m a l en la t r a n s i -
ción d o r s o l u m b a r o la c o l u m n a l u m b a r . Para establecer el diagnóstico,
d e b e n encontrarse tres o más vértebras adyacentes c o n u n a c u ñ a m i e n -
t o superior a 5°. Suelen apreciarse alteraciones del espacio discal y los 8.4. Espondilolistesis
p l a t i l l o s vertebrales, así c o m o n o d u l o s d e S c h m o r l (Figura 1 2 9 ) . A l g u -
nos pacientes presentan también espondilolistesis o escoliosis. y espondilólisis
La mayoría d e los pacientes r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n
corsé d e M i l w a u k e e , q u e se u t i l i z a d u r a n t e 2 3 horas al día hasta a l c a n - Definiciones y clasificación
zar la m a d u r e z esquelética, p r e c e d i d o d e yesos correctores si la d e f o r -
m i d a d es rígida. La cirugía (liberación anterior y artrodesis posterior)
está i n d i c a d a en (1) pacientes c o n cifosis superior a 75°, (2) d o l o r q u e La espondilolistesis se d e f i n e c o m o el d e s p l a z a m i e n t o d e u n a vértebra
n o responda al t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r o (3) progresión d e la d e f o r m i - c o n respecto a la adyacente. A u n q u e en ocasiones se aprecia d e s p l a z a -
d a d a pesar del t r a t a m i e n t o c o n corsé. m i e n t o vertebral posterior (retrolistesis), la espondilolistesis suele c o n s i -
derarse e q u i v a l e n t e a d e s p l a z a m i e n t o hacia a n t e r i o r (anterolistesis). Se
r e c o n o c e n varios t i p o s d e espondilolistesis (Tabla 2 7 ) :
Síndrome de Klippel-Feil Displásica (déficit congénito facetario).
Istmica (por espondilólisis).
Degenerativa ( i n e s t a b i l i d a d ) .
Es u n a afección rara d e la c o l u m n a c e r v i c a l q u e afecta p o r igual a Traumática (fracturas sin espondilolistesis).
a m b o s sexos y se presenta m a y o r i t a r i a m e n t e de f o r m a esporádica, a u n - Patológica (Paget, osteoporosis).
q u e a veces p u e d e heredarse c o n carácter autosómico d o m i n a n t e o
recesivo.
RECUERDA
Las radiografías o b l i c u a s p u e d e n m o s t r a r la f r a c t u r a a n i v e l d e la pars
El aspecto clínico es el de " h o m b r e s sin c u e l l o " , d e f o r m a q u e la cabeza interarticularis e n las espondilólisis, y es la p r u e b a d e i m a g e n d e p r i m e r a
parece i n c l u i d a entre los h o m b r o s . T i e n e n b r e v e d a d y rigidez c e r v i c a l , elección.

implantación baja del c a b e l l o , anomalías faciales y tortícolis i r r e d u c -

t i b l e . Se asocia c o n elevación d e la escápula y aparición d e u n hueso
o m o v e r t e b r a l , y p u e d e n aparecer trastornos neurológicos (sordera, alte-
ÍSTMICA DEGENERATIVA
raciones sensitivomotoras d e m i e m b r o s superiores o afectación d e pares
Fatiga p o r estrés d e la pars
craneales). Lesión Degenerativa
interarticularis

Paciente Joven deportista M u j e r e d a d avanzada

En la radiografía se aprecia, a n i v e l c e r v i c a l , u n o o varios b l o q u e s ver-
tebrales q u e i n c l u y e n dos o más vértebras y hemivértebras laterales q u e Nivel L5-S1 L4-L5
d e t e r m i n a n una a c t i t u d en tortícolis. Estas alteraciones p u e d e n tener
1, II: d o l o r i n t e r m i t e n t e
dos c o n s e c u e n c i a s f u n c i o n a l e s : o b l i c u i d a d del c u e l l o e i n e s t a b i l i d a d III, IV: d o l o r c o n s t a n t e ,
D o l o r l u m b a r y claudicación
c e r v i c a l . El número d e agujeros d e conjunción es c o r r e c t o , y suelen Clínica c o n t r a c t u r a d e los
neurógena
tener defectos d e cierre dorsal del c a n a l raquídeo. C u a n d o hay menos i s q u i o t i b l a l e s y pérdida
d e la lordosis l u m b a r
de tres cuerpos vertebrales f u s i o n a d o s , los síntomas son más leves q u e
si existe u n a fusión c e r v i c o o c c i p i t a l o d e C2-C3 (Figura 1 3 0 ) . Tabla 27.Tipos d e espondilolistesis

