ANAMNESIS

I.DATOS DE IDENTIFICACION

01.Apellidos y Nombres del niño con problema

02.Sexo------------------------------------------- Talla--------------------------Peso--------------------------------

03.domicilio-------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Distrito-------------------------------------------------Provincia ------------------------------------------------------

II. HISTORIA FAMILIAR

01.Nombre del Padre-------------------------------------------------------------------------------------------------

Edad--------------------------------Ocupación------------------------------------------------------------------------

Grado de estudios------------------------------Carácter------------------------------------------------------------

02.Nombre de la Madre ---------------------------------------------------------------------------------------------

Edad-------------------Ocupación--------------------------------------------------------------------------------------

Grado de estudios-----------------------------Carácter-------------------------------------------------------------

Enfermedades-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dificultades Auditivas-------------------------------------------------------------------------------------------------

03.Nombre de la persona que se hace cargo del niño

Edad--------------------------------------------Ocupación-------------------------------------------------------------

Grado de estudio-----------------------------------Carácter---------------------------------------------------------

Enfermedades-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dificultades Auditivas ------------------------------------------------------------------------------------------------

04.¿Cuantos hermanos ? Mujeres------------------------------Varones----------------------------------------

05.Otros familiares que viven con el niño.----------------------------------------------------------------------

06.Estado socio económico de la familia.

Indigente Pobre Medio Holgado

07.Tipo de vivienda

Material noble Adobe Madera

Otros----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

08. Tiene Televisión SI NO

09.Ha habido o hay en la familia

Enfermedades SI NO

Ciegos : SI NO Sordos : SI NO Mudos : SI NO

Alcohólicos -------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Epilépticos Drogadictos Problemas de asma Bronquitis

Problemas Auditivos---------------------------------------------------------------------------------------------------

III.HISTORIA PERSONAL

01. El niño fue deseado SI NO