MODELO DE FICHA AMBIENTAL GENERAL

1. PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD. 2. ACTIVIDAD ECONÓMICA.

Incluir código CCAN del Ministerio del Ambiente
(establecido en captura de pantalla)

3. DATOS GENERALES
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S.
Este (X): Norte (Y): Altitud: (msnm)
Estado del proyecto, obra o
actividad: Construcción: Operación: Cierre: Abandono:
Dirección del proyecto, obra o actividad: (se escribirá dirección exacta del proyecto, obra o actividad,
incluyendo el número predio)
Cantón: Ciudad: Provincia:
Parroquia:
Urbana: Zona no delimitada: Periferia
Rural:
Datos del Promotor: (se detalla nombre de persona natural o jurídica que representa o está a cargo del
proyecto, obra o actividad)
Domicilio del promotor:
Correo electrónico: Teléfono:
CARACTERÍSTICAS DE LA ZONA
Área del proyecto (ha o m2): Infraestructura: (residencias, edificios, industrias, entre otras.)
Mapa del sitio: (ubicación del proyecto, obra o actividad, imagen de Google Earth, plano topográfico y
cartográfico de la localización del proyecto)

EQUIPOS Y ACCESORIOS PRINCIPALES A INSTALAR O INSTALADOS (incluir principales equipos,

maquinarias, herramientas que se utilizarán durante la construcción del proyecto, o que se utilizan en la
actividad. En caso de requerir, incrementar filas).
1.- 3.- 5.-
2.- 4.- 6.-
Observaciones: (cualquier otro tipo de información relevante al tema que deba ser incluida. En caso de
requerir, incrementar filas).
DESCRIPCIÓN DE LA MATERIA PRIMA UTILIZADA (principales materias primas que alimentan el proceso
productivo durante la operación de la actividad, y/o principales materias primas utilizadas durante la
construcción)

REQUERIMIENTO DE PERSONAL (determinar de manera general, los cargos y número de personas

involucradas durante la etapa de operación del proyecto, obra o actividad).

ESPACIO FÍSICO PARA LA CONSTRUCCIÓN / IMPLEMENTACIÓN DEL PROYECTO

Espacio físico: (m2) (detallar espacio que se utilizará Consumo de agua: (consumo mensual típico o
o utiliza para infraestructura, cultivos, esperado de agua)
almacenamiento o cualquier otro requerimiento)
Uso de suelo: (Acorde al Informe de Compatibilidad de Consumo de energía eléctrica: (consumo mensual
Uso de Suelo) típico o esperado de energía)
Telefonía: (local, celular, satelital, cabinas públicas, Acceso vehicular: (automóvil, camioneta, 4*4, etc.)
otros)
Facilidades de transporte: (tipo de transporte público o colectivo que sirve en el sector)
Observaciones: (cualquier otro tipo de información relevante en el tema que deba ser incluida)
ACUERDOS DE NEGOCIACIÓN DE TIERRAS (identificar si la zona donde se pretende realizar el
proyecto, obra o actividad es alquilada, comprada (propia), adjudicada concesionada, terrenos de
propiedad comunitaria, si dentro del área existen lugares restringidos para la construcción o libre acces o
por parte de las actividades del proyecto, obra o actividad, a saber: instalaciones dentro del área que
corresponden a otro proyecto, obra o actividad, residencias, zonas protegidas, uso de suelo no compatible,
propiedad horizontal, entre otras.)
Alquiler: Compra:
Comunitarias: Zonas restringidas:
Observaciones:
DATOS GENERALES (COORDENADAS) DE LA ZONA DE IMPLANTACIÓN DEL PROYECTO (incluir
coordenadas de los vértices de la zona de implantación del proyecto, obra o actividad)
Sistema de coordenadas UTM WGS84 Zona 17S para la creación de un polígono de implantación.
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):
Este (X): Norte (Y): Altitud (msnm):

4. MARCO LEGAL REFERENCIAL (máximo ½ página).

MARCO LEGAL (enlistar y analizar el marco legal aplicable a la actividad que se ha tomado de
referencia para la elaboración de la presente ficha ambiental, especificar los números de artículo que
aplique al proyecto, obra o actividad)
Nombre de Marco Legal (Constitución, Nombre de Ley; Nos. de Artículos
Nombre de Ordenanza, entre otras). Especificar Fecha

5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (máximo1 página).

DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO (descripción general del proyecto, obra o actividad, como marco
general para conocer materia prima, procesos y productos, así como insumos utilizados).

6. DESCRIPCIÓN DEL PROCESO: (utilizar el espacio necesario)

INTERACCIÓN EN EL PROCESO (se utilizará el espacio necesario para cubrir cada una de las
actividades a desarrollarse durante el proceso productivo o constructivo).

MATERIALES, FASE DEL PROCESO IMPACTOS POTENCIALES

INSUMOS,
NombrarEQUIPOS materiales, Identificar Principales fases del Describir impactos ambientales
insumos y equipos que se proyecto, obra o actividad. potenciales que se producirán a
necesitarán para iniciar partir de los materiales ingresados
cada una de las fases del o procesados para el proyecto,
proyecto, o que se obra o actividad.
encuentran en uso para el
desarrollo de la obra,
actividad.
Ejemplo:
MATERIALES, FASE DEL PROCESO IMPACTOS POTENCIALES
INSUMOS,
MaquinariaEQUIPOS
pesada para Adecuación del área de Emisiones de gases y polvo,
movimiento de tierras, emplazamiento de la infraestructura ruido, vibraciones, retiro de
combustibles cubierta vegetal, alteración del
suelo, cambio de uso, alteración
de paisaje
7. DESCRIPCION DEL AREA DE IMPLANTACIÓN (La descripción del área de implantación no se
traduce en una línea base ambiental, debe hacerse referencia a las características generales del
área de emplazamiento del proyecto, obra o actividad. Se entiende que la información mencionada
no debe ser extensa pero sí específica para ayudar a situar al lector en el entorno en el que se
desarrolla o desarrollará el proyecto, obra o actividad).
7.1 Área de implantación física (máximo 1 página).

Los criterios deben incluir:

- Superficie del área de implantación
- Altitud
- Clima
 - Geología, geomorfología, suelos
- Ocupación actual del área de implantación
- Pendiente, tipo de suelo
- Condiciones de drenaje
- Hidrología, aire, ruido

7.2 Área de implantación biótica (máximo 1 página).

Los criterios deben incluir:
- Cobertura vegetal y fauna asociada
- Medio perceptual (paisajismo)

7.3 Área de implantación social (máximo 1 página).

Los criterios deben incluir:
- Demografía
- Descripción de los principales servicios (salud, alimentación, educación).
- Actividades socio-económicas
- Organización social (asociaciones, gremios)
- Aspectos culturales

8. PRINCIPALES IMPACTOS AMBIENTALES (no constituye una Evaluación de Impacto

Ambiental, sino una descripción de impactos positivos y negativos generados durante cada una de
las fases del proyecto)

PRINCIPALES IMPACTOS
AMBIENTALES
ASPECTO IMPACTO AMBIENTAL POSITIVO / NEGATIVO ETAPA DEL PROYECTO
AMBIENTAL
 9. PLAN DE MANEJO AMBIENTAL (PMA) (una vez realizada la identificación de impactos ambientales, el promotor describirá las acciones a tomar para
reducir, controlar, mitigar los impactos negativos y potenciar aquellos impactos positivos a través del PMA).

Cada Plan puede contener un número diferente de programas de acuerdo a la propuesta del proyecto.
9.1 Plan de Prevención y Mitigación de Impactos.
9.2 Plan de Manejo de Desechos.
9.3 Plan de Comunicación, Capacitación y Educación Ambiental.
9.4 Plan de Relaciones Comunitarias.
9.5 Plan de Contingencias.
9.6 Plan de Seguridad y Salud Ocupacional.
9.7 Plan de Monitoreo y Seguimiento.
9.8 Plan de Rehabilitación de Áreas Contaminadas
9.9 Plan de Cierre, abandono y entrega del área.
(Utilizar el formato establecido para PMA y CPMA)

Nombre , Firma, del Representante legal del Nombre, firma del técnico Responsable y Nombre, firma del técnico Responsable y
Establecimiento sello de la entidad encargada de la revisión sello de la entidad encargada del control y
del PMA. seguimiento.