93
Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Espondilolistesis ístmica

Es la f o r m a más f r e c u e n t e . Suele afectar a varones jóvenes, h a b i t u a l -

m e n t e deportistas, y su localización más f r e c u e n t e es L5-S1. Se debe a
espondilólisis, esto es, fractura ( g e n e r a l m e n t e p o r fatiga) d e la pars in-
terarticularis (porción vertebral q u e se e n c u e n t r a entre las apófisis a r t i -
culares superior e inferior) (MIR 0 0 - 0 1 , 8 4 ) . Clínicamente se manifiesta
por d o l o r l u m b a r , alteraciones d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e los mús-
c u l o s i s q u i o t i b i a l e s , c o n limitación d e la flexión del t r o n c o (MIR 0 9 - 1 0 ,
9 0 ) . P u e d e n existir síntomas neurológicos y d e f o r m i d a d d e la c o l u m n a
si el d e s p l a z a m i e n t o es m u y m a r c a d o y existe escoliosis asociada. La
espondilólisis se a p r e c i a en las radiografías o b l i c u a s c o m o " b o r r a m i e n -
to del c u e l l o del p e r r i t o d e L a C h a p e l l e " (Figura 1 3 1 ) . El g r a d o d e des-
p l a z a m i e n t o se v a l o r a en la radiografía lateral u t i l i z a n d o la escala d e
M e y e r d i n g : grado I (< 2 5 % ) , II ( 2 5 - 5 0 % ) , III ( 5 0 - 7 5 % ) , IV ( 7 5 - 1 0 0 % )
y V (> 1 0 0 % o e s p o n d i l o p t o s i s ) . La presentación clínica d e p e n d e del
g r a d o . El g r a d o I y II suelen cursar c o n d o l o r episódico l o c a l , y el g r a d o
III y el IV cursan c o n u n d o l o r d u r a d e r o y m a n t e n i d o , acompañado d e
d e f o r m i d a d del t r o n c o , c o n pérdida o inversión d e la lordosis l u m b a r ,
alteración d e la m a r c h a y c o n t r a c t u r a d e i s q u i o t i b i a l e s . En los grados
III y IV, el d o l o r r a d i c u l a r y el c o m p r o m i s o neurológico son m u y i n f r e -
cuentes, si n o c o e x i s t e n c o n otras patologías c o m o u n a h e r n i a discal
c o n c o m i t a n t e . Puede utilizarse T C para valorar la z o n a d e la pars (Figu-
Figura 132. TC d e u n a espondilólisis ístmica
ra 132) y resonancia magnética en presencia de sintomatología n e u r o -
lógica (MIR 0 5 - 0 6 , 9 3 ) . El t r a t a m i e n t o d e p e n d e del g r a d o :
• El tratamiento conservador (ortesis y limitación d e la a c t i v i d a d ) está Espondilolistesis degenerativa
i n d i c a d o en pacientes c o n d o l o r l u m b a r y espondilólisis sin listesis
o grados I y II.
El tratamiento quirúrgico (artrodesis c o n o sin reducción previa) Es la s e g u n d a f o r m a más f r e c u e n t e . S u e l e a f e c t a r a m u j e r e s d e
está i n d i c a d o en los grados III a V d e los niños, c u a n d o la liste- edad avanzada, y su l o c a l i z a c i ó n más h a b i t u a l es L4-L5 ( F i g u r a
sis progresa o c u a n d o el d o l o r l u m b a r o los síntomas neurológicos 1 3 3 ) . Se d e b e al d e s a r r o l l o d e c a m b i o s d e g e n e r a t i v o s c o n i n e s -
n o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n ortesis. E x c e p c i o n a l m e n t e , e n las tabilidad.
espondilólisis sin listesis refractarias al t r a t a m i e n t o conservador se
p u e d e reparar quirúrgicamente la pars. Suele m a n i f e s t a r s e e n f o r m a d e d o l o r l u m b a r y c l a u d i c a c i ó n neuro-
génica (estenosis d e c a n a l ) . El d e s p l a z a m i e n t o n o suele superar el
t e r c i o d e l c u e r p o v e r t e b r a l . Si n o r e s p o n d e al t r a t a m i e n t o c o n s e r -
RECUERDA
v a d o r c o n ortesis, está i n d i c a d a la descompresión y artrodesis d e la
La espondilólisis d e l j o v e n p o r m i c r o t r a u m a t i s m o s r e p e t i d o s n o s i e m p r e
ha d e ir a c o m p a ñ a d a d e u n a e s p o n d i l o l i s t e s i s ; d e h e c h o , l o más f r e - z o n a d e estenosis.
c u e n t e es q u e c u r s e s i m p l e m e n t e c o n d o l o r ; la gammagrafía SPECT es
la p r u e b a más s e n s i b l e para el diagnóstico.

