REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

Ministerio del Poder Popular para Relaciones Exteriores

Web: http://www.embavenez-us.org

PLANILLA DE SOLICITUD DE PASAPORTE

Para uso del Consulado
FECHA: ____ / _____ / _____ EXPEDIENTE No.:___________________________________________
Día Mes Año PASAPORTE EXPEDIDO TROQUEL ____________________________

FECHA DE VENCIMIENTO____________________________________

DATOS PERSONALES COMO APARECEN EN LA CEDULA DE IDENTIDAD

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: PRIMER NOMBRE: SEGUNDO NOMBRE:

DATOS DEL NACIMIENTO: NACIONALIDAD VENEZOLANA :

FECHA: Día Mes Año
ORIGINARIA ( )
LUGAR (Ciudad/Estado) :
ADQUIRIDA ( ) GACETA OFICIAL* No __________
PAIS: DE FECHA:________________
(*) Debe presentar copia de la referida Gaceta
CEDULA DE IDENTIDAD Nº : ESTADO CIVIL EDAD PROFESION OCUPACION

DIRECCION DE HABITACION EN LOS ESTADOS UNIDOS: TELEFONO:

E- MAIL:
DIRECCION EN VENEZUELA: TELEFONO:

DATOS DEL PASAPORTE:

MOTIVO DE LA SOLICITUD:

[ ] Expedición primera vez [ ] Renovación [ ] Extensión fecha vencimiento (prorroga) [ ] Extravío o Robo [ ] Otro

NUMERO TROQUEL/SERIAL: LUGAR DE EXPEDICIÓN: FECHA DE VENCIMIENTO

FECHA DE EXPEDICIÓN:
TIPO DE VISA DE EE.UU. QUE POSEE FECHA DE VENCIMIENTO ES RESIDENTE LEGAL EN LOS EE.UU.?
SI ( ) NO ( ) EN TRAMITE ( ) OTRO ( )

SEÑAS PERSONALES:
FORMA DEL ROSTRO: COLOR DE LOS OJOS: COLOR DEL CABELLO:

SEÑAS PARTICULARES VISIBLES:

EN CASO DE EMERGENCIA NOTIFICAR A (Esta información se transcribe directamente en el pasaporte):

NOMBRE Y APELLIDO: DIRECCION:

TELEFONO:

Bajo Juramento declaro que son ciertos los datos contenidos en la presente solicitud.

FIRMA DEL SOLICITANTE: ________________________________________