Fecha de preparación de entrega Fecha de preparación de entrega Fecha de preparación de entrega

(dd/mm/aaaa): (dd/mm/aaaa): (dd/mm/aaaa):

ANEXO IV: MODELO DE FICHA AMBIENTAL Y PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Página 5 de 26

Para proyectos nuevos y actividades en funcionamiento que requieren Aprobación de Ficha Ambiental
10. PROCESO DE PARTICIPACIÓN CIUDADANA
(Incluir informe de Proceso de Participación Social).

11. CRONOGRAMA DE CONSTRUCCIÓN Y OPERACIÓN DEL PROYECTO, OBRA O ACTIVIDAD

(El cronograma anual de construcción y operación del proyecto, obra o actividad tiene como objeto identificar la
correspondencia de las actividades con la idoneidad de las propuestas del Plan del Plan de Manejo Ambiental; para
el mencionado fin se utilizará el espacio necesario. En los casos que la construcción haya finalizado poner (N/A) en
el cronograma).
ACTIVIDAD Mes 1 Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes Mes
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Construcción
(Describir (Señalar
Actividad 1) con X)
(Describir
Actividad 2)
(Describir
Actividad n)
Operación
(Describir
Actividad 1)
(Describir
Actividad 2)
(Describir
Actividad n)

12. CRONOGRAMA VALORADO DEL PLAN DE MANEJO AMBIENTAL (PMA)

(A través de un cronograma anual, se identificarán los plazos de duración de cada uno de los programas descritos en
el Plan de manejo Ambiental y se asignará el valor económico de llevarlos a cabo. En el mismo se identificará en
cifras y letras el valor anual al final del cronograma. Se deberá utilizar el espacio necesario, de acuerdo a las
actividades propuestas).
Mes1

Mes2
Mes3
Mes4
Mes5
Mes6
Mes7
Mes8
Mes9
Mes
Mes
Mes

ACTIVIDAD Presupuesto
10
11
12

Plan de Mitigación y
Prevención
- Programa de
(Detalle de la
(Señalar
actividad propuesta) (Cifras en $)
con X)
- Programa de
(Detalle de la
actividad propuesta)

Plan de Manejo de
Desechos
- Programa de
- Programa de
Plan de
Comunicación
- Programa de

ANEXO IV: MODELO DE FICHA AMBIENTAL Y PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Página 6 de 26

Para proyectos nuevos y actividades en funcionamiento que requieren Aprobación de Ficha Ambiental
 Mes1

Mes2
Mes3
Mes4
Mes5
Mes6
Mes7
Mes8
Mes9
Mes
Mes
Mes
ACTIVIDAD Presupuesto

10
11
12
- Programa de

Plan de
Contingencias
- Programa de
- Programa de
Plan de Seguridad y
Salud
- Programa de
Plan de Monitoreo y
Seguimiento
- Programa de
- Programa de
Plan de
Rehabilitación de
Áreas
- Programa de
- Programa de
Plan de Cierre y
Abandono y Entrega
de Área
- Programa de
- Programa de
TOTAL EN LETRAS $USD

13. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

(Se incluirán todas las referencias bibliográficas que se utilizarán para darle el soporte teórico a la Ficha Ambiental
(FA) y Plan de Manejo Ambiental (PMA)).

14. FIRMA DE RESPONSABILIDAD

(Se incluirá la firma de responsabilidad de la persona encargada a realizar la Ficha Ambiental (FA) y Plan de Manejo
Ambiental (PMA) y la Firma del Representante Legal).

Nombre, Firma de la persona encargada de Nombre, Firma del representante Legal

realizar la FA y PMA

15. ANEXOS
Se incluye los documentos de entrega obligatoria necesarios para la aprobación de la Ficha Ambiental y Plan de
Manejo Ambiental.

ANEXO IV: MODELO DE FICHA AMBIENTAL Y PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Página 7 de 26

Para proyectos nuevos y actividades en funcionamiento que requieren Aprobación de Ficha Ambiental
 - Certificado de Intersección Definitivo
- Archivo Fotográfico
- Informe de Compatibilidad de Uso de Suelo actualizado
- Medios de verificación del proceso de información social: material impreso, anuncios, avisos, fotografías,
encuestas, entre otros.

ANEXO IV: MODELO DE FICHA AMBIENTAL Y PROCEDIMIENTO DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Página 8 de 26

Para proyectos nuevos y actividades en funcionamiento que requieren Aprobación de Ficha Ambiental