Interlínea articular

Apófisis
articular superior

Pedículo

Cuerpo
Apófisis
vertebral
articular inferior

Figura 1 3 1 . Perritos escoceses o d e LaChapelle

94
 Traumatología

Casos clínicos representativos

Una adolescente de 13 años es diagnosticada de escoliosis idiopática, localizada en 3) > 2 5 % de pérdida de calcio.
el segmento torácico, y con el vértice de la curva en T7. Dicha curva es de 35° y se 4) < 25 años de edad.
muestra flexible a la exploración. El signo de Risser corresponde al grado II. El trata- 5) > 2 5 % de ocupación del ca
miento correcto deberá hacerse mediante: nal raquídeo.

1) Corsé de Milwaukee. RC: 2

2) Observación periódica.
3) Reducción quirúrgica y artrodesis.
4) Lecho de reclinación.
5) Gimnasia exclusivamente.

MIR 97-98, 257; RC: 1

Si para el tratamiento de una fractura lumbar usted encuentra que se ha realizado

una artrodesis vertebral, señale qué criterio cumplía dicha fractura:

1) < 25° de angulación.

2) > 5 0 % de aplastamiento.

95
 Líneas d e Looser-Milkman Presentes en las radiografías de pacientes con osteomalacia

Fractura d e l recluta o d e Deutschlánder Fractura por fatiga o estrés del cuello del segundo metatarsiano

Fractura d e B e n n e t t Fractura oblicua intraarticular inestable en la base del primer metacarpiano

Fractura d e Rolando

Fractura intraarticular, c o n m i n u t a de la base del primer metacarpiano

I m a g e n en pata d e elefante Se observa en la ausencia de consolidación hipertrófica

I m a g e n en t o r m e n t a d e nieve En la radiografía d e tórax del síndrome de embolia grasa

E n f e r m e d a d d e Sudeck Síndrome de dolor regional c o m p l e j o o distrofia simpático-refleja (complicación general de las fracturas)

C o n t r a c t u r a isquémica d e V o l k m a n n Fase d e secuelas del síndrome c o m p a r t i m e n t a l volar o anterior p r o f u n d o del antebrazo

Lesión del margen anteroinferior del labrum o rodete g l e n o i d e o en la luxación anterior del h o m b r o , q u e
Lesión d e Bankart
predispone a sufrir una luxación recidivante

Lesión d e Hill-Sachs Fractura por impactación posterolateral de la cabeza humeral en la luxación recidivante de h o m b r o

Clasificación d e Neer Para las fracturas de la e x t r e m i d a d proximal del húmero

Equimosis d e H e n n e q u i n Aparece en las fracturas de húmero proximal

Yeso c o l g a n t e d e Caldwell Para el t r a t a m i e n t o de las fracturas de diáfisis humeral espiroideas u oblicuas largas

Fractura d e Holstein-Lewis Fractura oblicua del tercio distal de la diáfisis humeral

Fractura d e Kocher-Lórenz Fractura osteocondral del cóndilo humeral

Fractura d e Hahn-Steinthal Fractura de t o d o el cóndilo humeral

Clasificación d e Masón Para las fracturas de la cabeza radial

Lesión d e Essex-Lopresti Fractura de la cabeza radial + lesión de la articulación radiocubital distal y m e m b r a n a interósea

Lesión d e M o n t e g g i a Fractura de la diáfisis cubital proximal + luxación de la articulación radiocubital proximal

Clasificación d e Bado Para las lesiones de Monteggia

Lesión d e Galeazzi Fractura de la diáfisis radial distal + luxación de la articulación radiocubital distal

Fractura d e Pouteau-Colles Fractura d e la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia dorsal y radial, con supinación

Fractura d e Goyrand-Smith o Colles i n v e r t i d o Fractura de la e x t r e m i d a d distal del radio con f r a g m e n t o distal desplazado hacia volar

Desprendimiento del margen dorsal de la extremidad distal del radio (Barton) o del margen volar de esta (Barton
Fractura-luxación d e Rhea-Barton
invertido), q u e se subluxa acompañado del carpo

Fractura d e H u t c h i n s o n o d e l C h a u f f e u r Fractura de la estiloides radial

Tornillos d e Herbert-Whipple Para el t r a t a m i e n t o quirúrgico de las fracturas d e escafoides

Proyecciones oblicuas d e J u d e t Proyecciones radiológicas (oblicua alar y oblicua obturatriz) para el diagnóstico de las fracturas acetabulares

Clasificación d e G a r d e n Para las fracturas del cuello femoral

Fractura d e M a i s o n n e u v e Fractura del tercio proximal del peroné + lesión del c o m p l e j o osteoligamentoso medial

Fractura d e D u p u y t r e n Fractura bimaleolar de t o b i l l o + luxación lateral de t o b i l l o

Tabla 2 8 . A n e x o d e epónimos

96
 Traumatología

S i g n o radiológico d e b u e n pronóstico en f r a c t u r a s d e astrágalo, q u e i n d i c a q u e se m a n t i e n e u n a b u e n a

Signo de Hawkins
vascularización

Fractura d e Jones Fractura p o r inflexión e n la unión m e t a f i s o d i a f i s a r i a , e n el e x t r e m o p r o x i m a l d e l q u i n t o m e t a t a r s i a n o

Fractura d e Chaput-Tillaux Epifisiólisis t i b i a l distal t i p o III

Deformidad de Sprengel Elevación congénita d e la escápula

Deformidad de Madelung Angulación p r o g r e s i v a d e l r a d i o hacia v o l a r y c u b i t a l

Tests d e O r t o l a n i y d e B a r l o w Para el diagnóstico d e la luxación congénita d e cadera

Enfermedad de Perthes O s t e o c o n d r i t i s c o n necrosis avascular d e l c e n t r o d e osificación d e la cabeza f e m o r a l

S i g n o d e la u ñ e t a d a d e W a l d e n s t r ó m P r o p i o d e la e n f e r m e d a d d e Perthes (signo radiológico d e f r a c t u r a s u b c o n d r a l )

Sistema d e l pilar lateral de Herring Para la valoración d e la extensión radiológica d e la o s t e o n e c r o s i s e n la e n f e r m e d a d d e Perthes

Clasificación d e C a t t e r a l l Para la e n f e r m e d a d d e Perthes, p e r o ha p e r d i d o v i g e n c i a r e s p e c t o a la d e H e r r i n g

Línea d e K l e i n - T r e t h o w a n Para la valoración d e l d e s p l a z a m i e n t o e p i f i s a r i o en la epifisiólisis f e m o r a l p r o x i m a l

Para v a l o r a r la e s t a b i l i d a d d e la cadera y la c a p a c i d a d d e sostener la pelvis, e s t a n d o el p a c i e n t e d e pie s o b r e u n

Prueba d e Trendelenburg
solo m i e m b r o

Enfermedad de Blount O s t e o c o n d r o s i s d e f o r m a n t e d e la t i b i a o t i b i a vara

E n f e r m e d a d d e Kóhler O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides t a r s i a n o

E n f e r m e d a d d e F r e i b e r g (Kóhler II) O s t e o c o n d r o s i s d e la cabeza d e l s e g u n d o m e t a t a r s i a n o

E n f e r m e d a d d e Kienbóck Osteocondrosis del semilunar

Enfermedad d e Kónig O s t e o c o n d r i t i s d e la epífisis f e m o r a l distal

Enfermedad de Panner O s t e o c o n d r i t i s d e l cóndilo h u m e r a l lateral

E n f e r m e d a d d e Preiser O s t e o c o n d r o s i s d e l escafoides c a r p i a n o

Enfermedad de Scheuermann O s t e o c o n d r o s i s d e los c u e r p o s v e r t e b r a l e s

E n f e r m e d a d d e Sever O s t e o c o n d r o s i s d e la t u b e r o s i d a d p o s t e r i o r d e l calcáneo

Interposición d e la a p o n e u r o s i s d e l a p r o x i m a d o r c o r t o d e l p u l g a r e n t r e los c a b o s d e l l i g a m e n t o colateral c u b i t a l

Lesión d e S t e n e r d e la articulación metacarpofalángica d e l p r i m e r d e d o , q u e d i f i c u l t a su cicatrización ( p u l g a r d e l g u a r d a b o s q u e s
o del esquiador)

Tríada d e s g r a c i a d a d e O ' D o n o g h u e Lesión d e l m e n i s c o m e d i a l + l i g a m e n t o c o l a t e r a l m e d i a l + l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r

Fractura d e S e g o n d Fractura p o r avulsión d e l m a r g e n t i b i a l lateral, asociada a la lesión d e l l i g a m e n t o c r u z a d o a n t e r i o r

Signo de Neer D o l o r c o n la elevación pasiva máxima d e l h o m b r o e n el síndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l

Desaparición d e l d o l o r a la elevación pasiva máxima d e l h o m b r o en el síndrome d e a t r a p a m i e n t o s u b a c r o m i a l ,

Test d e N e e r
tras la infiltración s u b a c r o m i a l c o n anestésico local

Hombro de Milwaukee Artropatía d e l m a n g u i t o d e los r o t a d o r e s

Test d e F i n k e l s t e i n Para el diagnóstico d e la t e n o s i n o v i t i s e s t e n o s a n t e d e D e Q u e r v a i n

Enfermedad de Dupuytren Retracción fibrosa d e la fascia p a l m a r

Enfermedad de Lederhose Retracción fibrosa d e la fascia p l a n t a r

Enfermedad de Garrod Retracción f i b r o s a d e l d o r s o d e las a r t i c u l a c i o n e s interfalángicas p r o x i m a l e s

Enfermedad de Peyronie Retracción f i b r o s a d e l p e n e

Enfermedad d e Ollier C o n d r o m a t o s i s múltiple d e p r e d o m i n i o u n i l a t e r a l

Síndrome d e Maffucci C o n d r o m a t o s i s múltiple + a n g i o m a s d e p a r t e s b l a n d a s

Displasia fibrosa poliostótica + m a n c h a s cutáneas h i p e r p i g m e n t a d a s + a l t e r a c i o n e s e n d o c r i n a s ( e s p e c i a l m e n t e

Síndrome d e McCune-Albright
p u b e r t a d p r e c o z e n niñas)

Parálisis d e D u c h e n n e - E r b Parálisis d e l p l e x o b r a q u i a l p r o x i m a l (C5-C6)

Parálisis d e Déjerine-Klumpke Parálisis d e l p l e x o b r a q u i a l distal (C8-T1)

Para el diagnóstico d e la compresión n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorácica, a nivel d e l triángulo d e

Prueba d e Adson los escalenos. Aparición d e síntomas sensitivos o disminución d e l p u l s o radial c o n el g i r o d e l c u e l l o hacia el l a d o
d o n d e existe la compresión

Tabla 2 8 . A n e x o d e epónimos {continuación)

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Manual CTO d e Medicina y Cirugía, 8 . edición a

Para el diagnóstico d e la compresión n e u r o v a s c u l a r e n la e n c r u c i j a d a cervicotorácica, a nivel c o s t o c l a v i c u l a r

Test d e h i p e r a b d u c c i ó n d e W r i g h t o detrás d e l t e n d ó n d e l p e c t o r a l m e n o r . Aparición d e síntomas neurovasculares c o n la hiperabducción r e p e t i d a
o m a n t e n i d a d e la e x t r e m i d a d s u p e r i o r

Flexión máxima d e la muñeca d u r a n t e u n m i n u t o , para el diagnóstico d e la compresión d e l n e r v i o m e d i a n o e n el

Maniobra de Phalen
túnel c a r p i a n o

Signo deTinnel Parestesias a la percusión s o b r e la z o n a c o m p r i m i d a d e u n n e r v i o

Procedimiento de Learmonth Trasposición s u b m u s c u l a r d e l n e r v i o c u b i t a l a nivel d e l c o d o , para el t r a t a m i e n t o d e l síndrome d e l túnel c u b i t a l

Síndrome de W a r t e n b e r g o cheiralgia
C o m p r o m i s o d e la r a m a s u p e r f i c i a l sensitiva d e l n e r v i o radial en el t e r c i o distal d e l a n t e b r a z o
parestésica

Compresión d e l n e r v i o i n t e r d i g i t a l a nivel d e las cabezas m e t a t a r s i a n a s b a j o el l i g a m e n t o i n t e r m e t a t a r s i a n o , c o n

Neuroma de Morton
posterior desarrollo de un n e u r o m a

Fractura d e Jefferson Fractura e n e s t a l l i d o , h a b i t u a l m e n t e e n c u a t r o f r a g m e n t o s d e C1

F r a c t u r a d e C h a n c e o f r a c t u r a d e l cinturón
Fractura p o r flexión-distracción d e la c o l u m n a d o r s o l u m b a r
de seguridad

Ángulo de Cobb Para m e d i r la m a g n i t u d d e u n a escoliosis

Ángulo costovertebral d e M e h t a Para la valoración d e la escoliosis idiopática i n f a n t i l

Nodulos de Schmorl A p a r e c e n en la cifosis d e S c h e u e r m a n n

Síndrome d e Klippel-Feil Fusión d e vértebras cervicales

Escala d e M e y e r d i n g Para valorar el g r a d o d e d e s p l a z a m i e n t o v e r t e b r a l e n la e s p o n d i l o l i s t e s i s ístmica

M a n i o b r a s d e K o c h e r , C o o p e r y d e Hipócrates Para la reducción d e la luxación g l e n o h u m e r a l o e s c a p u l o h u m e r a l a n t e r i o r

O p e r a c i ó n d e M c L a u g h l i n y modificación
Para el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e la luxación i n v e t e r a d a d e h o m b r o
d e esta d e Neer

Triángulo d e N e l a t o n F o r m a d o p o r epicóndilo, epitróclea y olécranon, se utiliza para v a l o r a r p o s i b l e s l u x a c i o n e s d e l c o d o

Articulación d e L i s f r a n c Articulación t a r s o m e t a t a r s i a n a

Articulación d e C h o p a r t Articulación m e d i o t a r s i a n a , e n t r e calcáneo y astrágalo c o n c u b o i d e s y escafoides, r e s p e c t i v a m e n t e

Técnica d e G i r d l e s t o n e A r t r o p l a s t i a d e resección e n la articulación c o x o f e m o r a l

Clasificación d e Ficat y A r l e t Para la estadificación d e la necrosis avascular d e la cabeza f e m o r a l

A r t r o p l a s t i a d e resección d e K e l l e r - B r a n d e s Para el t r a t a m i e n t o quirúrgico d e l hallux valgus en p a c i e n t e s d e e d a d avanzada

Signo d e Laségue Elevación d o l o r o s a d e la p i e r n a e n extensión, para el e s t u d i o d e las l u m b o c i a t a l g i a s

Signo de Bragard Similar al s i g n o d e Laségue, p e r o c o n el p i e en flexión dorsal

E n f e r m e d a d o Mal d e Pott Espondilitis tuberculosa

Tabla 2 8 . A n e x o d e epónimos (continuación)

 Traumatología

BIBLIOGRAFÍA

Traumatología

• B u c h o l z R, H e c k m a n JD, C o u r t - B r o w n C, T o r n e t t a P. Rockwood and Creen's Fractures in Adults. Lipplncott Willlams&Wilklns, 2009.

• Cáceres E, Fernández A, et al. Manual SECOT de Cirugía Ortopédica y Traumatología. M a d r i d . Editorial Médica P a n a m e r i c a n a , 2 0 0 3 .
• López A l o n s o A . Fundamentos de Ortopedia y Traumatología. Barcelona. M a s s o n , 1 9 9 9 .
• M u n u e r a L. Introducción a la Traumatología y Cirugía Ortopédica. Madrid. McGraw-HillInteramericana, 2002.

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